Hämorrhagischer Schock: Behandlung

Die Behandlung des hämorrhagischen Schocks ist eine äußerst wichtige Aufgabe, zu deren Lösung sich der Gynäkologe mit einem Anästhesisten-Reanimator zusammenschließen und, falls erforderlich, einen Hämatologen-Gerinnungsarzt hinzuziehen sollte.

Um den Erfolg der Therapie sicherzustellen, sollte folgende Regel beachtet werden: Die Behandlung sollte so früh wie möglich beginnen, umfassend sein und unter Berücksichtigung der Blutungsursache und des Gesundheitszustandes des Patienten, der ihm vorausgegangen ist, durchgeführt werden.

Der Komplex der therapeutischen Maßnahmen umfasst Folgendes:

1. Gynäkologische Operationen, um Blutungen zu stoppen.
2. Bereitstellung von Anästhesie.
3. Sofortige Entfernung des Patienten aus einem Schockzustand.

Alle aufgeführten Aktivitäten sollten parallel, klar und schnell durchgeführt werden.

Führen Sie Operationen schnell mit angemessener Anästhesie durch. Der Umfang des chirurgischen Eingriffs sollte zu einer zuverlässigen Hämostase führen. Wenn Sie die Gebärmutter entfernen müssen, um die Blutung zu stoppen, sollte es kein mildes sein. Gedanken über die Möglichkeit, die menstruellen oder reproduktiven Funktionen bei jungen Frauen zu erhalten, sollten die Handlungen des Arztes nicht behindern. Auf der anderen Seite, wenn der Patient in ernstem Zustand ist, kann die Menge der Operation nicht unnötig erhöht werden. Im bedrohlichen Zustand des Patienten wird der chirurgische Eingriff in 3 Stufen durchgeführt:

1. abdominale Blutung, Blutung zu stoppen;
2. Wiederbelebungsmaßnahmen;
3. Fortsetzung der Operation.

Das Ende des operativen Eingriffs zur lokalen Blutstillung bedeutet nicht den gleichzeitigen Abbruch der Narkose und mechanischen Beatmung, die wesentliche Bestandteile der fortdauernden komplexen Therapie des Schocks sind und zur Beseitigung einer Mischform der Azidose beitragen.

Eine der wichtigsten Methoden zur Behandlung von hämorrhagischen Schocks ist die Infusion-Transfusionstherapie, die auf Folgendes abzielt:

1. Nachschub von bcc und Beseitigung der Hypovolämie.
2. Erhöhung der Sauerstoffkapazität von Blut.
3. Normalisierung der rheologischen Eigenschaften des Blutes und Eliminierung von Mikrozirkulationsstörungen.
4. Biochemische und kolloidosmotische Korrektur von Blut.
5. Beseitigung von akuten Gerinnungsstörungen.

Für die erfolgreiche Durchführung einer Infusions-Transfusionstherapie zur Auffüllung des BZK und Wiederherstellung der Gewebeperfusion ist es wichtig, das quantitative Verhältnis von Medium, volumetrischer Rate und Dauer der Infusion zu berücksichtigen.

Die Frage nach der Anzahl der Infusionsmedien, die zur Ausscheidung eines Patienten aus einem hämorrhagischen Schockzustand notwendig sind, ist nicht einfach. Vorläufig wird auf der Grundlage einer Schätzung von aufgezeichneten Blutverlust- und klinischen Untersuchungsdaten entschieden. Unter Berücksichtigung der Ablagerung und Sequestrierung von Blut unter Schock sollte das Volumen der zu injizierenden Flüssigkeiten den geschätzten Blutverlust überschreiten: mit einem Blutverlust von 1000 ml, 1,5-fach; mit einem Verlust gleich 1500 ml, - 2 mal; mit einem massiven Blutverlust - 2,5 mal. Je früher die Kompensation für den Blutverlust beginnt, desto weniger Flüssigkeit kann die Stabilisierung des Zustandes erreicht werden. Gewöhnlich ist die Wirkung der Behandlung günstiger, wenn etwa 70% des verlorenen Volumens in den ersten 1-2 Stunden wieder aufgefüllt werden.

