Akutes hypoxämisches Lungenversagen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Akutes hypoxämisches Lungenversagen ist eine schwere arterielle Hypoxämie, die auf eine Sauerstoffbehandlung nicht anspricht.

Es wird durch intrapulmonalen Shunt des Blutes verursacht. In diesem Fall werden Kurzatmigkeit und Tachykardie beobachtet. Die Diagnose wird durch die Ergebnisse einer Studie von arteriellen Blutgasen und Röntgenaufnahmen des Thorax festgestellt. IVL ist in diesen Fällen an sich die wirksamste Behandlungsmethode.

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Ursachen für akute Hypoxämie Atemversagen

Die häufigsten Ursachen sind Lungenödem, schwere Lungenentzündung und ARDS. Lungenödeme entwickeln sich mit erhöhtem hydrostatischen Druck in den Kapillaren (mit linksventrikulärem Versagen oder Hypervolämie) oder erhöhter kapillarer Permeabilität (mit akutem Lungenschaden). Der Mechanismus der Lungenschädigung kann direkt sein (Pneumonie, Aspiration von sauren Inhalten) oder vermittelt (Sepsis, Pankreatitis, massive Bluttransfusion). Bei allen Formen der akuten Lungenschädigung Alveole mit einer Flüssigkeit gefüllt ist, ein Protein und die Störung der tensidhaltigen führt zur Synthese kollabirovaniyu Alveolen Abnahme der Lungenvolumen und die Erhöhung von ventilierten Abschnitten intrapulmonale Rangieren.

Als Ergebnis der Unterbrechung des Transmembrangastransfers bleibt das Blut, das solche Alveolen durchströmt, gemischt venös, unabhängig von der FiO2-Menge des inhalierten Gemisches. Dies gewährleistet eine konstante Zufuhr von sauerstoffarmem Blut in die Lungenvenen, was zu arterieller Hypoxämie führt. Im Gegensatz zum akuten hypoxämischen Atemversagen wird eine Hypoxämie aufgrund einer Diskrepanz zwischen Beatmung und Perfusion (Asthma / COPD) gut eingestellt, indem die Sauerstoffkonzentration in der eingeatmeten Luft erhöht wird.

Ursachen für akute Hypoxämie Atemversagen

Diffuse Lungenschädigung

• Kardiogenes (hydrostatisches oder Hochdruck-) Ödem
• Linksventrikulärversagen (mit IHD, Kardiomyopathie, Klappenschäden)
• Überlastungsvolumen (insbesondere bei Begleiterkrankungen der Niere und des Herzens)
• Ödem mit erhöhter Kapillarpermeabilität bei niedrigem Blutdruck (ARDS)

Die häufigsten

• Sepsis und Systemisches Entzündungssyndrom
• Aspiration von sauren Mageninhalt
• Mehrfachtransfusionen mit hypovolämischem Schock

Weniger häufige Ursachen

• Ertrinken
• Pankreatitis
• Luft- oder Fettembolie
• Herz-Lungen-Shunt
• Reaktion auf Drogen oder Überdosierung
• Leukoagglutination
• Inhalationstrauma
• Infusion von biologisch aktiven Substanzen (zB Interleukin-2)
• Ödeme der nicht spezifizierten oder gemischten Ätiologie
• Nach dem Ausbreiten der atelektasierten Lunge
• Neurogen, nach Krampfanfall
• Verbunden mit einer Behandlung, die darauf abzielt, die Gebärmuttermuskulatur zu entspannen
• Höhenlage
• Alveoläre Blutung
• Erkrankungen des Bindegewebes
• Thrombozytopenie
• Knochenmarktransplantation
• Infektion mit Immunschwäche
• Fokale Lungenläsionen
• Lobäre Lungenentzündung
• Kontusion der Lunge
• Atelektase der Lappenfraktion
• ARDS ist ein akutes Atemnotsyndrom.

