Diagnose yuvenilynogo ankiloziruyushtego ankylosierender Spondylitis

Bei der Diagnose der juvenilen Spondylitis sollte man sich an bestehenden Klassifikations- und Diagnosekriterien orientieren, die auf einer Kombination von anamnestischen Daten, klinischen Manifestationen und dem notwendigen Minimum an zusätzlichen Studien beruhen:

• Radiographie des Beckens;
• Röntgen, MRT und CT der Wirbelsäule und der peripheren Gelenke (bei Vorliegen klinischer Daten);
• Untersuchung des Augenarztes an einer Spaltlampe, um das Vorhandensein und die Natur der Uveitis zu überprüfen;
• funktionelle Untersuchung des Herzens;
• Immunogenetische Analyse (HLA-B27-Typisierung).

Die meisten akzeptabel, allgemein anerkannten Klassifikationskriterien für die Gruppe der juvenilen Spondylitis - die von der Europäischen Gruppe vorgeschlagenen Kriterien für die Studie der Spondylarthropathien (ESSG), die stark von ihrer Sensitivität und Spezifität im Rahmen der internationalen Multicenter-Studien geschätzt wurde.

Klassifikationskriterien der Europäischen Gruppe zur Erforschung von Spondyloarthropathien

• Schmerzen in der Wirbelsäule und / oder Arthritis (asymmetrisch, vorwiegend an den unteren Extremitäten).
• Eines oder mehrere der folgenden Kriterien (aktuell oder vorher):
  • Vorhandensein in Verwandten des ersten oder zweiten Grades der Verwandtschaft von ankylosierender Spondylitis, Psoriasis, reaktiver Arthritis, Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa;
  • Psoriasis;
  • entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa, radiographisch oder endoskopisch bestätigt);
  • Urethritis, Zervizitis oder akute Diarrhö, die 1 Monat vor Beginn der Arthritis auftrat;
  • intermittierender Schmerz im Gesäß;
  • Schmerz in den Fersen;
  • Sakroileitis, radiographisch bestätigt (bilateraler II-IV-Stadium oder einseitiges III-IV-Stadium).

Spondyloarthritis Klassifizierungskriterien optimal sind diese Reihe von Krankheiten mit juveniler rheumatoider Arthritis zu unterscheiden, aber die Einführung dieser Gruppe in Bezug auf die Diagnose Formulierung ungeeignet ist, weil es das Konzept der „undifferenzierten spondyloarthritis“ bedeutet und diagnostiziert nach ICD-10 Diagnosecode für beide M46, dh außerhalb der Rubrik Juvenile Arthritis (M08). Die Diagnose der juvenilen chronischen Arthritis (JCA) ist am besten geeignet prespondilicheskih Stufe juvenile Spondylitis ankylosans zu verweisen, wenn die Krankheit kann noch nicht die Kriterien erfüllen, allgemein anerkannten AC. Dass diese Diagnose nicht wissentlich falsche Diagnose von juveniler rheumatoider Arthritis in Situationen, in denen die Wahrscheinlichkeit weiterer Spondylitis macht es möglich. Um die Aufmerksamkeit auf dem vorhergesagte Ergebnis zu konzentrieren begründete die Diagnose Formulierung JCA-Spezifikation „HLA-B27-assoziiert“ make bei Patienten, die immungenetische Untersuchung unterzogen wurde HLA-B27-Antigen identifiziert.

Die Überprüfung der Diagnose juveniler Spondylitis ankylosans ist nur zuständig, wenn nach allgemein internationalen Kriterien der Spondylitis ankylosans akzeptiert, die am häufigsten von denen jetzt die New York Kriterien zu ändern sind befugt. Beachten Sie, dass diese Kriterien vor allem auf die offensichtliche Verkennung der Wirbelsäule und röntgenologischen Nachweis der Sacroiliitis orientiert sind. Diese Tatsache macht es schwierig, diese Kriterien für die Diagnose von frühen Stadien der Krankheit zu verwenden, vor allem bei Kindern unter Berücksichtigung der Charakteristik des Jugendlichen verzögert Beteiligung in der axialen Skeletts und die Schwierigkeiten bei der Überprüfung der Strahlen Sacroiliitis bei Kindern und Jugendlichen aufgrund der Unvollständigkeit der Prozesse der Verknöcherung des Skeletts starten.

