Blutspende

Lange Zeit galt die Blutkonserve eines Spenders als die wirksamste und universellste Behandlungsmethode für hämorrhagische Anämie, hypovolämische Zustände, Proteinstoffwechselstörungen verschiedener Ätiologie usw. Während des Großen Vaterländischen Krieges wurde Spenderblut häufig als einzige wirksame Behandlung für das damalige militärische Trauma des akuten Blutverlusts eingesetzt. Im Laufe der Zeit wurden die Anwendungsgebiete von Spenderblut erheblich eingeschränkt, da hochwirksame Medikamente mit hämodynamischer, rheologischer, antianämischer und hämostatischer Wirkung sowie Mittel zur effektiven Korrektur des Protein- und Wasser-Salz-Stoffwechsels entwickelt und in die klinische Praxis eingeführt wurden. Heutzutage müssen Bluttransfusionen nach den allgemeinen Grundsätzen der Komponentenhämotherapie durchgeführt werden: Bluttransfusionen werden streng nach Indikation und mit den Blutkomponenten durchgeführt, die dem Körper des Patienten fehlen.

Spenderblut: Platz in der Therapie

Trotz der berechtigten Förderung der Komponentenhämotherapie hat die Verwendung von Vollblut ihre eigenen, wenn auch begrenzten Indikationen: bei massivem Blutverlust mit ausgeprägtem hypovolämischem Schock und anämischer Hypoxie, vermindertem BCC (Erythrozyten und Plasma), massiven Austauschtransfusionen (hämolytische Erkrankung des Neugeborenen, akute Hämolyse, Toxikose, chronisches Nierenversagen), insbesondere unter militärischen Feldbedingungen, bei Katastrophen, wenn keine Möglichkeit besteht, sofort eine ausreichende Menge an Blutkomponenten zu erhalten. In Friedenszeiten, insbesondere bei geplanten Operationen, muss bei Indikationen für eine Hämotransfusion das Konzept der Komponentenhämotherapie strikt eingehalten werden – nur die notwendigen Komponenten des Spenderbluts zu transfundieren.

Die Dauer des Substitutionseffekts einer Bluttransfusion hängt maßgeblich vom Ausgangszustand des Körpers ab. Sie verringert sich bei Fieber, hohem Katabolismus bei Verbrennungen, umfangreichen chirurgischen Eingriffen, Sepsis, Hämolyse und Blutgerinnungsstörungen. Während der Transfusion und in den darauffolgenden 2–3 Tagen verursacht Spenderblut nur dann einen volämischen Effekt, wenn das transfundierte Blutvolumen 20–30 % des BCC nicht überschreitet und keine mikrozirkulatorischen Verschiebungen auftreten. Eine Bluttransfusion über 30–50 % des BCC führt zu einer Verschlechterung der Durchblutung, einer Störung der hämodynamischen Stabilität und pathologischen Blutablagerungen.

Die Autotransfusionsmethode empfiehlt sich in allen Fällen, in denen eine Transfusion von Blutbestandteilen zum Ausgleich eines Blutverlusts angezeigt ist und bei dem jeweiligen Patienten keine Kontraindikationen für eine Blutexfusion vorliegen.

Der stärkere Effekt von Autotransfusionen im Vergleich zur Verwendung von Fremdblut lässt sich auf folgende Punkte reduzieren:

• höherer Ersatzeffekt (Antianämieeffekt);
• schnellere postoperative Bluterholung durch Stimulation der Hämatopoese durch wiederholte präoperative Blutspenden;
• Fehlen einer immunsuppressiven Wirkung der Transfusion;
• wirtschaftlicher Effekt – Reserven an homologem Spenderblut bleiben erhalten.

Bei der Entscheidung über eine Bluttransfusion bei Patienten, die Eigenblut erhalten haben, empfiehlt es sich, zwei Grundregeln zu beachten:

• Es ist besser, präoperativ kein Eigenblut (oder dessen Bestandteile) zu verwenden, als es einem Patienten ohne Indikation zu transfundieren;
• Wenn die Transfusion großer Mengen von Blutbestandteilen erforderlich ist, muss zunächst autologes Blut transfundiert werden.

