Postpartale eitrig-septische Erkrankungen: Diagnose

In Labordaten - ausgeprägte Leukozytose, eine Verschiebung der Formel nach links, Anämie, eine Erhöhung der ESR. Es gibt eine Veränderung in der proteinbildenden Funktion der Leber (Reduktion des Gesamtproteins, Dysproteinämie mit Albuminmangel, eine starke Abnahme des Albumin-Globulin-Koeffizienten - bis zu 0,6). Das Niveau der durchschnittlichen Moleküle ist 3-4 mal höher als normal.

Ein längerer eitriger Prozess beeinflusst die Funktion der Nieren - praktisch alle Patienten haben eine Proteinurie (bis zu 1%), Leukozyturie (bis zu 20 im Gesichtsfeld), Hämaturie, Zylindurie.

Eine der aussagekräftigsten Diagnosemethoden für Komplikationen nach Kaiserschnitt ist Ultraschall. Die Analyse der Echokardiographie bei Patienten mit Spätkomplikationen des Kaiserschnitts ermöglichte es, eine Reihe von charakteristischen Merkmalen aufzuzeigen, die auf Endometriometritis und Verletzung von Reparaturprozessen im Bereich der Narbe oder der Narbe auf der Gebärmutter hinweisen:

• Subinvolution des Uterus;
• Vergrößerung und Erweiterung der Gebärmutterhöhle;
• Vorhandensein in der Gebärmutterhöhle von unterschiedlicher Größe und Echogenität Einschlüsse (intrakavitäre seröse Flüssigkeit, Eiter); Vorhandensein von linearen echopositiven Strukturen an den Wänden des Uterus (in Form von intermittierenden oder kontinuierlichen Konturen), die die Aufbringung von Fibrin widerspiegeln;
• Heterogenität des Myometriums (im Bereich der Narbe, der vorderen und hinteren Wand des Uterus);
• lokale Veränderung der Struktur des Myometriums im Nahtbereich in Form von Bereichen mit geringer Echogenität in Form eines Schmetterlings oder Konus (Infiltrationszone);
• lokale Durchblutungsstörung im Narbenbereich, ausgedrückt in einer Volumenverminderung des Blutflusses und einem Anstieg der Indices des Gefäßwiderstandes.

Der wichtigste Indikator Ultrasonographen eigentümlichen nur für Patienten mit inkonsistenten Nähten auf der Verformungsgebärmutterhöhle war im Pansen (beide Außen- und Innenkontur) definiert eine lokale Retraktion visualisiert „Nische“ in der postoperativen Narbe.

Bei Patienten mit eitrigen Komplikationen des Kaiserschnitts ist der diagnostische Komplex prognostisch günstig:

• Vergrößerung und Ausdehnung der Gebärmutterhöhle von 0,5 auf 1,0 cm;
• Deformation des Hohlraums im Bereich des Pansens (das Vorhandensein einer lokalen Mitnahme von nicht mehr als 0,5 cm Tiefe);
• Vorhandensein in der Gebärmutterhöhle von unterschiedlicher Größe und Echogenität Einschlüsse (intrakavitäre seröse Flüssigkeit, Eiter); Vorhandensein von linearen, echo-positiven Strukturen an den Wänden des Uterus (in Form einer diskontinuierlichen oder kontinuierlichen Kontur) von 0,2-0,3 cm Dicke, was die Aufbringung von Fibrin widerspiegelt;
• lokale Veränderung der Struktur des Myometriums in Form von Bereichen mit reduzierter Echogenität im Nahtbereich (Infiltrationszone) von nicht mehr als 1,5) 4,5 cm;
• lokale Störung der Blutzirkulation in den Pansen, Abnahme des Blutflusses manifestiert und eine Zunahme des Gefäßwiderstandsindex zu C / D von 3,5-4,0, 0,7-0,85 IR (lokale Ischämie Zeichen) bei Raten von C / D-2,2- 2,8, IR 0,34-0,44 im Bereich der oberen Hälfte der Vorderwand und der hinteren Gebärmutterwand.

Prognostisch ungünstig sind die folgenden zwei Sätze echographischer Daten bei Patienten mit Komplikationen des Kaiserschnitts, was auf das Vorliegen einer lokalen oder totalen Panmetritis und die Notwendigkeit einer chirurgischen Behandlung hinweist.