Modifizierte New York Kriterien für ankylosierende Spondylitis

Kriterien	Symptome
Radiographisch	Sakroiliitis: bilaterales Stadium II oder einseitiges Stadium III-IV
Klinische Kriterien	Schmerzen und Steifheit im unteren Rückenbereich, mindestens 3 Monate andauernd, abnehmend bei körperlichen Übungen und nicht nach der Ruhe Einschränkung der Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule in sagittaler und frontaler Ebene Reduktion des Brustausbruchs im Verhältnis zur Altersnorm
Kriterien Diagnose von ankylosierender Spondyloarthritis	Die Diagnose einer bestimmten ankylosierenden Spondylitis wird durch das Vorhandensein eines Röntgenbildes und mindestens eines klinischen Kriteriums bestimmt Eine mögliche ankylosierende Spondylitis kann nur aufgrund klinischer Kriterien oder nur aus radiologischen Gründen vermutet werden

Es gibt auch internationale Diagnosekriterien (speziell für die Diagnose von juveniler Spondylitis ankylosans Gruppe deutscher Rheumatologen), die in der Literatur als Kriterien bekannt Garmisch-Partenkirhten, dass trotz der hohen Sensitivität und Spezifität ist nicht so weit anerkannt und erlaubt nicht die Diagnose der juvenilen Spondylitis ankylosans zu überprüfen .

Kriterien ankiloziruyushtego ankylosierender Spondylitis (Garmisch-Partenkirchen 1987) yuvenilynogo

Hauptkriterien	Zusätzliche Kriterien
Asymmetrische Paukarthritis (weniger als fünf Gelenke), vorwiegend der unteren Extremitäten beim Auftreten der Krankheit (in den ersten 3 Monaten)	Polyarthritis (mehr als vier Gelenke) beim Ausbruch der Krankheit
Entezopatiya	Männliches Geschlecht
Schmerzen in der lumbosakralen Region	Alter des Auftretens der Krankheit mehr als 6 Jahre
Akute Iridozyklitis	Das Vorhandensein von HLA-B27-Antigen
	Familienaggregation für Erkrankungen der seronegativen Spondyloarthritis-Gruppe

Zwei Hauptkriterien oder ein oder zwei Haupt- und zwei weitere sind wahrscheinlich juvenile Spondylitis ankylosans; die gleichen Kriterien und radiologisch gültige Sakroileitis (bilateral Stadium II oder einseitig, mindestens Stufe III) - eine bestimmte juvenile Spondylitis ankylosans.

Vancouver Diagnosekriterien für juvenile Psoriasis-Arthritis

Bestimmte juvenile Psoriasis-Arthritis: Arthritis und ein typischer psoriatischer Hautausschlag oder Arthritis und drei der folgenden ("kleinen") Kriterien:

• Veränderungen der Nägel (Symptom "Fingerhut", Onycholyse);
• Psoriasis bei Angehörigen des ersten oder zweiten Verwandtschaftsgrads;
• Psoriasis-ähnlicher Hautausschlag;
• Dactylitrit.

Wahrscheinliche juvenile Psoriasis-Arthritis: Arthritis und zwei der vier kleinen Kriterien.

Die wichtigsten Kriterien für die Diagnose der Reiter-Krankheit bei Kindern (Triade der Veränderungen):

• Arthritis;
• konyunktivit;
• Urethritis

Die Diagnose von enteropathischer Arthritis (vor dem Hintergrund von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen) wird gestellt in Anwesenheit von:

• Arthritis;
• chronische Darmerkrankung (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), nachgewiesen durch endoskopische und histologische Untersuchung.

Ein wichtiger Aspekt der Diagnose von juveniler Spondylitis ankylosans - eine körperliche Untersuchung mit einer Beurteilung des Funktionszustands der Wirbelsäule. Arbeitsgruppe ASAS (internationale Expertengruppe, die für eine bessere Wertschätzung und das Verständnis der Entwicklung der AU klinische und wissenschaftliche Daten mit Gutachten und statistische Ansätzen sammelt) empfiehlt die Beweglichkeit der Wirbelsäule bearbeitbar Methoden sind leicht Beurteilungs zu beurteilen, objektiv die Veränderungen in allen Teilen der Wirbelsäule widerspiegelt.

