Hirntod: klinische Kriterien

Klinische Kriterien für Hirntod

Die Diagnose des Hirntods auf den ersten Blick ist nicht sehr schwierig: man muss zeigen, dass das Gehirn aufgehört hat zu funktionieren und seine Wiederherstellung ist unmöglich. Die außerordentliche Wichtigkeit einer solchen Diagnose erfordert jedoch eine absolute Genauigkeit bei der endgültigen Bestimmung dieses Zustands, weshalb die meisten diagnostischen Studien der Diagnose von Hirntod gewidmet sind. Konventionell gibt es 2 Arten von diagnostischen Kriterien - klinische Anzeichen und Interpretation dieser paraklinischen Methoden. Sie sind eng miteinander verbunden, sie können nur zusammen betrachtet werden. Klinische Kriterien sind allgemein anerkannt und praktisch überall auf der Welt gleich. Die Grundlage ihrer Studie wurde von den Autoren gelegt, die zuerst den Tod des Gehirns beschrieben. Zu dieser Zeit wurden die Zeichen als neurologische Kriterien für den Tod einer Person bezeichnet:

• resistente bilaterale Mydriasis;
• vollständige Abwesenheit der Reaktion auf irgendwelche Reize (Flächenaktivität);
• keine Spontanatmung, wenn sie für 5 Minuten vom Beatmungsgerät getrennt wurde;
• obligatorische Verwendung von Vasopressoren zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks;
• Abwesenheit von bioelektrischer Aktivität des Gehirns für mehrere Stunden.

Weitere Untersuchungen, die die Genauigkeit der Diagnose verbessern würden, bezogen sich hauptsächlich auf Beobachtungen von Fällen pathologischer Zustände, die den Hirntod simulieren und auf deren Ausschluss abzielen. 1995 veröffentlichten die USA die neuesten Standards für die Diagnose von Hirntod. Sie sind nur beratender Natur und das Handeln der Ärzte hängt von staatlichen Gesetzen ab.

Um eine Hirntoddiagnose zu stellen, ist daher gegenwärtig das Vorliegen der folgenden klinischen Anzeichen erforderlich.

• Der Grund für die Entwicklung dieses Staates muss bekannt sein.
• Intoxikationen, einschließlich Medikamente, primäre Hypothermie, hypovolämischer Schock, metabolisches endokrines Koma und die Einnahme von Narkotika und Muskelrelaxantien sollten vermieden werden.
• Während der klinischen Untersuchung des Patienten sollte die rektale Temperatur über 32 ° C stabil sein, der systolische Blutdruck nicht unter 90 mm Hg. (Bei einem niedrigeren Druck sollte es durch intravenöse Injektion von vasopressor Drogen erhöht werden). Bei Intoxikationen, die als Ergebnis toxikologischer Untersuchungen festgestellt wurden, wird die Diagnose des Hirntodes vor dem Verschwinden der Symptome nicht berücksichtigt.
• Der folgende Komplex von klinischen Zeichen sollte vorhanden sein:
  • vollständige und anhaltende Abwesenheit des Bewusstseins (Koma);
  • Atonie aller Muskeln;
  • fehlende Reaktion auf starke schmerzhafte Stimulation in der Region der Trigeminus-Punkte und anderer Reflexe, die sich oberhalb des zervikalen Rückenmarks schließen;
  • keine Pupillenreaktion auf direktes helles Licht. In diesem Fall sollte bekannt sein, dass keine Medikamente verwendet wurden, die die Pupillen erweitern. Die Augäpfel sind fixiert;
  • Fehlen von Hornhautreflexen;
  • Fehlen von okulozephalen Reflexen. Diese Reflexe werden bei traumatischen Verletzungen der Halswirbelsäule nicht untersucht oder vermutet;
  • Fehlen von okulo-vestibulären Reflexen. Um diese Reflexe zu untersuchen, wird ein zweiseitiger Kalorietest durchgeführt. Bevor es durchgeführt wird, muss sichergestellt sein, dass keine Perforation der Trommelfelle vorliegt;
  • Fehlen von pharyngealen und trachealen Reflexen, bestimmt durch die Bewegung des Endotrachealtubus in der Luftröhre und den oberen Atemwegen, und auch mit dem Vorschieben des Katheters in den Bronchien zur Aspiration des Geheimnisses;
  • Mangel an selbständigem Atmen.

