Chronische Bronchitis - Behandlung

Bei der chronischen Bronchitis handelt es sich um einen chronischen Entzündungsprozess in den Bronchien, der über mindestens 2 Jahre oder länger anhält und von Husten mit Auswurf begleitet wird, der mindestens 3 Monate im Jahr anhält, ohne dass Erkrankungen des Bronchopulmonalsystems oder der HNO-Organe vorliegen, die diese Symptome hervorrufen könnten.

Die Behandlung einer chronischen Bronchitis wird maßgeblich von der klinischen Form der Erkrankung und den Besonderheiten ihres Verlaufs bestimmt.

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Behandlungsprogramm für chronische Bronchitis

1. Beseitigung der ätiologischen Faktoren der chronischen Bronchitis.
2. Stationäre Behandlung und Bettruhe bei bestimmten Indikationen.
3. Therapeutische Ernährung.
4. Antibakterielle Therapie während der Verschlimmerung einer eitrigen chronischen Bronchitis, einschließlich Methoden der endobronchialen Verabreichung von Arzneimitteln.
5. Verbesserung der Drainagefunktion der Bronchien: Expektorantien, Bronchodilatatoren, Lagedrainage, Brustmassage, Kräutermedizin, Heparintherapie, Behandlung mit Calcitrin.
6. Entgiftungstherapie bei Verschlimmerung einer eitrigen Bronchitis.
7. Korrektur der Ateminsuffizienz: Langzeit-Low-Flow-Sauerstofftherapie, hyperbare Sauerstoffversorgung, extrakorporale Membranoxygenierung des Blutes, Inhalation von befeuchtetem Sauerstoff.
8. Behandlung der pulmonalen Hypertonie bei Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis.
9. Immunmodulatorische Therapie und Verbesserung der Funktion des lokalen bronchopulmonalen Abwehrsystems.
10. Erhöhter unspezifischer Widerstand des Körpers.
11. Physiotherapie, Bewegungstherapie, Atemgymnastik, Massage.
12. Sanatoriums- und Kurbehandlung.

Beseitigung ätiologischer Faktoren

Die Beseitigung der ätiologischen Faktoren der chronischen Bronchitis verlangsamt das Fortschreiten der Krankheit erheblich und verhindert eine Verschlimmerung der Krankheit und die Entwicklung von Komplikationen.

Zunächst ist es notwendig, das Rauchen kategorisch aufzugeben. Großer Wert wird auf die Beseitigung von Berufsgefahren (verschiedene Staubarten, Säuredämpfe, Laugen usw.) und die gründliche Sanierung chronischer Infektionsherde (in HNO-Organen usw.) gelegt. Es ist sehr wichtig, am Arbeitsplatz und zu Hause ein optimales Mikroklima zu schaffen.

Bei einer ausgeprägten Abhängigkeit des Krankheitsausbruchs und seiner nachfolgenden Verschlimmerungen von ungünstigen Witterungsbedingungen empfiehlt sich ein Umzug in eine Region mit günstigem trockenem und warmem Klima.

Patienten mit der Entwicklung lokaler Bronchiektasien wird häufig eine chirurgische Behandlung angezeigt. Die Beseitigung der Quelle der eitrigen Infektion verringert die Häufigkeit von Exazerbationen einer chronischen Bronchitis.

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Stationäre Behandlung der chronischen Bronchitis und Bettruhe

Eine stationäre Behandlung und Bettruhe sind nur für bestimmte Patientengruppen bei Vorliegen folgender Erkrankungen angezeigt:

• schwere Verschlimmerung einer chronischen Bronchitis mit zunehmender Ateminsuffizienz trotz aktiver ambulanter Behandlung;
• Entwicklung eines akuten Atemversagens;
• akute Lungenentzündung oder spontaner Pneumothorax;
• Manifestation oder Verschlechterung einer Rechtsherzinsuffizienz;
• die Notwendigkeit, bestimmte diagnostische und therapeutische Verfahren durchzuführen (insbesondere Bronchoskopie);
• die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs;
• erhebliche Intoxikation und deutliche Verschlechterung des Allgemeinzustandes bei Patienten mit eitriger Bronchitis.

Die übrigen Patienten mit chronischer Bronchitis werden ambulant behandelt.

Therapeutische Ernährung bei chronischer Bronchitis

Patienten mit chronischer Bronchitis wird eine ausgewogene Ernährung mit ausreichend Vitaminen empfohlen. Es ist ratsam, rohes Gemüse und Obst, Säfte und Hefegetränke in die Ernährung aufzunehmen.

Bei chronischer Bronchitis mit Absonderung großer Auswurfmengen kommt es zu Proteinverlusten, bei dekompensierter pulmonaler Herzerkrankung zu einem erhöhten Albuminverlust aus dem Gefäßbett in das Darmlumen. Diesen Patienten wird eine proteinreiche Ernährung sowie eine intravenöse Tropfinfusion von Albumin und Aminosäurepräparaten (Polyamin, Neframin, Alvezin) gezeigt.

Bei einer dekompensierten pulmonalen Herzerkrankung wird die Diät Nr. 10 mit einer Einschränkung des Energiewertes, der Salz- und Flüssigkeitszufuhr sowie einem erhöhten Kaliumgehalt verordnet.

Bei schwerer Hyperkapnie kann eine übermäßige Kohlenhydratzufuhr aufgrund erhöhter Kohlendioxidproduktion und verminderter Empfindlichkeit des Atemzentrums eine akute respiratorische Azidose verursachen. In diesem Fall wird eine hypokalorische Diät mit 600 kcal und eingeschränkter Kohlenhydratzufuhr (30 g Kohlenhydrate, 35 g Proteine, 35 g Fette) für 2–8 Wochen empfohlen. Positive Ergebnisse wurden sowohl bei Patienten mit Übergewicht als auch mit Normalgewicht beobachtet. Anschließend wird eine Diät mit 800 kcal pro Tag verordnet. Die diätetische Behandlung chronischer Hyperkapnie ist sehr effektiv.

