Die Ursachen und Pathogenese von polyzystischen Ovarien

Die Ursache und Pathogenese des polyzystischen Ovarsyndroms ist unbekannt. Frühes Wissen über die führende Rolle in der Pathogenese von Sklerose der Gallenblase, die den Eisprung behindert, wird abgelehnt, da es sich gezeigt hat, dass seine Schwere ein androgenabhängiges Symptom ist.

Eine der wichtigsten pathogenetischen Verbindungen des polyzystischen Ovarsyndroms, die das klinische Bild der Erkrankung maßgeblich bestimmt, ist die Hyperandrogenie der Ovarialgenese, verbunden mit einer Störung der gonadotropen Funktion. Frühe Studien Konzentrationen von Androgenen, genauer gesagt, ihre Stoffwechselprodukte in Form von Summe und factional 17-Ketosteroide (17-KS), sie zeigten eine beträchtliche Variation in der polyzystischen Ovarialsyndrom, von normalen Werten zu mäßig erhöhte. Die direkte Bestimmung von Androgenen im Blut (Testosteron - T, Androstendion - A) mittels radioimmunologischer Methode ergab einen konstanten und zuverlässigen Anstieg.

In den 1960er Jahren führten eine Reihe von Forschern Untersuchungen zur Steroidogenese in Eierstockgewebe in vitro durch. Bei der Inkubation von Ovarialschnitten von polyzystischen Ovarien mit markierten A, V. V., fanden Mahesh und R. V. W. Greenblatt eine übermäßige Ansammlung von Dehydropeandrosteron (DHEA). Wenn es zur Inkubation von A zugegeben wurde, wandelte es sich rasch in Östrogene um, und nach der Zugabe von Choriongonadotropin erhöhte sich der Gehalt an DHEA.

GF Erickson zeigte, dass sowohl vpolikistoznyh Ovar und in normalen Ovar überschüssigen Testosteron-Bildung (T) und Androgene (A) tritt in kleinen Reifung Follikel nicht erreicht haben Durchmesser von 6 mm, da in dieser Follikel wird Granulosazellen noch nicht ausgereift und zeigte keine Aromataseaktivität. Nach bikletochnoy Theorie Falk, Östrogen-Synthese wird in zwei Stufen in den beiden Gruppen von Zellen durchgeführt: in der Theca interna folliculi Synthese ist in erster Linie auf Testosteron und A, und deren Aromatisierung zu Östrogenen (E1 und E2) tritt in den Granulosazellen. Nach GF Erickson et al., In großen Follikeln gesunde Frauen und Frauen mit polyzystischen Aromatase-Aktivität ovarian Granulosazelltumors sind die gleiche und aromatisierter T und A auf A1 und A2 in gleichen Mengen. Die aromatische Aktivität von Granulosazellen unterliegt der Kontrolle von Hypophysen-FSH. Darüber hinaus zeigte K. Savard, B. F. Reis, dass sowohl in gesunden und in polyzystischen Ovarien, Testosteron ist ein einzigartiges Produkt des Stroma ist, und bei Fälligkeit Hormone Überstimulations Hyperplasie luteinisierenden ist verständlich Überschuss an Testosteron im Blut. Eine zusätzliche Quelle von Androgenen im weiblichen Körper kann der periphere Metabolismus sein.

Die meisten Forscher haben einen erhöhten Spiegel an luteinisierendem Hormon beim polyzystischen Ovarsyndrom, ein Fehlen eines ovulatorischen Peaks, einen normalen oder einen verminderten FSH-Spiegel. Bei diesem Verhältnis wird LH / FSH immer in Richtung der Dominanz des luteinisierenden Hormons verletzt. Die Verletzung der gonadotropen Regulation ist nicht nur auf das Niveau des Hypothalamus-Hypophysen-Systems beschränkt. AD Dobracheva zeigte eine Verletzung der intra-ovariellen Interaktion des luteinisierenden Hormons mit dem Rezeptor, dh im ersten Stadium der Gonadotropinregulation. Es wurde eine Korrelation zwischen dem Niveau des ovariellen T und den Merkmalen der Bindung des markierten luteinisierenden Hormons im interstitiellen Gewebe der Eierstöcke gefunden. Ein erhöhter LH-Spiegel kann jedoch nicht mit primären hypothalamischen Störungen in Verbindung gebracht werden, sondern beruht auf primärem Hyperandrogenismus.

