Aktuelle und neue Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit COVID-19

Die pandemische Ausbreitung der COVID-19-Infektion hat erhebliche Auswirkungen auf das globale Gesundheitssystem. Viele Experten sahen sich gezwungen, laufende Forschungen zugunsten der Entwicklung und Erprobung neuer Medikamente zur Behandlung von Coronavirus-Patienten einzustellen. Die Hauptaufgabe der Wissenschaftler besteht darin, bestehende und neue wirksame Medikamente auszuwählen und gleichzeitig eine klare Evidenzbasis für deren positive Wirkung zu schaffen.

Wir haben die Möglichkeit, die wichtigsten Medikamente zu betrachten, die heute gegen COVID-19 eingesetzt werden.

Remdesivir

Ein Breitband-Antivirusmittel, das die RNA-abhängige RNA-Polymerase hemmt, wurde in das Behandlungsprotokoll für COVID-19 in den Vereinigten Staaten, Großbritannien und mehreren europäischen Ländern aufgenommen.

Europäische und englische Spezialisten haben die Anwendung des Medikaments bei Kindern ab 12 Jahren mit einem Körpergewicht von über 40 kg sowie bei Erwachsenen mit Lungenentzündung und Sauerstofftherapie zugelassen. In den USA gelten die gleichen Voraussetzungen für die Verschreibung von Remdesivir, einschließlich der Notfallversorgung von Kindern.

Die WHO genehmigt jedoch die Anwendung von Remdesivir bei hospitalisierten Patienten als zusätzlichen Bestandteil der Standardtherapie, unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung, nicht. Dies liegt daran, dass das Medikament im Vergleich zur Standardtherapie weder die Sterblichkeitsrate von COVID-19 senkt noch die Krankheitssymptome frühzeitig verschwinden lässt. [ 1 ]

Die Meinung der Vertreter der National Institutes of Health der Vereinigten Staaten lautet wie folgt:

• Remdesivir ist zur alleinigen Anwendung (bei Patienten mit minimalem Bedarf an Sauerstofftherapie) oder in Kombination mit Dexamethason (bei Patienten, die eine zusätzliche Sauerstoffzufuhr benötigen) angezeigt.
• Die Anwendung von Remdesivir in Kombination mit Dexamethason wird für Patienten empfohlen, die eine High-Flow-Sauerstofftherapie oder eine nicht-invasive mechanische Beatmung benötigen. Bei Indikationen für eine invasive mechanische Beatmung oder eine extrakorporale Membran-Sauerstofftherapie sollte das Medikament nicht verschrieben werden.
• Remdesivir kann Patienten verschrieben werden, die keine Sauerstofftherapie benötigen, bei denen jedoch die Gefahr eines Fortschreitens der Erkrankung besteht.
• Es wird empfohlen, Remdesivir 5 Tage lang anzuwenden (oder bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, falls diese früher erfolgt). Eine Verlängerung der Behandlungsdauer auf bis zu 10 Tage ist zulässig (sofern keine signifikante klinische Besserung eintritt).
• Das Medikament sollte nicht routinemäßig zur stationären Behandlung von Patienten eingesetzt werden, die keine Sauerstoffzufuhr benötigen und deren Sauerstoffsättigungswerte über 94 % liegen.

Aufgrund widersprüchlicher Empfehlungen sollten vor der Anwendung dieses Arzneimittels regional spezifische Richtlinien zur Behandlung von COVID-19 konsultiert werden.

Imdevimab / Casirivimab (REGN-COV2)

Das intravenös zu verabreichende Medikament, eine Mischung humaner Immunglobulin-G-1-Antikörper, die gegen den COVID-19-Erreger wirksam sind, wird derzeit weiter erforscht. In amerikanischen Kliniken ist das Medikament jedoch als Notfallbehandlung bei leichten bis mittelschweren Coronavirus-Infektionen bei Erwachsenen und Kindern zugelassen. Großbritannien und andere europäische Länder haben REGN-COV2 noch nicht zugelassen, die Europäische Arzneimittelagentur untersucht das Medikament jedoch weiterhin im Rahmen klinischer Studien.

Zwischenstudien haben gezeigt, dass Imdevimab/Casirivimab die Viruslast vom Ausgangswert bis zum siebten Tag senkt, vor allem bei Patienten mit einer unreifen Immunantwort oder mit einer hohen Ausgangsviruslast. [ 2 ]

Das Medikament hat sich bei stationären Patienten oder Patienten, die eine Sauerstofftherapie benötigen, als unwirksam erwiesen. Die Möglichkeit, das Medikament auch bei Patienten zu verschreiben, die keine Sauerstofftherapie benötigen oder eine Low-Flow-Sauerstofftherapie benötigen, wird derzeit untersucht.

