Chronische mesenteriale Ischämie

Chronische mesenteriale Ischämie („Angina pectoris“)

Eine langsam fortschreitende Viszeralarterienobstruktion über einen längeren Zeitraum kann zur Entwicklung eines Kollateralkreislaufs führen, ohne dass ausgeprägte Störungen auftreten und klare Symptome auftreten. Dies wird durch pathologische Daten bestätigt.

Es gibt zwei Gruppen von Faktoren, die zu chronischen viszeralen Durchblutungsstörungen führen:

1. intravasal;
2. extravasal.

Unter den intravaskulären Ursachen stehen die obliterierende Atherosklerose und die unspezifische Aortoarteriitis an erster Stelle. Seltener sind Hypoplasien der Aorta und ihrer Äste, Aneurysmen unpaariger viszeraler Gefäße und fibromuskuläre Dysplasie.

Extravasale Ursache - Kompression ungepaarter viszeraler Äste durch das Ligamentum falciforme des Zwerchfells oder dessen medialen Schenkel, neuroganglionäres Gewebe des Solarplexus, Tumoren des Pankreasschwanzes oder des retroperitonealen Raums. In diesem Fall ist der Truncus coeliacus am häufigsten einer Kompression ausgesetzt.

Der Hauptgrund für die oben genannten Ursachen ist Arteriosklerose.

A. Marston (1989) fasst zahlreiche Studien und seine eigenen Beobachtungen zusammen und gibt folgendes modernes Verständnis der chronischen Darmischämie:

1. Die Hauptursache ist eine Arteriosklerose der viszeralen Arterien.

Die Häufigkeit von Läsionen nimmt mit dem Alter zu. In den meisten Fällen sind solche Läsionen mild und eine „kritische Stenose“ ist selten und tritt in etwa 6 % der Fälle auf;

2. Die Häufigkeit von Läsionen des Truncus coeliacus und der Arteria mesenterica superior ist ungefähr gleich, während Läsionen der Arteria mesenterica inferior seltener beobachtet werden.
3. das makroskopische Erscheinungsbild des Darms hängt nicht vom Vorhandensein einer arteriellen Obstruktion ab;
4. Es konnte kein Zusammenhang zwischen dem Grad des bei der Autopsie festgestellten Arterienverschlusses und den im Laufe des Lebens beobachteten gastrointestinalen Symptomen festgestellt werden.

Somit sind Stenose und Verschluss der chronisch geschädigten Viszeralarterien ein häufiger Befund bei pathologisch-anatomischen Untersuchungen als bei klinischen Untersuchungen. Die Schwierigkeiten bei der Früherkennung einer chronischen Darmischämie lassen sich dadurch erklären, dass die Darmfunktionen, einschließlich der Resorption, aufgrund von Kompensationsmechanismen, die den Blutfluss in der Darmwand umverteilen, fast bis zu dem Moment normal bleiben, an dem die Schädigung irreversibel wird. Der Kollateralkreislauf trägt dazu bei, dass auch bei einem vollständigen Verschluss der Viszeralarterien keine Symptome einer Gefäßinsuffizienz im Darm auftreten. Bei weiter abnehmendem arteriellen Zufluss kommt es jedoch zu einer Ischämie der Darmmuskulatur und damit verbundenen Schmerzen, da der Blutfluss nicht mehr ausreicht, um eine durch die Nahrungsaufnahme verursachte gesteigerte Peristaltik zu gewährleisten. Die Durchblutung der Schleimhaut bleibt für einige Zeit normal und die Resorptions- und Ausscheidungsfunktion des Darms wird nicht beeinträchtigt. Im weiteren Verlauf sinkt der Blutfluss unter das zum Schutz der Schleimhaut vor bakteriellen Schäden erforderliche Niveau und es kommt zu einem fokalen oder massiven Infarkt.

Von großer praktischer Bedeutung ist die Klassifikation der chronischen Mesenterialichämie von BV Petrovsky et al. (1985), nach der drei Stadien unterschieden werden:

• / Stadium - relative Kompensation. In diesem Stadium ist die Funktionsstörung des Magen-Darm-Trakts unbedeutend und die Krankheit wird bei der Untersuchung von Patienten aus einem anderen Grund zufällig entdeckt;
• // Stadium (Subkompensation) – gekennzeichnet durch schwere Darmfunktionsstörungen, Bauchschmerzen nach dem Essen;
• /// Stadium (Dekompensation) – äußert sich in Darmfunktionsstörungen, ständigen Bauchschmerzen und fortschreitendem Gewichtsverlust.