Somit ist eine Erhöhung des Niveaus des luteinisierenden Hormons nicht direkt von Hyperandrogenismus und überschüssiges E2 aus peripheren Metabolismus resultierende (insbesondere in Fettgewebe) Androgene in Östrogene (A-A1). Estron (E1) sensibilisiert die Hypophyse für das LH-RG, was zu einer erhöhten Sekretion von luteinisierendem Hormon führt.

Der ovulatorische Peak der letzteren ist nicht vorhanden. Die Sensibilisierung der Hypophyse gegenüber LH-RG wird durch einen Zusammenbruch mit 100 & mgr; g iv Luliberin bestätigt, was eine hypererge Antwort des luteinisierenden Hormons, aber nicht von FSH zeigt. Ein hohes Maß an luteinisierendem Hormon verursacht Hyperplasie des Ovarialgewebes, was eine erhöhte Synthese von Ovarial-Androgenen mit sich bringt. Darüber hinaus ist Theca interna folliculi unter den Bedingungen der Anovulation und ungenügenden Reife der Granulosazellen auch eine Quelle von Androgenen.

Der Beginn dieses Mechanismus kann in der präpubertären Phase, adrenarche, bei einem Anstieg der adrenalen Androgene unabhängig von der ACTH-Sekretion durchgeführt werden, da zu diesem Zeitpunkt kein paralleler Anstieg der Cortisolsekretion vorliegt. Erhöhte Konzentrationen von Androgenen können zu einer Erhöhung der estraglundulären Östrogenproduktion führen, was wiederum das Wachstum von LH / FSH verursacht. Die androgene Basis dieses Syndroms bewegt sich dann von der Nebenniere zu den Eierstöcken.

Die Rolle der Nebennieren in der Pathogenese des polyzystischen Ovarsyndroms ist nicht auf die adrenarche Periode beschränkt. Zahlreiche Versuche, den Nebennieren- und Eierstock-Beitrag von Androgenen durch Suppressions- und Stimulationsproben, die selektive Katheterisierung der Venen der Eierstöcke und Nebennieren eindeutig zu beschreiben, haben keine Wirkung gezeigt. Ca. 20% der Patienten mit polyzystischem Ovarialsyndrom haben eine erhöhte Ausscheidung von 17-CS, aber es sollte betont werden, dass dieser Indikator hauptsächlich den Gehalt von DHEA und A und nicht Testosteron widerspiegelt.

DHEA und sein Sulfat sind die wichtigsten adrenalen Androgene. Ihre Unterdrückung von Dexamethason bei Patienten mit polyzystischem Ovarialsyndrom zeugt von der Nebennierengenese des Hyperandrogenismus. Die Spiegel von T (Testosteron), A und 17-OH-Progesteron werden durch Dexamethason leicht unterdrückt, was auf ihren ovarialen Ursprung hinweist. Diese Studien deuten darauf hin, aber nicht genau, dass Hyperandrogenismus bei Patienten mit polyzystischen Ovarsyndrom gemischt ist - Nebennieren und Eierstockkrebs. Bei einigen Patienten mit polyzystischem Ovarsyndrom wird eine Nebennierenhyperplasie festgestellt. M. L. Leventhal weist darauf hin, dass eine signifikante Sekretion von Androgenen mit polyzystischen Ovarien bei Patienten mit polyzystischem Ovarsyndrom zu einer teilweisen Blockierung des Lip-Hydroxylase-Enzymsystems führen kann. Diese Schlußfolgerungen beruhen auf einem größeren Anstieg von Dehydroepiandrosteron (DHEA), Pregnenolon-17, Progesteron und 17-OH-Progesteron bei Patienten mit diesem Syndrom als Reaktion auf verlängerte ACTH-Stimulation. Viele Autoren kommen zu dem Schluss, dass beim Syndrom polyzystiwnych der Eierstöcke der kombinierte Hyperandrogenismus - ovarian und adrenalnyje existiert.

