Diagnose der juvenilen ankylosierenden Spondylitis

Bei der Diagnose einer juvenilen Spondyloarthritis sollte man sich an bestehenden Klassifikations- und Diagnosekriterien orientieren, die auf einer Kombination aus anamnestischen Daten, klinischen Manifestationen und dem notwendigen Minimum an zusätzlichen Studien basieren:

• Beckenröntgen;
• Röntgen, MRT und CT der Wirbelsäule und der peripheren Gelenke (sofern klinische Daten verfügbar sind);
• Spaltlampenuntersuchung durch einen Augenarzt, um das Vorhandensein und die Art einer Uveitis festzustellen;
• Funktionsuntersuchung des Herzens;
• immungenetische Analyse (HLA-B27-Typisierung).

Die akzeptabelsten und allgemein anerkannten Klassifizierungskriterien für die gesamte Gruppe der juvenilen Spondyloarthritis sind die von der European Spondyloarthropathies Study Group (ESSG) vorgeschlagenen Kriterien, die in internationalen Multicenterstudien hohe Bewertungen für ihre Sensitivität und Spezifität erhalten haben.

Klassifikationskriterien der European Spondyloarthropathies Study Group

• Rückenschmerzen und/oder Arthritis (asymmetrisch; vorwiegend in den unteren Extremitäten).
• Eines oder mehrere der folgenden Kriterien (aktuell oder historisch):
  • das Vorliegen von Spondylitis ankylosans, Psoriasis, reaktiver Arthritis, Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa bei Verwandten ersten oder zweiten Grades;
  • Schuppenflechte;
  • entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa, bestätigt durch Röntgen oder endoskopische Untersuchung);
  • Urethritis, Zervizitis oder akuter Durchfall, der 1 Monat vor dem Ausbruch der Arthritis auftrat;
  • intermittierende Schmerzen im Gesäß;
  • Fersenschmerzen;
  • durch Röntgen bestätigte Sakroiliitis (bilaterale Stadien II-IV oder unilaterale Stadien III-IV).

Die Klassifikationskriterien der Spondyloarthritis sind optimal, um diese Krankheitsgruppe von der juvenilen rheumatoiden Arthritis zu unterscheiden, jedoch ist die Aufnahme dieses Gruppenbegriffs in die Diagnoseformulierung ungeeignet, da dies das Konzept der „undifferenzierten Spondyloarthritis“ bedeutet und die Diagnose gemäß ICD-10 als M46 kodiert wird, also außerhalb der Rubrik der juvenilen Arthritis (M08). Die Diagnose der juvenilen chronischen Arthritis (JCA) ist am akzeptabelsten, um prärespondylische Stadien der juvenilen ankylosierenden Spondylitis zu bezeichnen, wenn die Krankheit die allgemein anerkannten Kriterien der AS noch nicht erfüllen kann. Gerade diese Diagnose ermöglicht es, in Situationen, in denen eine hohe Wahrscheinlichkeit einer weiteren Entwicklung der Spondyloarthritis besteht, keine offensichtlich falsche Diagnose einer juvenilen rheumatoiden Arthritis zu stellen. Um die Aufmerksamkeit auf das vorhergesagte Ergebnis zu lenken, ist es gerechtfertigt, bei der Formulierung der Diagnose JHA bei denjenigen Patienten, die sich einem immunogenetischen Test unterzogen haben und bei denen das HLA-B27-Antigen nachgewiesen wurde, die Klarstellung „HLA-B27-assoziiert“ aufzunehmen.

Die Diagnose einer juvenilen ankylosierenden Spondylitis kann nur bestätigt werden, wenn die international anerkannten Kriterien für ankylosierende Spondylitis erfüllt sind. Die derzeit gängigsten sind die modifizierten New Yorker Kriterien. Dabei ist zu beachten, dass sich diese Kriterien hauptsächlich auf manifeste Wirbelsäulenverletzungen und den röntgenologischen Nachweis einer Sakroiliitis konzentrieren. Dies erschwert die Anwendung dieser Kriterien zur Diagnose früher Krankheitsstadien, insbesondere im Kindesalter, angesichts der für juvenile Krankheitsstadien typischen verzögerten Beteiligung des Achsenskeletts und der Schwierigkeiten beim röntgenologischen Nachweis einer Sakroiliitis bei Kindern und Jugendlichen aufgrund unvollständiger Skelettverknöcherungsprozesse.