Die letzte Blutspende sollte mindestens 3–4 Tage vor der Operation erfolgen.

Für eine autologe Spende kann ein Patient empfohlen werden, wenn zwei Hauptbedingungen erfüllt sind: kompensierte Organfunktionen (kardiovaskulär, pulmonal, metabolisch, hämatopoetisch) und Ausschluss einer akuten generalisierten Infektion, insbesondere einer Bakteriämie/Sepsis.

Eigenblut wird konserviert und gefiltert. Ist innerhalb von 2-3 Tagen nach der Entnahme eine Blut- oder Autoerythrozytenmassentransfusion erforderlich, empfiehlt sich eine Blutfiltration durch Leukozytenfilter. Die Entfernung von Leukozyten dient als vorbeugende Maßnahme gegen Isosensibilisierung gegenüber Leukozytenantigenen, hämotransmissiven Virusinfektionen (Cytomegalieviren – CMV) sowie anaphylaktischen und allergischen Reaktionen durch Leukoreagine. Für die Leukofiltration eignen sich am besten Spenderblutentnahmesysteme, die aus mehreren miteinander verbundenen Behältern mit eingebautem Filter bestehen (geschlossene Systeme).

Präoperative Hämodilution – Ein Teil des BCC wird nach der Exfusion des Patientenbluts durch Blutersatzmittel bis zu einem Hämatokritwert von 32–35 % ersetzt. Das gesammelte Spenderblut dient zur Kompensation perioperativer Blutungen.

Unter intraoperativer Hämodilution versteht man die Exfusion von Blut direkt im Operationssaal nach Narkoseeinleitung mit Ersatz durch Plasmaersatzstoffe bis zu einem Hämatokritwert von mindestens 30 % (in Ausnahmefällen bis zu 21–22 %).

Eigenblutkonservierung, gefiltert zur Reinfusion (intraoperative Eigenbluttransfusion, Eigenblutreinfusion) ist am effektivsten, wenn der erwartete Blutverlust mehr als 20 % des BCC beträgt. Liegt der Blutverlust über 25–30 % des BCC, sollte die Reinfusion mit anderen Eigenbluttransfusionsmethoden kombiniert werden.

Postoperative Autotransfusion ist die Rückführung von Blut an den Patienten, das unmittelbar postoperativ über die Drainagen freigesetzt wird. Eine Hämolyse von maximal 2,5 g/l (250 mg/%) freiem Hämoglobin ist für die Blutrückführung unbedenklich (ohne Auswaschen der roten Blutkörperchen). Anhand des freien Hämoglobinspiegels (maximal 2,5 g/l) wird die Anzahl der Waschvorgänge bestimmt – 1, 2 oder 3 Mal, bis ein farbloser Überstand entsteht. In Cell Saver-Geräten erfolgt die Waschung automatisch in einem glockenförmigen Rotor mit physiologischer Lösung.

Gleichzeitig ist zu bedenken, dass es unter Krankenhausbedingungen bei korrekter Organisation der Transfusionsversorgung in allen aufgeführten Indikationen für die Verwendung von Spenderblut und Eigenblut aus medizinischer und wirtschaftlicher Sicht sinnvoller und gerechtfertigter ist, Blutbestandteile zu verwenden. Transfusionen von Vollblutkonserven in einem multidisziplinären Krankenhaus, insbesondere bei Patienten, die sich einer elektiven Operation unterziehen, müssen aufgrund der unbefriedigenden Arbeit der Transfusionsabteilung und des Blutdienstes in Betracht gezogen werden.

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Physiologische Eigenschaften von Spenderblut

Vollblutkonserven sind eine heterogene, polydisperse Flüssigkeit mit suspendierten Formelementen. Eine Einheit konservierten Spenderbluts (Gesamtvolumen 510 ml) enthält üblicherweise 63 ml Konservierungsmittel und etwa 450 ml Spenderblut. Die Blutdichte beträgt 1,056–1,064 für Männer und 1,051–1,060 für Frauen. Der Hämatokritwert von Vollblutkonserven sollte 0,36–0,44 l/l (36–44 %) betragen. Zur Stabilisierung des Blutes wird meist ein bei der Blutkonservierung verwendetes Hämokonservierungsmittel oder Heparin in physiologischer Lösung (5 ml pro 1 l) verwendet.

