Altersspezifische Merkmale der Behandlung akuter Vergiftungen

Merkmale der Intensivpflege bei akuten Vergiftungen bei Kindern

Die Besonderheiten der Reanimation und Intensivpflege bei Kindern sind mit quantitativen und qualitativen Unterschieden zwischen dem Organismus von Erwachsenen und Kindern verbunden. Diese Unterschiede sind in der frühen Kindheit (bis zu 5 Jahren) am deutlichsten und beruhen auf signifikanten Merkmalen von Stoffwechselprozessen (insbesondere Wasser-Salz-Stoffwechsel), erhöhter Membranpermeabilität (BHS und Endothel von Blutgefäßen), nervöser und humoraler Regulation der Funktionen des Herz-Kreislauf-Systems und der Ausscheidungsorgane (Leber, Nieren).

Die weit verbreitete Meinung über die „Unvollkommenheit“ des kindlichen Körpers und seine geringe Giftverträglichkeit als Ursache für einen schwereren klinischen Vergiftungsverlauf im Kindesalter ist grundsätzlich falsch. Der Einfluss des Altersfaktors auf die Widerstandskraft und Anpassungsfähigkeit des Körpers bei akuten Vergiftungen ist derzeit noch nicht ausreichend untersucht. Dennoch wurde basierend auf klinisch-toxikometrischen Daten beim Vergleich der wichtigsten hämodynamischen Parameter (Schlagvolumen, Minutenvolumen, totaler peripherer Gefäßwiderstand) bei Kindern im Alter von 1-3 Jahren und Erwachsenen mit gleicher Barbituratkonzentration im Blut festgestellt, dass Kinder eine höhere Resistenz des Herz-Kreislauf-Systems gegen die Wirkung der toxischen Substanz aufweisen als Erwachsene. Eine Untersuchung des autonomen Nervensystems an denselben Patientengruppen zeigte, dass Erwachsene und Kinder unidirektionale Veränderungen der autonomen Homöostase in Form einer ausgeprägten Hypersympathikotonie aufweisen, die durch eine erhöhte Aktivität des sympathischen Teils des autonomen Nervensystems und die Unterdrückung des Parasympathikus verursacht wird. Bei Kindern war der Grad der Spannung der kompensatorisch-adaptiven Mechanismen jedoch weniger ausgeprägt als bei Erwachsenen. Dieses Phänomen lässt sich durch die anatomischen und physiologischen Merkmale des Herz-Kreislauf- und autonomen Nervensystems von Kleinkindern erklären.

Es ist bekannt, dass der Körper in der frühen Neugeborenenperiode eine erhöhte Toleranz gegenüber den Auswirkungen vieler Gifte aufweist, die eine stimulierende Wirkung auf das zentrale Nervensystem (Strychnin) haben oder durch „letale Synthese“ aufgrund der unzureichenden Entwicklung bestimmter Enzymsysteme bei Kindern toxisch werden (Organophosphorsubstanzen, Methylalkohol, Ethylenglykol usw.). Es ist bekannt, dass Kinder eine höhere renale Clearance der meisten wasserlöslichen Gifte haben.

Die Meinung über den schwereren Verlauf von Vergiftungen bei Kindern basiert auf einer Reihe von Umständen. Erstens werden 60-73 % aller Vergiftungen bei Kindern durch Medikamente verursacht, von denen mehr als die Hälfte psychotrope Substanzen sind, die eine dämpfende Wirkung auf die vegetativen Funktionen des Zentralnervensystems haben und deren Toleranz bei Kleinkindern deutlich reduziert ist. Kindern fehlt in der Regel die von Erwachsenen erworbene spezifische und unspezifische Toleranz gegenüber Betäubungsmitteln (Alkohol, Drogen usw.), weshalb sich das klinische Bild einer Vergiftung viel schneller entwickelt, wobei Stupor und Koma überwiegen.