Modifizierte New Yorker Kriterien für ankylosierende Spondylitis

Kriterien	Symptome
Röntgen	Sakroiliitis: bilaterales Stadium II oder unilaterales Stadium III-IV
Klinische Kriterien	Schmerzen und Steifheit im unteren Rücken, die mindestens 3 Monate anhalten, durch Bewegung gelindert werden, aber nicht durch Ruhe. Einschränkung der Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule in der Sagittal- und Frontalebene Verminderte Brustkorbexkursion im Vergleich zur Altersnorm
Kriterien für die Diagnose einer ankylosierenden Spondylitis	Die Diagnose einer definitiven ankylosierenden Spondylitis wird bei Vorhandensein von Röntgenaufnahmen und mindestens einem klinischen Kriterium gestellt Der Verdacht auf eine wahrscheinliche Spondylitis ankylosans kann allein auf der Grundlage klinischer Kriterien oder allein radiologischer Befunde bestehen.

Darüber hinaus gibt es internationale Diagnosekriterien (die von einer Gruppe deutscher Rheumatologen speziell für die Diagnose der juvenilen ankylosierenden Spondylitis entwickelt wurden), in der Literatur als Garmisch-Partenkirchner Kriterien bekannt, die trotz ihrer hohen Sensitivität und Spezifität heute nicht allgemein anerkannt sind und keine Bestätigung der Diagnose einer juvenilen ankylosierenden Spondylitis ermöglichen.

Kriterien für juvenile Morbus Bechterew (Garmisch-Partenkirchen, 1987)

Hauptkriterien	Zusätzliche Kriterien
Asymmetrische Pauciarthritis (weniger als fünf Gelenke), vorwiegend der unteren Extremitäten zu Beginn der Erkrankung (in den ersten 3 Monaten)	Polyarthritis (mehr als vier Gelenke) zu Beginn der Erkrankung
Enthesopathie	Männliches Geschlecht
Schmerzen im lumbosakralen Bereich	Das Erkrankungsalter liegt über 6 Jahren
Akute Iridozyklitis	Vorhandensein des HLA-B27-Antigens
	Familiäre Häufung von Erkrankungen aus der Gruppe der seronegativen Spondyloarthritis

Zwei Hauptkriterien oder ein oder zwei Hauptkriterien und zwei Zusatzkriterien – wahrscheinliche juvenile ankylosierende Spondylitis; dieselben Kriterien und radiologisch sichere Sakroiliitis (beidseitig Stadium II oder einseitig, mindestens Stadium III) – sichere juvenile ankylosierende Spondylitis.

Vancouver-Diagnosekriterien für juvenile Psoriasis-Arthritis

Definitive juvenile Psoriasis-Arthritis: Arthritis und typischer Psoriasis-Ausschlag oder Arthritis und drei der folgenden („geringfügigen“) Kriterien:

• Veränderungen der Nägel (Fingerhutsymptom, Onycholyse);
• Schuppenflechte bei Verwandten ersten oder zweiten Grades;
• psoriasisähnlicher Ausschlag;
• Daktylitis.

Wahrscheinliche juvenile Psoriasis-Arthritis: Arthritis und zwei der vier Nebenkriterien.

Die wichtigsten diagnostischen Kriterien für Morbus Reiter bei Kindern (Trias der Veränderungen):

• Arthritis;
• Bindehautentzündung;
• Urethritis.

Die Diagnose einer enteropathischen Arthritis (vor dem Hintergrund chronisch entzündlicher Darmerkrankungen) wird gestellt bei:

• Arthritis;
• chronische Darmerkrankung (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), nachgewiesen durch endoskopische und histologische Untersuchung.

Ein wichtiger Aspekt der Diagnostik der juvenilen ankylosierenden Spondylitis ist die körperliche Untersuchung mit Beurteilung des Funktionszustands der Wirbelsäule. Die ASAS-Arbeitsgruppe (eine internationale Expertengruppe, die klinische und wissenschaftliche Daten mithilfe von Expertenmeinungen und statistischen Ansätzen sammelt, um die Entwicklung der AS besser beurteilen und verstehen zu können) empfiehlt die Verwendung einfach durchzuführender Bewertungsmethoden zur Beurteilung der Wirbelsäulenbeweglichkeit, die Veränderungen in allen Teilen der Wirbelsäule objektiv widerspiegeln.