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Symptome einer akuten Hypoxämie Atemversagen

Eine akute Hypoxämie kann Kurzatmigkeit, Angst und Unruhe verursachen. Es kann eine Bewusstseinsverletzung, Zyanose, Tachypnoe, Tachykardie und vermehrtes Schwitzen geben. Es gibt Verletzungen des Herzrhythmus und der Funktionen des zentralen Nervensystems (Koma). Bei der Auskultation ist diffuses Keuchen besonders in den unteren Teilen der Lunge zu hören. Bei schwerem Kammerversagen wird eine Schwellung der Jugularvenen beobachtet.

Eine der einfachsten Methoden zur Diagnose einer Hypoxämie ist die Pulsoximetrie. Patienten mit niedriger Sauerstoffsättigung O2 führen eine Studie von arteriellen Blutgasen und Röntgenaufnahmen im Brustbereich durch. Bevor die Ergebnisse der Studien erhalten werden, ist es notwendig, Sauerstoff zu insufflieren.

Führt die zusätzliche Verabreichung von Sauerstoff nicht zu einer Erhöhung des Sättigungsindex über 90%, so kann davon ausgegangen werden, dass der Grund hierfür ein Shunting von Blut von rechts nach links ist. Bei Vorliegen einer Lungengewebeinfiltration auf dem Röntgenbild ist die wahrscheinlichste Ursache einer Hypoxämie jedoch ein Alveolarödem.

Nach der Feststellung der Tatsache des scharfen hypoxämischen Verstoßes der Atemwege, ist nötig es ihre Gründe zu bestimmen, die pulmonalno-extrapulmonal sein können. Für Lungenödem gegen den erhöhten Druck durch die Anwesenheit des dritten Herzton gekennzeichnet, Jugularvenen und periphere Ödeme Füllung, sondern auf dem Röntgenbild - diffuse Infiltration des Lungengewebes, Kardiomegalie und Erweiterung des Gefäßbündels. Diffuse Infiltration der peripheren Teile der Lunge ist charakteristisch für ARDS. Fokale Infiltrate sind charakteristisch für Lobärpneumonie, Atelektase und Gehirnerschütterung. Um die Diagnose zu klären, wird manchmal Echokardiographie oder Katheterisierung der Lungenarterie verwendet.

Behandlung von akuter Hypoxämie Atemversagen

Die Behandlung eines akuten hypoxämischen Atemversagens beginnt mit einer Insufflation durch die Gesichtsmaske eines hohen Luftstroms, der 70-100% Sauerstoff enthält. Wenn die Sauerstoffsättigung nicht um mehr als 90% ansteigt, wird die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung berücksichtigt. Die Merkmale der Behandlung hängen von der tatsächlichen klinischen Situation ab.

IVL bei kardiogenem Lungenödem. Der Ventilator wirkt sich aus mehreren Gründen positiv auf das Versagen des linken Ventrikels aus. Der positive inspiratorische Druck reduziert prä- und postnagruzku und entlastet die Atemmuskulatur, reduziert die Energiekosten der Atmung. Bei sinkenden Atemkosten wird das Herzminutenvolumen der intensiv arbeitenden Atemmuskulatur auf die lebenswichtigen Organe (Gehirn, Darm, Nieren) umverteilt. EPAP oder PEEP verteilen Flüssigkeit in den Lungen und fördern die Öffnung kollabierter Alveolen.

NIPPV vermeidet Intubation bei einigen Patienten, da eine medikamentöse Therapie zu einer schnellen Verbesserung des Zustands führen kann. Typischerweise wird IPAP auf 10-15 cm Wasser eingestellt. Kunst. Und EPAP - 5-8 cm Wasser. Das Niveau von NO ist das kleinste, das erlaubt, die Sauerstoffsättigung in der Arterie über 90% beizubehalten.