Antibiotika bei chronischer Bronchitis

Die antibakterielle Therapie wird während der Verschlimmerung der eitrigen chronischen Bronchitis für 7-10 Tage durchgeführt (manchmal mit schwerer und anhaltender Verschlimmerung für 14 Tage). Darüber hinaus wird bei der Entwicklung einer akuten Lungenentzündung vor dem Hintergrund einer chronischen Bronchitis eine antibakterielle Therapie verschrieben.

Bei der Auswahl eines antibakteriellen Mittels wird auch die Wirksamkeit der vorherigen Therapie berücksichtigt. Kriterien für die Wirksamkeit einer antibakteriellen Therapie während einer Exazerbation:

• positive klinische Dynamik;
• schleimiger Charakter des Auswurfs;

Verringerung und Verschwinden von Indikatoren für einen aktiven Infektions- und Entzündungsprozess (Normalisierung der BSG, der Leukozytenzahl, der biochemischen Indikatoren für Entzündungen).

Bei chronischer Bronchitis können folgende Gruppen antibakterieller Mittel eingesetzt werden: Antibiotika, Sulfonamide, Nitrofurane, Trichopolum (Metronidazol), Antiseptika (Dioxidin), Phytonzide.

Antibakterielle Medikamente können in Form von Aerosolen, oral, parenteral, endotracheal und endobronchial verabreicht werden. Die letzten beiden Methoden der Anwendung antibakterieller Medikamente sind am wirksamsten, da sie es der antibakteriellen Substanz ermöglichen, direkt in die Entzündungsstelle einzudringen.

Antibiotika werden unter Berücksichtigung der Empfindlichkeit der Sputumflora verschrieben (Sputum muss mit der Mulder-Methode untersucht werden, oder Sputum, das während einer Bronchoskopie gewonnen wurde, muss auf Flora und Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika untersucht werden). Um eine antibakterielle Therapie zu verschreiben, bevor die Ergebnisse einer bakteriologischen Untersuchung vorliegen, ist eine Sputummikroskopie mit Gram-Färbung hilfreich. Normalerweise wird eine Verschlimmerung eines infektiösen und entzündlichen Prozesses in den Bronchien nicht durch einen einzelnen Infektionserreger verursacht, sondern durch eine Assoziation von Mikroben, die oft gegen die meisten Medikamente resistent sind. Zu den Erregern gehören häufig gramnegative Flora und Mykoplasmeninfektionen.

Die richtige Wahl des Antibiotikums bei chronischer Bronchitis wird durch folgende Faktoren bestimmt:

• mikrobielles Infektionsspektrum;
• Empfindlichkeit des Infektionserregers gegenüber Infektionen;
• Verteilung und Penetration des Antibiotikums in den Auswurf, in die Bronchialschleimhaut, die Bronchialdrüsen und das Lungenparenchym;
• Zytokinetik, d. h. die Fähigkeit des Arzneimittels, sich in der Zelle anzusammeln (dies ist wichtig für die Behandlung von Infektionen, die durch „intrazelluläre Infektionserreger“ – Chlamydien, Legionellen – verursacht werden).

Yu. B. Belousov et al. (1996) liefern die folgenden Daten zur Ätiologie der akuten und Exazerbation einer chronischen Bronchitis:

• Haemophilus influenzae 50 %
• Streptococcus pneumoniae 14 %
• Pseudomonas aeruginosa 14 %
• Moraxella (Neiseria oder Branhamella) catarrhalis 17 %
• Staphylococcus aureus 2%
• Andere 3%

Laut Yu. Novikov (1995) sind die Haupterreger bei Exazerbationen einer chronischen Bronchitis:

• Streptococcus pneumoniae 30,7 %
• Haemophilus influenzae 21 %
• Str. haemolyticus 11%
• Staphylococcus aureus 13,4 %
• Pseudomonas aeruginosa 5 %
• Mykoplasmen 4,9 %
• Unbekannter Erreger 14 %

Bei chronischer Bronchitis wird häufig eine Mischinfektion festgestellt: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

Laut ZV Bulatova (1980) ist der Anteil der Mischinfektionen bei der Verschlimmerung einer chronischen Bronchitis wie folgt:

• Mikroben und Mykoplasmen - in 31 % der Fälle;
• Mikroben und Viren – in 21 % der Fälle;
• Mikroben, Mykoplasmenviren – in 11 % der Fälle.

Infektiöse Erreger setzen Toxine frei (z. B. H. influenzae – Peptidglykane, Lipooligosaccharide; Str. pneumoniae – Pneumolysin; P. aeruginosae – Pyocyanin, Rhamnolipide), die das Flimmerepithel schädigen, die Flimmerschwingungen verlangsamen und sogar zum Absterben des Bronchialepithels führen.

Bei der Verschreibung einer antibakteriellen Therapie werden nach Feststellung des Erregertyps folgende Umstände berücksichtigt.

H. influenzae ist resistent gegen Beta-Lactam-Antibiotika (Penicillin und Ampicillin), was auf die Produktion des Enzyms TEM-1 zurückzuführen ist, das diese Antibiotika zerstört. Erythromycin ist ebenfalls gegen H. influenzae inaktiv.

In jüngster Zeit wurde über eine erhebliche Verbreitung von Str. pneumoniae-Stämmen berichtet, die gegen Penicillin und viele andere Beta-Lactam-Antibiotika, Makrolide und Tetracycline resistent sind.