Um Bewegungseinschränkungen in der Sagittalebene zu identifizieren, wird das Thomayer-Symptom verwendet - die Bestimmung des Abstands von den Fingerspitzen zum Boden bei maximaler Vorwärtsbeugung, ohne die Knie zu beugen. Normalerweise sollte er 5 cm nicht überschreiten. Es sollte berücksichtigt werden, dass ein Patient mit eingeschränkter Wirbelsäulenbeweglichkeit, aber mit guter Beweglichkeit in den Hüftgelenken, den Boden erreichen kann, die Lendenwirbelsäule bleibt gerade, ohne den für einen gesunden Menschen typischen nach oben konvexen Bogen. Dieser Test weist bei der Anwendung auf die pädiatrische Bevölkerung nicht die erforderliche Spezifität auf, da er häufig bei Kindern und Jugendlichen mit nicht-entzündlichen orthopädischen Erkrankungen und mit einer banalen Haltungsverletzung und körperlicher Beeinträchtigung des Kindes festgestellt wird.

Zur Beurteilung der Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule wird der Schober-Test verwendet: Beim stehenden Patienten wird ein Punkt auf der imaginären Linie markiert, die die hinteren oberen Beckenstacheln entlang der Mittellinie des Rückens verbindet. Dann wird ein zweiter Punkt markiert, 10 cm über dem ersten. Danach wird der Patient gebeten, sich möglichst weit nach vorne zu beugen, ohne die Knie zu beugen. In dieser Position wird der Abstand zwischen den beiden Punkten gemessen. Normalerweise sollte er 15 cm oder mehr betragen. Es sollte berücksichtigt werden, dass dieser Test den Funktionszustand der Lendenwirbelsäule selbst bewertet, die bei juveniler ankylosierender Spondylitis später betroffen ist als die untere Brustwirbelsäule. Der modifizierte Schober-Test ist aussagekräftiger; er unterscheidet sich vom vorhergehenden dadurch, dass zwei Punkte 5 und 15 cm über der Linie markiert werden, die die hinteren oberen Beckenstacheln verbindet. Ausländische Wissenschaftler haben auf Grundlage von Bevölkerungsstudien an Kindern und Jugendlichen unterschiedlichen Geschlechts und Alters die Normwerte für den modifizierten Schober-Test ermittelt und in entsprechenden Tabellen zusammengefasst.

Die Diagnosekriterien berücksichtigen die eingeschränkte Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen. Daher ist es notwendig, auch die Bewegungen der Lendenwirbelsäule in der Frontalebene zu beurteilen. Messen Sie dazu die Lateralflexion in diesem Bereich. Bestimmen Sie zunächst den Abstand zwischen der Spitze des Mittelfingers und dem Boden. Bitten Sie den Patienten dann, sich zur Seite zu beugen (ohne den Körper nach vorne zu beugen oder die Knie zu beugen). Messen Sie diesen Abstand anschließend erneut mit einem vertikalen Lineal auf dem Boden. Bewerten Sie in diesem Fall die Differenz zwischen dem Ausgangsabstand und dem Abstand nach der Beugung. Normalerweise sollte diese Differenz mindestens 10 cm betragen.

Zur Beurteilung der Funktion der Brustwirbelsäule wird der Ott-Test durchgeführt. Dabei wird der Abstand zwischen zwei Punkten bestimmt: auf Höhe des 7. Halswirbels und 30 cm darunter. Normalerweise vergrößert sich der Abstand beim Neigen um 5–7 cm. Es ist zu beachten, dass dieser Test korrekt durchgeführt werden muss und der Rücken vor der Messung maximal aufgerichtet werden muss. Die Spezifität ist gering, da bei Patienten mit juveniler Kyphose (Morbus Scheuermann-Mau) häufig niedrigere Werte auftreten als bei Patienten mit juveniler ankylosierender Spondylitis.

Die Einschränkung der Brustexkursion ist ein wichtiger Test, der in den Kriterien für die Diagnose einer ankylosierenden Spondylitis enthalten ist und auf eine Beteiligung der Rippenwirbel- und Rippensternalgelenke am pathologischen Prozess hinweisen kann. Die Brustexkursion ist die Differenz zwischen ihrem Umfang beim Ein- und Ausatmen auf Höhe der 4. Rippe. Normalerweise (je nach Geschlecht und Alter) sollte sie mindestens 5 cm betragen.

