Chemische Verätzungen der Augen

Chemische Augenverätzungen können leicht bis zur Erblindung führen. Die meisten sind Unfälle, seltener die Folge von Körperverletzungen. Zwei Drittel der versehentlichen Verbrennungen ereignen sich am Arbeitsplatz, der Rest zu Hause. Laugenverätzungen sind doppelt so häufig wie Säureverätzungen, da Laugen sowohl im Haushalt als auch in der Industrie häufiger verwendet werden. Die gebräuchlichsten Laugen sind Ammoniak, Natronlauge und Kalk. Die gebräuchlichsten Säuren sind Schwefelsäure, Schwefeldioxyd, Flusssäure, Essigsäure, Chromsäure und Salzsäure.

Die Schwere einer Verätzung hängt von der Art der chemischen Substanzen, der Einwirkungsfläche auf der Augenoberfläche, der Einwirkungsdauer (Verweildauer der Chemikalie auf der Augenoberfläche) und Begleiterscheinungen wie der thermischen Einwirkung ab. Basen dringen tendenziell tiefer ein als Säuren, die die Oberflächenproteine, die die Schutzbarriere bilden, koagulieren. Ammoniak und Natriumhydroxid verursachen aufgrund ihres schnellen Eindringens schwere Schäden. Flusssäure, die beim Gravieren und Glasreinigen verwendet wird, dringt ebenfalls schnell in das Augengewebe ein, während die Wirkung von Schwefelsäure durch thermische und energiereiche Effekte wie bei explodierenden Autobatterien noch verstärkt werden kann.

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Pathophysiologie von Verätzungen des Auges

Augenschäden durch schwere chemische Belastung haben folgenden Mechanismus:

• Nekrose des Bindehaut- und Hornhautepithels mit Zerstörung und Verschluss der limbalen Gefäßversorgung. Der Verlust limbaler Stammzellen kann in der Folge zu einer Vergrößerung der Bindehaut und Hornhautgefäßversorgung oder zur Bildung von Epitheldefekten mit Ulzeration und Perforation führen. Weitere Spätfolgen sind eine beeinträchtigte Benetzung der Augenoberfläche, die Bildung eines Symblepharons und ein narbiges Entropium.
• Ein tieferes Eindringen führt zur Freisetzung und Ablagerung von Glykosaminoglykanen und einer Trübung des Hornhautstromas.
• Das Eindringen des chemischen Wirkstoffs in die Vorderkammer führt zu Schäden an Iris und Linse.
• Eine Schädigung des Ziliarepithels stört die Produktion von Ascorbat, das für die Kollagensynthese und die Hornhautregeneration notwendig ist.
• Es kann zu Hypotonie und Phthisis des Augapfels kommen.

Heilung des Hornhautepithels und des Stromas:

• Die Heilung des Epithels erfolgt durch die Migration von Epithelzellen, die aus limbalen Stammzellen gebildet werden.
• Es kommt zur Phagozytose des beschädigten Kollagens durch Keratozyten und zur Synthese von neuem Kollagen.

Bewertung des Schweregrads chemischer Augenverätzungen

Akute Verätzungen werden nach Schweregrad klassifiziert, um eine angemessene Behandlung und Prognose zu planen. Der Schweregrad wird anhand der Erhaltung der Hornhauttransparenz und der Schwere der Limbusischämie beurteilt. Anschließend wird die Füllung der tiefen und oberflächlichen Limbusgefäße beurteilt.

1. Grad I: transparente Hornhaut und keine Limbusischämie (ausgezeichnete Prognose).
2. Grad II: Hornhauttrübung, jedoch mit sichtbaren Details der Iris, Ischämie von weniger als 1/3 (120) des Limbus (gute Prognose).
3. Grad III: vollständiger Verlust des Hornhautepithels, Stromatrübung, die Einzelheiten der Iris verdeckt, Ischämie von 1/3 bis zur Hälfte (120 bis 180) des Limbus (vorsichtige Prognose).
4. Grad IV: völlige Hornhauttrübung und Ischämie von mehr als der Hälfte (>180) des Limbus (sehr schlechte Prognose).

Weitere Veränderungen, auf die bei der Erstuntersuchung geachtet werden sollte, sind das Ausmaß des Epithelverlusts der Hornhaut und Bindehaut, Veränderungen der Iris, der Linsenzustand und der Augeninnendruck.

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Erste Hilfe bei chemischen Augenverätzungen

Eine Verätzung ist die einzige Augenverletzung, die ohne Anamnese und gründliche Untersuchung sofort behandelt werden muss. Die Notfallversorgung umfasst die folgenden Schritte.

