Entgiftungstherapie

Die Entgiftungstherapie umfasst im Wesentlichen eine ganze Reihe therapeutischer Maßnahmen zur Bekämpfung der Krankheit, vor allem aber die Entfernung giftiger Substanzen aus dem Körper. Diese Behandlungsart kann unter Nutzung körpereigener Ressourcen erfolgen – intrakorporale Entgiftungstherapie (ID), Entfernung von Inhalten mit anschließender Reinigung des Magen-Darm-Trakts oder durch Reinigung des Blutes außerhalb des Körpers – extrakorporale Entgiftungstherapie (ED).

Eine Intoxikation ist eine unspezifische Reaktion des Organismus auf die Einwirkung von Toxinen unterschiedlicher Herkunft, die durch ein relatives dynamisches Gleichgewicht und eine gewisse zeitliche Stabilität gekennzeichnet ist. Diese Reaktion wird durch einen Komplex von Schutz- und Anpassungsreaktionen des Organismus dargestellt, die auf die Eliminierung des Toxins aus dem Organismus abzielen.

Eine Toxikose ist eine unspezifische, perverse Reaktion des Körpers auf die Einwirkung mikrobieller Toxine und Viren. Bei der Entstehung einer Toxikose spielt die Selbstschädigung des Körpers aufgrund des schnellen Übergangs adaptiver zu pathologischen Reaktionen eine wichtige Rolle.

Die spezifische Entgiftungstherapie umfasst eine etiotrope antitoxische Behandlung (Immuntherapie, Einsatz von Gegenmitteln). Zu den unspezifischen ID-Methoden gehören die IT, die Stimulation der Aktivität von Enzymsystemen, die die Bindung und den Stoffwechsel toxischer Substanzen im Körper gewährleisten, sowie die Wiederherstellung der Funktion körpereigener Organe und Entgiftungssysteme (Leber, Niere, Lunge, Darm, retikuloendotheliales System).

Sind die Schäden an Organen und Systemen so groß, dass der Körper die zunehmende Toxizität nicht mehr bewältigen kann, greift man auf Methoden der extrakorporalen Entgiftungstherapie zurück.

Hierzu zählen Dialyse, Filtration, Apherese, Sorption und elektrochemische Effekte auf das Blut.

Der Symptomkomplex einer Intoxikation umfasst Veränderungen der Funktionen des Zentralnervensystems (Beeinträchtigung der psychomotorischen Aktivität, des Bewusstseins), der Hautfarbe (verschiedene Erscheinungsformen einer Verschlechterung der peripheren Durchblutung), Störungen des Herz-Kreislauf-Systems (Brady- und Tachykardie, Blutdruckspiegel) und der Magen-Darm-Funktion (Darmparese).

Da das Intoxikationssyndrom durch exogene und endogene Faktoren verursacht wird, umfasst seine Korrektur zwei miteinander verbundene Komponenten – die etiotrope und die pathogenetische Behandlung.

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Ätiotrope Behandlung

Bei der komplexen Behandlung von Patienten mit schweren Virusinfektionen werden antivirale Mittel verwendet, insbesondere Immunglobuline - Sandoglobin, Cytotect, häusliches Immunglobulin zur intravenösen Verabreichung sowie andere Arzneimittel (Virolex, Aciclovir, Ribavirin, Reaferon, Intron-A usw.).

Bei bakteriellen Infektionen werden Antibiotika eingesetzt.

Die etiotrope Behandlung des toxischen Syndroms sollte die Verwendung von Hyperimmunkomponenten umfassen. Neben dem weithin bekannten Antistaphylokokkenplasma und Immunglobulinen, Antidiphtherie-Serum, wird derzeit erfolgreich Plasma verwendet - Antimeningokokken, Antiproteus, Antiescherichia usw., titriert durch die Verabreichung von Anatoxinen an Spender. Wirksam sind auch spezielle antitoxische Seren - Antidiphtherie, Antitetanus, Antibotulinum, Antigangränöse, die die Grundlage für die Behandlung von Patienten mit exotoxischen Infektionen bilden.

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Pathogenetische Entgiftungstherapie

• Blutverdünnung (Hämodilution),
• Wiederherstellung der effektiven Blutzirkulation,
• Beseitigung der Hypoxie,
• Wiederherstellung und Unterstützung der Funktion der körpereigenen Entgiftungsorgane.