Genauer gesagt ist es möglich, die erforderliche Menge an zu verabreichendem Medium während der Therapie auf der Basis einer Beurteilung des Zustands des zentralen und peripheren Blutkreislaufs zu beurteilen. Ausreichend einfache und aussagekräftige Kriterien sind Farbe und Temperatur der Haut, Puls, Blutdruck, Schockindex, CVP und stündliche Diurese.

Die Wahl des Infusionsmediums hängt vom Volumen des Blutverlustes und der pathophysiologischen Reaktion des Körpers des Patienten ab. B. Ihre Zusammensetzung umfaßt notwendigerweise kolloidale kristalloide Lösungen und Bestandteile von Spenderblut.

Unter Berücksichtigung der enormen Bedeutung des Zeitfaktors für die erfolgreiche Behandlung des hämorrhagischen Schocks ist es im Anfangsstadium der Therapie notwendig, immer verfügbare kolloidale Lösungen mit ausreichend hoher osmotischer und onkotischer Aktivität zu verwenden. Eine solche Zubereitung ist Polyglucin. Diese Lösungen, die Flüssigkeit in den Blutkreislauf ziehen, tragen dazu bei, die kompensatorischen Fähigkeiten des Körpers zu mobilisieren und somit Zeit für die Vorbereitung auf eine nachfolgende Bluttransfusion zu geben, die so schnell wie möglich begonnen werden muss, aber unter Einhaltung aller Regeln und Vorschriften.

Canned Blut und Blutbestandteile (Erythrozyten) bleiben wesentliche Infusions Medien bei der Behandlung von hämorrhagischen Schock, da derzeit nur können sie verwendet werden, zu einer Beeinträchtigung der Sauerstofftransportfunktion des Körpers wiederherzustellen.

Wenn massive Blutungen (Hämatokrit Rate - 0,2 L / L; Hämoglobins - 80 g / l) wird scharf globulären Blutvolumen reduziert, der vorzugsweise nachgefüllt werden muss, gepackten roten Blutkörperchen oder Erythrozytensuspension verwendet wird. Es ist zulässig, frisches Dosenblut (bis zu 3 Tage Lagerung), das auf 37 ° C erhitzt wurde, zu transfundieren.

Derzeit empfehlen sie, 60% des Blutverlustes mit Spenderblut aufzufüllen. Im Prozess der kontinuierlichen Behandlung sollte nicht mehr als 3.000 ml Blut aufgrund der Möglichkeit, ein Syndrom der massiven Transfusion oder homologen Blut zu entwickeln.

Um dem Hämodilutionsschema zu entsprechen, sollte die Hämotransfusion mit der Einführung kolloidaler und kristalloider Lösungen im Verhältnis 1: 1 oder 1: 2 kombiniert werden. Zur Hämodilution können alle dem Arzt zur Verfügung stehenden Lösungen unter Verwendung ihrer qualitativen Eigenschaften in der gewünschten Richtung verwendet werden. Die blutsubstituierenden Lösungen verbessern die rheologischen Eigenschaften des Blutes, reduzieren die Aggregation der gebildeten Elemente und führen dadurch das abgelagerte Blut in den aktiven Kreislauf zurück, verbessern die periphere Durchblutung. Ähnliche Eigenschaften besitzen meist Präparate auf der Basis von Dextranen: Polyglucin und Reopolyglucin. Überschüssige Flüssigkeit wird durch erzwungene Diurese entfernt.

Eine adäquate Behandlung eines hämorrhagischen Schocks erfordert nicht nur eine große Anzahl von Infusionsmedien, sondern auch eine signifikante Rate ihrer Einführung, die sogenannte volumetrische Infusionsrate. Bei einem schweren hämorrhagischen Schock sollte die Volumeninfusionsrate 250-500 ml / min entsprechen. II Stadium des Schocks erfordert Infusion mit einer Geschwindigkeit von 100-200 ml / min. Diese Geschwindigkeit kann entweder durch Einblasen von Lösungen in mehrere periphere Venen oder durch Katheterisierung der zentralen Venen erreicht werden. Rational, um Zeit zu gewinnen, Infusion durch Punktion der Ulna beginnen und sofort beginnen, eine große Vene, eine Schüssel Subklavia zu katheterisieren. Das Vorhandensein eines Katheters in einer großen Vene ermöglicht die Durchführung einer Infusions-Transfusionstherapie für eine lange Zeit.

