Autoimmune hämolytische Anämie mit kompletten Kälteagglutininen

Eine autoimmune hämolytische Anämie mit vollständiger Kälteagglutininkrankheit (Kälteagglutinin-Krankheit) ist bei Kindern viel seltener als bei anderen Formen. Bei Erwachsenen ist die Krankheit oft festgestellt: Diese Form von entweder sekundären Syndromen, Hepatitis C, infektiöse Mononukleose, lymphoproliferativen oder idiopathisch. Idiopathische Form der Anämie, sondern zeigt auch die Anwesenheit von klonal expandierten Population von morphologisch normalen Lymphozyten , die monoklonale IgM produzieren. In den meisten Fällen Antikörper gegen Kohlenhydratdeterminanten Komplex I / i Erythrocytenoberfläche. In 90% der Fälle sind Antikörper spezifisch für I, und in 10% werden Antikörper gegen i gebildet. Trotz der Tatsache , dass bei einer niedrigen Temperatur und bind Komplement explizite intravaskulärer Thrombose mit Erythrozyten in dieser Form von Autoimmunhämolyse Antikörper reagieren ist selten, und der Zwischenraum „sensibilisierten“ Erythrozytenrezeptorvermittelte SZs1 Leber Makrophagen und in einem geringeren Ausmaß - Milz. Provokation der hämolytischen Krise dient oft als Unterkühlung: auf Spaziergängen bei kaltem Wetter und im Wind, beim Baden usw. Hämolyse bei Patienten mit kalten Agglutininen ist oft subakut, ohne einen katastrophalen Abfall der Hämoglobinkonzentration. Der Coombs-Test mit dieser Form ist negativ in der Reaktion mit Anti-IgG, aber positiv in der Reaktion mit Anti-C3. Typische helle spontane Agglutination von Erythrozyten auf dem Glas. Die Behandlung Glukokortikoiden, Cyclophosphamid und Interferon und Splenektomie nicht ausreichend wirksam in Autoimmunhämolyse Kälteagglutinine mit vollständigen und kompletten Remissionen sind selten. In diesem Zusammenhang ist es notwendig , und die Einführung neuer Methoden der Droge in erster Linie immunosupresenvnogo Behandlung von Autoimmunhämolyse zu suchen.

Rituximab (monoklonale Antikörper gegen das CD20-Molekül), hat mehrere Jahre bei der Behandlung von hämatologischen Malignitäten und Autoimmunerkrankungen verwendet wird, es eine weitere wirksame Methode der konservativen Behandlung von Autoimmunhämolyse geworden ist, obwohl die Frage der seinen Platz in der Gegenwart, nicht vollständig gelöst. Während Rituximab natürlich nicht als Medikament der ersten Therapielinie gilt, ist es in den folgenden Zeilen offensichtlich. Auf der anderen Seite, die gute Wirksamkeit von Rituximab in Kälteagglutinin Krankheit, in der Regel resistent gegen Standard immunsuppressive Therapie schieben kann bald es in der ersten Zeile. Indikationen für Rituximab bei autoimmunhämolytischer Anämie:

• autoimmune hämolytische Anämie, die durch Hitze- oder Kälteantikörper verursacht wird;
• Fisher-Evans-Syndrom:
  • wenn refraktär auf die erste Therapie (Glucocorticosteroide) und die zweite (Splenektomie, Cyclophosphamid, hohe Dosen von Immunglobulinen) Linie;
  • mit einer Abhängigkeit von hohen Dosen von Glukokortikosteroiden (> 0,5 mg / kg pro Tag).

Der üblicher Verlauf von Rituximab Therapie besteht aus 4 Injektionen in einer Einzeldosis von 375 mg / m ² wöchentlich. Den verfügbaren Daten zufolge reagieren 50-80% der Patienten mit autoimmuner hämolytischer Anämie auf Rituximab. In der Regel wird parallel zur Behandlung mit Rituximab empfohlen, Glukokortikosteroide in der vorherigen Dosis zu verwenden, wenn sie nicht mehr als 1 mg / kg pro Tag beträgt. Andere immunsuppressive Therapie (z. B. Azathioprin, Cyclosporin) wird empfohlen, abgebrochen werden. Wenn jedoch ein katastrophaler Hämolyse unmittelbar lebensbedrohlichen Patient kann zusammen mit irgendwelchen anderen Therapien Rituximab (ultra-hochdosierte Kortikosteroide, Cyclophosphamid, hohe Dosis Immunglobulin w / w). Typischerweise beginnt die Reduktionsrate der Hämolyse und die Erhöhung der Hämoglobinspiegel mit 2-3 Minuten Wochen der Therapie kommen, aber die Antwortqualität erheblich variieren kann - durch vollständige Einstellung der Hämolyse vor ihrer mehr oder weniger vollständigen Kompensation. Die Befragten betrachten Patienten, die keine Hämotransfusionen benötigen und den Hb-Spiegel um mindestens 15 g / l erhöht haben. Ungefähr 25% der Patienten nach Remission haben einen Rückfall, gewöhnlich innerhalb des ersten Jahres, mit einer hohen Wahrscheinlichkeit einer zweiten Reaktion auf Rituximab. Es gibt Fälle, in denen Patienten erfolgreich 3 oder sogar 4 Kurse von Rituximab erhielten.

Transfusionstherapie für Autoimmunhämolyse

Die Indikationen für die Transfusion der Erythrozytenmasse hängen nicht von der momentanen Hb-Konzentration ab, sondern von der klinischen Verträglichkeit der Anämie und der Abnahme des Hämoglobins. Jede Transfusion kann intravaskuläre Hämolyse verursachen, aber die Abstoßung der Transfusion kann zum Tod des Patienten führen. Es muss daran erinnert werden: Je massiver die Transfusion, desto massiver die Hämolyse, so ist das Ziel der Transfusion für die autoimmune hämolytische Anämie nicht die Normalisierung der Hämoglobinkonzentration, sondern die Aufrechterhaltung auf einem klinisch ausreichenden Niveau. Die minimale Typisierung von Blut für Transfusionen für autoimmune hämolytische Anämie umfasst:

• Definition der ABO-Zugehörigkeit;
• Bestimmung des vollständigen Rh-Phänotyps (D, Cc, Ee);
• tippt auf Kells Antigene und das Duffy-System.

Transfusionen der Erythrozytenmasse bei autoimmunen hämolytischen Anämien sind mit gewissen Schwierigkeiten verbunden. Erstens, alle Blutproben einer Gruppe agglutinieren jeweils entsprechend den klassischen Kanonen, sind unverträglich. Zweitens ist es in Kliniken unmöglich, Alloantikörper, die als Ergebnis von früheren Bluttransfusionen entwickelt wurden und eine schwere intravaskuläre Hämolyse verursachen können, von Autoantikörpern zu unterscheiden, die eine intrazelluläre Hämolyse verursachen. Deshalb wird empfohlen, Transfusionen so konservativ wie möglich zu behandeln. Zur Vorbeugung von fieberhaften nonhämolytischen Reaktionen wird eine Leukofiltration der Erythrozytenmasse durch Filter der III-IV-Generationen oder im Extremfall durch Waschen empfohlen. Das Waschen der Erythrozytenmasse schwächt die Hämolyse nicht und verringert das Risiko der Alloantikörperbildung nicht.

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