Bei erwachsenen Patienten erhöht ein Volumen von 450–500 ml Vollblut den Hämoglobinwert auf etwa 10 g/l bzw. den Hämatokritwert auf etwa 0,03–0,04 l/l (3–4 %).

Leider ermöglicht keines der bekannten Hämopreservative den vollständigen Erhalt aller Eigenschaften und Funktionen des Blutes: Sauerstofftransport, hämostatische, protektiv-immunologische, Nährstoffzufuhr, Beteiligung am Wasser-Elektrolyt- und Säure-Basen-Austausch, Ausscheidung von Stoffwechselprodukten usw. Beispielsweise können rote Blutkörperchen ihre Fähigkeit zum Sauerstofftransport 5–35 Tage lang behalten (abhängig vom verwendeten Konservierungsmittel). Bei Bluttransfusionen mit einer Lagerungsdauer von bis zu 24 Stunden beginnen fast alle roten Blutkörperchen sofort zu arbeiten und versorgen das Körpergewebe mit Sauerstoff. Bei Transfusionen von Blutkonserven mit langer Lagerungsdauer (10 Tage oder mehr) wird diese Funktion der roten Blutkörperchen in vivo erst nach 16–18 Stunden wiederhergestellt. In konserviertem Blut sind bis zum letzten Tag der Lagerung noch 70–80 % der roten Blutkörperchen lebensfähig. Infolge dieser Veränderungen lagern sich bis zu 25 % der Zellbestandteile des konservierten Blutes nach der Transfusion im Mikrokreislauf ab, was seine Anwendung bei akutem Blutverlust und Anämie ungeeignet macht. Eine Reihe der wichtigsten biologisch aktiven Faktoren des Blutplasmas, die die Regulierung der Hämostase gewährleisten: VII, VIII, IX usw., verlieren nach einigen Stunden ihre Aktivität in konserviertem Blut. Einige Blutplättchen und Leukozyten sterben ab und zerfallen. Derzeit wird Spenderblut innerhalb von 6 Stunden in Komponenten – Erythrozyten, Plasma, Blutplättchen und Leukozyten – verarbeitet und unter für jede Komponente genau definierten Bedingungen gelagert: Plasma – bei -30 °C, Erythrozyten – bei 4–8 °C, Blutplättchen – bei 22 °C unter ständigem Rühren. Leukozyten sollten sofort verwendet werden (weitere Einzelheiten finden Sie im entsprechenden Abschnitt des Kapitels).

Pharmakokinetik

Einzelgruppen-Spendererythrozyten funktionieren im Körper des Empfängers mehrere Tage bis mehrere Wochen nach der Bluttransfusion, was maßgeblich von den Lagerbedingungen der Erythrozyten und dem entsprechenden Konservierungsmittel abhängt. Autoerythrozyten lagern sich nicht ab und zirkulieren 1,5- bis 2-mal länger im Gefäßbett als Spenderblutzellen.

Kontraindikationen

Die wichtigste Kontraindikation für die Transfusion von Spenderblut und seinen Bestandteilen (außer in besonderen Situationen, beispielsweise bei lebenswichtigen Indikationen) ist das Vorliegen einer dekompensierten Pathologie der wichtigsten Organe und Systeme des Körpers beim Patienten:

• akute und subakute infektiöse Endokarditis mit Kreislaufdekompensation;
• Herzfehler, Myokarditis im Stadium der Kreislaufdekompensation;
• Lungenödem;
• Hypertonie im Stadium III mit schwerer Arteriosklerose der Hirngefäße;
• Miliartuberkulose und disseminierte Tuberkulose;
• Lungenembolie;
• schwere Leberfunktionsstörung;
• Hepatargie;
• progressive diffuse Glomerulonephritis;
• Nierenamyloidose;
• Nephrosklerose;
• Hirnblutung;
• schwere zerebrale Durchblutungsstörungen.

