DIC bei Kindern

Das DIC-Syndrom ist eine der häufigsten Ursachen für hämorrhagisches Syndrom und Blutungen und wird bei 8–15 % der erkrankten Neugeborenen beobachtet.

Bei der Entwicklung verschiedener pathologischer Zustände spielt das DIC-Syndrom eine bedeutende Rolle. Diese unspezifische allgemeine biologische Reaktion des Körpers tritt als Reaktion auf das Eindringen thromboplastischer Substanzen in den Blutkreislauf auf, die die Hämostase aktivieren; sie geht mit starken Störungen im Mikrozirkulationsbett einher. Blutungen beim DIC-Syndrom sind durch einen anhaltenden Charakter gekennzeichnet.

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Ursachen DIC bei einem Kind

Die Gründe für die Entwicklung des DIC-Syndroms bei Kindern sind die folgenden:

• schwere virale und bakterielle Infektionen (insbesondere solche, die durch gramnegative und gemischte Mikroflora verursacht werden);
• Unterkühlung;
• Hypoxie/Asphyxie;
• Azidose;
• Schock, akute Hypotonie;
• Traumata und destruktive Organschäden (schwere Hämolyse, Leukolyse, massive Traumata, Verbrennungen, Zerstörung parenchymaler Organe, Nekrose).

In den allermeisten Fällen ist der auslösende Mechanismus des DIC-Syndroms bei Neugeborenen ein Herz-Kreislauf-Kollaps oder Schock, gefolgt von einer Aktivierung und Schädigung des Gefäßendothels, was zu einer erhöhten Gefäßexpression, der Freisetzung von Gewebefaktor ins Blut, erhöhten Mengen der Interleukine 1, 6 und 8, des Plättchenaktivierenden Faktors und des Tumornekrosefaktors führt.

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Pathogenese

Eine durch ätiologische Faktoren bedingte übermäßige Aktivierung des Blutgerinnungssystems führt zur Bildung ausgedehnter Thromben in kleinen Gefäßen und in der Folge zur Entwicklung einer Mikrozirkulationsblockade parenchymatöser Organe, deren Ischämie sowie zur Erschöpfung der Plasmagerinnungsfaktor- und Thrombozytenreserven. Eine übermäßige Aktivierung der Gerinnung induziert Fibrinolyse und verstärkt die Blutung. Bei Erschöpfung der Gerinnungsfaktoren können Thrombozytenmangel und die Entwicklung einer sekundären Fibrinolysedepression, starke Blutungen und eine vollständige Blutgerinnung auftreten. Somit lassen sich folgende Zusammenhänge in der Pathogenese des DIC-Syndroms bei Kindern identifizieren:

• „proteolytischer Burst“ – übermäßige Bildung von Thrombin und Plasmin im Blut, vasoaktive Wirkung von Kininen;
• systemische Endothelschäden (Azidose, Endotoxikose, Exotoxikose usw.);
• Hyperkoagulation im Zusammenhang mit der Aktivierung sowohl intrinsischer als auch extrinsischer Gerinnungswege;
• Blockade der Mikrozirkulation in den frühen Stadien der DIC aufgrund der Bildung löslicher Fibrin-Fibrinogen-Komplexe und der Entwicklung von Fibrin-Mikrothromben und anschließender rheologischer Okklusion der Kapillaren (erhöhte Blutviskosität, Schlammbildung, Gerinnsel);
• Hypoxie und Zellzerstörung mit Funktionsstörungen des Zentralnervensystems, der Nieren, der Lunge, der Leber, des Herzens – Multiorganversagen;
• Koagulopathie und Thrombozytopenie durch Konsum mit Erschöpfung der Blutspiegel sowohl von Prokoagulanzien (Faktoren I, II, V, VIII, XIII, von Willebrand) als auch von natürlichen Antikoagulanzien – Inhibitoren aktiver Serinproteasen (Antithrombin III, Proteine C, B usw.);
• pathologische Fibrinolyse mit signifikantem Anstieg des FDP, Abbau von Fibrinogen, Proteolyse der Faktoren V, VIII, XII, XI, XIII, von Willebrand, Veränderungen der Thrombozytenmembranglykoproteine, die sowohl die primäre als auch die sekundäre Hämostase stören und zur gleichzeitigen Entwicklung von Thrombosen und verstärkten Blutungen führen. Die Veranlagung von Neugeborenen zur Entwicklung des DIC-Syndroms erklärt sich aus der geringen Fähigkeit des retikuloendothelialen Systems, Zwischenprodukte der Blutgerinnung zu entfernen; die Unfähigkeit der Leber, bei Bedarf die Synthese von Prokoagulanzien und Antikoagulanzien ausreichend zu steigern; Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung einer ausreichenden Durchblutung in kleinen Gefäßen; Anfälligkeit und leichte Schädigung der meisten Auslöser, die zum DIC-Syndrom führen.

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Symptome DIC bei einem Kind

Klinisch werden drei Phasen der Entwicklung des DIC-Syndroms bei Kindern unterschieden.