Zweitens muss die intensivere Natur somatogener Reaktionen auf „chemische Traumata“ berücksichtigt werden, die auf der erhöhten Reaktivität des Körpers des Kindes und der schnelleren Entwicklung einiger Komplikationen, beispielsweise eines toxischen Hirnödems, beruhen.

Die Art der Behandlungsmaßnahmen bei akuten Vergiftungen bei Kindern unterscheidet sich nicht grundsätzlich von der komplexen Methode zur Bekämpfung von Vergiftungen bei Erwachsenen. Das Hauptaugenmerk des Arztes liegt in der Regel auf der schnellsten und effektivsten Entfernung des Giftstoffes aus dem Körper durch Methoden zur Förderung der natürlichen Entgiftung, künstlichen Entgiftung sowie einer spezifischen Therapie mit Gegenmitteln und Therapien bei Funktionsstörungen lebenswichtiger Organe und Systeme.

In der ausländischen Literatur wird die Präferenz für die Verwendung von Ipecac oder Apomorphin zur künstlichen Herbeiführung von Erbrechen bei Kindern diskutiert. In unserem Land werden diese Substanzen aufgrund der offensichtlichen Gefahr von Aspirationskomplikationen nicht verwendet. Darüber hinaus unterdrückt Apomorphin das Atemzentrum bei Kleinkindern. Daher ist die Magenspülung unter den Methoden zur Reinigung des Magen-Darm-Trakts die beliebteste. Eine Magenspülung wird als angebracht erachtet, wenn das Kind klinische Manifestationen einer für die toxikogene Phase charakteristischen Vergiftung aufweist.

Kleine Kinder müssen vor der Spülung ruhiggestellt (gewickelt) werden. Bei Kindern mit unterdrückten Rachenreflexen und im komatösen Zustand wird der Eingriff nach vorheriger Trachealintubation durchgeführt.

Zur Magenspülung Trinkwasser mit Zimmertemperatur verwenden.

Bei einer Vergiftung mit ätzenden Flüssigkeiten ist in den ersten Stunden nach Einnahme des Giftes eine Magenspülung durch einen Schlauch obligatorisch. Das Vorhandensein von Blut im Spülwasser stellt keine Kontraindikation für dieses Verfahren dar. In diesen Fällen wird der Schlauch vor dem Einführen in den Magen großzügig (über seine gesamte Länge) mit Vaselineöl geschmiert und 0,1 ml einer 1%igen Trimeperidin- oder Omnopon-Lösung pro Lebensjahr subkutan verabreicht. Die Neutralisierung der Magensäure mit einer alkalischen Lösung ist nicht wirksam, und die Verwendung von Natriumbicarbonat zu diesem Zweck verschlechtert den Zustand des Kindes aufgrund der erheblichen Ausdehnung des Magens durch das gebildete Kohlendioxid erheblich. Bei einer Vergiftung mit ätzenden Giften werden keine Abführmittel verabreicht. Pflanzenöl wird 4-5 mal täglich oral verabreicht (Kinder unter 3 Jahren - 1 Teelöffel, von 3 bis 7 Jahren - ein Dessertlöffel, über 7 Jahre - ein Esslöffel).

Bei einer Vergiftung mit KMnO4-Kristallen wird eine 1%ige Ascorbinsäurelösung verwendet, um die Schleimhäute der Lippen, der Mundhöhle und der Zunge von braunschwarzem Belag zu reinigen.

Bei einer Vergiftung mit Benzin, Kerosin und anderen Erdölprodukten müssen vor der Magenspülung 20–50 ml Vaselineöl (oder 3 ml pro 1 kg Körpergewicht des Kindes) eingeführt und anschließend gemäß dem üblichen Schema gespült werden.

Zur Adsorption von Substanzen im Magen-Darm-Trakt vor und nach der Magenspülung wird Aktivkohle (oder andere Adsorbentien) in einer Menge von 1 g/kg Körpergewicht bei Kindern unter 5 Jahren und 0,5 g/kg bei Kindern über 5 Jahren verwendet.