Durch die Blutverdünnung (Hämodilution) wird die Konzentration von Giftstoffen im Blut und im Extrazellulärraum reduziert. Ein Anstieg des VCP stimuliert die Barorezeptoren der Gefäßwand und des rechten Vorhofs und regt die Harnausscheidung an.

Die Wiederherstellung einer effektiven Blutzirkulation wird durch die Einführung von Elektrolyten oder kolloidalen Präparaten mit volämischer Wirkung - Plasmaersatzstoffen - sichergestellt.

Beim VCP-Mangel ersten Grades wird während der ersten 1–2 Behandlungsstunden eine Flüssigkeitsmenge (Plasmaersatz) von 7 ml/kg verabreicht, beim zweiten Grad 8–15 ml/kg, beim dritten Grad 15–20 ml/kg oder mehr, bei leichtem VCP-Mangel kann die gesamte Menge oral verabreicht werden, bei mittelschwerem und schwerem Mangel teilweise intravenös per Tropf oder Strahl. Die periphere Durchblutung wird durch die Gabe von Rheoprotektoren (Rheopolyglucin), Arzneimitteln mit antiaggregativer und krampflösender Wirkung (Trental, Complamin, Euphyllin mit Nikotinsäure usw.), Thrombinhemmern (Curantil in einer Dosis von 1–2 mg/kg, Aspirin in einer Dosis von 5 mg/kg pro Tag) und Thrombinhemmern (Heparin, Antithrombin III – AT III) verbessert.

Anschließend wird die Hämodynamik durch kontinuierliche orale und/oder intravenöse Flüssigkeitsgabe unter Berücksichtigung der laufenden Verluste und des Nahrungsvolumens (Grundsätze zur Volumenberechnung siehe Abschnitt 2.4) aufrechterhalten. Der Wasserhaushalt wird durch Infusion einer Basislösung über einen Tag oder länger oder durch enterale Flüssigkeitsgabe aufrechterhalten. In den ersten Behandlungstagen können Säuglingen und bewusstlosen Neugeborenen Flüssigkeit und Nahrung portionsweise (fraktioniert) über eine Magensonde oder kontinuierlich per Tropf verabreicht werden.

Beseitigung aller Arten von Hypoxie durch Sauerstoffanreicherung bei einer Sauerstoffkonzentration in der Atemluft von 30–40 Vol.-%. Die Sauerstofftherapie erfolgt in Sauerstoffzelten, unter einem Vordach, über einen Nasopharyngealtubus, Nasenkanülen und eine Sauerstoffmaske. Ihre Dauer wird mittels Pulsoximetrie und Gasbestimmung bestimmt. Bei einer Toxikose wird künstliche Beatmung verordnet, bei schwerer Anämie wird Erythrozytenmasse verabreicht. Die Normalisierung des Säure-Basen-Haushalts und eine Abnahme der Körpertemperatur weisen auf eine Sättigung des Hämoglobins mit Sauerstoff und die Wiederherstellung der Affinität des Hämoglobins zu Sauerstoff hin.

Hyperbare (HBO) und Membranoxygenierung (MO) sind wirksame zusätzliche Methoden zur Behandlung der Folgen hypoxischer Schäden, können aber auch bei einem kritischen Zustand eingesetzt werden, der sich vor dem Hintergrund eines Atemnotsyndroms oder eines Multiorganversagens entwickelt hat. HBO wird üblicherweise mit schrittweise steigendem Sauerstoffdruck auf 0,5–1,0 ATI (1,5–2,0 ATA) durchgeführt; insgesamt 5–10 Sitzungen täglich oder (häufiger) jeden zweiten Tag.

Wiederherstellung und Aufrechterhaltung des körpereigenen Entgiftungssystems (vor allem der Funktionen von Leber, Nieren und RES), was von der Qualität der zentralen und peripheren Hämodynamik und der Versorgung des Körpers mit Flüssigkeit (Wasser) abhängt.

Ein einfacher und objektiver Indikator für eine effektive Entgiftung ist die Menge der täglichen oder stündlichen Diurese, da bis zu 95 % der hydrophoben Toxine im Urin ausgeschieden werden und die Clearance dieser Substanzen der glomerulären Filtrationsrate entspricht (die meisten Toxine werden in den Nierentubuli nicht resorbiert). Normalerweise liegt die tägliche Diurese zwischen 20 ml/kg bei älteren Kindern und 50 ml/kg bei Säuglingen, stündlich zwischen 0,5–1,0 und 2,0–2,5 ml/kg.

