Diagnose der chronischen Nebenniereninsuffizienz

Die Diagnose einer chronischen Nebenniereninsuffizienz wird auf der Grundlage anamnestischer Daten, des klinischen Krankheitsbildes, der Ergebnisse einer Untersuchung der Funktion der Nebennierenrinde und unter Berücksichtigung des Zustands anderer Organe des endokrinen Systems gestellt.

Die Krankheitsgeschichte ist gekennzeichnet durch einen langen Verlauf, eine Verschlechterung des Gesundheitszustands in der Herbst-Frühlings-Saison, eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Sonnenbrand, eine Verringerung des Körpergewichts, einen verminderten Appetit, eine schnelle Ermüdung nach körperlicher Anstrengung, Schwindel und Ohnmacht.

Basierend auf der Analyse der Häufigkeit klinischer Symptome der Addison-Krankheit zeigte sich, dass die aussagekräftigsten Anzeichen Kombinationen von Asthenie und Adynamie mit Gewichtsverlust, Hypotonie, Melasma und psychischen Störungen sind. Das Vorhandensein von Hyperpigmentierung weist immer auf eine primäre Nebenniereninsuffizienz hin.

Die Diagnose einer Nebennierentuberkulose erfolgt anhand aktiver oder inaktiver tuberkulöser Läsionen in anderen Organen oder dem Nachweis von Verkalkungen in den Nebennieren. Der tuberkulöse Prozess in den Nebennieren geht häufig mit Läsionen des Urogenitalsystems einher. Liegt kein tuberkulöser Prozess in anderen Organen vor, können durch Tuberkulintests chronische Infektionsprozesse in den Nebennieren ausgeschlossen oder bestätigt werden. Aufgrund der langsamen Entwicklung einer tuberkulösen Infektion in den Nebennieren entwickeln sich die Symptome einer Nebenniereninsuffizienz allmählich, langsam über mehrere Jahre und werden mit einer fast vollständigen Zerstörung der Nebennierenrinde klinisch nachweisbar.

Mittels Computertomographie und Echographie können Tuberkulose, intraadrenale Verkalkungen, Tumoren, Metastasen und Pilzerkrankungen diagnostiziert werden. Eine perkutane Aspirationsbiopsie der Nebennieren ermöglicht eine genauere Charakterisierung der Nebennierenschädigung, wie z. B. eines primären T-Zell-Lymphoms der Nebennieren, das mit einer Nebenniereninsuffizienz oder einer parasitären Infektion (Echinokokken) einhergeht.

Die Diagnose der autoimmunen Addison-Krankheit basiert auf der Bestimmung von Nebennieren-Autoantikörpern. Um diese im Blut von Patienten zu bestimmen, werden Komplementbindungsreaktionen, passive Hämagglutination, Präzipitation und die indirekte Immunfluoreszenzmethode mit der höchsten Sensitivität eingesetzt. Sie basiert auf der Wechselwirkung eines Antigens (Nebennierengewebe) mit einem Antikörper (Patientenserum) zur Bildung eines Antigen-Antikörper-Komplexes, der bei weiterer Wechselwirkung mit Antigammaglobulin (markiert mit einem Fluoreszenzfarbstoff) ein spezifisches Leuchten auf Nebennierenabschnitten erzeugt. Wird es nachgewiesen, gilt die Reaktion als positiv.

Mittels indirekter Immunfluoreszenz wurden bei Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus und deren Angehörigen Autoantikörper gegen Nebennierenrindenzellen nachgewiesen. Gleichzeitig waren ihre Cortisol- und Aldosteronwerte normal und ACTH erhöht. Die Ergebnisse deuten auf eine latente Nebenniereninsuffizienz bei Patienten mit anderen Autoimmunerkrankungen hin. Der rechtzeitige Nachweis von Autoantikörpern ermöglicht eine frühzeitige Diagnose einer Nebennierenrindenfunktionsstörung.

Zur Diagnose einer primären Nebenniereninsuffizienz können sowohl indirekte als auch direkte Methoden zur Untersuchung des Funktionszustands der Nebennierenrinde eingesetzt werden. Indirekte Indikatoren der Nebennierenrindenfunktion sind ein Wasserbelastungstest, eine glykämische Kurve nach einer Glukosebelastung, eine Untersuchung des Kalium- und Natriumgehalts im Blutplasma und der Thorne-Test. Direkte Methoden umfassen die Bestimmung des Gehalts an ACTH und Kortikosteroiden – Cortisol, Aldosteron – in Blut und Urin.