Die Darmreinigung ist bei der Behandlung von Vergiftungen bei Kindern von großer Bedeutung. Zu diesem Zweck werden Abführmittel verwendet - Kochsalzlösung in einer Dosis von 0,5 g / kg oder bei Vergiftungen mit fettlöslichen Substanzen Vaselineöl (3 ml / kg). Zusätzlich werden reinigende Einläufe verwendet, um den Darm zu entleeren.

Die Methode der forcierten Diurese wird häufig verwendet, um giftige Substanzen aus dem Blutkreislauf von Kindern zu entfernen. Wie bei erwachsenen Patienten ist diese Methode in den meisten Fällen von Vergiftungen mit wasserlöslichen Giften angezeigt, wenn deren Ausscheidung hauptsächlich über die Nieren erfolgt.

Je nach Schwere der Erkrankung wird eine forcierte Diurese in Form einer oralen Wassergabe oder einer intravenösen Gabe von Lösungen durchgeführt.

Bei leichten Vergiftungen erfolgt die orale Wassergabe bei Kindern mit einer Rate von 5–6 ml/(kg h). Bei mittelschweren Vergiftungen wird die Flüssigkeitsmenge auf 7,5 ml/(kg h) erhöht. Die Wassergabe erfolgt im toxikogenen Stadium der Vergiftung. Dazu werden 5–10%ige Glukoselösungen, Elektrolyte sowie Trinkwasser, Saft, Mineralwasser etc. verwendet. Wenn das Kind die Flüssigkeitsaufnahme verweigert, negativ auf das Personal reagiert etc., erfolgt die Wassergabe über einen Schlauch. Dazu wird ein dünner Schlauch in den Magen eingeführt, mit Klebeband gesichert und die benötigte Flüssigkeitsmenge in kleinen Portionen (30–50 ml) verabreicht. Wenn der Patient in einem ernsten Zustand eingeliefert wird, wird eine forcierte Diurese in Form von intravenösen Infusionen mit einer Rate von 8–10 (bis zu 12) ml/(kg h) durchgeführt. Es werden kurzwirksame Hämodilutionsmittel verwendet (0,9% isotonische Natriumchloridlösung, Ringer-Lösung, 5-10%ige Glucoselösungen). Das Verhältnis von verabreichten Nichtelektrolyten und Elektrolyten beträgt bei Kindern unter 1 Jahr 3:1, von 1 bis 5 Jahren 2:1 und über 5 Jahre 1:1. Wenn die angewendete Hämodilution die Diurese nicht ausreichend erhöht, werden Diuretika verwendet - Furosemid 1-3 mg / kg, Mannitol - 1-2 g Trockenmasse pro 1 kg Körpergewicht. In diesem Fall ist es notwendig, den Elektrolytgehalt zu überwachen und ständig eine intravenöse Elektrolytlösung in einer Menge zu verabreichen, die der stündlichen Diurese entspricht.

Bei der Behandlung akuter Vergiftungen mit Barbituraten, Salicylaten und anderen Chemikalien, deren Lösungen sauer reagieren, sowie bei der Behandlung von Vergiftungen mit hämolytischen Giften ist eine Alkalisierung des Plasmas in Kombination mit forcierter Diurese angezeigt.

Die Einnahme großer Mengen des Arzneimittels, eine schnelle Zunahme der Vergiftungssymptome sowie das Ausbleiben einer positiven Wirkung von Methoden zur Verstärkung natürlicher Entgiftungsprozesse dienen als Indikation für den Einsatz künstlicher Entgiftungsmethoden bei Kindern.

Die Blutersatzchirurgie (BRS) ist eine der einfachsten, aber am wenigsten wirksamen Entgiftungsmethoden in der Kinderheilkunde.