Für lokale Panmetritis sind charakteristisch:

• Subinvolution des Uterus;
• Vergrößerung und Ausdehnung der Gebärmutterhöhle von 1,0 auf 1,5 cm;
• Verformung des Hohlraums im Pansenbereich, Vorhandensein einer "Nische" mit einer Tiefe von 0,5 bis 1,0 cm (partieller Gewebsdefekt);
• Vorhandensein mehrerer heterogener echospositiver Einschlüsse (eitriger Inhalt) in der Gebärmutterhöhle, Vorhandensein einer linearen Echostruktur in den Wänden der Gebärmutterhöhle von 0,4 bis 0,5 cm Dicke; lokale Veränderung der Struktur des Myometriums im Pansenbereich in einer 2,5 2,5 cm großen Stelle in Form von Mehrfacheinschlüssen geringer Echomodalität mit unscharfen Konturen;
• lokale Durchblutungsstörung im Narbenbereich - Fehlen einer diastolischen Komponente des Blutflusses, was auf eine starke Verletzung der Blutversorgung des Gewebes hindeutet, was zu seiner fokalen Nekrose führt.

Der folgende echographische Diagnosekomplex belegt eine totale Päderometritis:

• Subinvolution des Uterus;
• Ausdehnung der Gebärmutterhöhle über mehr als 1,5 cm;
• eine scharfe Verformung des Hohlraums im Pansen: es wird eine "Nische" mit konischer Form definiert, deren Spitze die äußere Kontur der vorderen Gebärmutterwand erreicht (vollständige Divergenz der Nähte);
• Multiple heterogene ehopozitivnyje Strukturen sind in der Gebärmutterhöhle definiert, an den Wänden der Gebärmutterhöhle - echopositive Strukturen mehr als 0,5 cm dick;
• es gibt eine diffuse Veränderung in der Struktur des Myometriums der vorderen Wand des Uterus in Form von multiplen Einschlüssen von reduzierter Echogenität mit unscharfen Konturen (Bereiche der Mikroabtragung);
• im Bereich der Narbe zwischen der vorderen Wand des Uterus und der Blase kann eine heterogene Struktur mit einer dichten Kapsel (Hämatom oder Abszess) bestimmt werden;
• die Blutversorgung der vorderen Gebärmutterwand ist stark vermindert (die Blutflussgeschwindigkeitskurven können nicht sichtbar gemacht werden), wobei der Blutfluss im Bereich der hinteren C / D-Wand von weniger als 2,2 und mehr als 0,5 zunimmt;
• kann durch echographische Zeichen von Hämatomen, Abszessen oder Infiltraten im Parameter, kleines Becken und Bauchhöhle bestimmt werden.

Die Methode der zusätzlichen Kontrastierung der Gebärmutterhöhle während der Echographie erlaubt uns, das echographische Bild zu ergänzen.

Zur Untersuchung in der Gebärmutterhöhle wird ein Katheter mit einem Ballon aus Latexgummi am Ende eingesetzt. Um die Gebärmutterhöhle in Abhängigkeit von ihrem Volumen zu verteilen, werden 5-50 ml einer beliebigen sterilen Lösung unter Ultraschallkontrolle in den Ballon eingeführt. Das Verfahren im Vergleich mit dem Stand der Technik (Hysteroskopie, gisterosalytingografiya) seiner Einfachheit, Verfügbarkeit und Sicherheit, als eine sterile Flüssigkeit in die Gebärmutterhöhle in einem geschlossenen Raum (Zylinder) ist. Bei einem Defekt in der postoperativen Naht wird Flüssigkeit über die infizierte Kavität hinausgeschleudert, dh die Möglichkeit einer Generalisierung der Infektion wird verhindert.

Wenn es eine Inkonsistenz auf den Uterus Nähte Defekt Gebärmutterwand in der unteren Segmentgröße von 1,5x1,0 cm auf die Gesamtdivergenz von Nähten in der Gebärmutter definiert aufgrund Vorsprung des Ballons über die Gebärmutterhöhle in Richtung auf die Blase. Es soll, dass die Qualität Echogramm immer besser bemerkt werden, als eine „interessierende Zone“ - die Vorderwand der Uterus - zwischen zwei wässrigen Medien - gefüllte Blase und einem Ballon mit einer Flüssigkeit in die Gebärmutterhöhle und damit auch einzelne Ligatur in der Naht auf dem Uterus gerendert. Die Methode ermöglicht Ihnen zuverlässig, die Indikationen für den Vorgang zu bestimmen.