M. catarrhal ist eine normale saprophytische Flora, kann aber oft eine Verschlimmerung einer chronischen Bronchitis verursachen. Ein Merkmal von Moraxella ist seine hohe Fähigkeit, an Oropharynxzellen zu haften, und dies ist besonders typisch für Menschen über 65 Jahre mit chronisch obstruktiver Bronchitis. Moraxella ist am häufigsten die Ursache für eine Verschlimmerung einer chronischen Bronchitis in Gebieten mit hoher Luftverschmutzung (Zentren der Metallurgie- und Kohleindustrie). Etwa 80 % der Moraxella-Stämme produzieren Beta-Lactamasen. Kombinationspräparate aus Ampicillin und Amoxicillin mit Clavulansäure und Sulbactam sind nicht immer gegen Beta-Lactamase-produzierende Moraxella-Stämme wirksam. Dieser Erreger ist empfindlich gegenüber Septrim, Bactrim, Biseptol und auch hochempfindlich gegenüber 4-Fluorchinolonen und Erythromycin (15 % der Moraxella-Stämme reagieren jedoch nicht darauf).

Im Falle einer Mischinfektion (Moraxella + Haemophilus influenzae) mit β-Lactamasen-produzierenden Bakterien sind Ampicillin, Amoxicillin und Cephalosporine (Ceftriaxon, Cefuroxim, Cefaclor) möglicherweise nicht wirksam.

Bei der Auswahl eines Antibiotikums für Patienten mit einer Verschlimmerung einer chronischen Bronchitis können die Empfehlungen von P. Wilson (1992) herangezogen werden. Er schlägt vor, die folgenden Patientengruppen und dementsprechend Antibiotikagruppen zu identifizieren.

• Gruppe 1 – Bisher gesunde Personen mit postviraler Bronchitis. Diese Patienten haben meist zähflüssigen eitrigen Auswurf, Antibiotika dringen schlecht in die Bronchialschleimhaut ein. Dieser Patientengruppe sollte geraten werden, viel zu trinken, Expektorantien und Kräutertees mit bakterizider Wirkung einzunehmen. Bei fehlender Wirkung werden Antibiotika wie Amoxicillin, Ampicillin, Erythromycin und andere Makrolide sowie Tetracycline (Doxycyclin) eingesetzt.
• Gruppe 2 – Patienten mit chronischer Bronchitis, Raucher. Für sie gelten die gleichen Empfehlungen wie für Personen der Gruppe 1.
• Gruppe 3 - Patienten mit chronischer Bronchitis mit begleitenden schweren somatischen Erkrankungen und einer hohen Wahrscheinlichkeit des Vorhandenseins resistenter Erregerformen (Moraxella, Hämophilus). Dieser Gruppe werden Beta-Lactamase-stabile Cephalosporine (Cefaclor, Cefixim), Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Ofloxacin usw.) und Amoxicillin mit Clavulansäure empfohlen.
• Gruppe 4 – Patienten mit chronischer Bronchitis mit Bronchiektasien oder chronischer Lungenentzündung, die eitrigen Auswurf absondern. Es werden die gleichen Medikamente verwendet, die für Patienten der Gruppe 3 empfohlen wurden, sowie Ampicillin in Kombination mit Sulbactam. Zusätzlich werden aktive Drainagetherapie und Physiotherapie empfohlen. Bei Bronchiektasien ist Haemophylus influenzae der häufigste Erreger in den Bronchien.

Bei vielen Patienten mit chronischer Bronchitis wird die Verschlimmerung der Krankheit durch Chlamydien, Legionellen und Mykoplasmen verursacht.

In diesen Fällen sind Makrolide und in geringerem Maße Doxycyclin hochwirksam. Besonders hervorzuheben sind die hochwirksamen Makrolide Ozythromycin (Sumamed) und Roxithromycin (Rulid), Rovamycin (Spiramycin). Nach oraler Verabreichung dringen diese Arzneimittel gut in das Bronchialsystem ein, verbleiben lange in ausreichender Konzentration im Gewebe und reichern sich in polymorphkernigen Neutrophilen und Alveolarmakrophagen an. Phagozyten liefern diese Arzneimittel an den Ort des Infektions- und Entzündungsprozesses. Roxithromycin (Rulid) wird zweimal täglich mit 150 mg, Azithromycin (Sumamed) einmal täglich mit 250 mg und Rovamycin (Spiramycin) dreimal täglich mit 3 Millionen IE oral verschrieben. Die Behandlungsdauer beträgt 5-7 Tage.

Bei der Verschreibung von Antibiotika sollte die individuelle Verträglichkeit der Medikamente berücksichtigt werden, dies gilt insbesondere für Penicillin (es sollte nicht bei schwerem Bronchospasmodisyndrom verschrieben werden).

Antibiotika in Aerosolen werden derzeit selten verwendet (Antibiotika-Aerosol kann Bronchospasmen hervorrufen, außerdem ist die Wirkung dieser Methode nicht groß). Am häufigsten werden Antibiotika intern und parenteral angewendet.

Beim Nachweis einer grampositiven Kokkenflora ist die Behandlung mit halbsynthetischen Penicillinen, hauptsächlich kombiniert (Ampiox 0,5 g 4-mal täglich intramuskulär oder oral), oder Cephalosporinen (Kefzol, Cephalexin, Claforan 1 g 2-mal täglich intramuskulär), bei gramnegativer Kokkenflora - Aminoglykoside (Gentamicin 0,08 g 2-mal täglich intramuskulär oder Amikacin 0,2 g 2-mal täglich intramuskulär), Carbenicillin (1 g 4-mal täglich intramuskulär) oder Cephalosporine der neuesten Generation (Fortum 1 g 3-mal täglich intramuskulär) am wirksamsten.

