Blutung aus Magen-und Zwölffingerdarmgeschwüren

Ein Magengeschwür ist bei etwa einem von zehn Patienten durch Blutungen kompliziert. Laut der Forschung tritt offensichtliche Blutung bei 10-15% der Patienten mit Magengeschwüren auf, und versteckte Blutungen, nur mit Hilfe von Gregersen-Reaktion nachgewiesen und klinisch nicht manifestiert, begleiten die Verschlimmerung der Krankheit. Geschwüre des Zwölffingerdarmgeschwürs bluten 4 bis 5 mal häufiger als Magengeschwüre. Häufig ist Blutung das erste Anzeichen der Krankheit.

Der Mechanismus der Entwicklung der Blutung liegt in der Tatsache, dass im Bereich des Geschwürs das Gefäß beschädigt ist, und es beginnt zu bluten. Wenn ein kleines Gefäß geschädigt wird, ist die Blutung sehr unbedeutend, ohne klinische Manifestationen und wird nur mit Hilfe der Reaktion von Gregersen entdeckt.

Die deutliche Blutung aus dem Geschwür ist von drei Hauptsyndromen charakterisiert:

• blutiges Erbrechen;
• Teerhocker;
• Symptome einer akuten Blutung.

Bloody Erbrechen ist am typischsten für Blutungen aus einem Magengeschwür und ist viel seltener in einem Geschwür des Zwölffingerdarms. Im letzteren Fall wird blutiges Erbrechen beobachtet, weil der Inhalt des Zwölffingerdarms mit Blut in den Magen geworfen wird. Mageninhalt mit blutiger Erbrochenem hat in der Regel die Form von Kaffeemehl (dunkelbraune Farbe), die durch Umwandlung von Hämoglobin tretenes Blut unter dem Einfluß von Salzsäure in Salzsäure Hämatin verursacht wird eine dunkele Farbe aufweist. Blutiges Erbrechen tritt bald nach der Blutung auf und manchmal nach einiger Zeit danach. Wenn sich die Blutung sehr schnell entwickelt und die Menge an ausgegossenem Blut groß ist, ist Erbrechen mit scharlachrotem Blut möglich

Teerstuhl, Melena (Melena) - das wichtigste Zeichen der Blutung aus dem Zwölffingerdarmgeschwür, wird in der Regel nach dem Verlust von mehr als 80-200 ml Blut beobachtet.

Melena zeichnet sich durch eine flüssige oder breiige Konsistenz von Hocker und seine schwarze Farbe aus. Unter dem Einfluss der Darmflora wird Hämoglobin aus dem ausströmenden Blut von Eisensulfid gebildet, das eine schwarze Farbe hat. Ein typischer Stuhl mit Melena - schwarz, wie Teer, ungeformt (flüssig, matschig), glänzend, klebrig. Es ist notwendig, Melena von Pseudomelenie zu unterscheiden, d.h. Schwarz dekorierter Stuhl, verbunden mit der Rezeption von Blaubeeren, Wismut, Vogelkirschen, Brombeeren, Eisenpräparaten. Anders als echte Melena, wenn pseudo-delikat, hat der Stuhl eine normale Konsistenz und Form.

Melena kann auch mit massiven Blutungen aus einem Magengeschwür beobachtet werden. In diesem Fall bricht das Blut nicht nur in Form von "Kaffeesatz" aus dem Magen aus, sondern kann auch in den Zwölffingerdarm gelangen.

Es sollte angemerkt werden, dass der Stuhl bei intensiver Blutung nicht tarrig sein und eine rötliche Farbe annehmen kann.

Es muss betont werden, dass im Falle einer Blutung aus dem Zwölffingerdarmgeschwür der schwarze teerartige Stuhl nicht zum Zeitpunkt der Blutung auftritt, sondern nach mehreren Stunden oder sogar einem Tag danach. Melena wird nach einem einzigen Blutverlust in der Regel 3-5 weitere Tage beobachtet.

Ein charakteristisches Zeichen der Ulkusblutung ist das plötzliche Verschwinden des Schmerzsyndroms - ein Symptom von Bergman. 

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Häufige Symptome einer akuten Blutung

Die Schwere der allgemeinen Symptome des akuten Blutverlustes hängt von seiner Größe und Geschwindigkeit ab. Je schneller die Blutung auftritt und je massiver der Blutverlust ist, desto häufiger treten die Verletzungen auf.

Das Volumen des zirkulierenden Blutes (BCC) beträgt bei Frauen 2,4 l / m ² und bei Männern 2,8 l / m ² Körperoberfläche oder bei Männern 70 ml / kg Körpergewicht und bei Frauen 65 ml / kg Körpergewicht. Der durchschnittliche BZK eines Erwachsenen mit einem Körpergewicht von 70 kg beträgt 5 Liter, davon 2 Liter Zellelemente (Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten), 3 Liter - für Plasma.