Hysteroskopie

Wenn nach spontaner und vor allem operativer Arbeit klinische oder echographische Anzeichen einer Endometritis entdeckt werden, wird bei allen Patienten eine Hysteroskopie durchgeführt. Die Aussagekraft der Hysteroskopie bei der Diagnose der postpartalen und postoperativen Endometritis liegt bei 91,4% und ist die höchste aller Untersuchungsmethoden, ausschließlich pathomorphologisch (100%).

Es wurde eine Technik für die Hysteroskopie entwickelt, die unabhängig vom Verabreichungsverfahren bereits am zweiten Tag der postpartalen Phase durchgeführt werden kann. Die Studie wird mit einem seriellen Gerät unter Verwendung von flüssigen sterilen Medien (5% Glucoselösung, physiologische Lösung) durchgeführt.

Merkmale der Durchführung der Hysteroskopie bei geburtshilflichen Patienten:

1. Um die Vorderwand des Uterus besser sichtbar zu machen, ist es ratsam, den Patienten auf einen gynäkologischen Stuhl mit einem um 40 Grad angehobenen Beckenende zu stellen.
2. Um die postoperative Naht am Uterus maximal zu kontrollieren, ist ein Hysteroskop mit einer 70-Grad-Facette erforderlich.
3. Nach der Behandlung der äußeren Genitalien unter intravenöser Anästhesie wird der Gebärmutterhals mit einer Kugelzange fixiert, dann wird der Gebärmutterhalskanal (falls erforderlich) durch Gegar-Dilatatoren (bis Nr. 9) erweitert. Unter einem kontinuierlichen Flüssigkeitsstrom in einer Menge von 800-1200 ml werden Inspektion und Manipulation durchgeführt. Es ist wünschenswert, und wenn Entzündungszeichen nachgewiesen werden, ist es notwendig, antiseptisch - 1% Lösung von Dioxidin in der Menge von 10 ml für alle 500 ml der Lösung hinzuzufügen.

Vorteile Hysteroskopie: Während der Hysteroskopie Verfeinerungs Diagnose durch Endometritis und seine Form, eine Evaluierungs Zustand Nähte auf den Uterus, wird eine sorgfältige chirurgische Entfernung (vorzugsweise Vakuumabsaugung oder Visier Biopsie) nekrotischem Gewebe durchgeführt, Schneiden Naht, ein Blutgerinnsel Reste von Plazentagewebe, Gebärmutter mit Lösungen von Antiseptika (Chlorhexidin, Dioxidin) saniert.

Erfahrung führende heimische Kliniken, in denen Patienten mit schwerem septischem Komplikation der Sectio konzentriert zeigte, dass insgesamt Abschaben der Wand Gebärmutterhöhle gestört barrier - Granulieren Welle Basalmembran - und den Weg für die Verallgemeinerung der Infektion öffnet. Die derzeit sparsamste Methode ist die gezielte Entfernung von destruktivem nekrotischem Gewebe, den Überresten des fetalen Eies unter Kontrolle der Hysteroskopie.

Das Risiko, Flüssigkeit aus der Gebärmutterhöhle durch die Eileiter in die Bauchhöhle zu werfen, ist praktisch nicht vorhanden. Dies liegt an der Tatsache, dass die Übertragung von Flüssigkeit in die Bauchhöhle unter Druck in der Gebärmutterhöhle über 150 mm aq erfolgt. Kunst. Bei einer hysteroskopischen Untersuchung ist es unmöglich, einen solchen Druck zu erzeugen, da der Flüssigkeitsausfluß aus dem Zervikalkanal seine Strömung durch das Hysteroskop deutlich übersteigt.

