Autoimmunhämolytische Anämie mit vollständigen Kälteagglutininen

Autoimmunhämolytische Anämie mit vollständigen Kälteagglutininen (Kälteagglutininkrankheit) ist bei Kindern deutlich seltener als andere Formen. Bei Erwachsenen wird diese Erkrankung häufig nachgewiesen: Diese Form ist entweder sekundär zu lymphoproliferativen Syndromen, Hepatitis C, infektiöser Mononukleose oder idiopathisch. Bei der idiopathischen Form der Anämie zeigt sich jedoch auch eine klonale Expansion der Population morphologisch normaler Lymphozyten, die monoklonales IgM produzieren. In den allermeisten Fällen richten sich Antikörper gegen Kohlenhydratdeterminanten des I/i-Komplexes auf der Oberfläche von Erythrozyten. In 90 % der Fälle sind Antikörper spezifisch für I, und in 10 % werden Antikörper gegen I gebildet. Obwohl bei dieser Form der autoimmunhämolytischen Anämie Antikörper bei niedrigen Temperaturen mit roten Blutkörperchen reagieren und Komplement binden, sind manifeste intravaskuläre Thrombosen selten, und die Clearance „sensibilisierter“ roter Blutkörperchen wird durch C3c1-Rezeptoren von Lebermakrophagen und in geringerem Maße der Milz vermittelt. Eine hämolytische Krise wird häufig durch Hypothermie ausgelöst: bei Spaziergängen bei Kälte und Wind, beim Schwimmen usw. Die Hämolyse bei der Kälteagglutininkrankheit verläuft oft subakut, ohne katastrophale Abfälle der Hämoglobinkonzentration. Der Coombs-Test ist bei dieser Form negativ bei Reaktion mit Anti-IgG, aber positiv bei Reaktion mit Anti-C3e. Typisch ist eine helle spontane Agglutination roter Blutkörperchen auf Glas. Die Behandlung mit Glukokortikosteroiden, Cyclophosphamid und Interferon sowie die Splenektomie sind bei autoimmunhämolytischer Anämie mit vollständigen Kälteagglutininen nicht wirksam genug, und vollständige Remissionen sind selten. In diesem Zusammenhang besteht die Notwendigkeit, neue Methoden der medikamentösen Behandlung zu entwickeln und umzusetzen, vor allem eine immunsuppressive Behandlung der autoimmunhämolytischen Anämie.

Die Behandlung mit Rituximab (monoklonale Antikörper gegen das CD20-Molekül), die seit mehreren Jahren zur Behandlung onkohämatologischer und Autoimmunerkrankungen eingesetzt wird, hat sich zu einer weiteren wirksamen Methode in der konservativen Behandlung der autoimmunhämolytischen Anämie entwickelt, obwohl die Frage ihres Stellenwerts noch nicht endgültig geklärt ist. Rituximab gilt derzeit zwar nicht als Medikament der ersten Wahl, sein Platz in den nachfolgenden Behandlungslinien ist jedoch offensichtlich. Andererseits könnte die gute Wirksamkeit von Rituximab bei der Kälteagglutinin-Krankheit, die in der Regel gegen Standard-Immunsuppressiva resistent ist, es bald in die erste Wahllinie rücken. Indikationen für Rituximab bei autoimmunhämolytischer Anämie:

• autoimmunhämolytische Anämien, die durch Wärme- oder Kälteantikörper verursacht werden;
• Fisher-Evans-Syndrom:
  • bei Therapieresistenz gegenüber der ersten (Glukokortikosteroide) und zweiten (Splenektomie, Cyclophosphamid, hohe Dosen von Immunglobulinen) Linientherapie;
  • bei Abhängigkeit von hohen (>0,5 mg/kg pro Tag) Dosen von Glukokortikosteroiden.

Der übliche Behandlungsverlauf mit Rituximab besteht aus 4 Gaben einer Einzeldosis von 375 mg/ ^m² im wöchentlichen Abstand. Den vorliegenden Daten zufolge sprechen 50–80 % der Patienten mit autoimmunhämolytischer Anämie auf Rituximab an. In der Regel wird empfohlen, parallel zur Behandlung mit Rituximab Glukokortikosteroide in der vorherigen Dosis anzuwenden, sofern diese 1 mg/kg pro Tag nicht überschreitet. Es wird empfohlen, andere immunsuppressive Therapien (z. B. Azathioprin, Cyclosporin) abzusetzen. Im Falle einer katastrophalen Hämolyse, die das Leben des Patienten unmittelbar bedroht, kann Rituximab jedoch mit anderen Therapiemethoden (ultrahohe Dosen von Glukokortikosteroiden, Cyclophosphamid, hohe Dosen intravenöser Immunglobuline) kombiniert werden. In der Regel nimmt die Hämolyserate ab und der Hämoglobinspiegel beginnt nach 2-3 Wochen Therapie zu steigen, aber die Qualität des Ansprechens kann erheblich variieren – vom vollständigen Aufhören der Hämolyse bis zu ihrer mehr oder weniger vollständigen Kompensation. Patienten, die keine Bluttransfusionen benötigen und deren Hb-Spiegel um mindestens 15 g/l erhöht ist, gelten als Responder. Etwa 25 % der Patienten erleiden nach Erreichen einer Remission einen Rückfall, in der Regel innerhalb des ersten Jahres, mit hoher Wahrscheinlichkeit eines erneuten Ansprechens auf Rituximab. Es wurden Fälle beschrieben, in denen Patienten 3 oder sogar 4 Rituximab-Kuren erfolgreich erhielten.

Transfusionstherapie bei Autoimmunhämolyse

Die Indikationen für eine Erythrozytentransfusion hängen nicht vom aktuellen Hämoglobinspiegel ab, sondern von der klinischen Verträglichkeit der Anämie und der Geschwindigkeit des Hämoglobinabfalls. Jede Transfusion kann eine intravaskuläre Hämolyse auslösen, eine Transfusionsverweigerung kann jedoch zum Tod des Patienten führen. Wichtig ist: Je massiver die Transfusion, desto massiver die Hämolyse. Ziel der Transfusion bei autoimmunhämolytischer Anämie ist daher nicht die Normalisierung der Hämoglobinkonzentration, sondern deren Aufrechterhaltung auf einem klinisch ausreichenden Niveau. Die minimale Blutgruppenbestimmung für Transfusionen bei autoimmunhämolytischer Anämie umfasst:

• Feststellung der ABO-Zugehörigkeit;
• Bestimmung des vollständigen Rh-Phänotyps (D, Cc, Ee);
• Typisierung nach Kell-Antigenen und dem Duffy-System.

Transfusionen von roten Blutkörperchen bei autoimmunhämolytischen Anämien sind mit gewissen Schwierigkeiten verbunden. Erstens agglutinieren alle Blutproben derselben Gruppe und sind daher nach klassischen Grundsätzen inkompatibel. Zweitens ist es in Kliniken nicht möglich, Alloantikörper, die sich infolge früherer Bluttransfusionen gebildet haben und schwere intravaskuläre Hämolyse verursachen können, von Autoantikörpern zu unterscheiden, die intrazelluläre Hämolyse verursachen. Deshalb wird empfohlen, Transfusionen so konservativ wie möglich zu behandeln. Um fiebrigen nicht-hämolytischen Reaktionen vorzubeugen, wird eine Leukofiltration der roten Blutkörperchen mit Filtern der III-IV-Generation oder in extremen Fällen deren Waschen empfohlen. Das Waschen der roten Blutkörperchen verringert weder die Hämolyse noch das Risiko der Alloantikörperbildung.

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