Der Robinson-Power-Kepler-Wassertest basiert auf der Wasserretention im Körper von Patienten mit Morbus Addison nach dessen Eintritt in den Körper. Dies ist mit einer erhöhten Sekretion des antidiuretischen Hormons verbunden. Ein positiver Wasserbelastungstest kann für die Diagnose einer chronischen Nebenniereninsuffizienz ausreichend aussagekräftig sein, wenn keine Nierenerkrankung, Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose vorliegt und eine Flüssigkeitsretention durch die vorherige Gabe von oralem Cortison oder intramuskulärem Hydrocortison in einer Dosis von 50 mg verhindert werden kann.

Niedriger Nüchternblutzucker, spontane Hypoglykämie nach kohlenhydratreichen Mahlzeiten und Glukoseüberdosierung sind charakteristisch für die meisten Patienten mit Nebennierenrindeninsuffizienz. Häufige Hypoglykämien mit Bewusstlosigkeit während der Insulinbehandlung von Typ-1-Diabetes-Patienten weisen auf das Vorhandensein von Symptomen der Addison-Krankheit hin. Antikörper gegen die Nebennierenrinde werden häufig im Blutserum nachgewiesen.

Bei Patienten mit unzureichender Kortikosteroidsekretion ist eine Abnahme des Kaliumspiegels und eine Zunahme des Natriumgehalts im Blutserum sowie eine Abnahme des Natrium/Kalium-Verhältnisses charakteristisch, aber selbst bei unbehandelten Patienten werden diese Indikatoren nur im Vorkrisenzustand deutlich nachgewiesen. Der Thorne-Eosinopenie-Test, der von L. Soffer und GA Zefirova ausführlich beschrieben wurde, gilt als indirekte Methode zur Bestimmung der Funktion der Nebennierenrinde.

Genauere Methoden zur Diagnose der Addison-Krankheit sind direkte Methoden zur Untersuchung des Funktionszustands des Hypophysen-Nebennieren-Systems. Dazu gehört die Bestimmung des ACTH-, Cortisol- und Aldosteron-Gehalts im Blutplasma von Patienten während des Tages; die Untersuchung der Ausscheidung von 17-OCS, 17-KS mit dem Urin vor und nach der ACTH-Gabe. Ein Anstieg des ACTH-Spiegels im Plasma ist ein wichtiges diagnostisches Zeichen für eine primäre Nebenniereninsuffizienz. Der Rhythmus der ACTH-Sekretion ist gestört: Der ACTH-Spiegel steigt sowohl morgens als auch abends an. Eine weitere Stimulation von ACTH durch längere Gabe von Corticoliberin führt jedoch nicht zu einer erhöhten Hormonproduktion.

Die Ergebnisse der Untersuchung des anfänglichen Plasmacortisols, des Aldosterongehalts und der täglichen Menge an 17-OCS im Urin spiegeln die Funktion der Nebennierenrinde nicht immer korrekt wider, da diese Werte bei Patienten mit teilweiser Schädigung normal sein können. Daher ist eine zuverlässigere Untersuchung der Funktion der Nebennierenrinde unter Stimulationstests erforderlich.

Kurzzeit- und Langzeit-ACTH-Tests dienen der Bestimmung von Art und Ausmaß von Störungen der Hormonsekretion der Nebennierenrinde. Das Medikament wird intramuskulär und intravenös verabreicht. Für einen Kurzzeittest wird das ACTH-Medikament Synacthen (Sandos, Schweiz) intravenös verabreicht. Zur Langzeitstimulation der Nebennierenrinde wird eine Zink-Corticotropin-Suspension oder ein Synacthen-Depot intramuskulär verabreicht. Ein Kurzzeittest mit intravenöser Gabe ermöglicht die Bestimmung der Stressreaktion der Nebennierenrinde und die Differenzierung zwischen Glukokortikoid- und Mineralokortikoidmangel anhand der Cortisol- und Aldosteronspiegel im Plasma, die 30 und 60 Minuten nach schneller intravenöser Gabe von 25 Einheiten (0,25 mg) Synacthen, gelöst in 5 ml Kochsalzlösung, bestimmt werden. Es wird angenommen, dass bei normaler Nebennierenrindenfunktion der minimale Anstieg der Cortisol- und Aldosteronkonzentrationen im Plasma unter dem Einfluss des Arzneimittels mindestens 200 % betragen sollte. Steigt der Hormonspiegel bei diesem Test nicht an, deutet dies auf fehlende Reserven in der Nebennierenrinde hin. Ein normaler Anstieg der Cortisol- und Aldosteronspiegel als Ergebnis des Tests schließt eine Nebenniereninsuffizienz nicht aus, da dieser Test keine potenziellen Reserven aufdeckt.