Es wurde gezeigt, dass das Medikament die zirkulierenden SARS-CoV-2-Typen B.1.1.7 und B.1.351 erfolgreich neutralisiert.

Es wurden Daten über den positiven Nutzen neutralisierender monoklonaler Antikörper zur Vorbeugung der Erkrankung bei Personen veröffentlicht, die im selben Haushalt Kontakt mit COVID-19-Patienten hatten: Der Studie zufolge verhinderte die passive Impfung mit REGN-COV2 in 100 % der Fälle symptomatische Erkrankungen und halbierte die Gesamtrate symptomatischer und asymptomatischer Infektionen.

Bevor Sie ein Medikament verschreiben, müssen Sie sich unbedingt mit den Besonderheiten des lokalen Behandlungsprotokolls vertraut machen.

Bamlanivimab

Ein weiterer Vertreter intravenöser neutralisierender monoklonaler Antikörper, Bamlanivimab (LY-CoV555), befindet sich in der Forschungsphase. Amerikanische Experten haben bereits die Notfallzulassung des Medikaments in Therapieschemata für leichte und mittelschwere COVID-19-Verläufe bei Kindern und Erwachsenen erteilt. Andere Länder haben die Zulassung noch nicht erhalten. [ 3 ]

Nach den Empfehlungen amerikanischer Spezialisten kann die Anwendung von Bamlanivimab bei Patienten mit erhöhtem Risiko einer Verschlechterung der Krankheit angezeigt sein. Kontraindikationen sind schwere COVID-19-Erkrankungen, ein spätes Krankheitsstadium sowie die alltägliche ambulante Praxis.

Nach den neuesten Daten reduziert Bamlanivimab in Kombination mit Etesevimab die Viruslast am 11. Tag (Monotherapie zeigte keinen solchen Effekt). Es wurde keine Neutralisierung der zirkulierenden Pathologietypen B.1.1.7 und B.1.351 festgestellt.

Laut den Ergebnissen der BLAZE-2-Studie reduziert das Medikament die Wahrscheinlichkeit einer Infektion zu Hause (Pflegeheim) um 80 %. [ 4 ]

Das Medikament befindet sich derzeit in einer weiteren Forschungsphase und kann daher nicht für den allgemeinen Gebrauch empfohlen werden: Es ist notwendig, sich auf lokale Behandlungsprotokolle zu konzentrieren.

Rekonvaleszentenplasma

Blutserum von COVID-19-Genesenen ist ein Biomaterial, das fertige Antikörper enthält. Dieses Medikament darf als Notfallversorgung für Patienten in Stationen amerikanischer Kliniken eingesetzt werden. In anderen Ländern wird das Medikament weiterhin untersucht, da die Informationen darüber unzureichend sind.

Nach neuesten Daten reduziert Rekonvaleszentenplasma die Sterblichkeitsrate hospitalisierter COVID-Patienten um 9 % (bei Verschreibung innerhalb von drei Tagen nach der Diagnose) bzw. um 12 % (bei Verschreibung ab dem vierten Tag). Es liegen Informationen über eine Verbesserung der Virusclearance und eine Steigerung der klinischen Besserungsraten durch die Verwendung von Rekonvaleszentenplasma vor. Der positive Effekt einer frühzeitigen Verabreichung des Medikaments auf die Verlangsamung des Fortschreitens der Erkrankung und die Hemmung ihrer Entwicklung zu einer schweren Form ist nachgewiesen. [ 5 ]

Derzeit werden weitere Studien durchgeführt, um die Sicherheit und Wirksamkeit von Rekonvaleszentenserum zu beurteilen. [ 6 ]

Baricitinib

Der Januskinase-Hemmer Baricitinib verhindert die Störung der Regulation der Produktion entzündlicher Zytokine. In den USA wird das Medikament in Kombination mit Remdesivir als Notfallbehandlung bei vermutetem oder bestätigtem COVID-19 bei Patienten (Kinder ab zwei Jahren und Erwachsene) eingesetzt, die eine zusätzliche Sauerstoffzufuhr, invasive mechanische Beatmung oder eine extrakorporale Membransauerstofftherapie benötigen.