Um die Einschränkung der Bewegungen in der Sagittalebene zu bestimmen, verwenden Sie das Tomeier-Symptom - den Abstand von den Fingerspitzen zum Boden bei maximaler Neigung nach vorne, ohne die Knie zu beugen. Normalerweise sollte es nicht mehr als 5 cm nicht überschreiten. Es sollte mit eingeschränkter Beweglichkeit der Wirbelsäule, dass Patienten im Auge behalten werden, aber mit guter Beweglichkeit im Hüftgelenk den Boden erreichen kann, wird die Lendenwirbelsäule zugleich lenken, ohne die üblichen für eine gesunde Person Bogen Konvexität nach oben. Dieser Test ist für die pädiatrischen Bevölkerungs angewandt nicht die erforderliche Spezifität besitzen, da sie häufig bei Kindern und Jugendlichen mit nicht-entzündlichen orthopädischer Pathologie und alltäglich Verletzung der Körperhaltung und körperlicher Dekonditionierung Kind bestimmt werden.

Um die Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule zu beurteilen, wird der Schober-Test verwendet: In der Position des Patienten, auf der Mittellinie des Rückens stehend, markieren Sie einen Punkt auf einer imaginären Linie, die die hinteren oberen Spitzen des Ileums verbindet. Markieren Sie dann den zweiten Punkt, 10 cm über dem ersten. Dann wird der Patient gebeten, sich so weit wie möglich nach vorne zu beugen, ohne die Knie zu beugen, und in dieser Position wird der Abstand zwischen zwei Punkten gemessen. Normalerweise sollte es auf 15 cm oder mehr ansteigen. Es sollte berücksichtigt werden, dass in diesem Test der funktionelle Status der eigentlichen Lendenwirbelsäule beurteilt wird, der später von der juvenilen Spondylitis ankylosans nach der unteren Thoraxabteilung beeinflusst wird. Aufschlussreicher ist der modifizierte Shober-Test, der sich von dem vorhergehenden dadurch unterscheidet, dass er zwei Punkte 5 und 15 cm oberhalb der Verbindungslinie zwischen den hinteren Oberarmen der Darmbeinknochen markiert. Ausländische Wissenschaftler auf der Basis von Bevölkerungsstudien bei Kindern und Jugendlichen unterschiedlichen Geschlechts und Alters erstellten und reduzierten die Normalwerte für den modifizierten Schober-Test auf die entsprechenden Tabellen.

Bei den Diagnosekriterien werden die Grenzen der Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen berücksichtigt, daher ist es notwendig, die Bewegungen der Lendenwirbelsäule und in der Frontalebene zu bewerten. Hierzu wird in diesem Abschnitt eine Lateralflexionsmessung durchgeführt. Zuerst wird der Abstand zwischen der Spitze des Mittelfingers und dem Boden bestimmt, wonach der Patient gebeten wird, sich seitlich zu biegen (ohne den Körper nach vorne zu neigen und die Knie zu beugen) und erneut diese Distanz mit einem senkrecht auf dem Boden stehenden Lineal zu messen. In diesem Fall wird die Differenz zwischen der anfänglichen Entfernung und der Entfernung nach der Steigung geschätzt. Normalerweise sollte dieser Unterschied mindestens 10 cm betragen.

Zur Beurteilung der Funktion der Brustwirbelsäule wird der Ott-Test durchgeführt, bei dem der Abstand zwischen zwei Punkten bestimmt wird: auf Höhe des VII. Halswirbels und 30 cm darunter. Normalerweise erhöht sich der Neigungswinkel um 5-7 cm, und es ist zu betonen, dass es notwendig ist, diesen Test mit dem Erfordernis der maximalen Rückgerade vor Beginn der Messungen korrekt durchzuführen. Es hat eine geringe Spezifität, da Patienten mit juveniler Kyphose (Scheuerman-Mau-Krankheit) im Vergleich zu Patienten mit juveniler Spondylitis ankylosans oft niedrigere Werte aufweisen.

Beschränkung der Brust Ausflugs - ein wichtiger Test in den Kriterien für die Diagnose von Morbus Bechterew auferlegt, die die Beteiligung am pathologischen Prozess der Costal-Wirbel- und Rippen-Thorax-Gelenke hinweisen. Exkursion der Brust - der Unterschied zwischen seinem Umfang während der Inspiration und Ausatmung auf der Höhe der IV-Rippe. In der Norm (in Übereinstimmung mit Geschlecht und Alter) sollte es mindestens 5 cm sein.

