Aseptische Meningitis

Bei der aseptischen Meningitis handelt es sich um eine Entzündung der Hirnhäute mit lymphozytärer Pleozytose im Liquor cerebrospinalis in Abwesenheit eines Erregers gemäß den Ergebnissen einer biochemischen bakteriologischen Untersuchung des Liquors.

Die häufigste Ursache einer aseptischen Meningitis sind Viren; weitere Ursachen können infektiöser oder nicht-infektiöser Natur sein. Die Erkrankung äußert sich in Fieber, Kopfschmerzen und meningealen Symptomen. Eine aseptische Meningitis viraler Ätiologie heilt in der Regel von selbst aus. Die Behandlung erfolgt symptomatisch.

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Was verursacht eine aseptische Meningitis?

Eine aseptische Meningitis entwickelt sich unter dem Einfluss infektiöser (z. B. Rickettsien, Spirochäten, Parasiten) und nicht-infektiöser Ursachen (z. B. intrakraniale Tumoren und Zysten, Chemotherapeutika, systemische Erkrankungen).

Enteroviren, vor allem ECHO- und Coxsackieviren, sind die vorherrschenden Erreger. Mumps ist in vielen Ländern ein häufiger Erreger; in den USA ist es aufgrund von Impfprogrammen selten geworden. Enteroviren und Mumps werden über die Atemwege oder den Gastrointestinaltrakt übertragen und hämatogen verbreitet. Die Mollaret-Meningitis ist eine gutartige seröse rezidivierende Meningitis, die durch das Vorhandensein großer atypischer Monozyten (früher als Endothelzellen angesehen) in der Zerebrospinalflüssigkeit gekennzeichnet ist; Herpes-simplex-Virus Typ II oder andere Viren gelten als Ursache. Viren, die eine Enzephalitis verursachen, verursachen in der Regel auch eine leichte seröse Meningitis.

Einige Bakterien, insbesondere Spirochäten (Erreger von Syphilis, Lyme-Borreliose und Leptospirose) und Rickettsien (Erreger von Typhus, Rocky-Mountain-Fleckfieber und Ehrlichiose), können auch als Erreger einer aseptischen Meningitis wirken. Pathologische Veränderungen im Liquor können vorübergehend oder anhaltend sein. Bei einer Reihe bakterieller Infektionskrankheiten – Mastoiditis, Sinusitis, Hirnabszess und infektiöser Endokarditis – werden reaktive Veränderungen im Liquor beobachtet, die für eine aseptische Meningitis charakteristisch sind. Dies liegt daran, dass der generalisierte Entzündungsprozess auch in Abwesenheit von Bakterien die Entwicklung einer systemischen Vaskulitis und einer reaktiven Pleozytose im Liquor induziert.

Ursachen der aseptischen Meningitis

Infektion	Beispiele
Bakterien	Brucellose, Katzenkratzkrankheit, zerebrale Whipple-Krankheit, Leptospirose, Lyme-Borreliose (Neuroborreliose), Lymphogranuloma venereum, Mykoplasmeninfektion, Rickettsieninfektion, Syphilis, Tuberkulose
Postinfektiöse Überempfindlichkeitsreaktionen	Möglich bei vielen Virusinfektionen (z. B. Masern, Röteln, Pocken, Kuhpocken, Windpocken)
Viral	Windpocken; Coxsackie-Virus, ECHO-Virus; Polio; West-Nil-Fieber; Östliche und Westliche Pferdeenzephalomyelitis; Herpes-simplex-Virus; HIV-Infektion, Zytomegalievirus-Infektion; Infektiöse Hepatitis; Infektiöse Mononukleose; Lymphozytäre Choriomeningitis; Mumps; St.-Louis-Enzephalitis
Pilz- und Parasiten	Amöbiasis, Kokzidioidomykose, Kryptokokkose, Malaria, Neurozystizerkose, Toxoplasmose, Trichinellose

Nicht ansteckend

Medikamente	Azathioprin, Carbamazepin, Ciprofloxacin, Cytosinarabinosid (hohe Dosis), Immunglobulin, Muromonab CD3, Isoniazid, NSAIDs (Ibuprofen, Naproxen, Sulindac, Tolmetin), monoklonaler Antikörper 0KT3, Penicillin, Phenazopyridin, Ranitidin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol
Läsionen der Hirnhäute	Morbus Behçet mit Beteiligung des Nervensystems, Austritt eines intrakraniellen Epidermoidtumors oder eines Kraniopharyngeom-Ergusses in die Zerebrospinalflüssigkeit, Meningeale Leukämie, Tumoren der Dura mater, Sarkoidose
Parameningeale Prozesse	Hirntumor, chronische Sinusitis oder Otitis, Multiple Sklerose, Schlaganfall
Reaktion auf die endolumbale Arzneimittelverabreichung	Luft, Antibiotika, Chemotherapeutika, Spinalanästhetika, Iophendilat, andere Farbstoffe
Reaktion auf die Einführung des Impfstoffs	Für viele, insbesondere für Keuchhusten, Tollwut und Pocken
Andere	Bleimeningitis, Mollaret-Meningitis

„Aseptisch“ bezieht sich in diesem Zusammenhang auf Fälle, in denen Bakterien durch routinemäßige Bakterioskopie und Kultur nicht nachgewiesen werden. Zu diesen Fällen gehören einige bakterielle Infektionen.

Pilze und Protozoen können eine eitrige Meningitis mit Ausbildung einer Sepsis und Veränderungen des Liquors hervorrufen, die für eine bakterielle Meningitis charakteristisch sind, mit dem Unterschied, dass die Erreger bei der Bakterioskopie eines gefärbten Ausstrichs nicht nachweisbar sind und deshalb in diese Kategorie eingeordnet werden.