In einigen Fällen können Breitbandantibiotika, Makrolide (Erythromycin 0,5 g 4-mal täglich oral, Oleandomycin 0,5 g 4-mal täglich oral oder intramuskulär, Erycyclin – eine Kombination aus Erythromycin und Tetracyclin – in Kapseln zu 0,25 g, 2 Kapseln 4-mal täglich oral), Tetracycline, insbesondere mit verlängerter Wirkstofffreisetzung (Metacyclin oder Rondomycin 0,3 g 2-mal täglich oral, Doxycyclin oder Vibramycin in Kapseln zu 0,1 g 2-mal täglich oral) wirksam sein.

Nach modernen Konzepten sind Ampicillin (Amoxicillin), auch in Kombination mit Beta-Lactamase-Hemmern (Clavulansäure Augmentin, Amoxiclav oder Sulbactam Unasin, Sulacillin), orale Cephalosporine der zweiten oder dritten Generation sowie Fluorchinolon-Medikamente die Medikamente der ersten Wahl bei der Behandlung der Verschlimmerung einer chronischen Bronchitis. Bei Verdacht auf eine Rolle von Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen bei der Verschlimmerung einer chronischen Bronchitis empfiehlt sich der Einsatz von Makrolid-Antibiotika (insbesondere Azithromycin-Sumamed, Roxithromycin-Rulid) oder Tetracyclinen (Doxycyclin usw.). Auch eine kombinierte Anwendung von Makroliden und Tetracyclinen ist möglich.

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Sulfanilamid-Medikamente gegen chronische Bronchitis

Sulfanilamide werden häufig bei akuter chronischer Bronchitis eingesetzt. Sie wirken chemotherapeutisch gegen grampositive und nicht-gramnegative Bakterien. In der Regel werden Retardpräparate verschrieben.

Biseptol in Tabletten zu 0,48 g. Oral verschrieben, 2 Tabletten 2-mal täglich.

Sulfaton in Tabletten zu 0,35 g. Am ersten Tag werden morgens und abends 2 Tabletten verschrieben, an den folgenden Tagen morgens und abends 1 Tablette.

Sulfamonomethoxin in Tabletten zu 0,5 g. Am ersten Tag wird morgens und abends 1 g verschrieben, an den folgenden Tagen morgens und abends 0,5 g.

Sulfadimethoxin wird auf die gleiche Weise verschrieben wie Sulfamonomethoxin.

Kürzlich wurde ein negativer Effekt von Sulfonamiden auf die Funktion des Flimmerepithels festgestellt.

Nitrofuran-Medikamente

Nitrofuran-Medikamente haben ein breites Wirkungsspektrum. Furazolidon wird hauptsächlich in einer Dosierung von 0,15 g viermal täglich nach den Mahlzeiten verschrieben. Metronidazol (Trichopolum), ein Breitbandmedikament, kann auch in Tablettenform zu 0,25 g viermal täglich eingenommen werden.

Antiseptika

Unter den Breitband-Antiseptika verdienen Dioxidin und Furacilin die größte Aufmerksamkeit.

Dioxidin (0,5%ige Lösung von 10 und 20 ml zur intravenösen Verabreichung, 1%ige Lösung in 10-ml-Ampullen zur Hohlraum- und endobronchialen Verabreichung) ist ein Arzneimittel mit breiter antibakterieller Wirkung. 10 ml einer 0,5%igen Lösung in 10–20 ml isotonischer Natriumchloridlösung werden langsam intravenös verabreicht. Dioxidin wird auch häufig in Form von Aerosol-Inhalationen verwendet – 10 ml einer 1%igen Lösung pro Inhalation.

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Phytonzide Präparate

Zu den Phytonziden gehört Chlorophyllipt, ein Präparat aus Eukalyptusblättern mit ausgeprägter antistaphylokokkenwirksamer Wirkung. Eine 1%ige Alkohollösung wird oral eingenommen, 25 Tropfen dreimal täglich. Es kann langsam intravenös verabreicht werden, 2 ml einer 0,25%igen Lösung in 38 ml steriler isotonischer Natriumchloridlösung.

Zu den Phytonziden gehört auch Knoblauch (inhaliert oder oral eingenommen).

Endobronchiale Sanierung

Die endobronchiale Sanierung erfolgt mittels endotrachealer Infusionen und Fibrobronchoskopie. Endotracheale Infusionen mit einer Kehlkopfspritze oder einem Gummikatheter sind die einfachste Methode der endobronchialen Sanierung. Die Anzahl der Infusionen richtet sich nach der Effektivität des Verfahrens, der Menge des Sputums und dem Schweregrad seiner Eiterung. Üblicherweise werden zunächst 30–50 ml isotonische Natriumchloridlösung (37 °C) in die Trachea infundiert. Nach dem Auswurf des Sputums werden Antiseptika verabreicht:

• Furacilin-Lösung 1:5000 – in kleinen Portionen von 3–5 ml während der Inhalation (insgesamt 50–150 ml);
• Dioxidinlösung – 0,5%ige Lösung;
• Kalanchoe-Saft 1:2 verdünnt;
• Bei Vorliegen einer Bronchiektasien können 3-5 ml einer antibiotischen Lösung verabreicht werden.

Auch eine Fiberbronchoskopie unter örtlicher Betäubung ist wirksam. Zur Sanierung des Bronchialbaums werden verwendet: Furacilinlösung 1:5000; 0,1%ige Furaginlösung; 1%ige Rivanollösung; 1%ige Chlorophylliptlösung in einer Verdünnung von 1:1; Dimexidlösung.