Bei einer Beteiligung der Halswirbelsäule ist eine allseitige Beweglichkeitsbeurteilung notwendig, da bei der juvenilen ankylosierenden Spondylitis im Gegensatz zur Osteochondrose alle Bewegungsarten beeinträchtigt sind. Die Beugung der Halswirbelsäule wird durch Messung des Kinn-Brustbein-Abstands beurteilt, der in der Regel 0 cm betragen sollte. Um den Schweregrad der zervikalen Kyphose zu bestimmen, wird das Forestier-Symptom herangezogen. Dabei wird der Abstand vom Hinterkopf zur Wand gemessen, wenn der Patient mit dem Rücken zur Wand steht und Schulterblätter, Gesäß und Fersen dagegen gedrückt werden. Das Unvermögen, mit dem Hinterkopf die Wand zu erreichen, weist auf eine Schädigung der Halswirbelsäule hin, und der in Zentimetern gemessene Abstand kann als dynamischer Indikator für deren Schweregrad dienen.

Rotationen und Neigungen der Halswirbelsäule werden mit einem Goniometer gemessen. Normalerweise sollte der Rotationswinkel mindestens 70° und der seitliche Neigungswinkel mindestens 45° betragen.

Instrumentelle Untersuchungen helfen dabei, entzündliche und strukturelle Veränderungen im Bewegungsapparat zu erkennen.

Die radiologische Beurteilung axialer Skelettläsionen bei Kindern und Jugendlichen bereitet aufgrund der Unvollständigkeit der Skelettverknöcherungsprozesse erhebliche Schwierigkeiten. Es ist bekannt, dass auf Beckenröntgenaufnahmen im Kindesalter die Gelenkflächen intakter Iliosakralgelenke möglicherweise nicht glatt und klar genug erscheinen und ihre Lücken oft eine ungleichmäßige Breite aufweisen, was fälschlicherweise als Manifestation einer Sakroiliitis interpretiert werden kann. Gleichzeitig lassen sich selbst bei signifikanter Ausprägung von Wachstumszonen unbestreitbare radiologische Veränderungen der Iliosakralgelenke feststellen, beispielsweise Osteosklerose mit dem Phänomen der sogenannten Pseudoerweiterung des Gelenkspalts oder ausgeprägte Erosionen mit isolierten Knochenbrücken entsprechend Stadium III bis hin zur vollständigen Ankylose.

Es gibt verschiedene Abstufungen der radiologischen Beurteilung der Sakroiliitis. Am gebräuchlichsten und bekanntesten ist die Einteilung in vier Stadien nach Kellgren (in den diagnostischen Kriterien enthalten).

Röntgenstadien der Sakroiliitis nach Kellgren (New Yorker Kriterien)

Bühne	Änderungen	Besonderheiten
0	Norm	Keine Änderungen
1	Verdacht auf Sakroiliitis	Vermutete Veränderungen (unscharfe Gelenkränder)
II	Minimum	Kleine lokalisierte Bereiche der Erosion oder Sklerose ohne Veränderungen der Breite des Gelenkspalts
III	Mäßig	Mäßige oder schwere Symptome einer Sakroiliitis: Erosionen, Sklerose, Verbreiterung, Verengung oder teilweise Ankylose des Gelenks
IV	Bedeutsam	Signifikante Veränderungen bei vollständiger Ankylose des Gelenks

Diese Kriterien ähneln den fünf Stadien der Sakroiliitis von K. Dale. Gemeinsamkeiten beider Abstufungen:

• Stadium I umfasst Veränderungen, die auf eine Sakroiliitis hindeuten, d. h. subchondrale Osteosklerose, gewisse Unebenheiten und Unschärfen der Gelenkflächen, was die Möglichkeit eines normalen altersbedingten Röntgenbildes nicht ausschließt;
• Im Stadium II liegen deutliche pathologische Veränderungen vor (ausgeprägte Osteosklerose nicht nur an der Darmbein-, sondern auch an der Kreuzbeinseite des Gelenkspalts, Pseudoerweiterung des Gelenkspalts und/oder begrenzte Bereiche mit Erosionen).

Gemäß der Dale-Klassifikation wird die Psoriasis-Arthritis in Stadien (einseitige Veränderungen) und lib (bilaterale Veränderungen) unterteilt. Stadium III spiegelt detaillierter die Möglichkeit einer Regression der subchondralen Sklerose und das Vorhandensein von Erosionen wider. Stadium IV - partielle Ankylose (entspricht formal Stadium III nach Kellgren); Stadium V - vollständige Ankylose. Zur quantitativen Erfassung von Schäden an den darüber liegenden Teilen der Wirbelsäule schlug die ASAS-Expertengruppe den BASRI-Röntgenprogressionsindex vor, der in Punkten gemäß den folgenden Positionen bewertet wird.