Für das hysteroskopische Bild der Endometritis sind folgende allgemeine Symptome charakteristisch:

• Ausdehnung der Gebärmutterhöhle;
• eine Zunahme der Länge der Gebärmutterhöhle, die nicht der normalen Periode der postpartalen Involution entspricht;
• Anwesenheit von trübem Waschwasser;
• Vorhandensein von fibrinösen Überlagerungen nicht nur im plazentaren Bereich, sondern auch in anderen Teilen der Gebärmutter, einschließlich im Narbenbereich;
• Synechien in der Gebärmutterhöhle gebildet.

Bei verschiedenen Formen der postpartalen Endometritis (Endometritis, Endometritis mit Deziduwelnekrose, Endometritis durch Plazentareste) gibt es charakteristische hysteroskopische Merkmale.

Somit wird, wenn fibrinöse Endometritis hysteroskopische Muster durch weißliche Ablagerungen auf den Wänden des Uterus aus, die meisten der in den Bereich der Placentarstelle ausgeprägt, und der Schweißzone als auch Fibrin-Flakes im Waschwasser (das Bild „Blizzard“).

Bei eitriger Endometritis enthält die Gebärmutterhöhle Eiter, das Endometrium ist brüchig, blaß gefärbt, ähnelt Waben, aus denen Eiter austritt; Waschwasser ist trübe, mit einem Geruch.

Bei Endometritis mit Nekrose von Dezidualgewebe ist eine kleine Menge hämorrhagischer "ichorischer" Flüssigkeit in der Gebärmutterhöhle vorhanden; Bereiche von Endometrium von dunkler oder schwarzer Farbe scharf kontrastiert mit dem Rest des Endometriums.

Die Endometritis mit verzögertem Plazentagewebe unterscheidet sich von der oben beschriebenen durch das Vorhandensein einer bläulichen Farbe im Plazentalbereich, einer schwammartigen Spezies, die in die Gebärmutterhöhle herabhängt.

Das Vorliegen einer Uterusinkontinenz vor dem Hintergrund einer Endometriometritis wird durch folgende Zeichen angezeigt:

• Vorhandensein von häufigen Anzeichen einer Endometritis (Erweiterung der Gebärmutterhöhle, fibrinöse Plaque an den Wänden, Bildung von Synechien, trübe oder eitrige Waschwasser) oder spezifische (siehe oben) Anzeichen von Endometriometritis;
• Ödem der Narbe, Uterusflexion entlang der Narbe und als Folge dieses Lochio oder Pyometra;
• Anhaften einer Gasblase im Bereich des Schweißfehlers;
• durchhängende Ligaturen, hängende Knoten in der Gebärmutterhöhle, freies Auffinden von Fäden in der Gebärmutterhöhle und Waschwasser;
• im Bereich der Nahtbereiche endometrial dunklen oder schwarzen Farbe zu identifizieren, deutlich mit dem Rest des Endometriums kontrastieren, was ein schlechtes prognostisches Zeichen zeigt reversible nekrotischen Veränderungen des unteren Segments ist sowohl mit der Verletzung Transaktions Technologie (sehr niedrige Einschnitt ohne den unteren Teil des Halses Versorgungsspar Uterus, unsystematische leitende Hämostase - die Einführung von massiven oder häufigen Nähte „Schlepper“ von Knoten, die durch die Ränder der Wunde, Arteria uterina Ligatur Vergleich), und das Ergebnis der nekrobiotischen Entzündung (anaerobe oder Fäulnisflora);
• Visualisierung des Defekts der postoperativen Naht, die wie eine "Nische" oder "Nische" aussieht, d.h. Trichterförmige "Retraktion" unterschiedlicher Größe und Tiefe; in der Regel ist die defekte Zone immer "abgedeckt", d.h. Durch die freie Bauchhöhle Rückwand der Harnblase und vesico-uterine fold begrenzt ist, so dass, wenn Hysteroskop in der „Lücke“ verabreicht wird, kann durch die Rückwand der Blase oder den Uterus vesico-faches sichtbar gemacht werden;
• Manchmal bildet sich die Fistel (mit Uterus-Fistel-Fistel), in diesem Fall wird, wenn das Methylenblau in die Blase eingeführt wird, dieses in der Gebärmutterhöhle bestimmt (und umgekehrt); Die Zystoskopie bestimmt die Lokalisation und Größe der Fistelöffnung in der Blase (in der Regel ist die Hinterwand verletzt) und ihre Beziehung zu den Ureteröffnungen.

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