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Aerosoltherapie

Die Aerosoltherapie mit Phytonziden und Antiseptika kann mit Ultraschallinhalatoren durchgeführt werden. Sie erzeugen gleichmäßige Aerosole mit optimaler Partikelgröße, die bis in die peripheren Bereiche des Bronchialbaums vordringen. Die Verwendung von Medikamenten in Form von Aerosolen gewährleistet deren hohe lokale Konzentration und gleichmäßige Verteilung im Bronchialbaum. Mit Hilfe von Aerosolen können Sie die Antiseptika Furacilin, Rivanol, Chlorophyllipt, Zwiebel- oder Knoblauchsaft (verdünnt mit 0,25% Novocainlösung im Verhältnis 1:30), Tannenaufguss, Preiselbeerblattkondensat und Dioxidin inhalieren. Nach der Aerosoltherapie werden eine Haltungsdrainage und eine Vibrationsmassage durchgeführt.

In den letzten Jahren wurde das Aerosolpräparat Bioparoxocobtal zur Behandlung chronischer Bronchitis empfohlen. Es enthält einen Wirkstoff, Fusafungin, ein Präparat pilzlichen Ursprungs mit antibakterieller und entzündungshemmender Wirkung. Fusanfungin wirkt gegen überwiegend grampositive Kokken (Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken) sowie intrazelluläre Mikroorganismen (Mykoplasmen, Legionellen). Darüber hinaus wirkt es antimykotisch. Laut White (1983) ist die entzündungshemmende Wirkung von Fusafungin mit der Unterdrückung der Sauerstoffradikalproduktion durch Makrophagen verbunden. Bioparox wird in Form von dosierten Inhalationen angewendet – 4 Atemzüge alle 4 Stunden über 8-10 Tage.

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Verbesserung der Drainagefunktion der Bronchien

Die Wiederherstellung oder Verbesserung der Drainagefunktion der Bronchien ist von großer Bedeutung, da sie den Beginn einer klinischen Remission fördert. Bei Patienten mit chronischer Bronchitis nimmt die Anzahl der schleimbildenden Zellen und des Auswurfs in den Bronchien zu, seine Beschaffenheit verändert sich, er wird viskoser und dickflüssiger. Eine große Menge Auswurf und eine Erhöhung seiner Viskosität stören die Drainagefunktion der Bronchien, die Ventilations-Perfusions-Beziehungen und verringern die Aktivität des lokalen bronchopulmonalen Abwehrsystems, einschließlich lokaler immunologischer Prozesse.

Zur Verbesserung der Drainagefunktion der Bronchien werden Expektorantien, Lagerungsdrainage, Bronchodilatatoren (bei Vorliegen eines bronchospastischen Syndroms) und Massagen eingesetzt.

Expektorantien, Kräutermedizin

Nach der Definition von B. E. Votchal sind Expektorantien Substanzen, die die Eigenschaften des Auswurfs verändern und seinen Abfluss erleichtern.

Es gibt keine allgemein anerkannte Klassifizierung von Expektorantien. Es ist ratsam, sie nach Wirkmechanismus zu klassifizieren (VG Kukes, 1991).

Klassifizierung von Expektorantien

1. Mittel, die das Abhusten fördern:
   • Medikamente, die reflexartig wirken;
   • resorptive Medikamente.
2. Mukolytische (oder sekretolytische) Medikamente:
   • proteolytische Medikamente;
   • Aminosäurederivate mit SH-Gruppe;
   • Mukoregulatoren.
3. Rehydratoren für Schleimsekrete.

Sputum besteht aus Bronchialsekret und Speichel. Normalerweise hat Bronchialschleim folgende Zusammensetzung:

• Wasser mit gelösten Natrium-, Chlor-, Phosphor- und Calciumionen (89–95 %); die Konsistenz des Auswurfs hängt vom Wassergehalt ab, der flüssige Anteil des Auswurfs ist für die normale Funktion des mukoziliären Transports notwendig;
• unlösliche makromolekulare Verbindungen (hoch- und niedermolekulare, neutrale und saure Glykoproteine - Mucine), die die viskose Natur des Sekrets bestimmen - 2-3%;
• komplexe Plasmaproteine – Albumine, Plasmaglykoproteine, Immunglobuline der Klassen A, G, E;
• antiproteolytische Enzyme – 1-Antichymotrilsin, 1-a-Antitrypsin;
• Lipide (0,3–0,5 %) – Phospholipide von Tensiden aus den Alveolen und Bronchiolen, Glyceride, Cholesterin, freie Fettsäuren.

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Bronchodilatatoren bei chronischer Bronchitis

Bronchodilatatoren werden bei chronisch obstruktiver Bronchitis eingesetzt.

Die chronisch obstruktive Bronchitis ist eine chronische, diffuse, nicht-allergische Entzündung der Bronchien, die zu einer fortschreitenden Beeinträchtigung der Lungenventilation und des obstruktiven Gasaustauschs führt und sich durch Husten, Kurzatmigkeit und Auswurf äußert, ohne dass dabei andere Organe und Systeme geschädigt werden (Konsens des Russischen Kongresses der Pneumologen zur chronisch obstruktiven Bronchitis, 1995). Mit fortschreitender chronisch obstruktiver Bronchitis entwickelt sich ein Lungenemphysem, dessen Ursachen unter anderem Erschöpfung und eine gestörte Produktion von Proteaseinhibitoren sind.

Die wichtigsten Mechanismen der Bronchialobstruktion:

• Bronchospasmus;
• entzündliches Ödem, Infiltration der Bronchialwand während einer Verschlimmerung der Krankheit;
• Hypertrophie der Bronchialmuskulatur;
• Hyperkrinie (erhöhte Auswurfmenge) und Dyskrinie (Änderung der rheologischen Eigenschaften des Auswurfs, er wird zähflüssig, dick);
• Kollaps kleiner Bronchien beim Ausatmen aufgrund einer Abnahme der elastischen Eigenschaften der Lunge;
• Fibrose der Bronchialwand, Obliteration ihres Lumens.