1. Die erste ist die Hyperkoagulationsphase. Das klinische Bild wird von den Symptomen der Grunderkrankung dominiert, hinzu kommen Anzeichen von Mikrozirkulationsstörungen: Marmorierung der Haut, distale Zyanose, Stauungsflecken, Hypothermie, mäßige Vergrößerung von Leber, Milz, Tachykardie, Blutdruckabfall, Tachypnoe, verminderte Diurese.
2. Die zweite Phase ist die Phase der Koagulopathie und Thrombozytopathie des Konsums. Es treten Petechien und Blutungen an den Injektionsstellen, blasse Haut und Schleimhäute auf, die Funktionen lebenswichtiger Organe leiden in Form von akutem Lungenkreislauf- und akutem Nierenversagen, Hirnödem und Myokardschäden. Gleichzeitig treten Blutungen auf, darunter Hirnblutungen; Lungen- und Magen-Darm-Blutungen.
3. Erholungsphase. Führt die zweite Phase nicht zum Tod, tritt das DIC-Syndrom in die dritte Phase – die Erholung – ein. In dieser Phase kommt es zum Stillstand der Blutung und zur allmählichen Wiederherstellung der Funktionen der betroffenen Organe.

Das DIC-Syndrom bei Kindern ist eine ernste Komplikation schwerer Erkrankungen, die in 30–50 % der Fälle zum Tod führt.

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Diagnose DIC bei einem Kind

Folgende Veränderungen der Laborparameter sind typisch für die Hyperkoagulationsphase:

• Gerinnungszeit und Blutungszeit sind normal oder leicht verkürzt;
• Thrombozytenzahl im Normbereich;
• PV verkürzt;
• Thu wird verkürzt;
• Der Fibrinogenspiegel ist erhöht;
• PDF erhöht;
• positiver Ethanoltest.

Folgende Laborparameter sind charakteristisch für die Verbrauchsphase:

• die Blutgerinnungszeit und die Blutungszeit sind verlängert;
• Die Thrombozytenzahl ist reduziert;
• PV ist verkürzt oder normal;
• PTT erhöht;
• Der Fibrinogenspiegel ist reduziert;
• PDF erhöht;
• Ethanoltest ist stark positiv;
• Anämie und das Auftreten fragmentierter roter Blutkörperchen im Blutausstrich.

In der dritten Phase normalisieren sich die Laborparameter.

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Behandlung DIC bei einem Kind

Art und Umfang der Behandlungsmaßnahmen richten sich nach der jeweiligen Phase.

Hyperkoagulationsphase

Das Hauptaugenmerk sollte auf eine angemessene Therapie der Grunderkrankung gerichtet werden. Das BCC muss durch eine Infusionstherapie unter Einbeziehung von gefrorenem Frischplasma (Spender von Blutgerinnungsfaktoren und Antithrombin III) in einer Menge von 10 – 20 ml/kg intravenös per Infusion und einer 10%igen Glucoselösung in einer Menge, die sich nach den physiologischen Bedürfnissen des Neugeborenen richtet, wieder aufgefüllt werden. Ebenfalls verschrieben wird der Thrombozytenaggregationshemmer Pentoxifyllin (Trental), 0,1 – 0,2 ml einer 2%igen Lösung in einer 5%igen Glucoselösung (langsam per Infusion, 2 – 4-mal täglich). Je nach Indikation wird der Proteasehemmer Aprotinin in einer Dosis von 25.000 – 50.000 IE langsam intravenös verabreicht. Bei einer Blockade der Mikrozirkulation wird der Monoaminooxidasehemmer Dopamin [5 – 10 µg/kg x min] intravenös per Infusion verwendet.

Verbrauchsphase

Transfusionen des Blutgerinnungsfaktors VIII sind alle 12 Stunden erforderlich, bei Bedarf auch Transfusionen von Erythrozytenmasse und Thrombozytenkonzentrat. Sauerstofftherapie, Azidosekorrektur, Erwärmung des Kindes, Auffüllen des zirkulierenden Blutvolumens sowie Heparintherapie sind erforderlich. Natriumheparin wird (unter Kontrolle der Blutgerinnungszeit!) intravenös alle 4–6 Stunden oder subkutan alle 8 Stunden in einer Initialdosis von 10–25 E/(kg x Tag) verabreicht; bei Bedarf wird die Dosis auf 50–150 E/(kg x Tag) erhöht.

Natriumheparin wird nur nach Transfusion des Blutgerinnungsfaktors VIII und Wiederherstellung des Antithrombin-III-Spiegels (Cofaktor der Heparinwirkung) intravenös durch Tropf oder Mikrojet verschrieben. Ein Abbruch der Heparintherapie ist nur vor dem Hintergrund der Verschreibung von Thrombozytenaggregationshemmern (Piracetam oder Nikotinsäure, Dipyridamol usw.) und mit einer schrittweisen Reduzierung der Heparindosis möglich.

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Erholungsphase

Eine syndromische Therapie zur Wiederherstellung der beeinträchtigten Funktionen von Organen und Systemen ist notwendig. Thrombolytika werden äußerst selten eingesetzt, hauptsächlich bei Thrombosen großer Gefäße.