Wiederauftreten von akuter lymphoblastischer Leukämie

Der Sieger Punkt bei der Behandlung von akuter lymphatischer Leukämie bei Kindern erst nach einer deutlichen Verbesserung der Ergebnisse der Behandlung von Schüben erfolgen. Im Vergleich zu den Ergebnissen der Behandlung von primären Patienten, die Überlebensrate von Kindern mit rezidivierender akuter lymphatischer Leukämie bleibt niedrig 5-Jahres-Überlebensrate für diese Patienten weniger als 35-40%. Die Heilungschancen hängen direkt von der Entwicklung neuer Ansätze zur Chemotherapie, Optionen für Knochenmarktransplantation und andere. Es wird isoliert und kombiniert, Knochenmark und extramedullary (ZNS-Läsionen, Hoden-, mit Infiltration anderer Organen), sehr früh (innerhalb von 6 Monaten nach der Einrichtung Diagnose), früh (bis zu 18 Monate nach der Diagnose) und später (18 Monate nach der Diagnose) Rückfälle. Im Gegensatz zur primären Behandlung von akuter lymphatischer Leukämie, die Welt ist Erfahrung der Chemotherapie eines Rückfalls äußerst begrenzt. In einigen Publikationen wurden Gruppen von nicht mehr als 50-100 Patienten analysiert. Die einzige Ausnahme bildet eine Reihe von Studien der deutschen BFM-Gruppe, die 1983 begannen. Bis zum März 1997 im Rahmen dieser Studien analysierten wir die Ergebnisse der Behandlung von mehr als tausend Patienten mit ersten Rezidiv einer akuten lymphoblastischen Leukämie. Die Patienten wurden nur in Abhängigkeit von der Lokalisation des Rückfalls Risikogruppen zugeordnet. Das Wissen entwickelt unter Berücksichtigung gewonnen im Verlauf der Behandlung von Patienten mit primärer akuter lymphatischer Leukämie, als eine Reihe von Protokollen ALL-BFM und anderen internationale Protokolle, sowie unter Berücksichtigung der Welterfahrung intensiver Chemotherapie in der Onkologie Chemotherapie Programm für die Behandlung von Rezidiven wurde. Die Behandlung wurde auf der Basis der Verwendung von zwei verschiedenen Kombinationen von Hoch Cytostatika - therapeutischen Elementen (Blöcke) verschachtelt miteinander mit einem Intervall von 2-3 Wochen ab dem Beginn eines vor dem Beginn eines andere. Jede Chemotherapie umfassen hochdosierten Methotrexat (MTX HD) in Kombination mit anderen Chemotherapie-4-5 (so genannte therapeutische Elemente R1 und R2). Die Studie ALL-REZ-BFM-90 fügt eine neue therapeutisches Element R, (hochdosierte Cytarabin). Die Ergebnisse dieser Studien werden veröffentlicht. Im Folgenden sind ihre wichtigsten Bestimmungen.

• Die wichtigsten Faktoren, die die Prognose des ersten Rezidiv einer akuten lymphoblastischen Leukämie zu bestimmen - Zeitpunkt für einen Rückfall in Bezug auf eine erste Diagnose und zum Zeitpunkt des Endes der Erhaltungstherapie (sehr früh, frühe und später Rückfall), Lokalisierung (isoliert Knochenmark, extramedullary und kombiniert) und Immunophänotyp von leukämischen Zellen.
• Je nach Zeitpunkt des Auftretens beträgt die 10-Jahres-Überlebensrate bei einem späten Rückfall 38%. Früh - 17%, sehr früh - 10%.
• Die 10-Jahres-Überlebensrate beträgt je nach Lokalisation 44% für extramedullären Rezidiv und 34% für den kombinierten Rezidiv. Mit isoliertem Knochenmark - 15%.
• Bei Rückfall T-Zell-akute lymphatische Leukämie Langzeitüberlebensrate von 9%, mit rezidivierender akuter lymphozytischer Leukämie mit jedem anderen Immunphänotyp - 26%.
• Unterschiede in den Behandlungsergebnissen bei verschiedenen Arten der Anwendung des hochdosierten Methotrexat (1 g / m unter Verwendung von ² 36 Stunden und 5 g / m ² für 24 Stunden) wurden gefunden.
• Die Einführung des therapeutischen Elements R (hohe Dosen von Cytarabin) in der ALL-REZ-BFM-90-Studie verbesserte die Behandlungsergebnisse nicht.
• Die präventive Schädelbestrahlung mit isolierten späten Knochenmarkrezidiven erhöht das Überleben signifikant um 20-25%.

Die Studie ALL-REZ-BFM-90 zunächst signifikant die Intensität der Chemotherapie beeinflussen gezeigt, nämlich die Dauer der Pausen zwischen den Blöcken (zwischen dem Beginn der einer und von einem therapeutischen Elemente, gefolgt Anfang nach dem Protokoll soll nicht mehr als 21 Tage in Anspruch nehmen). Bei 66 Patienten mit einer Pause zwischen der ersten und zweiten Block für weniger als 21 Tage betrug das Überleben 40% und bei 65 Patienten mit einer Pause von mehr als 25 Tagen - 20%. So wird die Intensität der Chemotherapie nicht nur durch die Dosismodifikation, sondern auch durch die Dichte der therapeutischen Elemente bestimmt.