Ein weiterer wichtiger pathogenetischer Zusammenhang bei der Virilisierung bei Frauen ist eine veränderte Bindung von Androgenen mit Testosteron-Estradiol-bindendem Globulin (TESG). Die Übertragung von Hormonen von ihrer Quelle zum Ziel erfolgt in einer verbundenen Form. TESG wird in der Leber synthetisiert, sein relatives Molekulargewicht beträgt etwa 100000. Die höchste Bindungskapazität von TESG wird für DNT gefunden (dreimal höher als für T und 9 mal grßer als für E2). A und DHEA sind nicht durch TESG verbunden. Die Konzentration von Testosteron-Östradiol-bindendem Globulin im Plasma von erwachsenen Frauen ist 2-mal höher als die von Männern. Dieser Unterschied wird durch die Tatsache verursacht, dass seine Produktion durch Östrogene stimuliert und durch Androgene unterdrückt wird. Daher haben Frauen mit Hyperandrogenie eine geringere Konzentration von TESG als gesunde Frauen. Der Grad der biologischen Aktivität von Androgenen wird durch die Menge an freien Steroiden bestimmt (die mit TESG-Steroiden assoziiert sind, sind biologisch inaktiv).

Es sollte daran erinnert werden, dass ein Überschuss an Glucocorticoiden, ein Überschuss an STH, ein Mangel an Schilddrüsenhormonen zu einer Abnahme der Konzentration dieses Globulins führt.

Schilddrüsenhormone sind die einzigen, außer E2, die die Produktion von TESG stimulieren.

In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass bei Patienten mit polyzystischen Ovarien in 20-60% der Fälle hyperprolactinemia ist, was darauf hindeutet, dass die dopaminergen Anomalien in der Aktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-System. Es besteht die Meinung, dass ein hoher Prolaktinspiegel den adrenalen Hyperandrogenismus erhöhen kann. M. E. Quigley zeigte eine starke Abnahme der erhöhten Spiegel von LH nach Verabreichung von Dopamin (DA), d.h. Bei Patienten mit polyzystischen Ovarien wurde eine erhöhte Empfindlichkeit des luteinisierenden Hormons auf die inhibitorische Wirkung von DA gefunden. Die Ergebnisse legen nahe, dass ein Anstieg der LH-Spiegel mit einer geringeren endogenen dopaminergen Wirkung auf die Sekretion von Luteinisierendem Hormon bei Patienten mit polyzystischem Ovarialsyndrom assoziiert sein könnte. Neuere Studien haben gezeigt, dass eine übermäßige Beta-Endorphin-Produktion eine Rolle in der Pathogenese des polyzystischen Ovarsyndroms spielen kann, insbesondere in Gegenwart einer Triade: Amenorrhoe-Adipositas-Hyperandrogenie.

Wie SS S. Yen herausfand, gab es Berichte, dass sich das Syndrom als eine vom dominanten Typ geerbte und mit dem X-Chromosom assoziierte Krankheit manifestieren kann. Bei einer Anzahl von Patienten wurde das Verschwinden des langen Arms des X-Chromosoms, Mosaizismus, festgestellt. Dennoch haben die meisten Patienten mit polyzystischen Ovarien einen normalen Karyotyp von 46 / XX.

Von besonderem Interesse ist eine Untergruppe von Patienten mit polyzystischem Ovarialsyndrom in Familien mit ovarieller Hypertonie (Tekomatose), die oft klinisch schwer vom polyzystischen Ovarialsyndrom zu unterscheiden ist. Familienformen dieser Krankheit zeugen von genetischen Störungen. In der Pathogenese der Tekomatose in den letzten Jahren wurde jedoch die Rolle von Insulin aufgedeckt. RL Barbieri zeigte, dass es eine enge Beziehung zwischen Hyperandrogenie und Hyperinsulinämie gibt. Möglicherweise nimmt Insulin an den Steroidbildungsrechten der Eierstöcke teil. In den Inkubaten des Eierstock-Stroma gesunder Frauen agierten LG plus Insulin als Agonisten und stimulierten die Produktion von A und T.