A. Marston identifiziert die folgenden Entwicklungsstadien der Darmischämie:

• 0 - Normalzustand;
• I - kompensatorische arterielle Läsion, bei der in Ruhe und nach dem Essen keine Blutflussstörung vorliegt und keine Symptome auftreten;
• II – Die arterielle Schädigung schreitet so weit fort, dass der Blutfluss im Ruhezustand normal bleibt, aber keine reaktive Hyperämie vorliegt. Dies zeigt sich durch Schmerzen nach dem Essen;
• III – unzureichende Blutversorgung mit vermindertem Blutfluss im Ruhezustand. Ein Zustand ähnlich dem Ruheschmerz bei Ischämie der Extremitäten;
• IV - Darminfarkt.

Symptome einer Darmischämie:

Die ersten klinischen Manifestationen einer chronischen mesenterialen Ischämie treten im Stadium II gemäß der Klassifikation von BV Petrovsky auf.

Die wichtigsten klinischen Symptome sind die folgenden:

1. Bauchschmerzen. Schmerzen bei chronischer Mesenterialischämie werden oft als „Bauchkröte“ oder „Claudicatio intermittens“ bezeichnet. Seine Hauptmerkmale sind:

• eindeutig mit der Nahrungsaufnahme verbunden, tritt 20–40 Minuten nach dem Essen auf;
• hat keine klare Lokalisation (kann im Epigastrium, um den Nabel herum, in der Projektion des Dickdarms gefühlt werden);
• ist von Natur aus krampfhaft und spastisch;
• Linderung durch Nitrate und krampflösende Mittel in der Anfangsphase;
• nimmt mit dem Fortschreiten des pathologischen Prozesses in den Mesenterialarterien signifikant zu.

2. Darmfunktionsstörung. Chronische Darmischämie führt zu einer Funktionsstörung, die sich in starken Blähungen und Bauchknurren nach dem Essen sowie Verstopfung äußert. Bei längerem Krankheitsverlauf tritt Durchfall auf.
3. Auskultatorische Anzeichen einer abdominalen Ischämie. Bei der Auskultation des Abdomens werden charakteristische Anzeichen einer mesenterialen Ischämie festgestellt:

• systolisches Herzgeräusch an einem Punkt in der Mitte zwischen dem Schwertfortsatz und dem Nabel (Projektion der Arteria mesenterica superior);
• verstärkte Darmperistaltikgeräusche nach dem Essen.

4. Progressiver Gewichtsverlust der Patienten. Bei schwerer mesenterialer Ischämie kommt es zu einer Gewichtsabnahme.
   Dies ist auf die Nahrungsverweigerung der Patienten (da Essen erhebliche Bauchschmerzen verursacht) und eine beeinträchtigte Aufnahmefähigkeit des Darms zurückzuführen.
5. Daten der Aortoangiographie. Die Aortoangiographie ermöglicht die Bestätigung der Diagnose einer Mesenterialichämie (es werden Verengung und prästenotische Erweiterung sowie Deformation der oberen oder unteren Mesenterialarterie festgestellt).

Bei der Auskultation des Bauchraums treten häufig Symptome auf, die für eine chronische Ischämie charakteristisch sind: ein systolisches Herzgeräusch, das an einem Punkt in der Mitte zwischen Schwertfortsatz und Bauchnabel festgestellt wird, was der Lage der Arteria mesenterica superior entspricht, und verstärkte Darmgeräusche nach dem Essen.

Zu den Befunden der Aortoangiographie bei dieser Pathologie können Stenose und prästenotische Dilatation, Okklusion und Deformation der Viszeralarterien gehören.

Es gibt keine wirksame konservative Behandlung, die das Fortschreiten der Krankheit stoppen kann. Folglich besteht ständig die Gefahr einer akuten viszeralen Durchblutungsstörung. Vor diesem Hintergrund empfehlen Chirurgen, die sich in unserem Land mit dem Problem der chronischen Ischämie befassen, eine chirurgische Behandlung in den Stadien II (Subkompensation) und III (Dekompensation). Was das Stadium I (Kompensation) betrifft, wird empfohlen, eine Blutflusskorrelation in den viszeralen Ästen nur dann durchzuführen, wenn Patienten wegen einer Schädigung der Bauchaorta oder ihrer anderen Äste operiert werden, da sich in diesem Fall die hämodynamischen Bedingungen in den viszeralen Ästen verschlechtern können. Bei gut entwickeltem Kollateralblutfluss vor dem Hintergrund einer angiographisch festgestellten Schädigung der Viszeralarterien ist es ratsam, die Operation zu verschieben.

Ein chirurgischer Eingriff wird nur dann vorgenommen, wenn die Schmerzen trotz bestehender arterieller Obstruktion anhalten und eine vollständige klinische Untersuchung eine andere Ursache der Symptome ausschließt.

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