Behandlung von HIV / AIDS

Der Zweck der Behandlung einer HIV-Infektion besteht darin, das Leben des Patienten zu maximieren und seine Qualität zu erhalten. Die Lebenserwartung ohne Behandlung bei Kindern beträgt in 30% der Fälle weniger als 6 Monate, 75% der Kinder überleben bis 6 Jahre und bis 9 Jahre bis 50%.

Es ist notwendig, komplexe streng individualisierte Therapie von Patienten mit HIV-Infektion, mit sorgfältiger Auswahl von antiretroviralen Medikamenten, rechtzeitige Behandlung von Folgeerkrankungen durchzuführen. Der Behandlungsplan wird unter Berücksichtigung des Stadiums des pathologischen Prozesses und des Alters der Patienten erstellt.

Die Behandlung erfolgt in drei Richtungen:

• Auswirkungen auf das Virus mit Hilfe von antiretroviralen Medikamenten (etiotrop);
• Chemoprophylaxe opportunistischer Infektionen;
• Behandlung von Folgeerkrankungen.

Im Zentrum der Ernennung antiretroviraler Medikamente steht der Einfluss auf die Mechanismen der HIV-Replikation, die in direktem Zusammenhang mit den Lebenszyklen des Virus stehen.

Vier Klassen von antiretroviralen Medikamenten werden verwendet, die die Replikation des Virus in verschiedenen Stadien seines Lebenszyklus hemmen. Die ersten beiden Klassen umfassen Nukleosid- und Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren. Diese Medikamente stören das Virus-Enzym Reverse Transkriptase, das HIV-RNA in DNA umwandelt. Die dritte Klasse umfasst Proteaseinhibitoren, die während des Zusammenbaus neuer Viruspartikel wirken und die Bildung von vollwertigen Virionen verhindern, die andere Wirtszellen infizieren können. Schließlich schließt die vierte Klasse Arzneimittel ein, die die Anheftung des Virus an Zielzellen verhindern - Fusionsinhibitoren, Interferone, Interferon-Induktoren-Cycloferon (Megluminacridonacetat).

Monotherapie wird nur als Chemoprophylaxe zur Übertragung des Virus von der Mutter auf das Baby in den ersten 6 Lebenswochen verwendet. In diesem Fall Chemoprophylaxe Kind geboren zu HIV-infizierten Frauen, die in den ersten 8-12 Stunden des Lebens beginnen und durch AZT. Ein Präparat in Sirup oral in einer Dosis von 2 mg / kg alle 6 Stunden. Bei Unmöglichkeit Einnahme Azidothymidin mit einer Rate von 1,6 mg / kg alle 6 Stunden injizierte. Chemoprophylaxe auch während der ersten 72 Lebensstunden bei der Rate von 2 in Nevirapin Sirup durchgeführt werden, mg / kg (wenn die Mutter während der Schwangerschaft und / oder der Geburt keine Chemoprophylaxe erhalten hat - mit dem ersten Tag).

In allen anderen Fällen sollten bei der Behandlung von HIV-infizierten Kindern Kombinationen von antiretroviralen Medikamenten verschiedener Klassen verwendet werden. Bevorzugt ist eine Kombination von hochaktiver (aggressiver) Therapie mit drei Arzneimitteln, darunter verschiedene Kombinationen von Reverse-Transkriptase-Inhibitoren und Proteaseinhibitoren.

Die antiretrovirale Therapie wird mit einer akuten HIV-Infektion in der manifesten Form sowie in klinischen Manifestationen der HIV-Infektion (B, C, CDC) ungeachtet des Alters und der Viruslast eingeleitet.

Neben der Entwicklung von klinischen Symptomen können Indikationen zur Verschreibung von Therapie hohe oder zunehmende Spiegel von HIV-RNA und eine schnelle Abnahme des Prozentsatzes von CD4 + -T-Lymphozyten auf Spiegel sein, die einer moderaten Immunsuppression entsprechen (zweite Immunkategorie, CDC). Die Höhe der HIV-RNA, die als unbedingte Indikation für den Beginn der Behandlung angesehen werden könnte, wird jedoch bei kleinen Kindern nicht festgestellt.

Das Kriterium für die Wirksamkeit der Therapie ist die Erhöhung der CD4 + T-Lymphozyten nicht weniger als 30% des Ausgangswertes nach 4 Monaten der Therapie bei Patienten, die zuvor noch nicht anti-HIV-Medikamente erhalten, und die Viruslast um den Faktor 10 reduzierten nach 1-2 Monaten der Behandlung. Nach 4 Monaten sollte die Viruslast nicht weniger als 1000 Mal und um 6 Monate sinken - auf ein nicht nachweisbares Niveau. Im Hinblick auf die klinischen Kriterien der Wirksamkeit der Behandlung, aufgrund der langsamen Dynamik der HIV-Progression der Erkrankung oder das Auftreten von Folgeerkrankung innerhalb der ersten 4-8 Wochen der Therapie ist nicht immer ein Zeichen seiner Unzulänglichkeit und nicht ausreichend objektiv sein.