Baricitinib wird in Kombination mit Remdesivir eingesetzt, wenn bei hospitalisierten, nicht intubierten Patienten, die eine Sauerstofftherapie benötigen, keine Kortikosteroide verabreicht werden können. Eine Monotherapie mit dem Medikament ist derzeit nicht zugelassen. [ 7 ]

Die lokalen Behandlungsprotokolle können von Region zu Region und von Land zu Land unterschiedlich sein. Lesen Sie diese daher bitte vor Beginn der Therapie im Detail durch. [ 8 ]

Interleukin-6-Hemmer

Interleukin-6-Hemmer binden an Rezeptoren und hemmen die Impulsübertragung. Interleukin-6 ist ein proinflammatorisches Zytokin. Bei COVID-19-induziertem Zytokin-Freisetzungssyndrom wird Patienten empfohlen, sich einer Testverabreichung dieser Medikamente zu unterziehen – insbesondere Siltuximab und Tocilizumab. Diese Medikamente sind in mehreren Ländern zugelassen, stehen aber auf der „Off-Label“-Liste.

Britische Experten empfehlen die Verschreibung solcher Medikamente an erwachsene Patienten, die sich in einem kritischen Zustand auf der Intensivstation mit schwerer Lungenentzündung befinden und Atemunterstützung benötigen. Diese Empfehlung basiert auf nachgewiesenen Informationen über eine Senkung der Sterblichkeitsrate um 24 % durch den Einsatz dieser IL-6-Hemmer innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation. Es wurde auch eine signifikante Verkürzung der stationären Intensivstationszeit festgestellt: Dieser Effekt wird durch den Einsatz von Glukokortikosteroiden erfolgreich ergänzt. [ 9 ]

Eine Einzeldosis Tocilizumab in Kombination mit Dexamethason kann Personen verabreicht werden, die aufgrund einer Verschlechterung der respiratorischen Insuffizienz eine mechanische Beatmung oder eine High-Flow-Sauerstofftherapie benötigen. [ 10 ], [ 11 ]

Vorteile von IL-6-Inhibitoren:

• das Risiko einer künstlichen Beatmung bei Krankenhauspatienten verringern;
• Senkung der Sterblichkeit ohne Erhöhung des Risikos einer Sekundärinfektion (im Vergleich zur Standardtherapie).

Die Verabreichung von IL-6-Hemmern an Patienten, die nicht auf die Intensivstation verlegt werden müssen, wird nicht empfohlen.

Interleukin-6-Hemmer sind nicht in allen COVID-19-Behandlungsprotokollen enthalten, daher sollten lokal zugelassene Behandlungsschemata in Betracht gezogen werden.

Ivermectin

Das Breitband-Antiparasitikum Ivermectin hat mithilfe der In-vitro-Technologie seine Wirksamkeit gegen eine Coronavirus-Infektion bewiesen. Das Medikament wird derzeit jedoch weiter getestet.

Zahlreiche Studien, die noch nicht von Experten ausgewertet wurden, haben widersprüchliche Fakten zutage gefördert:

• Einigen Daten zufolge hat die Einnahme von Ivermectin keinen klinisch positiven Effekt und verschlechtert in einigen Fällen sogar den Verlauf der Krankheit.
• Anderen Daten zufolge werden vor dem Hintergrund der Einnahme von Ivermectin die symptomatische Periode und die Dauer der Elimination des Erregers aus dem Körper deutlich verkürzt, Entzündungsmarker und Sterblichkeitsraten verringert.

Um klare und zuverlässige Ergebnisse zu erhalten, werden derzeit aussagekräftigere und umfangreichere klinische Studien durchgeführt, deren Verlauf in naher Zukunft veröffentlicht wird. [ 12 ]

Anakinra

Anakinra, ein injizierbares (IV, SC) Medikament, das Interleukin-1 hemmt, wird Patienten in einer Testversion zur Behandlung des COVID-19-induzierten Zytokinfreisetzungssyndroms verschrieben. Das Medikament ist in vielen Ländern zugelassen, es gibt jedoch derzeit keine vollständige Evidenzbasis für die Wirksamkeit, Sicherheit und wirtschaftliche Machbarkeit der Behandlung von Patienten mit einer Komplikation in Form einer sekundären hämophagozytischen Lymphohistiozytose mit diesem Medikament.

Mehrere Studien haben eine höhere Überlebensrate bei Patienten mit akutem Atemnotsyndrom und schwerer Entzündung festgestellt: Sie erhielten Anakinra in höheren Dosen als nicht-invasive Beatmung und die Standardbehandlung mit Hydroxychloroquin, Lopinavir/Ritonavir. Es gibt Hinweise darauf, dass der Bedarf an invasiver Beatmung und die Sterblichkeit bei Patienten mit schwerem COVID-19 durch den Einsatz von Anakinra sinken.