Selektionsverhältnis der verabreichten Blutbestandteile und Blutprodukte Fluidinfusion tempo, die Beseitigung von überschüssiger Flüssigkeit sollte unter der ständigen Überwachung des Allgemeinzustandes des Patienten (die Farbe und die Hauttemperatur, Puls, Blutdruck, stündliche Diurese) unter Bezugnahme auf eine Beurteilung des Hämatokrit, Zentralvenendruck , CBS, EKG. Die Dauer der Infusionstherapie sollte streng individuell sein.

Wenn der Stabilisierungszustand des Patienten, ausgedrückt in dem Verschwinden von Zyanose, schweren Schwitzen und Blässe der Haut, vosstavovlenii Blutdruck (systolisch nicht unter 11,79 kPa oder 90 mm Hg. V.) und das Normierungsimpuls Füllen Verschwinden Dyspnoe, Werten stündliche Diurese Erreichen 1, 3: 1 mindestens 30--50 ml, ohne es zu zwingen, Hämatokrit bis zu 30% zu erhöhen (0,3 l / l), können wir die roten Blutzellen und Flüssigkeit im Verhältnis 2 tropfen fortzufahren. Die Verabreichung von Lösungen mit Tropfen sollte einen Tag oder länger dauern, bis alle Parameter der Hämodynamik vollständig stabilisiert sind.

Metabolische Azidose begleitet hämorrhagischen Schock, in der Regel korrelierte Tropf intravenöse Verabreichung von 150-200 ml 4-5% iger Natriumhydrogencarbonatlösung, in schweren Fällen - Infusion von 500 ml von 3,6% (Tris-Puffer) Lösung trigidrooksimetil-aminomethan.

Zur Verbesserung der Redoxprozesse Verabreichung 10% igen Glucoselösung auf 200-300 ml mit ausreichenden Mengen an Insulin (4 g einer reinen Substanz von Insulin 1 U Glucose), 100 mg Cocarboxylase, Vitamine B und C gezeigt,

Nach der Eliminierung von Hypovolämie auf der Rückseite der verbesserten rheologischen Eigenschaften des Blutes ein wichtiger Bestandteil der Normalisierung der Mikrozirkulation ist der Einsatz von Medikamenten, periphere Vasokonstriktion zu entfernen. Eine gute Wirkung ist die Einführung von 0,5% Novocain-Lösung in einer Menge von 150-200 ml mit 20% Dextrose-Lösung oder einem anderen Infusionsmedium im Verhältnis 1: 1 oder 2: 1. Shpy (2% ige Lösung - 2,4 ml), Aminophyllin (2,4% ige Lösung - 5,10 ml) DST-Typ ganglioblokatorov - Papaverinhydrochlorid (2 ml 2% ige Lösung): Einschnürung peripherer Gefäße können durch Einführen krampflösende Arzneimittel eliminiert werden, Pentamin (0,5-I ml 0,5% ige Lösung tropfenweise mit isotonischer Natriumchloridlösung) und benzogeksony (1 ml eines 2,5% igen Lösung Tropf).

Nierengefäßwiderstand zu verringern und der Blutfluss erhöhen in sie erfordern mehr Früh- und Langzeitverabreichung von Dopamin (Dopamin dopmina): 25 mg des Wirkstoffs (5 ml eines 0,5% igen Lösung), verdünnt in 125 mg von 5% ige Glucoselösung und intravenös infundiert mit einer Geschwindigkeit 5-10 Kapseln / min. Die tägliche Dosis beträgt 200-400 mg. Um den renalen Blutfluss zu verbessern, ist eine 10% ige Lösung von Mannitol in einer Menge von 150-200 ml oder Sorbitol in einer Menge von 400 ml angezeigt. Für eine schnelle diuretische Wirkung wird die Mannitollösung mit einer Geschwindigkeit von 80-100 ml / min. Die Einführung all dieser Mittel muss unter der obligatorischen Kontrolle von Blutdruck, CVP und Diurese durchgeführt werden. Wenn notwendig, zusätzlich zu osmodiuretics werden saluretics ernannt - 40-60 mg lasix.