• Radiologisches Stadium der Sakroiliitis (0-4 Punkte).
• Röntgenologische Veränderungen der Wirbelsäule (direkte und seitliche Projektionen der Lendenwirbelsäule sowie seitliche Projektionen der Halswirbelsäule) mit einer Bewertung des Schweregrads der Veränderungen in jedem Segment gemäß den folgenden Abstufungen:
  • 0 – normal (keine Änderungen)
  • I - Verdacht (keine offensichtlichen Veränderungen);
  • II – minimale Veränderungen (Erosion, Quadrierung, Sklerose ± Syndesmophyten an zwei oder mehr Wirbeln);
  • III – mäßige Veränderungen (Syndesmophyten von mehr als drei Wirbeln ± Fusion von zwei Wirbeln);
  • IV – signifikante Veränderungen (Fusion mit Beteiligung von mehr als drei Wirbeln).

Der Einsatz der CT in der Diagnostik axialer Skelettläsionen, insbesondere der Iliosakralgelenke, ist von unschätzbarem Wert, um Veränderungen zu identifizieren, wenn die Röntgenaufnahme nicht aussagekräftig genug ist. Die Möglichkeit, Querschnittsbilder der Iliosakralgelenke zu erhalten, ermöglicht die Visualisierung struktureller Veränderungen in allen Bereichen der Gelenkspalte und ein deutlich genaueres Bild der ersten Knochenveränderungen (Verlust der Endplattenkontinuität, lokale Erosionen, subchondrale Osteosklerose, Pseudoerweiterung des Raumes). Die MRT hilft, frühe entzündliche Veränderungen in den Iliosakralgelenken und den darüber liegenden Strukturen der Wirbelsäule zu erkennen. Die Methodik für den Einsatz dieser Methode in der JAS-Diagnose muss jedoch noch untersucht und verfeinert werden.

Durch Ultraschallbildgebung kann eine Synovitis in peripheren Gelenken bestätigt werden, was für die Beurteilung der Aktivität und der Behandlungstaktik wichtig ist.

Veränderungen der Laborparameter bei juveniler ankylosierender Spondylitis sind unspezifisch und können weder in der Diagnostik noch bei der Entwicklung von Behandlungstaktiken von signifikantem Nutzen sein. Nach Angaben verschiedener Autoren und unseren Beobachtungen überschreiten bei einem Viertel der Patienten mit juveniler ankylosierender Spondylitis sowie bei ankylosierender Spondylitis bei Erwachsenen der BSG-Wert und andere akute Entzündungsindizes nie die Normalwerte. Gleichzeitig zeichnet sich ein weiteres Viertel der Patienten durch eine hohe humorale Aktivität aus, die oft zum Persistenz neigt und in der Regel mit dem Schweregrad der peripheren Arthritis korreliert.

HLA-Tests haben eine gewisse klinische Bedeutung, insbesondere der Nachweis von B27 und Antigenen, die in der B7-CREG-Gruppe ("kreuzreaktive Gruppe") enthalten sind. Es ist wichtig zu beachten, dass immunogenetische Tests eher eine prognostische als eine diagnostische Rolle spielen, da das B27-Antigen im Genotyp bei weitem nicht aller Patienten mit juveniler ankylosierender Spondylitis (75-90%) vorhanden ist, sein Vorhandensein jedoch einige Merkmale des Krankheitsverlaufs bestimmt. Das Tragen des HLA-B27-Antigens ist mit einer höheren Häufigkeit von Polyarthritis, Tarsitis, Beteiligung kleiner Gelenke an Händen und Füßen, Daktylitis, Uveitis, Persistenz hoher Laboraktivität sowie höheren absoluten Aktivitätsindikatoren, insbesondere ESR, C-reaktivem Protein und IgA, verbunden.

Differentialdiagnostik

In den Stadien, in denen das klinische Bild der Krankheit durch ein isoliertes Gelenksyndrom dargestellt wird, kommt den qualitativen Merkmalen der Arthritis eine wichtige differentialdiagnostische Bedeutung zu, die es vor allem ermöglicht, zwischen der juvenilen ankylosierenden Spondylitis und Erkrankungen des Spondyloarthritis-Kreises zu unterscheiden.