Mit Beteiligung des Verfahrens Halswirbelsäule ist notwendig, die Mobilität in alle Richtungen zu beurteilen, wie in juvenilen Spondylitis ankylosans, im Gegensatz zu degenerativen Bandscheibenerkrankungen, verletzte alle Arten von Bewegungen. Die Halswirbelsäule Verbiegen wird durch Messen des Abstandes chin-Sternum bewertet, die normalerweise 0 cm sein. Um die Schwere der zervikalen Kyphose Verwendung Symptoms Forestier, Messen der Entfernung von Okziput zu bestimmen Installation des Patienten zurück in die Wand gegen die Flügel darin, Gesäß und Fersen gedrückt Wand . Unfähigkeit, eine Kopf-an-Wand zu bekommen zeigt Läsionen der Halswirbelsäule und der Abstand in Zentimetern gemessen wird, kann als ein dynamischen Indikator seiner Schwere dienen.

Drehungen und Neigungen in der Halswirbelsäule werden mit einem Goniometer gemessen, und normalerweise sollte der Drehwinkel mindestens 70 ° betragen und der seitliche Neigungswinkel sollte mindestens 45 ° betragen.

Instrumentelle Untersuchungen helfen bei der Erkennung von entzündlichen und strukturellen Veränderungen des Bewegungsapparates.

Bildgebende Beurteilung der Niederlage des axialen Skeletts bei Kindern und Jugendlichen stellt erhebliche Schwierigkeiten wegen der Unvollständigkeit der Prozesse der Verknöcherung des Skeletts. Es ist bekannt, dass die Röntgen des Beckens in der Kindheit intakte Gelenkfläche des Iliosakralgelenk nicht glatt und klar aussehen können, sind sie oft nicht einheitliche Schlitze haben eine Breite, die fälschlicherweise als eine Manifestation der Sacroiliitis interpretiert werden kann. Doch selbst mit erheblichen Schwerezonen germ unbestreitbare röntgenologischen Sakroiliakalgelenke identifizieren können z.B. Osteosklerose mit dem sogenannten Phänomen psevdorasshireniya Gelenkraum ausgedrückt oder isolierte Knochenerosionen mit „Brücken“, die entsprechende Stufe III und sogar vollständige Ankylose.

Es gibt verschiedene Abstufungen der radiologischen Bewertung der Sakroiliitis. Die häufigste und bekannteste Aufteilung in vier Stadien nach Kellgren (in den Diagnosekriterien enthalten).

Röntgenstadien der Sakroileitis nach Kellgren (New York Kriterien)

Bühne	Änderungen	Eigenschaften
0	Norm	Keine Änderungen
1	Verdacht auf Sakroiliitis	Verdacht auf Veränderungen (unscharfe Kanten der Gelenke)
II	Das Minimum	Kleine lokale Bereiche der Erosion oder Sklerose ohne Änderungen in der Breite des Gelenkraums
III	Moderat	Mäßig oder signifikant ausgeprägte Anzeichen von Sakroileitis: Erosion, Sklerose, Vergrößerung, Verengung oder partielle Ankylose des Gelenkes
IV	Bedeutend	Signifikante Veränderungen mit vollständiger Ankylose des Gelenkes

Diese Kriterien ähneln den von C. Dale vorgeschlagenen fünf Stadien der Sacroileitis. Gemeinsame Merkmale für beide Klassen:

• Veränderungen in der ersten Stufe sind für Sakroiliitis suspekt, d. Subchondrale Osteosklerose, einige Unebenheiten und Unschärfen der Gelenkflächen, was die Möglichkeit eines normalen altersbedingten Röntgenbildes nicht ausschließt;
• zum zweiten Stadium gehören offensichtliche pathologische Veränderungen (ausgeprägte Osteosklerose, nicht nur im iliakalen, sondern auch im sakralen Teil des Gelenkraumes, Pseudoextension des Gelenkspaltes und / oder begrenzte Bereiche mit Erosionen).

Nach der Dale-Klassifikation werden die Stadien der Psoriasis-Arthritis (einseitige Veränderungen) und der Lib (bilaterale Veränderungen) unterschieden; Stadium III im Detail spiegelt die Möglichkeit der Regression der subchondralen Sklerose und das Vorhandensein von Erosion; Stadium IV - partielle Ankylose (entspricht formal dem Stadium III nach Kellgren); V-Stadium - vollständige Ankylose. Für die quantitative Beurteilung der Läsion der darüber liegenden Abteilungen der Wirbelsäule schlug das ASAS-Expertengremium einen Index der Röntgenprogression von BASRI vor, der in den folgenden Positionen in Bällen bewertet wurde.