1. Um die Kontaktzeit mit dem chemischen Wirkstoff zu minimieren und den pH-Wert in der Bindehauthöhle schnellstmöglich zu normalisieren, ist eine ausgiebige Spülung erforderlich. Das Auge wird 15–30 Minuten lang mit Kochsalzlösung (oder einer gleichwertigen Lösung) gespült, bis sich der pH-Wert vollständig normalisiert hat.
2. Eine doppelte Eversion der Augenlider muss durchgeführt werden, damit alle im Bindehautgewölbe verbleibenden Materialpartikel, wie beispielsweise Kalk oder Zement, entfernt werden können.
3. Bei der chirurgischen Behandlung nekrotischer Bereiche des Hornhautepithels sollte eine anschließende Reepithelisierung in Betracht gezogen werden.

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Medikamentöse Behandlung von chemischen Augenverätzungen

Mittelschwere Verletzungen (Grad I–II) werden mit einer kurzen Behandlung mit topischen Steroiden, Zykloplegie und prophylaktischen Antibiotika über etwa 7 Tage behandelt. Die Hauptziele der Behandlung schwererer Verbrennungen sind die Linderung der Entzündung, die Förderung der Epithelregeneration und die Vorbeugung von Hornhautgeschwüren.

1. Steroide reduzieren Entzündungen und Neutrophileninfiltration, verlangsamen aber die Stromaheilung, indem sie die Kollagensynthese reduzieren und die Fibroblastenmigration hemmen. Daher können topische Steroide zu Beginn der Behandlung sinnvoll sein und sollten nach 7–10 Tagen, wenn die Wahrscheinlichkeit einer Hornhautulzeration am größten ist, abgesetzt werden. Sie können durch nichtsteroidale Antirheumatika ersetzt werden, die die Keratozytenfunktion nicht beeinträchtigen.
2. Ascorbinsäure verändert den Zustand geschädigten Gewebes und verbessert die Wundheilung, indem sie die Synthese von reifem Kollagen durch Hornhautfibroblasten fördert. Lokal wird zusätzlich zur systemischen Dosis von 2 g 4-mal täglich alle 2 Stunden 10 % Natriumascorbat instilliert.
3. Zitronensäure hemmt die Neutrophilenaktivität und reduziert die Intensität der Entzündungsreaktion. Die Bildung eines extrazellulären Calciumkomplexes mit Citraten (Chelacin) hemmt zudem die Kollagenase. Lokal wird 14 Tage lang alle 2 Stunden 10%iges Natriumcitrat instilliert. Ziel dieser Behandlung ist die Eliminierung der zweiten Phagozytenwelle, die in der Regel 7 Tage nach der Verbrennung auftritt.
4. Tetracycline sind Kollagenasehemmer und hemmen zudem die Neutrophilenaktivität, wodurch die Ulzerationsreaktion reduziert wird. Sie werden sowohl lokal als auch systemisch angewendet (z. B. Doxycyclin 100 mg 2-mal täglich).

Chirurgische Behandlung von chemischen Augenverätzungen

Eine frühzeitige chirurgische Behandlung kann notwendig sein, um den Limbus zu revaskularisieren und die Limbuszellpopulation und die Fornices wiederherzustellen. Eine oder mehrere der folgenden Verfahren können durchgeführt werden:

• Mobilisierung der Tenon-Kapsel und ihre Vernähung mit dem Limbus, um die Gefäßversorgung des Limbus wiederherzustellen und so einer Hornhautulzeration vorzubeugen.
• Transplantation limbaler Stammzellen aus dem anderen Auge des Patienten (Autograft) oder von einem Spender (Allograft) zur Wiederherstellung der normalen Hornhautepithelisierung.
• Amnionmembrantransplantation zur Sicherstellung der Epithelisierung und Verringerung der Fibrose.

Die chirurgische Behandlung kann langfristig folgende Eingriffe umfassen:

• Beseitigung von Bindehautverwachsungen und Symblepharon.
• Transplantation von Bindehaut- oder Schleimhautlappen.
• Korrektur von Augenlidfehlstellungen.
• Um eine maximale Abheilung der Entzündungsreaktion zu gewährleisten, sollte die Keratoplastik mindestens sechs Monate oder länger hinausgezögert werden.
• Eine Keratoprothese kann nur bei den am stärksten geschädigten Augen eingesetzt werden, da die Ergebnisse einer herkömmlichen Transplantation unbefriedigend sind.