Bei der Feststellung von Kontraindikationen für die Transfusion von konserviertem Blut muss davon ausgegangen werden, dass der Patient unabhängig von seiner Pathologie nicht an einem nicht ersetzten Blutverlust sterben darf.

Absolute Kontraindikationen für die Reinfusion von Eigenblut sind:

• Kontakt von verschüttetem Blut mit dem Inhalt eitriger Hohlräume;
• Schädigung der Hohlorgane der Bauchhöhle mit Kontamination des Blutes mit Darm- oder Mageninhalt, Zysteninhalt usw.;
• Eigenblut verbleibt länger als 6–12 Stunden außerhalb des Gefäßbetts.

Kontraindikationen für die präoperative Gewinnung von Eigenblut bei Patienten:

• Anämie (Hämoglobin unter 100 g/l, Hämatokrit <0,3–0,34 l/l);
• Leukopenie und Thrombozytopenie (Leukozyten < 4 x 109/l, Thrombozyten < 150 x 109/l);
• Hypoproteinämie (Gesamtprotein unter 60 g/l, Albumin unter 35 g/l);
• Hypotonie (Blutdruck unter 100/60 mmHg);
• kardiovaskuläre Dekompensation, instabile Angina pectoris, kürzlich aufgetretener Myokardinfarkt, ventrikuläre Arrhythmie, AV-Block;
• Sepsis, Bakteriämie, Viruserkrankungen, akute entzündliche Erkrankungen;
• starke Erschöpfung und Schwäche des Patienten, Adynamie;
• Hämolyse jeglicher Genese;
• Schwangerschaft;
• Menstruation und die ersten 5 Tage danach;
• schwere Nierenfunktionsstörung mit Azotämie;
• Leberschäden mit Hyperbilirubinämie;
• schwere Arteriosklerose der Herzkranzgefäße und des Gehirns;
• Patienten sind unter 8 und über 75 Jahre alt;
• Hämophilie;
• Epilepsie;
• erbliche Blutkrankheiten (Hämoglobinopathien und Enzymopathien);
• metastasierter Krebs;
• Thrombose, Thrombophlebitis-Erkrankung;
• Antikoagulanzientherapie;
• schwere Form von Asthma bronchiale;
• schwere Beeinträchtigung der Leber- und Nierenfunktion;
• ausgeprägte Manifestationen (Symptome) oder Komplikationen der Erkrankung am Tag der Blutspende.

Kontraindikationen für eine intraoperative Hämodilution entsprechen im Allgemeinen den Kontraindikationen für eine präoperative Eigenblutentnahme.

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Verträglichkeit und Nebenwirkungen

Zu den Nachteilen von Bluttransfusionen zählen vor allem die reale Gefahr viraler, bakterieller und parasitärer Infektionen sowie die Möglichkeit einer Infektion mit Serumhepatitis, Syphilis, AIDS und anderen durch Blut übertragbaren Infektionen.

Bei längerer Lagerung verliert konserviertes Spenderblut eine Reihe wertvoller Eigenschaften und erhält neue, für den Patienten unerwünschte Eigenschaften: Der Kaliumgehalt steigt, die Azidose steigt, der pH-Wert sinkt und die Bildung und Anzahl von Mikrogerinnseln nimmt zu. Eine der schwerwiegenden und gefährlichen Komplikationen massiver Spenderbluttransfusionen ist ein Komplex pathologischer Störungen, das sogenannte homologes Blutsyndrom. Auch in der postoperativen Phase können Komplikationen auftreten. Dazu gehören verzögerte anaphylaktische Reaktionen, Lungenversagen, Nieren- und Leberversagen usw.

Eine Bluttransfusion sollte als Transplantation mit allen daraus resultierenden Konsequenzen behandelt werden – einer möglichen Abstoßung von Zell- und Plasmabestandteilen des Spenderbluts. Bei Patienten mit Immunsuppression ist eine Vollbluttransfusion mit der Entwicklung einer gefährlichen „Graft-versus-Host“-Reaktion behaftet.