Patanatomie. Bei den meisten Frauen mit Stein-Leventhal-Syndrom behalten die Eierstöcke ihre normale eiförmige Form. Und nur bei einem kleinen Teil der Patienten bekommen sie eine "wurstähnliche" Form, die für sie nicht charakteristisch ist. In der Größe übertreffen sie die Eierstöcke von gesunden Frauen des entsprechenden Alters: bei Frauen unter 30 Jahren ist das Volumen der Eierstöcke um das 1,5- bis 3-fache erhöht, und bei Patienten älter als dieses Alter, um 4-10 mal. Die größten Eierstöcke bei Frauen mit stromalen tecomatosis der Eierstöcke. Der Anstieg ist bilateral, symmetrisch, selten einseitig oder asymmetrisch. Bei einer kleinen Anzahl von Patienten übersteigt die Größe der Eierstöcke nicht die Norm. Ihre Oberfläche ist glatt, perlförmig, oft mit einem ausgeprägten Gefäßmuster. Diese Eierstöcke zeichnen sich durch ihre ungewöhnliche Dichte aus. In einer vielfältigen Anzahl der detektierten Schnitt zystische Follikel mit einem Durchmesser von 0,2 bis 1 cm. Tekomatoze stromal ovarian zystische Follikel klein, zahlreich und werden in Form einer Halskette Kapsel angeordnet. Ihre Höhle ist mit einem durchsichtigen, manchmal hämorrhagischen Inhalt gefüllt. Die kortikale Schicht ist vergrößert. Die tiefsten Schichten seiner gelblichen Farbe. In anderen Fällen von PCO-Syndrom, Eierstock-Gewebe ist weißer Marmor.

Histologisch charakteristische Verdickung und Verhärtung der Tunica albuginea und der Oberflächenabschnitt der Rindenschicht. Die Dicke der Kapsel kann 500-600 nm erreichen, was 10-15 mal größer als normal ist. In der Rindenschicht in den meisten Fällen bleibt charakteristisches Alter Anzahl der Primordialfollikel. Es gibt auch Follikel in verschiedenen Stadien der Reifung. Die Zystische Atresie unterliegt am häufigsten Antralfollikel. Ein Teil der Reifung Follikel als zystische Veränderungen und Pass Phase Faser atresia, aber weniger häufig als bei gesunden Frauen. Der Großteil der zystischen Atresie Follikel bestehen fort. Diese Ovarien von Patienten mit Stein-Leventhal - Syndrom in erster Linie aus den Ovarien von gesunden Frauen unterscheiden und von den polyzystischen Ovarien anderer Ätiologie Persistenz von zystischer Follikel Ursachen, zusammen mit kortikaler Hypertrophie und Verdickung des Tunica, die Gewichtszunahme und die Größe der Eierstöcke. Zystische Follikel unterscheiden sich in Größe und morphologischen Merkmalen ihrer inneren Schale (theca externa). Mehr als die Hälfte der Patienten, ist nicht ausreichend differenzierte Follikel Theca interna, von Fibroblasten-ähnlichen Zellen, Zellen ähnelt Außenschale (Theca externa) Follikel gebildet diejenigen mit stromalen tekomatozom, zystische modifizierte Teil einschließlich. Aber anders als die letzteren sind sie etwas vergrößert, mit deutlicheren Grenzen. Diese Zellen werden mit ihrer langen Achse , die senkrecht zu dem Hohlraum des Follikels, im Gegensatz zu den äußeren Scheidenzellen. Unter ihnen gibt es ein paar hypertrophierte Epitheloid-Tekalnye-Zellen.

Eine andere Art von innerer Membran ist intakt, wie in reifen Follikeln, gebildet 3-6, manchmal durch 6-8 Reihen von runden polygonalen Zellen. Zystische Follikel mit dieser Art von innerer Membran werden am häufigsten bei Patienten mit Hyperandrogenismus und adrenalem Ursprung gefunden, obwohl sie in einer gewissen Menge bei allen Patienten vorhanden sind.

Im Verlauf der zystischen Atresie erfährt der innere Strom oft eine Atrophie, während er entweder durch ein hyalinisiertes Bindegewebe oder durch Zellen, die das ovarielle Stroma umgeben, ersetzt wird. Solche Follikel in der einen oder anderen Menge finden sich bei allen Patienten. Die ausgeprägte Hyperplasie der inneren Membran der zystischen Follikel, die ihre Hypertrophie bestimmt, tritt nur bei Patienten mit stromaler ovarieller Tecomatose auf. Solch ein innerer Strom wird durch 6-8-12 Reihen von großen Epitheloidzellen mit einem leichten schaumigen Zytoplasma und großen Kernen gebildet. Ähnliche Zellen sind in Säulen angeordnet, die den Säulen des Bündels der Nebennierenrinde ähneln. In den Ovarien mit stromaler Tekomatose bleibt der hypertrophe innere Strom selbst bei fibröser follikulärer Atresie bestehen.