Eine nicht minder wichtige Aufgabe bei der Behandlung von Patienten mit HIV-Infektion ist die Unterdrückung der opportunistischen (opportunistischen) Flora, die den Verlauf der Grunderkrankung erschwert und das Leben des Patienten bedroht. Zu diesem Zweck weit verbreitete antibakterielle Medikamente, einschließlich verschiedener Antibiotika, Sulfonamide, etc.

Zur Behandlung der HIV-Infektion wird eine spezifische antiretrovirale Therapie eingesetzt. Der Zweck der Kombination (hochaktive) antiretroviralen Therapie (HAART) HIV ist die maximale Unterdrückung der viralen Replikation auf ein nicht nachweisbares Niveau bei der maximalen langfristig zu erhalten oder das Immunsystem wiederherzustellen, sowie die Verhütung von Krankheiten Progression und Komplikationen von HIV (opportunistische Infektionen).

Richtig ausgewähltes erstes Schema der Therapie gibt die beste Wirkung, und das Kind kann für viele Jahre darauf sein. Bei falsch ausgewählten Medikamenten muss die Therapie ersetzt werden. Mit jedem nachfolgenden Ersatz von Medikamenten wird die Wirksamkeit der antiretroviralen Therapie um 20-30% reduziert.

Dies ist von besonderer Bedeutung für die Behandlung von HIV-infizierten Kindern, da die Anzahl antiretroviraler Medikamente in der Kinderpraxis begrenzt ist.

Derzeit gibt es die folgenden Hauptempfehlungen für die Behandlung von Kindern mit HIV in der Welt:

• "Empfehlungen zur antiviralen Therapie bei HIV-Infektion bei Kindern" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Empfehlungen zur antiviralen Therapie bei HIV-Infektionen bei Kindern" PENTA, 2004 - Europäische Empfehlungen;
• "WHO-Protokolle für die GUS-Staaten über die Versorgung und Behandlung von HIV und AIDS", März 2004.

Nach der Erfahrung der Arbeit sind die fortschrittlichsten der oben genannten amerikanischen Empfehlungen auf der Grundlage der Ergebnisse der jüngsten klinischen Studien. Europäische Empfehlungen fassen die Erfahrungen zusammen, die bei der Behandlung von HIV-Infektionen bei Kindern in europäischen Ländern gesammelt wurden. Die Ansätze zur HIV-Behandlung in den amerikanischen und europäischen Empfehlungen sind sehr ähnlich.

Absolute Indikationen für das Auftreten von HAART sind die klinischen Manifestationen einer HIV-Infektion und / oder schwerer Immunschwäche.

Bei der Entscheidung über die Anwendung einer bestimmten Therapie muss der Arzt die Tatsache berücksichtigen, dass HAART dem Kind lebenslang verschrieben wird (kontinuierliche Behandlung), mindestens drei Medikamente 2-3 Mal täglich einnehmen. Daher sollte HAART nur unter Berücksichtigung der individuellen Merkmale jedes Kindes und des Verlaufs der HIV-Infektion in allen Fällen verschrieben werden.

Daher sollte die HAART nur bei absoluter Indikationsstellung an qualifizierte Fachärzte überwiesen werden, mit der Bereitschaft der Familie des Kindes zur Einleitung der Therapie. Der Schlüssel zum Erfolg der antiretroviralen Therapie ist der Wunsch der Eltern, ihr Kind zu behandeln und die ärztliche Verschreibung einzuhalten.

Unangemessene HAART-Verordnung kann die Lebensqualität eines Kindes erheblich reduzieren.

Bei Kindern des ersten Lebensjahres ist das Hauptkriterium für die Verschreibung der Therapie der Grad der Immunsuppression. Die Viruslast bei Säuglingen ist kein Indiz für die Ernennung von HAART.

Die Menge an HIV-RNA bei Säuglingen ist signifikant höher als bei älteren Kindern und Erwachsenen, und die klinischen Manifestationen einer HIV-Infektion können ziemlich knapp sein. Die Viruslast von HIV ist kein prognostisches Kriterium für den Krankheitsverlauf bei Kindern des ersten Lebensjahres.

Gleichzeitig ist eine schwere Immundefizienz, unabhängig von der Viruslast, ein prognostisch ungünstiges Zeichen und ein Indiz für die Ernennung von HAART.