Das Medikament kann bei einem Zytokin-Freisetzungssyndrom hilfreich sein, wenn es so früh wie möglich verabreicht wird. Bei leichten bis mittelschweren Fällen einer Coronavirus-Infektion ist die Anwendung von Anakinra nicht ratsam.

Immunglobulin zur intravenösen Verabreichung

Es handelt sich um ein Blutbioprodukt, das aus dem Plasma gesunder Menschen gewonnen wird. Immunglobulin wirkt als Immunmodulator und unterdrückt eine überaktive Immunreaktion. Das Produkt ist in vielen Ländern zugelassen, obwohl seine Evidenzbasis (vor allem aus Zeitgründen) als begrenzt gilt. [ 13 ]

Eine retrospektive Analyse zeigte, dass die zusätzliche Gabe von intravenösen Immunglobulinen während der ersten zwei Tage nach der Aufnahme ins Krankenhaus dazu beiträgt, den Bedarf an künstlicher Beatmung zu reduzieren und die Behandlungsdauer zu verkürzen. [ 14 ]

Aufgrund fehlender ausreichender Evidenz kann Immunglobulin noch nicht als empfohlene Behandlung angesehen werden: Die Entscheidung über seine Verwendung sollte im Einklang mit dem akzeptierten lokalen Therapieprotokoll erfolgen. [ 15 ]

Stammzellen

Die Erforschung der immunmodulatorischen Aktivität mesenchymaler Stammzellen hat aktiv begonnen. Wissenschaftler glauben, dass sie in der Lage sind, das Ausmaß der Schädigung der Atemwege zu verringern und den Prozess der zellvermittelten Immunentzündung zu unterdrücken. [ 16 ]

Derzeit werden mesenchymale Stammzellen von erwachsenen Spendern als therapeutisches Biopräparat für das mittelschwere bis schwere akute Distress-Syndrom bei Patienten untersucht, die eine künstliche Beatmung benötigen. [ 17 ]

Interferone

Experten diskutieren die Möglichkeit des Einsatzes von Interferonen mit antiviralen Eigenschaften. Bis eine vollständige Evidenzbasis vorliegt, wird der Einsatz von Interferonen bei Patienten mit schweren und kritischen Formen von COVID-19 nicht empfohlen. [ 18 ]

Aktuell sind folgende Punkte bekannt:

• Interferon β-1a hat keine besondere Wirksamkeit gezeigt.
• Es hat sich gezeigt, dass inhaliertes Interferon β-1a die Chancen auf eine klinische Optimierung erhöht und die Genesung beschleunigt.
• Peginterferon λ zeigte bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer COVID-19-Erkrankung eine Abnahme der Viruslast und eine Zunahme der Häufigkeit negativer Nasen-Rachen-Abstriche am 7. Tag.

Vor dem Einsatz von Interferonen ist eine Beratung entsprechend dem Behandlungsprotokoll der jeweiligen Region wichtig.

Vitamine

Einige Experten weisen darauf hin, dass die Verschreibung von Vitamin-D-Präparaten ratsam ist. Obwohl die Evidenzbasis für dieses Medikament äußerst begrenzt ist, haben Metaanalysen gezeigt, dass solche Präparate das Potenzial haben, die Schwere der Erkrankung zu reduzieren. Höhere Dosen von Ergocalciferol reduzierten die Häufigkeit von Intensivstationseinweisungen signifikant und trugen zur Optimierung des Krankheitsverlaufs bei. [ 19 ]

Vitamin-C-Präparate wirken sich im Allgemeinen positiv auf den Verlauf viraler Erkrankungen aus. Es gibt jedoch keine ausreichenden Belege für die Wirksamkeit von Ascorbinsäure bei schweren und kritischen Formen von COVID-19. [ 20 ]

Eine randomisierte Pilotstudie ergab, dass die intravenöse Injektion hoher Dosen Ascorbinsäure die Sauerstoffversorgung potenziell verbessert und die Sterblichkeit bei schwerkranken Patienten senkt. Diese Arbeit wurde jedoch als von geringer Qualität angesehen.[ 21 ],[ 22 ]

Für Medikamente wie Lopinavir/Ritonavir (orale Proteasehemmer) und Hydroxychloroquin/Chloroquin (Antirheumatika, entzündungshemmende und immunmodulierende Medikamente) liegen keine ausreichenden Wirksamkeitsnachweise vor. [ 23 ] Die WHO kann die Anwendung von Medikamenten mit geringen oder mäßigen Wirksamkeits- und Sicherheitsnachweisen nicht empfehlen.