Das Gesamtvolumen der Flüssigkeit während der Vergiftung überschreitet in der Regel FP nicht. Nur bei besonders schwerer Vergiftung und fehlendem akuten Nierenversagen ist eine Erhöhung auf 1,5 FP möglich. Am 1. Tag werden Kindern in den ersten Lebensmonaten bei Hypotrophie, Herzfehlern und Patienten mit Lungenentzündung insgesamt nicht mehr als 80 % FP verabreicht, dann etwa 1,0 FP.

Um die Diurese zu stimulieren, können Sie Lasix (Furosemid) in einer Dosis von 0,5–1,0 mg/kg einmal oral oder intravenös hinzufügen und auch Medikamente verwenden, die die Mikrozirkulation des Blutes in den Nieren verbessern: Euphyllin (2–3 mg/kg), Nikotinsäure (0,02 mg/kg), Trental (bis zu 5 mg/kg pro Tag), Dopamin in Dosen von 1–2 µg/kg-min) usw.

Die orale Entgiftungstherapie besteht aus der Verschreibung von abgekochtem Wasser, Tafelmineralwasser, Tee, Beeren- oder Früchtetees. Säuglingen und Neugeborenen kann die Flüssigkeit in kleinen Mengen über eine Magensonde oder kontinuierlich per Tropf verabreicht werden.

Infusions-Entgiftungstherapie

Die Infusionsentgiftungstherapie wird mit Glukose-Salz-Lösungen durchgeführt (normalerweise im Verhältnis 2:1 oder 1:1). Ihr Volumen hängt vom Grad der Intoxikation ab: Bei Grad I kann die Hälfte des Volumens über 2–3 Stunden intravenös per Tropf verabreicht werden, bei Grad II wird dieses Volumen zusammen mit Plasmaersatzflüssigkeit über 4–6 Stunden (bis zu 8 Stunden) verabreicht und der Rest bis zum Ende des ersten Tages (langsam), bei Grad III werden 70–90 % des Gesamtvolumens der Flüssigkeit gleichmäßig über den ersten Tag intravenös verabreicht, danach – abhängig von der Dynamik der klinischen Manifestationen der Intoxikation – unter obligatorischer Zugabe von Diuretika.

Bei schwerer Intoxikation und ohne echtes akutes Nierenversagen ist eine wirksame Methode die forcierte Diurese durch intravenöse Infusion von Glukose-Salz-Lösungen in einem Volumen von 1,0-1,5 FP in Kombination mit Lasix (Einzeldosis von 1-2 mg/kg), Mannitol (10%ige Lösung in einer Dosis von 10 ml/kg), so dass das Volumen der injizierten Flüssigkeit der Diurese entspricht. Forcierte Diurese wird vor allem bei älteren Kindern angewendet; am ersten Tag erhalten sie in der Regel keine Nahrung, und um die Wirkung zu verstärken, wird eine Magen- und Darmspülung durchgeführt.

Eine forcierte Diurese wird am häufigsten mittels intravenöser Infusionen durchgeführt (eine orale Wassergabe ist möglich, wenn der Zustand des Patienten es erlaubt) mit einer durchschnittlichen Rate von 8-10 ml/(kg-h). Es werden kurzwirksame Hämodilutionsmittel verwendet (Ringer-Lösung oder andere offizielle Elektrolytmischungen in Kombination mit 5- oder 10%iger Glucoselösung). Um den erforderlichen VCP aufrechtzuerhalten und die Mikrozirkulation bei mäßiger Hämodilution (Blutverdünnung) sicherzustellen, sind Blutersatzmittel angezeigt: Rheopolyglucin 10 ml/kg-Tag) und, falls angezeigt, Proteinpräparate - 5-10%ige Albuminlösung in einer Dosis von 10 ml/(kg-Tag). Tritt die gewünschte Steigerung der Diurese nicht auf, werden Diuretika verwendet (Lasix in einer Tagesdosis von 1-3 mg/kg).

Am Ende der forcierten Diurese werden der Elektrolytgehalt und der Hämatokrit überwacht und anschließend bei festgestellten Verstößen eine Kompensation vorgenommen.

Die Methode der forcierten Diurese ist bei Intoxikationen mit akuter und chronischer Herz-Kreislauf-Insuffizienz sowie bei eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert.