• Röntgenstadium der Sakroileitis (0-4 Punkte).
• Röntgenveränderungen in der Wirbelsäule (direkte und laterale Projektion der Lumbal- und Lateralprojektion der Halswirbelsäule) mit einem Score der Schwere der Veränderungen in jedem Segment in den folgenden Stufen:
  • 0 ist die Norm (keine Änderung)
  • Ich - Verdacht (es gibt keine offensichtlichen Änderungen);
  • II - minimale Veränderungen (Erosion, Quadritisierung, Sklerose ± Syndesmophyten an zwei Wirbeln und mehr);
  • III - mäßige Veränderungen (Syndesmophyten von mehr als drei Wirbel ± Fusion von zwei Wirbeln);
  • IV - signifikante Veränderungen (Fusion mit Beteiligung von mehr als drei Wirbeln).

Die Verwendung bei der Diagnose von Läsionen des Achsenskeletts, insbesondere sakroi Leith bietet CT unschätzbare Hilfe bei Änderungen im Falle unzureichender Informationsgehalt Radiographie zu identifizieren. Fähigkeit von Querschnittsbildern des Iliosakralgelenks zu erhalten kann in allen Teilen der Gelenkspalt strukturelle Veränderungen visualisieren und ein wesentlich genaueres Bild der ersten Knochenveränderungen (continuous Verschwinden der Reflex Knochenplatte, lokale Erosion, subchondrale Osteosklerose, psevdorasshirenie gap) zu erhalten. Frühzeitig erkennen entzündliche Veränderungen sakroileialnyh Gelenke und Strukturen der Wirbelsäule liegt, es MRT hilft jedoch die Methodik der Anwendung dieses Verfahrens bei der Diagnose der Union von Südafrika muss noch in der Studie und Verbesserung.

Ultraschallbildgebungsverfahren können eine Synovitis in den peripheren Gelenken bestätigen, was für die Beurteilung der Aktivität und Taktik der Behandlung wichtig ist.

Änderungen der Laborparameter bei juveniler Spondylitis ankylosans sind nicht spezifisch und können weder bei der Diagnose noch bei der Entwicklung von Behandlungstaktiken von signifikantem Nutzen sein. Wie die Daten von verschiedenen Autoren und unsere Beobachtungen in 1/4 Patienten mit juveniler Spondylitis ankylosans, sowie in ankylosierende Spondylitis Erwachsenen, ESR-Wert und anderen Indikatoren ostrovospalitelnyh nie Normalwerte nicht überschreiten. Gleichzeitig ist für die anderen 1/4 Patienten eine hohe humorale Aktivität charakteristisch, oft mit Tendenz zur Persistenz und korreliert in der Regel mit der Schwere der peripheren Arthritis.

Bestimmte klinische Bedeutung ist HLA-Tests, insbesondere die Identifizierung von Antigenen und B27 enthielt in CREG - B7 rpynny ( «Quer reaktive Gruppe»). Es ist wichtig zu beachten , dass die immungenetischen Studien nicht nur diagnostische, prognostische Rolle durchgeführt wurden , als as-B27 - Antigen in einem Genotyp vorhanden ist , nicht alle Patienten mit juvenilem Spondylitis ankylosans (75-90%), aber seine Präsenz definieren einige Merkmale der Krankheit. Die Beförderung von HLA-B27-Antigen , das mit einer höheren Frequenz von Polyarthritis assoziiert, tarzita, mit kleinen Gelenken der Hände und Füße, dactylitis, Uveitis, Persistenz Labor hoher Aktivität und einem höheren absoluter Maßnahmen der Aktivität, insbesondere ESR, CRP und IgA.

Differenzialdiagnose

In diesen Stufen, wo das klinische Bild der Krankheit isoliert articular Syndrom präsentiert wird, gibt einen wichtigen differentialdiagnostischen Wert qualitatives Merkmal von Arthritis, die in erster Linie juvenile Spondylitis ankylosans, und Erkrankungen des Kreises Spondylarthritis zu unterscheiden.