Der letzte Punkt sollte genauer betrachtet werden. Es ist nicht akzeptabel, Atemnot durch einfache Trennung vom Beatmungsgerät zu registrieren, da die sich entwickelnde Hypoxie eine schädliche Wirkung auf den Körper hat, insbesondere auf das Gehirn und das Herz, weshalb ein Apnoe-Osginationstest verwendet wird. Es wird durchgeführt, nachdem die Ergebnisse der klinischen Untersuchung erhalten wurden.

• Zur Überwachung von Blutgas- (P _a O ₂ und P _a CO ₂ ) soll einer der kanülierten artery Extremität sein.
• Vor dem Trennen muss der Ventilator für 10-15 min durchzuführen Belüftung in einem Modus Bereitstellen Normokapnie (p _a CO ₂ = 35-45 mmHg) und Hyperoxie (P _a O ₂ von > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1,0 (dh 100% Sauerstoff), ausreichend gewählte Atemminutenvolumen , optimaler positiver endexspiratorischer Druck.
• Danach wird das Beatmungsgerät abgeschaltet und befeuchteter 100% iger Sauerstoff wird dem Endotracheal- oder Tracheotomietubus mit einer Geschwindigkeit von 6 l / min zugeführt. Die Stufen der Kontrolle der Gaszusammensetzung des Blutes sind wie folgt:
  • vor dem Test unter Bedingungen der mechanischen Belüftung;
  • 10-15 Minuten nach Beginn der mechanischen Beatmung 100% Sauerstoff;
  • unmittelbar nach dem von dem Beatmungsgerät getrennt wurde, dann alle 10 Minuten , bis p _und CO ₂ erreicht 60 mmHg
• Wenn bei diesen oder höheren Werten von p _a CO ₂ spontane Atmungsbewegungen nicht wiederhergestellt werden, zeigt der apnoetische Oxygenierungstest an, dass das Atmungszentrum des Hirnstamms nicht funktioniert. Bei minimalen Atembewegungen wird die Beatmung sofort wieder aufgenommen.

Die Einstellung zum Apnoe-Test bleibt mehrdeutig. Wie bekannt ist, wird der Apnoe-Oxygenierungstest durchgeführt, nachdem die Tatsache des Verlustes der Gehirnfunktionen festgestellt wurde. Es gab keine Fälle von Überleben oder Übergang in den vegetativen Zustand des Patienten mit festgestellter völliger Hirnfunktionsstörung, sondern das Auftreten von Atembewegungen während des apnoischen Oxygenationstests. Somit ist das Ergebnis der Bedingung bereits vorherbestimmt und es besteht keine Notwendigkeit, den Patienten, der sich in einem Endzustand befindet, einer schwerwiegenden Prozedur auszusetzen. Darüber hinaus ist bekannt, dass der Apnoe-Oxygenierungstest die Entwicklung von arterieller Hypotonie und Hypoxämie hervorrufen kann. In dieser Hinsicht ist eine Schädigung von Organen, die für eine Transplantation geeignet sind, möglich. Schließlich wird angenommen, dass ein Apnoe-Oxygenierungstest den Tod potenziell lebensfähiger Neuronen verursachen kann. Nach mehreren Autoren entwickeln sich Komplikationen des Tests in mehr als 60% der Fälle (akute arterielle Hypotonie - 12%, Azidose - 68%, Hypoxämie - 23%, etc.). Auf der anderen Seite ist der Apnoetest der einzige klinische Weg, um die Funktion der Medulla oblongata zu überprüfen, und bei korrekter Einhaltung aller Reanimationsmaßnahmen vor dem Test ist es völlig sicher.