Frühe Atresie der reifenden Follikel ist der Grund für das Fehlen von Eisprung, was dazu führt, dass gelbe und weiße Körper extrem selten sind. Tritt jedoch ein spontaner Eisprung auf, so bildet sich ein gelber Körper, dessen umgekehrte Entwicklung langsamer vor sich geht als bei gesunden Frauen. Oft bleiben gelbe Körper, die durch unvollständige Involution durchlaufen werden, ebenso wie weiße Körper lange Zeit bestehen. Die Verwendung von Clomifen, Gonadotropinen, Steroiden und anderen Arzneimitteln zur Behandlung des Stein-Levental-Syndroms und zur Stimulation des Eisprungs wird oft von einer multiplen Ovulation und der Bildung von Zysten gelber Körperchen begleitet. Daher sind in den letzten Jahren im resezierten Ovargewebe von Patienten mit Stein-Levental-Syndrom (polyzystische Ovarien) gelbe Körper und / oder Zysten von gelben Körpern recht häufig. In diesem Fall verhindert der verdickte und sklerotisierte Bauchmantel den Eisprung nicht.

Interstitielles Gewebe der Ovarialrinde beim Stein-Leventhal-Syndrom (polyzystische Ovarien) ist massiver als in den Eierstöcken gesunder Frauen. Proliferative Veränderungen, die zu einer übermäßigen Entwicklung führen, treten offensichtlich in den frühen Stadien der Krankheit auf. Nur in den Eierstöcken mit der stromalen Tekomatose ist die Vermehrung der Zellen des interstitiellen Gewebes ständig erhöht, infolgedessen gibt es eine noduläre oder diffuse kortikale stromale Hyperplasie. Dies verursacht eine signifikante Vergrößerung der Ovarien bei Patienten mit stromaler Te- momatose. Sie zeigen auch die Umwandlung von Zellen des interstitiellen Gewebes in Epitheloidzellen, ähnlich denen der Zellen, und die Anhäufung von Lipiden in ihrem Cytoplasma, einschließlich freiem und gebundenem Cholesterin. Solche polygonalen Zellen mit unterschiedlich stark vakuolisiertem Zytoplasma werden einzeln oder in Nestern zwischen spindelförmigen Zellen von interstitiellem Gewebe verstreut, wobei Foki unterschiedlicher Arten von Tekomatose gebildet werden. Die Häufigkeit von cytoplasmatischen Lipiden bestimmt die gelbliche Farbe der Abschnitte der Tecomatose.

Interstitielles Gewebe unterliegt auch atrophischen und sklerotischen Veränderungen, die hauptsächlich fokal sind.

Im Verlauf der zystischen Atresie degeneriert das follikuläre Epithel und schmilzt, was zur Folge hat, dass der Großteil dieser Follikel keine Granulosaschicht aufweist. Eine Ausnahme sind zystische Follikel mit ungenügend differenzierter innerer Hülle: Sie speichern immer bis zu 2-3 Zeilen Follikelzellen.

Laut histochemischen Untersuchungen haben M. E. Bronstein et al. (1967, 1968) bei Patienten mit Ovarialsyndrom Stein-Leventhal zeigte die gleichen Enzyme, die die Biosynthese von Steroiden, wie in den Ovarien von gesunden Frauen gewährleisten - nämlich 3-beta-Hydroxysteroid-Dehydrogenase, NAD und NADH-Tetrazolium-Reduktase, Glucose 6-Phosphat-Dehydrogenase, alkoldegidrogenaza und andere. Aktivität sie ist vergleichbar mit der Aktivität der entsprechenden Enzyme in den Ovarien von gesunden Frauen.

Wenn somit das Syndrom beobachtet, Stein-Leventhal (polyzystischen Ovarien) die Überproduktion von Androgenen ovariellen Ursprungs ist vor allem auf das Vorhandensein von Eierstock- Androgenüberschuss Mengen von Zellen aufgrund ihrer Persistenz und mit zystischer fibrotische Follikelatresie. Ein wesentlicher Beitrag zur Überproduktion von Androgenen Ovargewebe tekalnye Stromatumoren Zellfoci tekomatoza machen, die und Immunhistochemie gezeigt. Sklerotische Veränderungen bei Patienten mit Eierstocksyndrom beobachtet, Stein-Leventhal (Tunica albuginea Sklerose, interstitielle Gewebe, Gefäßwände) sind sekundär. Sie sind, wie die Varialerscheinungen der Krankheit, durch Hyperandrogenismus verursacht und sind ihre Manifestation.