Wir sollten die Einführung von Antihistaminika nicht vergessen: 2 ml einer 1% igen Lösung von Diphenhydramin, 2,5 ml 2% ige Lösung dilrazina (pipolfepa) oder 2 ml der 2% igen Lösung suprastina die nicht nur eine positive Wirkung auf die Stoffwechselprozesse haben, uo und zur Normalisierung der Mikrozirkulation bei. Ein wichtiger Bestandteil der therapeutischen Aktivitäten ist die Einführung von hohen Dosen von Corticosteroiden, die myokardiale Kontraktionsfunktion und wirken auf dem peripheren vaskulären Tonus zu verbessern. Eine einzelne Dosis von Hydrocortison - 125-250 mg, Prednisalone - 30-50 mg; tägliche Dosis von Hydrocortison - 1-1,5 G. Herzmittel sind im Komplex der Schocktherapie nach ausreichender Ergänzung von BCC enthalten. Meistens 0,5- 1 ml einer 0,5% igen Lösung von Strophanthin oder 1 ml 0,06% ige Lösung Korglikon mit 10-20 ml 40% ige Glucoselösung verwendet.

Verletzungen des Blutgerinnungssystems, die die Entwicklung eines hämorrhagischen Schocks begleiten, sollten unter der Kontrolle des Koagulogramms aufgrund einer signifikanten Vielfalt dieser Störungen korrigiert werden. Während der I- und II-Schockstadien kommt es daher zu einem Anstieg der Gerinnungseigenschaften des Blutes. Im Stadium III (manchmal mit II) kann sich eine Verbrauchskoagulopathie mit einer starken Abnahme des Gehalts an Prokoagulantien und mit einer ausgeprägten Aktivierung der Fibrinolyse entwickeln. Die Verwendung von Infusionslösungen, die frei von Gerinnungsfaktoren und Blutplättchen sind, führt zu einem zunehmenden Verlust dieser Faktoren, deren Niveau verringert ist und infolge von Blutungen. Zusammen mit der Verbrauchskoagulopathie wird daher der hämorrhagische Schock durch Mangelkoagulopathie kompliziert.

Damit die Wiederherstellung der Blutgerinnung Fähigkeit sollte durch die Einführung der fehlenden Prokoagulantien „warm“ oder „svezhetsitratnoy“ Blut, Plasma trocken oder native, antihämophile Plasmafibrinogens Zubereitungen oder kriolretsipitata durchgeführt werden. Bei Bedarf neutralisieren Thrombinwirkung direkte Antikoagulans verwendet werden kann, um die Fibrinolyse zu reduzieren - Antifibrinolytika: contrycal oder gordoks. Die Behandlung des DIC-Syndroms wird unter der Kontrolle eines Koagulogramms durchgeführt.

Wie bereits erwähnt, ist oft der Zeitfaktor bei der Behandlung eines hämorrhagischen Schocks entscheidend. Je früher die Behandlung beginnt, desto weniger Aufwand und Geld wird benötigt, um den Patienten aus einem Schockzustand zu entfernen, desto besser ist die Sofort- und Langzeitprognose. Also, für die Therapie kompensierten Schock ist ausreichend, um das Volumen des Blutes wiederherzustellen, um akutes Nierenversagen (ARF) zu verhindern, in einigen Fällen - um CBS zu normalisieren. Bei der Behandlung des dekompensierten reversiblen Schocks ist es erforderlich, das gesamte Arsenal therapeutischer Maßnahmen zu verwenden. Bei der Therapie des Schocks im Stadium III sind die maximalen Bemühungen der Ärzte oft erfolglos.

Die Entfernung eines Patienten aus einem kritischen Zustand, der mit einem hämorrhagischen Schock verbunden ist, ist die erste Stufe der Behandlung. In den folgenden Tagen wird die Therapie fortgesetzt, um die Folgen massiver Blutungen zu beseitigen und neue Komplikationen zu verhindern. Medizinische Maßnahmen in dieser Zeit sind darauf ausgerichtet, die Funktionen der Nieren, der Leber und des Herzens zu unterstützen, den Wasser-Salz- und Proteinstoffwechsel zu normalisieren, das globuläre Blutvolumen zu erhöhen, Anämie zu verhindern und zu behandeln, Infektionen zu verhindern.

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