Die eindeutige Meinung über die Notwendigkeit und Sicherheit des apnoetischen Oxygenationstests wurde daher von der medizinischen Fachwelt bisher nicht entwickelt. Die meisten Forscher neigen dazu, nach einer neurologischen Untersuchung am Ende des Beobachtungszeitraums einen apnoetischen Oxygenierungstest durchzuführen und eine Reihe von paraklinischen Techniken, die die Diagnose "Hirntod" bestätigen. In den USA und in vielen Ländern Westeuropas wurde durch Gesetz festgestellt, dass bei der Entwicklung von Komplikationen während des apnoischen Oxygenierungstests diese durch einen der Diagnosetests ersetzt werden kann, der die Diagnose "Hirntod" bestätigt.

Schwierigkeiten bei der Feststellung der Diagnose "Hirntod" können manchmal mit einer falschen Interpretation des Vorhandenseins und der Form von spinalen Automatismen verbunden sein. Besonders dramatisch werden sie von mittlerem und jungem medizinischem Personal wahrgenommen, das auf Intensivstationen arbeitet. Es wird gezeigt, dass die Anwesenheit von nicht nur Sehnenreflexen, sondern auch von komplexen motorischen Automatismen die Diagnose "Hirntod" nicht ausschließt. Die Prävalenz dieses Phänomens ist 25-39%, und das dramatischste ist das sogenannte Zeichen des Lazarus-Zeichens (Beugung des Körpers bei 40-60 °, simulierend steigend).

Spinale Automatismen und Reflexe bei Patienten mit Hirntod

Teil des Körpers	Auftretende Symptome
Halswirbelsäule	Tonika Hals reflex spastischen Kontrakturen der Nackenmuskulatur, Flexion des Hüftgelenks in Reaktion auf die Drehung des Kopfes, Ellbogenflexion in Reaktion auf die Drehung des Kopfes, Schulter fallen in Reaktion auf die Drehung des Kopfes, spontan Kopf Abwendung
Obere Gliedmaßen	Einseitige Erweiterung ist Pronation. Getrenntes Zucken der Finger. Beugung und Heben der Schulter, der Fall mit der Verbindung der Hände wird beschrieben
Torso	Asymmetrische opisthotonische Position des Körpers. Beugung des Rumpfes im unteren Rücken, Simulation der Sitzposition. Bauchreflexe
Untere Gliedmaßen	Falten Sie die Finger als Reaktion auf das Tippen. Das Phänomen der Dreifachflexion. Symptom Babinsky

Einige Autoren glauben, dass das Phänomen der Dreifachflexion als eine komplexe undifferenzierte Reaktion auf Stimulation angesehen werden kann. Eine solche Reaktion kann ein Symptom für eine andauernde terminale Verkeilung des Hirnstamms sein, wobei die Diagnose "Hirntod" ausgeschlossen ist.

Klinische Bedingungen, die den Hirntod nachahmen

Gegenwärtig werden Zustände beschrieben, deren klinisches Bild den Hirntod nachahmen kann. Dazu gehören schwere Hypothermie (Herztemperatur unter 28 ° C), akute Vergiftungen einschließlich Vergiftungen sowie akute metabolische Enzephalopathien bei gestörter Organfunktion. Von größtem Interesse sind Drogenvergiftung. Die Differentialdiagnose mit ihnen wird ständig in einer klinischen Einstellung der Diagnose von "Hirntod" durchgeführt.

Drogen, deren Verwendung es schwierig machen kann, Hirntod zu diagnostizieren

Die Droge	Halbwertzeit, h	Breite der therapeutischen Wirkung
Amitriptylin	10-24	75-200 ng / ml
Valproinsäure	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0,2-0,8 mmol / ml
Carbamazepin	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamin	2-4	Keine Information
Clonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Kodein	3	200-350 ng / ml
Kokain	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0,1-0,3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morphin	2-3	70-450 mmol / ml
Alkohol	10 *	800-1500 mg / l
Thiopental-Natrium	10	6-35 mmol / ml
Phenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanyl	18-60	Keine Information

* Spezifizierte Extraktionsgeschwindigkeit in Millilitern pro Stunde.

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