Zur Bestimmung der potentiellen Reserven der Nebennierenrinde wird ein Test mit verlängerter Stimulation der Nebennieren unter Verwendung von intramuskulär verabreichten ACTH-Präparaten mit verlängerter Wirkungsdauer verwendet: Zink-Corticotropin-Suspension und Synacthen-Depot. Beim Test mit Zink-Corticotropin-Suspension wird das Arzneimittel 3-5 Tage lang täglich mit 30-40 U intramuskulär verabreicht. Beim Test mit Synacthen wird die Injektion einmalig und ebenfalls intramuskulär verabreicht. Die Bestimmung des 17-OCS-Gehalts im Urin erfolgt sowohl vor der Verabreichung der Arzneimittel als auch am 1., 3. und 5. Tag der Stimulation der Nebennierenrinde. Bei gesunden Menschen steigt die Ausscheidung von 17-OCS im Urin auf 300-700 % des Ausgangswerts an. Bei vollständiger primärer Nebenniereninsuffizienz ist der 17-OCS-Spiegel in Blut und Urin niedrig und vor und nach der Stimulation gleich. Bei relativer Nebenniereninsuffizienz kann der anfängliche 17-OCS-Gehalt normal oder erniedrigt sein; am ersten Tag der Stimulation steigt er auf das Niveau gesunder Menschen an, am dritten Tag bleibt der 17-OCS-Gehalt jedoch auf demselben Niveau. Somit bleiben die verfügbaren Reserven der Hormonsekretion durch die Nebennierenrinde erhalten, es fehlen jedoch potenzielle Reserven. Bei sekundärer Nebenniereninsuffizienz hingegen kann es in den ersten Tagen der ACTH-Stimulation zu keinem Anstieg der Hormonsekretion kommen, und in den folgenden 3–5 Tagen kann ihr Gehalt normale Werte erreichen. Ein wichtiger Punkt bei der Diagnose einer chronischen Nebenniereninsuffizienz ist die korrekte Auswertung der bei ACTH-Tests erhaltenen Daten. Dabei müssen der anfängliche Hormonspiegel und das Ausmaß ihres Anstiegs nach dem Belastungstest in Prozent berücksichtigt werden.

Der Arzt muss sich der vollen Verantwortung bei der Diagnose eines Hypokortizismus bewusst sein, da die Ersatztherapie mit Kortikosteroiden lebenslang verordnet wird und im Falle einer Fehldiagnose aufgrund der Unterdrückung der ACTH-Sekretion und der Entwicklung einer sekundären Nebenniereninsuffizienz, die bei Patienten beobachtet wird, die Kortikosteroide gegen andere Erkrankungen erhalten, nicht abgebrochen werden kann.

Differenzialdiagnostisch muss zwischen einer primären und einer sekundären Nebenniereninsuffizienz unterschieden werden, wobei die Erkrankungen mit Hyperpigmentierung, Hypotonie und gastrointestinalen Störungen einhergehen.

Sekundäre Nebenniereninsuffizienz hypophysären Ursprungs ist gekennzeichnet durch blasse Haut und Anzeichen einer Insuffizienz anderer endokriner Drüsen aufgrund einer verminderten Sekretion hypophysärer Tropenhormone. Am häufigsten werden Hypothyreose, Hypogonadismus und unzureichendes Wachstum beobachtet. Bei sekundärer Nebenniereninsuffizienz werden im Gegensatz zur primären bei längerer Stimulation ein reduzierter ACTH-Spiegel und potenzielle Reserven der Nebennierenrinde festgestellt.

Es ist viel schwieriger, eine Differentialdiagnose zwischen polyglandulärer Insuffizienz autoimmunen Ursprungs und Hypophyseninsuffizienz zu stellen. In diesen Fällen ist es für die Diagnose des Autoimmunprozesses wichtig, organspezifische Autoantikörper im Blut der Patienten zu bestimmen.

Hyperpigmentierung der Haut tritt bei Patienten mit Pellagra, Dermatomyositis, Sklerodermie, Melanommetastasen, Leberzirrhose, Hepatochromatose und Behandlung mit Arsen-, Silber-, Gold- und Wismut-haltigen Arzneimitteln auf. Anamnestische Daten und die Ergebnisse der Untersuchung der Funktion der Nebennierenrinde ermöglichen es uns, all diese Krankheiten auszuschließen. Es ist notwendig, an erbliche, nationale Pigmentierung und individuelle Empfindlichkeit gegenüber Sonnenlicht zu denken. Die Differentialdiagnostik bei Hypotonie ist einfach und erfolgt mittels Labortests.

Anorexie und Magen-Darm-Störungen treten bei Patienten mit Magenerkrankungen, Schwangerschaft, Nephritis, nervöser Anorexie und Neurasthenie auf. Diese Patientengruppe weist keine Hyperpigmentierung auf. Untersuchungen des Funktionszustands der Nebennierenrinde helfen, Morbus Addison auszuschließen.

Bei häufigen Hypoglykämien sollte differenzialdiagnostisch zwischen funktionellem und organischem Hyperinsulinismus unterschieden werden.

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