Entgiftungstherapie: Medikamente

Um die Wirkung der parenteralen Entgiftungstherapie zu verstärken, werden Medikamente mit reinigenden Eigenschaften verwendet: Hämodez, Rheogluman (Rheopolyglucin-Lösung mit Glucose und Mannitol in 5%iger Konzentration), Albumin wird nur bei Hypoalbuminämie < 35 g/l, schwerer Hypovolämie verschrieben. Eine positive Wirkung wird durch die orale Gabe verschiedener Enterosorbentien (Smecta, Enterodez, Polysorb, Entersgel etc.) sowie die rechtzeitige Beseitigung von Darmparesen erzielt, vor deren Hintergrund das Eindringen von mikrobiellen Stoffwechselprodukten und Bakterien aus dem Darm in das Gefäßbett verstärkt wird. Ebenfalls angezeigt sind Medikamente, die die Funktion der Hepatozyten (Hepatoprotektoren), die motorische Aktivität der Gallenwege und des Magen-Darm-Trakts (Chole- und Enterokinetika, Spasmolytika etc.) verbessern.

Das Vorliegen einer echten Insuffizienz der Entgiftungsorgane (akutes Nierenversagen, Hepatargie, Darmparese Grad III) dient als Indikation für die Einbeziehung von ED-Methoden in den Behandlungskomplex (in den ersten 1-2 Tagen). Eine extrakorporale Entgiftungstherapie ist bei den meisten Patienten mit Toxikose ratsam, vor dem Hintergrund oder bei Risiko eines Nieren-, Leber- oder Polyorganversagens.

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Entgiftungstherapie bei Kindern

In der Notfallmedizin für Kinder werden am häufigsten Hämosorption (HS), Plasmapherese (PP) oder OPZ, Hämodialyse (HD) und seltener Ultraviolett- (UFO) und Laser- (LOC) Bestrahlung eingesetzt.

Die Entgiftungstherapie (Hämosorption) basiert auf der Absorption von Fremdstoffen an der Oberfläche der festen Phase biologischer (Albumin), pflanzlicher (Holz, Steinkohle) und künstlicher (synthetischer Kohlenstoff, Ionenaustauscherharze) Sorbentien und ermöglicht die Entfernung mittel- und großmolekularer Giftstoffe aus dem Körper, darunter bakterielle Toxine und die Mikroben selbst. Die Wirkung von GS tritt viel schneller ein (nach 0,5-1 Stunde) als bei HD und sogar PF, sodass diese Methode als Notfallhilfe für Patienten eingesetzt werden kann.

Bei der Behandlung von Säuglingen und Kleinkindern werden Säulen mit einem Fassungsvermögen von 50–100 ml und Blutkreisläufe mit einem Fassungsvermögen von maximal 30 ml verwendet. Die Perfusionsrate im Kreislauf beträgt 10–20 ml/min und sollte zu Beginn und Ende des Verfahrens schrittweise – innerhalb von 5 Minuten – von 0 auf den Arbeitsindikator angepasst werden. Säulen mit Sorptionsmittel werden am besten mit einer 5%igen Albuminlösung gefüllt. Für eine vollständige Heparinisierung werden üblicherweise 300 Einheiten/kg Heparin benötigt. Die entgiftende Wirkung der GS wird durch die Perfusion einer relativ geringen Blutmenge (1,5–2,0 BCC) erreicht; die Dauer des Verfahrens beträgt 40–60 Minuten.

Intermittierende (diskrete) PF wird häufig bei Kindern mit Kieltoxikose, konfluierender Pneumonie, Sepsis, allergischen Erkrankungen und Virushepatitis eingesetzt. PF ist am bequemsten bei instabiler Hämodynamik bei Kindern und schwerer Intoxikation. Es ist ratsam, bei Säuglingen eine Plasmasubstitution nur mit FFP von einem Spender durchzuführen. Bei Kindern in den ersten Lebensmonaten wird aufgrund der Schwierigkeit, große Venen zu mobilisieren, und des Risikos einer Destabilisierung des systemischen Kreislaufs beim Einschalten des externen Kreislaufs der Peritonealdialyse der Vorzug gegeben. Als Hilfsmethode wird immer noch häufig die Darm- und Magendialyse (Lavage, Lavage) verwendet, aber die Methode der Low-Flow-Hämofiltration gewinnt zunehmend an Bedeutung und erfordert eine geeignete Struktur zur Überwachung des VEO und der Funktion der lebenserhaltenden Organe.

UFO und LOC werden recht selten verschrieben, meist bei septischen Prozessen. Die Bestrahlung erfolgt in Kursen von 5-10 Behandlungen täglich oder jeden zweiten Tag.

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