Bronchodilatatoren verbessern die Durchgängigkeit der Bronchien, indem sie Bronchospasmen beseitigen. Darüber hinaus stimulieren Methylxanthine und Beta2-Agonisten die Funktion des Flimmerepithels und erhöhen den Auswurf.

Bronchodilatatoren werden unter Berücksichtigung des Tagesrhythmus der Bronchialdurchgängigkeit verschrieben. Als Bronchodilatatoren werden Sympathomimetika (Beta-Adrenozeptor-Stimulanzien), Anticholinergika, Purinderivate (Phosphodiesterasehemmer) – Methylxanthine – eingesetzt.

Sympathomimetika stimulieren Beta-Rezeptoren, was zu einer erhöhten Adenylcyclase-Aktivität, einer Akkumulation von cAMP und einer bronchodilatatorischen Wirkung führt. Verwenden Sie Ephedrin (stimuliert Beta-Rezeptoren, wodurch die Bronchodilatation verbessert wird, sowie Alpha-Rezeptoren, wodurch die Schwellung der Bronchialschleimhaut reduziert wird) 0,025 g 2-3 mal täglich, ein Kombinationspräparat Theofedrin 1/2 Tablette 2-3 mal täglich, Bronholitin (ein Kombinationspräparat, von dem 125 g 0,125 g Glaucin, 0,1 g Ephedrin, Salbeiöl und Zitronensäure jeweils 0,125 g enthalten) 1 Esslöffel 4 mal täglich. Bronholitin hat eine bronchodilatatorische, hustenstillende und schleimlösende Wirkung.

Es ist besonders wichtig, Ephedrin, Theophedrin und Bronchodilatator in den frühen Morgenstunden zu verschreiben, da zu dieser Zeit die Gefahr einer Bronchialobstruktion am größten ist.

Bei der Behandlung mit diesen Medikamenten sind Nebenwirkungen möglich, die mit der Stimulation sowohl der Beta1- (Tachykardie, Extrasystole) als auch der Alpha-Adrenozeptoren (arterielle Hypertonie) verbunden sind.

In diesem Zusammenhang wird selektiven beta2-adrenergen Stimulanzien größte Aufmerksamkeit gewidmet (stimulieren selektiv beta2-adrenerge Rezeptoren und haben praktisch keine Wirkung auf beta1-adrenerge Rezeptoren). Üblicherweise werden Solbutamol, Terbutalin, Ventolin, Berotek sowie das teilweise beta2-selektive Stimulans Astmopent verwendet. Diese Medikamente werden in Form von Dosieraerosolen, 1-2 Inhalationen 4-mal täglich, angewendet.

Bei längerer Anwendung von Beta-Adrenozeptor-Stimulanzien entwickelt sich eine Tachyphylaxie - eine Abnahme der Empfindlichkeit der Bronchien gegenüber diesen und eine Abnahme der Wirkung, die durch eine Abnahme der Anzahl der Beta2-Adrenozeptoren auf den Membranen der glatten Muskulatur der Bronchien erklärt wird.

In den letzten Jahren kamen langwirksame beta2-adrenerge Stimulanzien (Wirkdauer ca. 12 Stunden) zum Einsatz – Salmeterol, Fortemol in Form von dosierten Aerosolen 1-2 Inhalationen 2-mal täglich, Spiropent 0,02 mg 2-mal täglich oral. Diese Medikamente verursachen seltener eine Tachyphylaxie.

Purinderivate (Methylxanthine) hemmen die Phosphodiesterase (dies fördert die Ansammlung von cAMP) und die Adenosinrezeptoren der Bronchien, was zu einer Bronchodilatation führt.

Bei schwerer Bronchialobstruktion wird Euphyllin in einer Menge von 10 ml einer 2,4%igen Lösung in 10 ml isotonischer Natriumchloridlösung intravenös sehr langsam verschrieben, intravenös per Tropf zur Verlängerung der Wirkung – 10 ml einer 2,4%igen Euphyllinlösung in 300 ml isotonischer Natriumchloridlösung.

Bei chronischer Bronchialobstruktion können Euphyllin-Präparate in Tablettenform zu 0,15 g 3-4 mal täglich oral nach den Mahlzeiten oder in Form von Alkohollösungen eingenommen werden, die besser resorbiert werden (Euphyllin – 5 g, 70 % Ethylalkohol – 60 g, destilliertes Wasser – bis zu 300 ml, 3-4 mal täglich 1-2 Esslöffel einnehmen).

Besonders interessant sind Theophyllinpräparate mit verlängerter Wirkungsdauer, die 12 Stunden (zweimal täglich) bzw. 24 Stunden (einmal täglich) betragen. Theodur, Theolong, Theobilong und Theotard werden zweimal täglich in einer Dosierung von 0,3 g verschrieben. Uniphyllin sorgt für einen gleichmäßigen Theophyllinspiegel im Blut über den Tag und wird einmal täglich in einer Dosierung von 0,4 g verschrieben.

Neben der bronchodilatatorischen Wirkung verursachen Retardtheophylline bei Bronchialobstruktion auch folgende Effekte:

• den Druck in der Lungenarterie senken;
• stimulieren die mukoziliäre Clearance;
• Verbesserung der Kontraktilität des Zwerchfells und anderer Atemmuskeln;
• stimulieren die Freisetzung von Glukokortikoiden durch die Nebennieren;
• haben eine harntreibende Wirkung.

Die durchschnittliche Tagesdosis Theophyllin für Nichtraucher beträgt 800 mg, für Raucher 1100 mg. Wenn der Patient zuvor keine Theophyllinpräparate eingenommen hat, sollte die Behandlung mit kleineren Dosen begonnen und diese schrittweise (nach 2-3 Tagen) erhöht werden.

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Anticholinergika

Zum Einsatz kommen periphere M-Anticholinergika, die Acetylcholinrezeptoren blockieren und so die Bronchodilatation fördern. Bevorzugt werden inhalative Anticholinergika.