Indikationen für die Anwendung von OZK bei Kindern sind hauptsächlich Vergiftungen mit Substanzen, die das Blut toxisch schädigen – die Bildung von Methämoglobin und massive Hämolyse – sowie schwere Vergiftungen mit Arzneimitteln, wenn keine Möglichkeit besteht, intensivere Entgiftungsmethoden anzuwenden – Hämosorption und HD.

Für den Blutersatz wird Rh-kompatibles, individuell ausgewähltes Spenderblut einer einzigen Gruppe verwendet. Ein positiver Effekt wird nach dem Ersatz von 25 % des BCC (BCC = 70-75 ml x Kilogramm Körpergewicht) beobachtet.

Optimalerweise wird 1 BCC ersetzt. Die Operationsgeschwindigkeit sollte 25–30 % des BCC pro Stunde betragen. Bei Verwendung von natriumcitrathaltigem Spenderblut werden pro 100 ml transfundiertem Blut 10 ml 4%ige Natriumbicarbonatlösung und 1–2 ml 10%ige Calciumgluconatlösung intravenös verabreicht. Antihistaminika, Hormone und Sauerstoffinhalationen werden nach Bedarf verschrieben. Unter den Methoden der künstlichen Entgiftung ist die Hämosorption die wirksamste, die häufig zur Behandlung vieler Vergiftungsarten bei Kindern eingesetzt wird. Die wichtigsten Kontraindikationen für die Hämosorption bei Kindern sind niedriger Blutdruck, insbesondere bei Abnahme des totalen peripheren Widerstands.

In den letzten Jahren hat sich die HD mit Hilfe einer künstlichen Niere zur Behandlung von Vergiftungen mit Dialysemitteln bei Kindern immer mehr durchgesetzt. Die Indikationen für ihre Anwendung unterscheiden sich nicht von denen bei Erwachsenen. Eine absolute Indikation für die HD ist zudem die anurische Phase eines akuten Nierenversagens infolge einer Vergiftung.

Um den Gesamteffekt der Entgiftung zu verstärken, können die oben genannten Methoden kombiniert werden.

Im Behandlungsschema einer akuten Arzneimittelvergiftung bei Kindern erfolgt die spezifische Antidot-Pharmakotherapie nach den gleichen Regeln wie bei Erwachsenen, nämlich differenziert nach Stadium und Schwere der Erkrankung. Im toxikogenen Stadium der Vergiftung basiert die Antidottherapie auf allgemein anerkannten Indikationen unter strikter Einhaltung der altersgerechten Arzneimitteldosierung.

Auch die Infusionstherapie und andere symptomatische Maßnahmen weisen keine charakteristischen Merkmale auf, mit Ausnahme offensichtlicher Anpassungen an Alter und Körpergewicht des Patienten. Die Behandlung von Kindern mit akuter Vergiftung sollte auf pädiatrischen Intensivstationen erfolgen.

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Merkmale der Intensivpflege bei akuten Vergiftungen bei älteren Menschen

Im Alter und im senilen Alter nimmt der klinische Verlauf einer Vergiftung aufgrund einer Abnahme der Anpassungsfähigkeit des Körpers bestimmte Merkmale an, die einen spürbaren Einfluss auf den Ausgang der Krankheit und die Art der Intensivtherapie haben.

Eine langsame und schleppende Entwicklung der wichtigsten pathologischen Syndrome einer akuten Vergiftung, das häufige Auftreten interkurrenter Erkrankungen und die Verschlimmerung chronischer Erkrankungen sind typisch für ältere und senile Patienten. Beispielsweise wird eine Lungenentzündung bei solchen Patienten 2-mal häufiger beobachtet als bei jungen Patienten und ein akutes Herz-Kreislauf-Versagen im somatogenen Stadium der Vergiftung ("sekundärer somatogener Kollaps") - mehr als 3-mal häufiger. Dementsprechend ist die Erholungsphase langsamer und der Übergang zu einem chronischen Krankheitsverlauf wird häufiger beobachtet (mit Verätzungen der Speiseröhre und des Magens, toxischer Leberdystrophie und Nephropathie).