Multivariate Analyse der Behandlungsergebnisse für die Patienten über 1000 Protokoll ALL-REZ-BFM-83 und ALL-REZ-BFM-90 zeigte , dass Schichtung gefährdet und entsprechend Behandlungsmöglichkeiten überprüft werden sollen. Eine kleine Gruppe von Patienten mit einer guten Prognose kann identifiziert werden (Gruppe S, in der neuen Studie ALL-REZ-BFM-95). Dies sind Patienten mit späten isolierten extramedullären Rezidiven, die nicht mehr als 5-6% aller Patienten (60 von 1188) mit dem ersten ALL-Rezidiv umfassen. Überleben in dieser Gruppe ist 77%. Etwa 15% (175 von 1188) sind Patienten der ungünstigen Prognosegruppe mit früh isolierten Knochenmarkrezidiven (Gruppe S ₃ ). Von ihnen ist es notwendig , zwischen der Gruppe der Patienten mit einem schlechten Prognose vor allem zu unterscheiden: sehr früh Mark (isoliert und kombiniert) Schübe und Rezidive von Knochenmark T-Zell - Leukämie (25% aller Patienten - 301 von 1188). Eine Gruppe S ₄. Das Überleben in den Gruppen S ₃ und S ₄ beträgt nur 1-4%. Obwohl die Behandlungsergebnisse in beiden Gruppen gleichermaßen schlecht sind, gibt es signifikante Unterschiede im Ausmaß des Erreichens der Remission und der Höhe der therapeutisch bedingten Mortalität im Induktionszeitraum. Wenn in Gruppe S ₃ Remission 80% der Patienten erreicht, dann in Gruppe S ₄ - nur in 50%. Neben der hohen Häufigkeit von refraktären Fällen und Rezidiven sterben sehr viele Patienten in der S ₄ -Gruppe im Gegensatz zur S ₃ -Gruppe an den toxischen Wirkungen therapeutischer Arzneimittel. Gleichzeitig ist in der Gruppe S ein niedriges Überleben mit einem hohen Grad an wiederholten Rückfällen und einer kurzen Dauer einer zweiten Remission assoziiert, die selten länger als 8 Monate dauert. Die zahlreichste Gruppe stellen Patienten mit mittlerer Prognose dar (Gruppe S ₂ ). Dies sind Patienten mit fortgeschrittener Mark isoliert und kombiniert von Rezidiven extramedullary mit frühen Rezidiven und Rezidive extramedullary T-Zell - Leukämie (652 von 1188, oder 55% aller Patienten). Überleben in dieser Gruppe ist ein Durchschnitt von 36% (von 30 bis 50%).

Diese Schichtung in Risikogruppen unterliegt dem Protokoll ALL-REZ-BFM-95. Der therapeutische Hauptgedanke dieser Studie für Patienten in den Gruppen S ₃ und S ₄ ist ein intensiverer Zeitpunkt der Chemotherapie während der Induktionsperiode und eine Abnahme der Toxizität aufgrund einer Abnahme der Gesamtdosisbelastung von Zytostatika. Zu diesem Zweck wurden die ersten zwei therapeutischen Elemente R ₁ und R ₂ durch weniger intensive Blöcke F1 und F2 "das therapeutische Element R3 ersetztist ausgeschlossen. Die Behandlung von Patienten mit einer besonders ungünstigen Prognose (Gruppe S ₄ ) veränderte sich ebenfalls. Sein Kernstück ist der Versuch, mit Hilfe neuer Testkombinationen von Zytostatika die Arzneimittelresistenz von Tumorzellen zu überwinden. Einschließlich Idarubicin und Thiotepu. Eine hochdosierte intensive Chemotherapie bei diesen Patienten ist vollständig ausgeschlossen. Die Entscheidung darüber, ob die Chemotherapie nach jedem therapeutischen Element fortgesetzt werden soll, wird in jedem speziellen Fall individuell getroffen.

Neue Ansätze zur Therapie von Rückfällen akuter lymphoblastischer Leukämie (Knochenmarkstransplantation, Immuntherapie, etc.) werden entwickelt. Studien der BFM-Gruppe zeigten, dass die optimale Methode zur Behandlung von Kindern mit spätem Rückfall die Polychemotherapie ist. Die Knochenmarktransplantation ist am besten mit früh getan (sehr früh) oder wieder einen Rückfall, sofern die Empfindlichkeit von Tumoren auf die Therapie, da gute Ergebnisse der Behandlung von späten Rezidiven mit Chemotherapie einen Vorteil gegenüber Klimaanlage Modi Toxizität Transplantation haben kosgnogo Gehirn.

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