Bei der Autodonation muss das Risiko der Blutspende, auch bei schwerkranken Patienten, jedes Mal gegen die Risiken einer allogenen Transfusion abgewogen werden. Die Autodonation kann mit leichten Kopfschmerzen und einem kurzfristigen Blutdruckabfall einhergehen, der keiner Behandlung bedarf. 0,3 % der Spender erleiden Ohnmachtsanfälle mit kurzfristigem Bewusstseinsverlust, und 0,03 % erleben Krämpfe, Bradykardie und sogar Herzstillstand (z. B. Synkope).

Interaktion

Eigenblut bzw. Spenderblut ist mit anderen Blutbestandteilen und anderen Medikamenten verträglich.

Vorsichtsmaßnahmen

Ungerechtfertigte Vollbluttransfusionen sind nicht nur wirkungslos, sondern bergen oft auch eine gewisse Gefahr. Während der Lagerung treten in den Zellen und im Plasma der Blutkonserve komplexe biochemische Stoffwechselprozesse auf, die letztlich die Blutqualität und die Lebensfähigkeit einzelner Zellen mindern. In Erythrozyten sinkt der pH-Wert, der Gehalt an 2,3-DPG und ATP, die Affinität von Hämoglobin zu Sauerstoff steigt, Thrombozyten und Leukozyten werden zerstört, die Hämolyse nimmt zu, die Konzentration von Kalium- und Ammoniakionen steigt, Mikroaggregate zellulärer Elemente bilden sich, aktives Thromboplastin und Serotonin werden freigesetzt. Veränderungen der Enzymsysteme in Zellen und Plasma führen zur Inaktivierung oder Störung einiger Gerinnungsfaktoren. Letztlich nimmt die therapeutische Wirksamkeit der Blutkonserve ab.

Da sich in gelagertem Blut mit der Zeit Abfallprodukte und Zellzerfall ansammeln, wird Spenderblut mit langer Haltbarkeitsdauer (< 7–14 Jahre) nicht für die Verwendung bei Kindern, in künstlichen Blutkreislaufgeräten oder in der Gefäßchirurgie empfohlen.

Die Lagerdauer wird durch die Konservierungslösungen und die Vorbereitungsbedingungen bestimmt. Spenderblut, das in Plastikbeuteln unter Verwendung eines sterilen geschlossenen Systems und des Konservierungsmittels CPD (Citrat-Phosphat-Dextrose) vorbereitet wurde, wird bei einer Temperatur von +2–6 °C 21 Tage lang gelagert, bei Verwendung des Konservierungsmittels CPDA-1 (Citrat-Phosphat-Dextrose-Adenin) 35 Tage. Eine Verletzung des geschlossenen Kreislaufs des Systems oder eine Montage des Systems vor der Vorbereitung des Bluts und seiner Bestandteile begrenzt die Lagerdauer des Bluts auf 24 Stunden bei einer Temperatur von +2–6 °C. Die Verwendung von in das geschlossene Behältersystem integrierten Leukofiltern ändert nichts an den festgelegten Lagerdauern des Spenderbluts und seiner Bestandteile. Die Verwendung von nicht in das Behältersystem integrierten Leukofiltern führt zu einer Verletzung der Integrität des geschlossenen Kreislaufs, und gemäß den Anweisungen reduziert sich die Haltbarkeit eines solchen Mediums auf 24 Stunden.

Die Transfusion großer Mengen Vollblut zur Erzielung einer therapeutischen Wirkung kann zu Hypervolämie, kardiovaskulärer Überlastung, Isosensibilisierung und möglichen Veränderungen des Immunsystems führen.

Konserviertes Spenderblut muss die folgenden Anforderungen erfüllen: Unversehrtheit und Dichtheit der Verpackung; Vorhandensein eines gestalteten Etiketts mit Angabe des Verfallsdatums sowie der Blutgruppe und des Rhesusfaktors; beim Stehenlassen muss eine klar definierte Grenze zwischen Plasma und Zellmasse vorhanden sein; das Plasma muss transparent sein, ohne Trübung, Flocken, Fibrinfäden oder ausgeprägte Hämolyse; die globuläre (zelluläre) Blutschicht muss gleichmäßig sein, ohne Unregelmäßigkeiten auf der Oberfläche oder sichtbare Gerinnsel.