Die Unterscheidung zwischen juveniler ankylosierender Spondylitis und anderen juvenilen Spondylarthropathien basiert hauptsächlich auf anamnestischen Daten zum zeitlichen Zusammenhang der Erkrankung mit einer akuten Episode einer Darm- oder Urogenitalinfektion sowie dem Vorliegen von Hautpsoriasis, Morbus Crohn oder unspezifischer Colitis ulcerosa beim Patienten oder seinen unmittelbaren Angehörigen. Es sollte noch einmal betont werden, dass eine klare Unterscheidung zwischen juveniler ankylosierender Spondylitis und anderen Spondylarthropathien aufgrund der Gemeinsamkeit der wichtigsten klinischen Symptome, der Tendenz zur Bildung von Kreuzsyndromen zwischen Erkrankungen dieser Gruppe und der Möglichkeit der Bildung eines klinischen Bildes einer juvenilen ankylosierenden Spondylitis im Verlauf einer Spondyloarthritis nicht immer möglich ist.

Eine notwendige Voraussetzung für die Differentialdiagnose der juvenilen ankylosierenden Spondylitis ist der Ausschluss aller nicht-rheumatischen Erkrankungen, die ähnliche klinische Symptome wie die juvenile ankylosierende Spondylitis hervorrufen können: septische und infektiöse (Tuberkulose, Brucellose usw.) Arthritis oder Sakroiliitis, verschiedene Erkrankungen des Bewegungsapparates nichtentzündlicher Genese (Dysplasie, Osteochondropathie usw.). In seltenen Fällen kann eine Differenzierung von hämatologischen Erkrankungen oder Neoplasien erforderlich sein. Unter den bösartigen Neubildungen treten „rheumatische Masken“, insbesondere Gelenksyndrom, Ossalgie und Rückenschmerzen, am häufigsten bei systemischen Bluterkrankungen, Neuroblastomen und einer Gruppe primitiver neuroektodermaler Tumoren (Ewing-Sarkom usw.) auf.

Bei akuten lokalen Schädigungen des Achsenskeletts mit deutlichem Schmerzsyndrom und fehlender peripherer Arthritis bei einem Kind müssen zunächst Erkrankungen des nicht-rheumatischen Kreislaufs ausgeschlossen werden.

Akute Manifestationen einer Arthritis in einer begrenzten Anzahl von Gelenken, insbesondere in Kombination mit Anzeichen einer periartikulären Schädigung, erfordern den Ausschluss einer Osteomyelitis, sowohl einer akuten, subakuten als auch einer chronischen multifokalen. Letzteres ist auch durch Symptome einer Schädigung des Achsenskeletts gekennzeichnet, manchmal mit einer erheblichen Schmerzkomponente und mit einem langen Verlauf - der Entwicklung einer Zerstörung nicht nur peripherer Gelenke, sondern auch der Wirbelkörper.

Indikationen für Konsultationen mit anderen Spezialisten

• Augenarzt. Alle Patienten mit juveniler Arthritis werden alle 3-6 Monate mit einer Spaltlampe untersucht, um eine subklinische Entwicklung einer Uveitis und Komplikationen der medikamentösen Behandlung auszuschließen. Bei der oligoartikulären Variante der juvenilen Arthritis werden eine subklinische Entwicklung einer Uveitis und Komplikationen der medikamentösen Behandlung mit frühem Erkrankungsalter und dem Vorhandensein von ANF ausgeschlossen.
• Endokrinologe. Es ist notwendig, Patienten mit juveniler Arthritis zu überwachen, um eine subklinische Entwicklung einer Uveitis und Arzneimittelkomplikationen mit ausgeprägten Anzeichen von exogenem Hyperkortizismus, Wachstumsstörungen und gestörter Glukosetoleranz auszuschließen.
• HNO-Arzt. Eine Untersuchung ist notwendig, um Herde chronischer Infektionen im Nasopharynx zu finden und zu behandeln.
• Zahnarzt. Sie erkennen Karies, Wachstumsstörungen der Kiefer, Zähne und des Bisses. Sie untersuchen Patienten mit Verdacht auf ein „Trockensyndrom“ (Sjögren-Syndrom).
• Arzt. Bei positivem Mantoux-Test und Lymphadenopathie ist eine Konsultation erforderlich, um über die Möglichkeit einer Anti-Zytokin-Behandlung mit TNF-α-Blockern zu entscheiden.
• Orthopäde. Die Patienten werden auf Funktionsinsuffizienz der Gelenke, Störungen des Knochenlängenwachstums und Subluxationen untersucht, um Rehabilitationsmaßnahmen zu entwickeln und Indikationen für eine chirurgische Behandlung zu bestimmen.
• Genetiker. Bei mehreren geringfügigen Entwicklungsanomalien und Bindegewebsdysplasie-Syndrom ist eine Konsultation erforderlich.

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