Mehrere Beatmungsmodi können verwendet werden. Meistens wird in akuten Situationen A / C verwendet, und dann wird das Beatmungsgerät mit Lautstärkeregelung verwendet. Die anfänglichen Einstellungen sind: ein Atemzugvolumen von 6 ml / kg des idealen Körpergewichts (siehe Seite 453), eine Atemfrequenz von 25 pro Minute, FiO = 1,0, PEEP von 5 bis 8 cm Wasser. Kunst. Dann kann der PEEP schrittweise um 2,5 cm erhöht werden, wobei die Software schrittweise auf ein sicheres Niveau reduziert wird. Eine andere Art der Beatmung kann PSV sein (mit den gleichen PEEP-Pegeln). Der Anfangsdruck sollte ausreichen, um den vollständigen Ausschluss der Arbeit der Atemmuskulatur zu gewährleisten. In der Regel ist hierfür ein Stützdruck von 10-20 cm Wasser erforderlich. Kunst. über dem erforderlichen PEEP.

IVL mit ARDS. Praktisch alle Patienten mit ARDS benötigen eine Beatmung, die neben der Sauerstoffversorgung auch den Sauerstoffbedarf reduziert, da sie die Arbeit der Atemmuskulatur reduziert. Die Hauptbedingung für die Belüftung in diesem Fall ist das Halten des Druckplateaus unter dem Niveau von 30 cm Wasser. Kunst. Und ein Tidalvolumen gleich 6 ml / kg berechnetem Körpergewicht. Diese Bedingungen ermöglichen es, eine weitere Schädigung des Lungengewebes aufgrund einer Überanstrengung der Alveolen zu minimieren. Um toxische Wirkungen von Sauerstoff zu vermeiden, sollte der NO-Wert unter 0,7 liegen.

Einige Patienten mit ARDS können NIPPV verwenden. Im Gegensatz zu Herzpatienten erfordert diese Kategorie von Patienten jedoch häufig einen höheren EPAP (8-12 cm H2O) und inspiratorischen Druck (über 18-20 cm H2O). Die Bereitstellung dieser Parameter führt zu Unbehagen der Patienten, Unmöglichkeit, die Maske dicht zu halten und Gaslecks auszuschließen. Wegen der Notwendigkeit für einen starken Druck auf die Haut kann Nekrose auftreten, zusätzlich wird die Atmung Mischung notwendigerweise in den Magen. Verschlechtert sich der Zustand, müssen diese Patienten intubiert und auf eine mechanische Beatmung umgestellt werden. Bei der Intubation können sie eine kritische Hypoxämie erleiden. Daher erfordert diese Methode der Atemunterstützung eine sorgfältige Auswahl der Patienten, Überwachung und ständige enge Überwachung (siehe früher).

Früher verwendeten Patienten mit ARDS CMV, deren Ziel es war, ABG zu normalisieren, ohne den negativen Effekt der mechanischen Dehnung der Lunge zu berücksichtigen. Es wurde nun nachgewiesen, dass ein übermäßiges Wachstum der Alveolen zu Lungenschäden führt und dieses Problem tritt häufig auf, wenn das empfohlene Tidalvolumen von 10-12 ml / kg angewendet wird. Aufgrund der Tatsache, dass ein Teil der Alveolen mit Flüssigkeit gefüllt ist und nicht belüftet, wird die verbleibende freien beteiligt bei der Atmung und pererastyagivatsya Alveolen beschädigt, was zu einer Verschlechterung der Lungenschädigung führen. Eine Abnahme der Mortalität wird beobachtet, wenn ein kleineres Tidalvolumen - ungefähr 6 ml / kg des idealen Körpergewichts - verwendet wird (siehe Gleichung unten). Die Verringerung des Atemvolumens führt zu der Notwendigkeit, die Atemfrequenz zu erhöhen, manchmal bis zu 35 pro Minute, um die Hyperkapnie zu senken. Diese Technik reduziert die Wahrscheinlichkeit einer Lungenverletzung, die mit einer mechanischen Beatmung verbunden ist, wird von Patienten zufriedenstellend toleriert, obwohl sie die Ursache einer respiratorischen Azidose sein kann. Die Verträglichkeit erhöhter PCO2-Konzentrationen wird als zulässige Hyperkapnie bezeichnet. Da Hyperkapnie Atemnot und Desynchronisation mit einem Beatmungsgerät führen können, werden die Patienten zugeordnet Analgetika (Morphin) und hohe Dosen von Beruhigungsmitteln (Propofol in einer Dosis von 5 mcg / kg / min verabreicht wird und die schrittweise Erhöhung der Wirkung oder zu einer Dosis von 50 ug / kg / min zu erhalten; wegen der Möglichkeit einer Hypertriglyceridämie muss der Triglyceridspiegel alle 48 Stunden kontrolliert werden). Dieser Beatmungsmodus erfordert oft die Verwendung von Muskelrelaxanzien, die den Patienten keinen Komfort bieten, da ein längerer Gebrauch eine nachfolgende Muskelschwäche verursachen kann.