Indikationen für HAART bei Kindern unter 12 Monaten (Richtlinien für die antiretrovirale Behandlung von HIV-Infektionen bei Kindern, CDC 2005)

Klinische Kategorien	CD4-T-Lymphozyten	Viruslast	Empfehlungen
Vorhandensein von Symptomen (klinische Kategorien A, B oder C)	<25% (immunologische Kategorie 2 und pi 3)	Irgendwelche	Behandeln
Asymptomatisches Stadium (Kategorie I)	> 25% (immunologische Kategorie 1)	Irgendwelche	Die Möglichkeit der Therapie

Indikationen für frühe HAART bei Kindern> 1 Jahr

Klinische Kategorien	CD4-T-Lymphozyten	Viruslast	Empfehlungen
AIDS (klinische Kategorie C)	<15% (immunologische Kategorie 2 oder 3)	Irgendwelche	Behandeln
Vorhandensein von Symptomen (klinische Kategorien A. B oder C)	15% -25% (immunologische Kategorie 2)	> 100.000 Kopien / ml	Die Möglichkeit der Therapie
Asymptomatisches Stadium (Kategorie N)	> 25% (immunologische Kategorie I)	<100.000 Kopien / ml	Es besteht keine Notwendigkeit für eine Therapie

Bei Kindern, die älter als 1 Jahr sind, wird zusätzlich zum Grad der Immunsuppression die Viruslast berücksichtigt. Laut den Vereinigten Staaten und Europa steigt das Risiko, in dieser Altersgruppe während des Jahres AIDS und Tod zu entwickeln, mit einer Viruslast von mehr als 100.000 Kopien / ml stark an.

Seit 1997 wird eine kombinierte antivirale Therapie für HIV-infizierte Kinder durchgeführt.

Die medikamentöse Behandlung der HIV-Infektion umfasst eine Basistherapie (die durch das Stadium der Erkrankung und das Niveau der CD4-Lymphozyten bestimmt wird) sowie die Behandlung von Sekundär- und Begleiterkrankungen.

Gegenwärtig ist der Hauptbestandteil der HIV-Behandlung die antiretrovirale Therapie, mit der es möglich ist, einen kontrollierten Verlauf der Krankheit zu erreichen, dh trotz der Unmöglichkeit der vollständigen Heilung ist es möglich, das Fortschreiten der Krankheit zu stoppen. Antiretrovirale Therapie sollte für das Leben, einen kontinuierlichen Verlauf verabreicht werden.

Bedingungen für die Verschreibung HAART (PENTA Anleitung zur antiretroviralen Therapie, 2004)

Kleinkinder

1. Klinisch
   • Beginnen Sie alle Säuglinge in Stadium B oder C (AIDS) von CDC
2. Ersatzmarker
   • Start alle Babys mit CD4 <25-35%
   • Es wird empfohlen, mit einer Viruslast> 1 Million Kopien / ml zu beginnen

Kinder im Alter von 1-3 pp

1. Klinisch
   • Beginnend mit allen Kindern im Stadium C (AIDS)
2. Ersatzmarker
   • Starten Sie alle Kinder mit CD4 <20%
   • Es wird empfohlen, mit einer Viruslast> 250.000 Kopien / ml zu beginnen

Kinder im Alter von 4-8 Jahren

1. Klinisch
   • Beginnend mit allen Kindern im Stadium C (AIDS)
2. Ersatzmarker
   • Starten Sie alle Kinder mit CD4 <15%
   • Es wird empfohlen, mit einer Viruslast> 250.000 Kopien / ml zu beginnen

Kinder im Alter von 9-12 Jahren

1. Klinisch
   • Start alle Kinder und Stufe C (AIDS)
2. Ersatzmarker
   • Starten Sie alle Kinder mit CD4 <15%
   • Es wird empfohlen, mit einer Viruslast> 250 000 Kopien / ml zu beginnen

Jugendliche im Alter von 13 bis 17 Jahren

1. Klinisch
   • Beginnend mit allen Kindern im Stadium C (AIDS)
2. Ersatzmarker
   • Starten Sie alle Jugendlichen mit CD4 ABS. Die Menge von 200-350 Zellen / mm ³

Während der Behandlung werden Erhebungen durchgeführt, deren Zweck es ist, ihre Wirksamkeit und Sicherheit zu überwachen. In einer geplanten Weise werden diese Untersuchungen 4 und 12 Wochen nach Beginn der Behandlung, dann alle 12 Wochen durchgeführt.