Blutverlust von etwa 10% der bcc (400-500 ml) oder verursacht keine allgemeine Symptome (d.h. Phänomene des Schocks, Blutdruckabfall, Bewusstseinsstörungen und anderen Symptomen) oder häufige Erkrankungen sind mild (leichte Übelkeit, Frösteln, trocken und salzig Geschmack im Mund, allgemeine Schwäche, leichte Neigung, den Blutdruck zu senken).

Ein Blutverlust von etwa 10-15% BCC wird vom Körper gut und schnell durch die Freisetzung des deponierten Blutes in den Blutkreislauf kompensiert.

Ein Blutverlust von etwa 15-25% BCC (700-1300 ml) verursacht die Entwicklung eines hämorrhagischen Schocks im Stadium I (kompensierter, reversibler Schock). Dieses Schockstadium wird durch die Aktivierung des sympathoadrenalen Systems, die starke Freisetzung von Katecholaminen und die periphere Vasokonstriktion gut kompensiert. In dieser Phase treten die folgenden Symptome auf:

• der Patient im Bewusstsein ist ruhig oder manchmal etwas erregt (erregt);
• die Haut ist blass, die Hände und Füße sind kalt;
• subkutane Venen an den Händen in einem kollabierten Zustand;
• Puls wird in 1 Minute auf 90-100 erhöht, schwache Füllung;
• BP bleibt normal oder neigt dazu abzunehmen;
• Oligurie wird beobachtet, die Menge an freigesetztem Urin verringert sich um die Hälfte (bei einer Rate von 1-1,2 ml / min oder 60-70 ml / h).

Der Blutverlust beträgt etwa 25-45% BCC (1300-1800 ml). Bei dieser Größenordnung der Blutung entwickelt sich ein dekompensierter reversibler hämorrhagischer Schock. Gleichzeitig kann die Aktivierung des sympathoadrenalen Systems und der hohe periphere Widerstand das Herzminutenvolumen nicht kompensieren, das aufgrund des Blutverlustes dramatisch zurückgegangen ist, was zu einer Abnahme des systemischen BP und der Entwicklung der folgenden Symptomatik führt:

• Blässe der Haut wird deutlich ausgedrückt;
• Zyanose der sichtbaren Schleimhäute (Lippen, Nase);
• Kurzatmigkeit;
• Tachykardie, dumpfe Herztöne;
• Puls sehr schwacher Füllung, Pulsrate bis 120-140 pro Minute;
• BP systolisch ist unter 100 mm Hg. Niedriger Blutdruck;
• Oligurie (Diurese weniger als 20 ml / h);
• Das Bewusstsein ist erhalten, aber die Kranken sind ruhelos, aufgeregt.

Atemnot wird durch die Verschlechterung der Hirndurchblutung, sowie die Entwicklung von verschiedenen Graden der „Schocklunge“ aufgrund von Verletzungen der Gefäßdurchlässigkeit und einem geringen Lichtkreises Überlauf mit Blut aufgrund der Rangieren von Blut verursacht. Symptomatologie Schocklunge entwickelt sich allmählich über 24-48 Stunden auseinander und Dyspnoe Husten manifestiert gestreute trockenen Rasseln in der Lunge, und in schweren Fällen (in Endphase) Bild eines Lungenödems. 

Blutverlust von 50% bcc und mehr (2000-2500 ml) verursacht die Entwicklung von schweren hämorrhagischen Schock (einige Autoren nennen es dekompensiert, irreversibel). Der letztgenannte Begriff ist in gewissem Maße bedingt, da eine rechtzeitige und korrekt durchgeführte Therapie auch in diesem Stadium zu einer Verbesserung des Zustandes des Patienten führen kann.

Wichtigste klinische Symptome:

• der Patient ist bewusstlos;
• die Haut ist sehr blass, bedeckt mit kaltem klebrigen Schweiß;
• Kurzatmigkeit;
• der Puls ist fadenartig, seine Frequenz ist mehr als 140 pro Minute;
• der systolische Blutdruck wird manchmal nicht bestimmt;
• Merkmal der Oligoanurie.

Labor- und instrumentelle Daten für akute Blutungen aus einem Magengeschwür oder Zwölffingerdarmgeschwür