Für einen breiteren Einsatz von Anticholinergika bei chronisch obstruktiver Bronchitis sprechen folgende Umstände:

• Anticholinergika bewirken eine Bronchodilatation im gleichen Ausmaß wie beta2-adrenerge Stimulanzien, manchmal sogar noch stärker;
• die Wirksamkeit von Anticholinergika nimmt auch bei längerer Anwendung nicht ab;
• Mit zunehmendem Alter des Patienten sowie mit der Entwicklung eines Lungenemphysems nimmt die Anzahl der Beta2-Adrenozeptoren in den Bronchien zunehmend ab und folglich nimmt die Wirksamkeit von Beta2-Adrenozeptor-Stimulanzien ab, während die Empfindlichkeit der Bronchien gegenüber der bronchodilatierenden Wirkung von Anticholinergika bestehen bleibt.

Ipratropiumbromid (Atrovent) wird verwendet – in Form eines Dosieraerosols, 1-2 Inhalationen 3-mal täglich, Oxytropiumbromid (Oxyvent, Ventilate) – ein langwirksames Anticholinergikum, das in einer Dosis von 1-2 Inhalationen 2-mal täglich (normalerweise morgens und vor dem Schlafengehen) verschrieben wird, wenn keine Wirkung eintritt – 3-mal täglich. Die Medikamente sind praktisch nebenwirkungsfrei. Sie zeigen nach 30-90 Minuten eine bronchodilatierende Wirkung und sind nicht zur Linderung eines Erstickungsanfalls gedacht.

Anticholinergika können (bei fehlender bronchodilatierender Wirkung) in Kombination mit beta2-adrenergen Stimulanzien verschrieben werden. Die Kombination von Atrovent mit dem beta2-adrenergen Stimulans Fenoterol (Berotek) ist in Form eines dosierten Aerosols Berodual erhältlich, das 3-4 mal täglich 1-2 Dosen (1-2 Inhalationen) angewendet wird. Die gleichzeitige Anwendung von Anticholinergika und Beta2-Agonisten erhöht die Wirksamkeit der bronchodilatierenden Therapie.

Bei chronisch obstruktiver Bronchitis ist eine individuelle Auswahl der Basistherapie mit Bronchodilatatoren nach folgenden Grundsätzen erforderlich:

• Um eine maximale Bronchodilatation über den Tag hinweg zu erreichen, wird die Basistherapie unter Berücksichtigung der zirkadianen Rhythmen der Bronchialobstruktion ausgewählt.
• Bei der Auswahl der Basistherapie orientieren sie sich sowohl an subjektiven als auch an objektiven Kriterien für die Wirksamkeit von Bronchodilatatoren: forciertes exspiratorisches Volumen in 1 s oder maximale exspiratorische Flussrate in l/min (gemessen mit einem individuellen Peak-Flow-Meter);

Bei mittelschwerer Bronchialobstruktion kann die Durchgängigkeit der Bronchien mit dem Kombinationspräparat Theophedrin (das neben anderen Komponenten Theophyllin, Belladonna, Ephedrin enthält) 1/2, 3-mal täglich 1 Tablette oder durch die Einnahme von Pulvern folgender Zusammensetzung verbessert werden: Ephedrin 0,025 g, Platyfimin 0,003 g, Euphyllin 0,15 g, Papaverin 0,04 g (3-4-mal täglich 1 Pulver).

Bei chronisch obstruktiver Bronchitis werden folgende Behandlungstaktiken empfohlen.

Die Medikamente der ersten Wahl sind Ipratrotumbromid (Atrovent) oder Oxitropiumbromid; wenn die Behandlung mit inhalativen Anticholinergika keine Wirkung zeigt, werden Beta2-Adrenozeptor-Stimulanzien (Fenoterol, Salbutamol usw.) hinzugefügt oder das Kombinationspräparat Berodual verwendet. Wenn in Zukunft keine Wirkung eintritt, wird empfohlen, zu den vorherigen Stadien sequentiell verlängerte Theophylline hinzuzufügen, dann inhalative Formen von Glukokortikoiden (Ingacort (Flunisolid-Hemihydrat) ist am wirksamsten und sichersten; wenn es nicht verfügbar ist, wird Becotide verwendet, und schließlich, wenn die vorherigen Behandlungsstufen wirkungslos sind, werden kurze orale Gaben von Glukokortikoiden verwendet. OV Aleksandrov und ZV Vorobyova (1996) halten das folgende Schema für wirksam: Prednisolon wird mit einer allmählichen Dosiserhöhung auf 10-15 mg über 3 Tage verschrieben, dann wird die erreichte Dosis 5 Tage lang verwendet, dann wird sie schrittweise über 3-5 Tage reduziert. Vor der Verschreibung von Glukokortikoiden ist es ratsam, Bronchodilatatoren durch entzündungshemmende Medikamente (Intal, Tayled) zu ergänzen, die Schwellungen der Bronchialwände und Bronchialobstruktionen reduzieren.

Die orale Verabreichung von Glukokortikoiden ist natürlich unerwünscht, aber in Fällen schwerer Bronchialobstruktion und ohne Wirkung der oben genannten Bronchodilatatortherapie kann deren Einsatz erforderlich sein.

In diesen Fällen ist es vorzuziehen, kurzwirksame Medikamente wie Prednisolon oder Urbazon zu verwenden. Versuchen Sie, für kurze Zeit (7-10 Tage) kleine Tagesdosen (3-4 Tabletten pro Tag) zu verwenden und anschließend auf Erhaltungsdosen umzusteigen. Es ist ratsam, diese morgens intermittierend zu verschreiben (doppelte Erhaltungsdosis jeden zweiten Tag). Ein Teil der Erhaltungsdosis kann durch Inhalation von Becotid oder Ingacort ersetzt werden.