Differenzierung juvenile Spondylitis ankylosans und andere juvenile Spondylarthropathien basiert vor allem auf die anamnestische Daten der zeitlichen Zusammenhang mit einer akuten Erkrankung oder Darminfektion urinogenous, und ein Patient oder seine engsten Verwandten kutanen Psoriasis, Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Es ist notwendig zu betonen erneut, dass eine klare Unterscheidung juvenile ankylosans andere Spondylarthropathien Spondylitis ist nicht immer möglich, auf Grund der Allgemeinheit der wichtigsten klinischen Zeichen, die Neigung zwischen den Syndromen und Krankheiten dieser Gruppe die Möglichkeit zu überqueren ein Krankheitsbild der juvenile Spondylitis ankylosans im Ergebnis eines Spondylitis zu bilden.

Eine notwendige Bedingung für die Differentialdiagnose von juveniler Spondylitis ankylosans - Beseitigung aller Krankheiten nicht-rheumatischer Natur, der Lage verursacht ähnliche ankylosans juvenilen Spondylitis klinische Symptome: Sepsis und Infektion (tuberkulöse, brutselloznogo et al.) Arthritis oder Sacroiliitis verschiedene Pathologien des Bewegungsapparates noninflammatory Genest (Dysplasien Osteochondropathie et al.). In seltenen Fällen müssen Sie mit hämatologischen Erkrankungen oder novoobrazrovaniyami unterscheiden. Weitere malignen Erkrankungen „rheumatische Maske“, insbesondere Gelenksyndrom, ossalgiya und Rückenschmerzen, treten am häufigsten in der systemischen Blutkrankheiten, Neuroblastom, und primitiven neuroektodermalerTumore der Gruppe (Ewing-Sarkom und anderen.).

Bei akuten lokalen Symptomen von axialen Skelettläsionen mit signifikantem Schmerzsyndrom und fehlender peripherer Arthritis erfordert das Kind zunächst die Beseitigung von nicht rheumatischen Erkrankungen.

Akute Manifestationen von Arthritis in einer begrenzten Anzahl von Gelenken, insbesondere in Verbindung mit Anzeichen einer periartikulären Läsion, erfordern den Ausschluss von akuter, subakuter und chronischer multifokaler Osteomyelitis. Für letztere sind auch Symptome von axialen Skelettläsionen inhärent, manchmal mit einer signifikanten Schmerzkomponente, und mit verlängertem Verlauf - die Entwicklung der Zerstörung nicht nur der peripheren Gelenke, sondern auch der Wirbelkörper.

Hinweise für Konsultationen anderer Spezialisten

• Der Augenarzt. An der Spaltlampe alle 3-6 Monate werden alle Patienten mit juveniler Arthritis untersucht, um eine subklinische Entwicklung von Uveitis und Komplikationen der medikamentösen Behandlung auszuschließen; mit einer oligoartikulären Variante der juvenilen Arthritis, um eine subklinische Entwicklung von Uveitis und Komplikationen bei der Medikation mit frühem Alter und der Anwesenheit von ANF auszuschließen.
• Endokrinologe. Die Notwendigkeit zu überwachen Patienten mit juveniler Arthritis subklinischen Entwicklung von Uveitis auszuschließen und medizinischen Komplikationen mit schweren Symptomen von exogenem Hyperkortisolismus, Dysplasie, gestörter Glukosetoleranz.
• HNO-Arzt. Eine Inspektion ist notwendig, um Herde chronischer Infektionen im Nasopharynx zu finden und zu sanieren.
• Der Zahnarzt. Identifizieren Sie Karies, Dysplasie des Wachstums der Kiefer, Zähne und Biss. Untersuchen Sie Patienten mit Verdacht auf ein "trockenes Syndrom" (Sjögren-Syndrom).
• Phthisiatrician. Beratung ist notwendig mit einer positiven Mantoux-Reaktion, Lymphadenopathie, um die Möglichkeit der Verwendung von Antizytokin Behandlung mit TNF-a-Blockern zu adressieren.
• Orthopäde. Die Patienten werden mit Funktionsversagen der Gelenke, Knochenwachstum in der Länge, Subluxationen, für die Entwicklung von Rehabilitationsmaßnahmen, Bestimmung von Indikationen für chirurgische Behandlung untersucht.
• Der Genetiker. Beratung ist notwendig für mehrere kleine Entwicklungsstörungen, Bindegewebsdysplasie-Syndrom.

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