1. Allgemeiner Bluttest. Eine posthämorrhagische Anämie entwickelt sich. Der Grad der Anämie ist jedoch kein Hinweis auf die Menge an verlorenem Blut, da das Volumen des vaskulären Bettes mit akutem Blutverlust abnimmt. In den ersten Stunden mit hohem Blutverlust kann eine mäßige Abnahme des Hämoglobins und der Anzahl der roten Blutkörperchen beobachtet werden. Nach 1-2 Tagen nach dem Ende der Blutung entwickelt sich eine normochrome oder hypochrome Anämie (aufgrund der Hämodilution - der Übergang der Flüssigkeit von den interstitiellen Räumen zum vaskulären Bett, um das Volumen des bcc zu erhöhen). Es ist auch möglich, die Anzahl von Leukozyten und Blutplättchen zu verringern.
2. EKG. Es gibt eine Sinustachykardie, manchmal verschiedene Arten von Extrasystolen. Charakteristische diffuse Veränderungen im Myokard als Abnahme des ST-Intervalls entlang der Isolinie und eine signifikante Abnahme der Amplitude der T-Welle in den Thorax- und Standard-Ableitungen. Bei älteren Menschen kann eine negative symmetrische T-Welle als Manifestation von ischämischen Veränderungen im Myokard auftreten.
3. Röntgenaufnahmen der Lunge mit schwerem hämorrhagischem Schock zeigen ein Bild von Lungenödem (Abnahme der Durchsichtigkeit des Lungengewebes, Entstehung von Infiltrationsherden, radikales Dimmen in Form eines "Schmetterlings").
4. Fibrogastroduodenoskopie. Bei Verdacht auf eine Colitis ulcerosa und noch mehr bei einer Ulkusblutung muss eine Notfall-FGD zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken durchgeführt werden. Wenn ein blutendes Gefäß im EHF gefunden wird, sollte es, falls möglich, durch Diathermo- und Laserkoagulation koaguliert werden, um die Blutung zu stoppen. 

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Bestimmung des Blutverlustes

Um den Grad des Blutverlustes zu bestimmen, wurden verschiedene Verfahren vorgeschlagen. Die meisten von ihnen schätzen den Grad des Blutverlustes in Bezug auf BCC.

Berechnung des Schockindex von Algovera

Der Algovera-Schockindex ist das Verhältnis der Pulsfrequenz zum systolischen Blutdruck.

Bestimmung des Blutungsniveaus im Schockindex von Algovera

Indikatoren des Schockindex	Das Volumen des Blutverlustes
0,8 und weniger	10% OCK
0.9-1.2	20% OCK
1.3-1.4	30% OCK
1.5 und mehr	40% von OCK
Etwa 0,6-0,5	Normales BCC

Bestimmung des Blutverlustes durch Bryusov PG (1986)

Die Methode basiert auf folgenden Indikatoren:

• Allgemeinzustand des Patienten;
• der Wert des Blutdrucks;
• Herzfrequenz;
• die Menge an Hämoglobin und Hämatokrit.

Es gibt vier Schweregrade der Blutung.

Mildes Bluten:

• das Defizit von BCC übersteigt nicht 20%;
• der Zustand des Patienten ist zufriedenstellend;
• kann Schwäche haben, Schwindel;
• Pulsrate bis zu 90 in 1 Minute;
• Der Blutdruck ist normal oder es besteht die Tendenz zu einer leichten Abnahme;
• der Hämoglobingehalt ist höher als 100 g / l;
• Hämatokrit mehr als 0,30.

Durchschnittliche Schwere der Blutung:

• Mangel an BCC im Bereich von 20-30%;
• ein Patient mit einer mittleren Schwere;
• ausgeprägte allgemeine Schwäche, Schwindel, Verdunkelung vor den Augen;
• Pulsrate bis zu 100 pro 1 Minute;
• moderate arterielle Hypotonie;
• der Hämoglobingehalt beträgt 100-70 g / l;
• Hämatokrit 0,30-0,35.

Schwerer Grad der Blutung:

• OCK-Defizit 30-40%;
• der Zustand des Patienten ist schwerwiegend;
• schwere Schwäche, schwerer Schwindel, Kurzatmigkeit, Schmerzen in der Herzgegend (hauptsächlich bei älteren Menschen und Patienten mit ischämischer Herzkrankheit);
• Pulsrate von 100-150 pro Minute;
• BP systolisch sinkt auf 60 mm Hg;
• der Hämoglobingehalt beträgt 70-50 g / l;
• Hämatokrit weniger als 0,25.

Extrem schwere Blutung:

• ein BCC-Defizit von über 40%;
• der Zustand des Patienten ist extrem schwierig;
• Patient bewusstlos, bedeckt mit kaltem Schweiß, blasser Haut, Zyanose der Schleimhäute, Dyspnoe;
• Puls und Blutdruck werden nicht bestimmt;
• Hämoglobin unter 50 g / l;
• Hämatokrit weniger als 0,25-0,20.

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Bestimmung des Grades der Blutung von GA Barashkov (1956)

Die Methode von GA Barashkov basiert auf der Bestimmung der relativen Dichte von Blut unter Verwendung einer Reihe von Kupfersulfatlösungen mit einer relativen Dichte von 1,034 kg / l bis 1,075 kg / l.

Ein Tropfen venöses heparinisiertes Blut wird mit Lösungen von Kupfersulfat in Ampullen gegeben. Wenn die Blutdichte niedriger ist als die Dichte der gegebenen Lösung, schwimmt der Tropfen sofort, wenn er höher ist - er sinkt. Wenn ein Blutstropfen 3-4 Sekunden lang suspendiert bleibt, zeigt dies eine konsistente Dichte an.

Blutungen aus Magen-und Zwölffingerdarmgeschwüren müssen von Blutungen aus der Speiseröhre, Magen und Darm einer anderen Ätiologie unterschieden werden.