Je nach Grad der Beeinträchtigung der äußeren Atemfunktion empfiehlt sich eine differenzierte Behandlung der chronisch obstruktiven Bronchitis.

Abhängig vom forcierten Exspirationsvolumen in der ersten Sekunde (FEV1) unterscheidet man drei Schweregrade der chronisch obstruktiven Bronchitis:

• leicht – FEV1 gleich oder weniger als 70 %;
• Durchschnitt - FEV1 innerhalb von 50–69 %;
• schwer – FEV1 weniger als 50 %.

Positionsdrainage

Bei der Positionsdrainage wird eine bestimmte Körperposition zur besseren Abhustenbildung verwendet. Die Positionsdrainage wird bei Patienten mit chronischer Bronchitis (insbesondere eitriger Form) mit vermindertem Hustenreflex oder zu zähem Auswurf durchgeführt. Sie wird auch nach endotrachealen Infusionen oder der Verabreichung von Expektorantien in Form eines Aerosols empfohlen.

Es wird zweimal täglich durchgeführt (morgens und abends, kann aber auch öfter durchgeführt werden), nach vorläufiger Einnahme von Bronchodilatatoren und Expektorantien (normalerweise Aufguss aus Thermopsis, Huflattich, wildem Rosmarin, Wegerich) sowie heißem Lindenblütentee. Nach 20–30 Minuten nimmt der Patient abwechselnd Positionen ein, die eine maximale Entleerung des Auswurfs aus bestimmten Lungensegmenten unter Einwirkung der Schwerkraft und ein „Fließen“ zu den hustenreflexogenen Zonen fördern. In jeder Position führt der Patient zunächst 4–5 tiefe, langsame Atembewegungen aus, wobei er die Luft durch die Nase einatmet und durch gespitzte Lippen ausatmet; dann, nach einem langsamen, tiefen Atemzug, hustet er 3–4, 4–5 Mal. Ein gutes Ergebnis wird durch die Kombination von Drainagepositionen mit verschiedenen Methoden der Vibration des Brustkorbs über den drainierten Segmenten oder seiner Kompression mit den Händen beim Ausatmen und Massage erreicht, die kräftig genug durchgeführt wird.

Eine posturale Drainage ist kontraindiziert, wenn während des Eingriffs Hämoptyse, Pneumothorax oder erhebliche Dyspnoe oder Bronchospasmen auftreten.

Massage bei chronischer Bronchitis

Massagen sind Teil der komplexen Therapie der chronischen Bronchitis. Sie fördern den Auswurf und wirken bronchienentspannend. Es kommen klassische, segmentale und Punktmassagen zum Einsatz. Letztere Massageart kann eine deutliche bronchienentspannende Wirkung haben.

Heparintherapie

Heparin verhindert die Degranulation von Mastzellen, erhöht die Aktivität der Alveolarmakrophagen, wirkt entzündungshemmend, antitoxisch und harntreibend, senkt die pulmonale Hypertonie und fördert den Auswurf.

Die Hauptindikationen für Heparin bei chronischer Bronchitis sind:

• Vorhandensein einer reversiblen Bronchialobstruktion;
• pulmonale Hypertonie;
• Atemversagen;
• aktiver Entzündungsprozess in den Bronchien;
• ICE-Sivdrom;
• signifikanter Anstieg der Sputumviskosität.

Heparin wird 3-4 mal täglich in einer Dosierung von 5.000–10.000 IE unter die Bauchhaut injiziert. Das Medikament ist bei hämorrhagischem Syndrom, Hämoptyse und Magengeschwüren kontraindiziert.

Die Behandlungsdauer mit Heparin beträgt üblicherweise 3–4 Wochen, danach erfolgt ein schrittweises Absetzen durch Reduzierung der Einzeldosis.

Anwendung von Calcitonin

1987 schlug V. V. Namestnikova vor, chronische Bronchitis mit Colcitrin zu behandeln (Calcitrin ist eine injizierbare Darreichungsform von Calcitonin). Es wirkt entzündungshemmend, hemmt die Freisetzung von Mediatoren aus Mastzellen und verbessert die Durchgängigkeit der Bronchien. Es wird bei obstruktiver chronischer Bronchitis in Form von Aerosol-Inhalationen angewendet (1–2 Einheiten in 1–2 ml Wasser pro Inhalation). Die Behandlungsdauer beträgt 8–10 Inhalationen.

Entgiftungstherapie

Zur Entgiftung während der Verschlimmerung einer eitrigen Bronchitis wird eine intravenöse Tropfinfusion von 400 ml Hämodez (kontraindiziert bei schwerer Allergie, bronchospastischem Syndrom), isotonischer Natriumchloridlösung, Ringer-Lösung und 5%iger Glucoselösung verwendet. Darüber hinaus wird empfohlen, viel Flüssigkeit zu trinken (Cranberrysaft, Hagebuttenabkochung, Lindentee, Fruchtsäfte).

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Korrektur von Atemversagen

Das Fortschreiten einer chronisch obstruktiven Bronchitis und eines Lungenemphysems führt zur Entwicklung einer chronischen Ateminsuffizienz, die der Hauptgrund für die Verschlechterung der Lebensqualität und Behinderung des Patienten ist.

Chronische Ateminsuffizienz ist ein Zustand des Körpers, bei dem aufgrund einer Schädigung des äußeren Atmungssystems entweder die Aufrechterhaltung einer normalen Gaszusammensetzung des Blutes nicht gewährleistet ist oder diese vor allem durch die Aktivierung von Kompensationsmechanismen des äußeren Atmungssystems selbst, des Herz-Kreislauf-Systems, des Bluttransportsystems und von Stoffwechselprozessen in den Geweben erreicht wird.

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