PEEP verbessert die Oxygenierung, indem es die Bereiche der ventilierten Lunge aufgrund der Beteiligung eines zusätzlichen Alveolarvolumens in der Atmung vergrößert und es ermöglicht, HO2 zu reduzieren. Einige Forscher wählten PEEP basierend auf der Bestimmung von O 2 -Sättigung und Lungenextensibilität, aber dies hatte Vorteile im Vergleich mit der Auswahl für die O 2 -Sättigung mit HO 2 -Werten unterhalb der toxischen Werte. Typischerweise wird das PEEP-Niveau von 8-15 cm Wasser verwendet. In schweren Fällen kann es notwendig sein, den Wasserstand um mehr als 20 cm zu erhöhen. Kunst. In diesen Fällen sollte der Fokus auf anderen Möglichkeiten liegen, um die Sauerstoffzufuhr und den Sauerstoffverbrauch zu optimieren.

Der beste Indikator für das Überwachsen der Alveolen ist die Messung des Plateaudrucks, die alle 4 Stunden oder nach jeder Änderung des PEEP und des Atemvolumens durchgeführt werden muss. Ziel ist es, den Plateaudruck auf weniger als 30 cm Wasser zu reduzieren. Kunst. Wenn der Druck, diese Werte überschreitet, ist es notwendig, das Atemvolumen von 0,5-1,0 ml / kg auf ein Minimum von 4 ml / kg zu reduzieren, die Atemfrequenz zu erhöhen für Atemminutenvolumen zu kompensieren, durch die Überwachung der Atemkurve Wellen Vorhandensein eines vollständigen Ausatmung. Die Atemfrequenz kann auf 35 pro Minute erhöht werden, bis in der Lunge Luftverschlüsse durch unvollständige Ausatmung auftreten. Wenn der Plateaudruck unter 25 cm Wasser liegt. Kunst. Und ein Tidalvolumen von weniger als 6 ml / kg ist es möglich, das Tidalvolumen auf 6 ml / kg zu erhöhen oder bis der Plateaudruck 25 cm Wasser übersteigt. Kunst. Einige Forscher schlagen vor, dass eine Beatmung mit Druckkontrolle die Lungen besser schützt, obwohl es keine überzeugenden Beweise für diesen Standpunkt gibt.

Ein Start / C Tidalvolumen 6 ml / kg Idealgewicht, Atmungsrate von 25 pro Minute, eine Flussrate von 60 l / min, FiO2 1,0, PEEP von 15 cm Wasser: Nach Taktik Beatmungsgerät ist für Patienten mit ARDS empfohlen. Kunst. Sobald die O2-Sättigung 90% übersteigt, sinkt FiO2 auf ein nicht toxisches Niveau (0,6). Dann wird der PEEP um 2,5 cm Wasser reduziert. Kunst. Bis zu einem minimalen PEEP-Wert, der eine Aufrechterhaltung der O2-Sättigung bei 90% mit FiO2 0,6 ermöglicht. Die Atemfrequenz erhöht sich auf 35 pro Minute, um einen pH-Wert über 7,15 zu erreichen.