Zu den nichtinfektiösen Ursachen einer Meningealentzündung zählen Tumorinfiltration, Ruptur von intrakraniellen Zysteninhalten in den Liquorkreislauf, endolumbale Medikamentengabe, Bleivergiftung und Reizung durch Kontrastmittel. Eine reaktive Entzündung kann sich als Überempfindlichkeitsreaktion auf systemische Medikamentengabe entwickeln. Die häufigsten Überempfindlichkeitsreaktionen werden durch NSAR (insbesondere Ibuprofen), antimikrobielle Medikamente (insbesondere Sulfonamide) und Immunmodulatoren (intravenöse Immunglobuline, monoklonale Antikörper, Ciclosporin, Impfstoffe) verursacht.

Symptome einer aseptischen Meningitis

Eine aseptische Meningitis nach einem prämorbiden grippeähnlichen Syndrom (ohne Schnupfen) äußert sich durch Fieber und Kopfschmerzen. Meningeale Symptome sind weniger ausgeprägt und entwickeln sich langsamer als bei einer akuten bakteriellen Meningitis. Der Allgemeinzustand des Patienten ist zufriedenstellend, systemische oder unspezifische Symptome überwiegen. Fokale neurologische Symptome fehlen. Bei Patienten mit nichtinfektiöser Meningitis ist die Körpertemperatur meist normal.

Diagnose einer aseptischen Meningitis

Der Verdacht auf eine aseptische Meningitis besteht bei Fieber, Kopfschmerzen und meningealen Symptomen. Vor einer Lumbalpunktion ist eine CT- oder MRT-Untersuchung des Schädels erforderlich, insbesondere bei Verdacht auf einen raumfordernden intrakraniellen Prozess (bei fokalen neurologischen Symptomen oder Papillenödem). Veränderungen der Zerebrospinalflüssigkeit bei aseptischer Meningitis reduzieren sich auf einen mäßigen bis signifikanten Anstieg des intrakraniellen Drucks und eine lymphozytäre Pleozytose im Bereich von 10 bis über 1000 Zellen/µl. Zu Beginn der Erkrankung kann eine geringe Anzahl Neutrophiler nachgewiesen werden. Die Glukosekonzentration in der Zerebrospinalflüssigkeit liegt im Normbereich, die Proteinkonzentration im Normbereich oder ist mäßig erhöht. Zur Identifizierung des Virus wird eine PCR mit einer Zerebrospinalflüssigkeitsprobe durchgeführt, insbesondere wird die Mollaret-Meningitis durch den Nachweis von DNA des Herpes-simplex-Virus Typ II in der Zerebrospinalflüssigkeitsprobe bestätigt. Eine reaktive aseptische Meningitis auf die Verabreichung von Medikamenten ist eine Ausschlussdiagnose. Der Diagnosealgorithmus basiert auf klinischen und anamnestischen Daten und beinhaltet eine gezielte Suche nach einer Reihe möglicher Krankheitserreger (Rickettsiose, Lyme-Borreliose, Syphilis usw.).

Die Differentialdiagnose zwischen bakterieller Meningitis, die einer dringenden spezifischen Behandlung bedarf, und aseptischer Meningitis, bei der dies nicht der Fall ist, ist manchmal problematisch. Der Nachweis selbst geringer Neutrophilie in der Zerebrospinalflüssigkeit, der im Frühstadium einer viralen Meningitis akzeptabel ist, sollte zugunsten des Frühstadiums einer bakteriellen Meningitis interpretiert werden. Die Liquorparameter sind in Fällen von teilweise behandelter bakterieller und aseptischer Meningitis ebenfalls ähnlich. Vertreter von Listeria spp. werden einerseits durch Bakterioskopie eines Gram-gefärbten Ausstrichs praktisch nicht identifiziert, induzieren andererseits eine monozytäre Reaktion in der Zerebrospinalflüssigkeit, die eher zugunsten einer aseptischen als einer bakteriellen Meningitis interpretiert werden sollte. Es ist bekannt, dass der Tuberkelbazillus bakterioskopisch sehr schwer nachzuweisen ist und dass Veränderungen der Zerebrospinalflüssigkeitsparameter bei Tuberkulose fast identisch mit Veränderungen bei aseptischer Meningitis sind; Um die Diagnose einer tuberkulösen Meningitis zu bestätigen, stützen sie sich jedoch auf die Ergebnisse einer klinischen Untersuchung sowie einen erhöhten Proteinspiegel und eine mäßig reduzierte Glukosekonzentration im Liquor. Manchmal tritt unter dem Deckmantel einer aseptischen Meningitis eine idiopathische intrakranielle Hypertonie auf.

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Behandlung einer aseptischen Meningitis

In den meisten Fällen ist die Diagnose einer aseptischen Meningitis eindeutig. Der Therapiealgorithmus umfasst obligatorische Rehydratation, Schmerzmittel und fiebersenkende Medikamente. Kann die Untersuchung eine Listeriose, eine teilweise behandelte oder frühe bakterielle Meningitis nicht vollständig ausschließen, werden dem Patienten Antibiotika verschrieben, die gegen die traditionellen Erreger der bakteriellen Meningitis wirksam sind, bis das endgültige Ergebnis der Liquoruntersuchung vorliegt. Bei einer reaktiven aseptischen Meningitis führt das Absetzen des auslösenden Medikaments in der Regel zu einer raschen Linderung der Symptome. Aciclovir wird zur Behandlung der Mollaret-Meningitis verschrieben.