Folgende Gruppen von antiretroviralen Medikamenten werden verwendet:

1. Präparate blockieren den Prozess der reversen Transkription (Synthese von viraler DNA auf der Matrix der viralen RNA) - Inhibitoren der reversen Transkriptase, Unter ihnen werden zwei Gruppen von Drogen unterschieden:
   • Nukleosidanaloga (NRTIs) modifizierte Molekül Nukleoside) in die synthetisierte DNA-Strang enthält und dessen weitere Montage Anhalten: Azidothymidin (AZT), Phosphazid (P-AZT), Stavudin (d4T), didazonin (ddl), Zalcitabin (ddC), Lamivudin ( ZTS), Abzkavir (ABC), Combivir;
   • Nicht-Nukleosid-Analoga (NNRTIs), die das für die reverse Transkription notwendige virale Enzym blockieren - Reverse Transkriptase: Efavirenz (EFV), Nevirapin (NVP).
2. Medikamente, die die Bildung von vollständigen HIV-Proteinen und letztlich die Montage von neuen Viren hemmen - Inhibitoren proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), Indinavir (IDV), Nelfinavir (NFV), Ritonavir (RTV), Lopinavir / Ritonavir (LPV / RTV).
3. Medikamente, die die vom Virus verwendeten Rezeptoren beeinflussen, um HIV in die Wirtszelle zu infiltrieren, sind Fusionsinhibitoren.

Viele dieser Medikamente werden in Form verschiedener Darreichungsformen (einschließlich der für die Behandlung von Kleinkindern bestimmten) verwendet. Außerdem werden kombinierte Präparate, die zwei oder mehr Arzneimittel in einer Tablette (Kapsel) enthalten, registriert.

Die Kombination von zwei NRTIs ist die Grundlage für verschiedene antiretrovirale Therapieschemata.

Für Kinder werden Therapieschemata empfohlen, einschließlich 2 NRTIs und 1 IP oder 2 NRTIs und 1 NNI0T.

Wenn die optimale Behandlungsschema für einen bestimmten Patienten die Auswahl berücksichtigt wird: die Wirksamkeit und Toxizität von Arzneimitteln, die Möglichkeit, zusammen zu kombinieren, die Verträglichkeit durch den Patienten, die einfache Einnahme von Drogen - Brüchigkeit Empfangs Kombination antiretroviralen Medikamenten mit Arzneimitteln, die verwendet werden (oder anzuwenden ist möglich) für die Behandlung von die sekundären und assoziierten Krankheiten des Patienten.

Klinische und Laborkriterien werden verwendet, um die Wirksamkeit von HAART zu bewerten.

Von den Laborkriterien zur Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung ist das Niveau der CD4-Lymphozyten und die Konzentration der HIV-RNA am aussagekräftigsten.

Bei korrekt ausgewählter HAART wird erwartet, dass der RNA-HIV-Spiegel 4-3 Wochen nach seiner Initiierung um das etwa 10-fache abnimmt und nach 12-24 Wochen der Behandlung unter dem Nachweiswert liegt (unter 400 oder 50 Kopien pro ml). Die Anzahl der CD4-Lymphozyten ist ebenfalls 12-24 Wochen nach Beginn der HAART erhöht.

Bei einer wirksamen HAART sollte der HIV-RNA-Spiegel unter dem Nachweislevel liegen, jedoch sind Erhöhungen von nicht mehr als 1000 Kopien / ml möglich. Weder die Erhöhung des Spiegels von CD4-Lymphozyten noch sekundäre Erkrankungen.

Wenn HAART unwirksam ist und es nicht Verletzungen der Verabreichung des Arzneimittels betreffen, Drogen zu nehmen und Antagonisten usw. Empfehlen tragen wir einen Test für die Resistenz des Virus zu Drogen aus, und die Ernennung eines neuen Behandlungsregimes auf der Grundlage der Ergebnisse dieses Tests.

Prognose

Sehr schwer. Bei den klinisch geäusserten Formen ist die Letalität um 50%. Von der Diagnose bis zum Tod, von 2-3 Monaten bis 2 Jahren und mehr. In keinem Fall werden normale Immunfunktionen spontan oder unter dem Einfluss der Behandlung wiederhergestellt. Bei den vor 1982 diagnostizierten Patienten sind bisher etwa 90% gestorben. In jüngster Zeit gab es jedoch Berichte über eine günstigere Prognose, insbesondere im Falle einer HIV-Infektion des zweiten Typs. Patienten mit Kaposi-Sarkom haben eine bessere Prognose als Patienten mit opportunistischen Infektionen. Es besteht die Meinung, dass Patienten mit Kaposi-Sarkom das Immunsystem weniger schädigen.

Prognose bei Kindern ist ernster als bei Erwachsenen. Kinder sterben an opportunistischen Infektionen und selten an Kaposi-Sarkomen und anderen Blastomen.