Gleichzeitig treten bei älteren und senilen Personen akute Stresszustände als Reaktion auf ein chemisches Trauma seltener und später auf. Beispielsweise wird die Entwicklung eines exotoxischen Schocks bei einer Vergiftung mit ätzenden Flüssigkeiten nur bei 10,2 % der älteren Patienten festgestellt (im Vergleich zu 17,6 % bei jungen Patienten).

Besondere Aufmerksamkeit sollte der Verringerung der Toleranz gegenüber verschiedenen toxischen Substanzen bei älteren Patienten gewidmet werden, wie durch den starken Rückgang der kritischen und irreversiblen Konzentrationen toxischer Substanzen im Blut belegt wird, und zwar in einem solchen Ausmaß, dass sie im Alter von über 70 Jahren um das Zehnfache oder mehr sinken und die Konzentrationsschwellenwerte im Blut vieler Gifte bereits kaum von den kritischen Werten abweichen.

Daher erfordert die Wahl der Behandlungsmethoden für diese Patienten einen streng individuellen Ansatz. Dies betrifft in erster Linie das Volumen der Infusionstherapie. Eine Flüssigkeitsüberladung des Herz-Kreislauf-Systems bei älteren Patienten ist aufgrund der raschen Entwicklung von Hyperhydratation, OL, kavitären und peripheren Ödemen und anderen Anzeichen von Kreislaufversagen sehr gefährlich. Dies wird durch eine verminderte Kontraktilität des Myokards, eine verminderte Filtrationsfunktion der Nieren usw. verursacht. Daher müssen die Hauptindikatoren der zentralen und peripheren Hämodynamik, des Säure-Basen- und osmotischen Zustands, des Gehalts an basischen Elektrolyten im Plasma, der stündlichen Diurese und des Körpergewichts sorgfältiger überwacht werden.

Die Infusionstherapie erfolgt in den ersten 2–3 Stunden nach der Vergiftung mit einer Geschwindigkeit von 5–6 ml/min. Anschließend kann sie bei zunehmender Diurese und Abnahme des ZVD auf 15–20 ml/min erhöht werden, sodass der ZVD im Bereich von 80–90 mm H2O bleibt.

Bei der Wahl der Diuretika wird Furosemid bevorzugt, das in Teildosen von 50–80 mg 3–4-mal im Abstand von einer Stunde verabreicht wird. Dies ermöglicht eine stabile stündliche (300–500 ml/h) und tägliche Diurese (4–5 l). Die verwendete Elektrolytlösung muss eine Glucose-Kalium-Mischung sowie Kalium- und Magnesiumaspartat enthalten.

Von den Methoden der extrarenalen Körperreinigung bei älteren Menschen sind Darmspülung, veno-venöse GF und PD am akzeptabelsten, da sie bei korrekter Durchführung keine spürbaren hämodynamischen Störungen verursachen. Das gleichzeitig in die Bauchhöhle eingeleitete Dialysatvolumen sollte 1,0–1,5 l nicht überschreiten. Patienten im komatösen Zustand müssen während der gesamten Operationsdauer künstlich beatmet werden. Um Flüssigkeitsansammlungen in der Bauchhöhle zu vermeiden, wird der Glukosegehalt im Dialysat erhöht (um 20–30 %).

Alle anderen Arten der künstlichen Entgiftung werden als Mittel der Wahl eingesetzt, wenn die Giftkonzentration im Blut deutlich geringer ist (ca. 10-mal niedriger).

Die Durchführung einer medikamentösen Therapie bei älteren Patienten erfordert besondere Sorgfalt und die Berücksichtigung der individuellen Arzneimittelverträglichkeit.

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