Autoimmunhämolytische Anämien mit unvollständigen Hitzeagglutininen

Autoimmunhämolyse mit unvollständiger Wärme Agglutininen - die häufigste Form bei Erwachsenen und Kindern, obwohl letztere, nach einigen Berichten, paroxysmale Kältehämoglobinurie tritt am wenigsten häufig, aber selten diagnostizierte. Bei Kindern Autoimmunhämolyse mit unvollständigen Wärme Agglutininen ist oft idiopathische in der Natur, Immundefizienzsyndromen und SLE - die häufigsten Ursachen für sekundäre Autoimmunhämolyse. Bei Erwachsenen begleitet diese Form der autoimmunen hämolytischen Anämie häufig andere Autoimmunsyndrome, CLL und Lymphome.

Antikörper bei autoimmunhämolytischer Anämie mit unvollständigen thermischen Agglutininen werden als IgG klassifiziert, sie sind nicht in der Lage, Komplement zu binden. Dementsprechend werden rote Blutkörperchen durch ihre Bindung und Erythrophagozytose, hauptsächlich in der Milz, aus dem Blutstrom entfernt. Spezifität gerichtet sind Antikörper oft gegen die Determinanten, die mit dem Rh-Antigen-Komplex assoziiert sind.

Das klinische Bild der Autoimmunhämolyse mit unvollständiger thermischer Agglutinine besteht aus anämischem Syndrom (Blässe, Schwäche, Palpitationen) und Hyperbilirubinämie (Gelbsucht, dunkler Urin, gelegentlich - Syndrom Verdickungs Galle: Schmerzen im rechten Hypochondriums, ein scharfer Anstieg in der Leber und die Gallenblase, Hyperinflation Dickschichtgallen ). Weniger häufige Schmerzen im Abdomen und im unteren Rückenbereich, charakteristischer für intravaskuläre Hämolyse.

Die Laboreigenschaften der autoimmunen hämolytischen Anämie umfassen:

• Reduktion von Hämoglobin und Hämatokrit;
• Hyperbilirubinämie;
• Erhöhung des Gehalts an Retikulozyten.

Zu Beginn der Hämolyse und während Episoden ihrer Amplifikation ist Hyperleukozytose häufig, oft bis zu 20-25 × 10 ⁹ / l mit einer Linksverschiebung. Wenn die Öffnung Autoimmunhämolyse manchmal Retikulozytopenie aufgrund der schnellen Clearance der Antikörper und Retikulozyten Verzögerung Hyperplasie und Hyper erythroiden Knochenmark als Reaktion auf Hämolyse aufgezeichnet. Die Anzahl der Thrombozyten ist normalerweise normal oder leicht erhöht. Reduktion der Blutplättchenkonzentrationen unter 100x10 ⁹ / L führt zu der Notwendigkeit , Fischer-Evans - Syndrom auszuschließen, wobei autoimmunhämolytischer Anämie mit ITP kombiniert. Fisher-Evans-Syndrom ist viel resistenter gegen die Therapie als "einfache" autoimmune hämolytische Anämie. Wenn die Autoimmunhämolyse Öffnen erhöhte Bilirubingehalt sowohl aufgrund der direkten und indirekten aufgrund seiner Fraktionen, im folgenden aufgrund Proteinexpression MDR dominiert indirektes Bilirubin zu erhöhen. Ein längerer Anstieg der Konzentration von direktem Bilirubin ist charakteristisch für massive Hämolyse und die Entwicklung von Gallenkondensationssyndrom. Bei kleinen Kindern aufgrund der relativen Häufigkeit von plötzlichen Massen funktionelle Leberparenchym über die Masse der roten Blutkörperchen Bilirubin - Konzentration zirkulierender kann nicht einmal Hämolyse , wenn ausgedrückt wird erhöht.

Behandlung

Aggressivität des Ansatzes für die Behandlung von Autoimmun hämolytische Anämie mit unvollständiger thermischer Agglutinine hängt von der klinischen Toleranz und der Rate der Inzidenz von Anämie Hämoglobinkonzentration. Verträglichkeits Anämie hängt weitgehend von der Schwere der Retikulozytose als Indikatoren für den Inhalt von Hb und Ht, weil Retikulozyten sehr effektiv Sauerstoff peripheren Geweben durch den hohen Grad von 2,3-Diphosphoglyzerat geben. Wenn Retikulozytose ausgedrückt (> 10%) Kinder vertragen auch sehr geringe Mengen an Hämoglobin - 35-45 g / l. Wenn Autoimmunhämolyse entwickelt nach einer Infektionskrankheit, Hämoglobingehalt von nicht weniger als 55-60 g / l, hohen Retikulozytose, Anämie gute klinische Toleranz und die Fallgeschwindigkeit in Hämoglobin zu 10 g / l pro Woche, dass werdende Verwaltung gerechtfertigt werden kann. In solchen Fällen ist eine spontane Rückbildung der Hämolyse innerhalb von 2-6 Monaten nicht ungewöhnlich. In anderen Fällen ist eine medikamentöse Behandlung erforderlich.

Medikamente

Die intravenöse Gabe von Immunglobulinen in den Dosen von 3-5 g / kg (das heißt, zwei bis drei Mal höher als bei ITP!) Hinreichend effektiv anwendbar und bei kleinen Kindern mit leichter fließender Infektion oder „postvakzinalen“, Autoimmunhämolyse mit unvollständigen thermischen Agglutininen. In anderen Fällen ist die Grundlage der Behandlung Glukokortikosteroide. Die Anfangsdosis von Prednisolon beträgt 2 mg / kg. Diese Dosis wird verwendet, um die Ebene des Hb zu normalisieren, und Bilirubin Retikulozytose, aber mindestens ein Monat. Die Wirkung der ersten Behandlung mit Prednisolon ist nie sofort: Hb-Konzentration beginnt nach 7-10 Tagen steigen. Zur gleichen Zeit, mit rezidivierenden Hämolyse bei Hyperplasie der erythroiden Knochenmark extrem ausgeprägter Anstieg des Hb-Spiegels kann sehr schnell beginnen. Normalisierungs Retikulozytose immer zu spät in Bezug auf die Normalisierung der Hb-Konzentration. Wenn der Hb-Gehalt Normalwerte erreicht, aber Retikulozytose bleibt ausgeprägt und Coombs-Test positiv ist, dann spricht man von einer kompensierten Hämolyse. Eine vollständige Reaktion ist die Normalisierung der Hämoglobin- und Retikulozytenspiegel. Eine komplette Remission ist ein normales Niveau von Hb betrachtet und Retikulozyten mit negativem Coombs. Nach der Normalisierung des Hämoglobingehalt von Retikulozyten und für mindestens 2 Wochen anhaltenden, kann man damit beginnen, die Dosis von Prednisolon zu reduzieren. Autoimmunhämolyse mit unvollständiger Wärme Agglutininen bezeichnet als steroidabhängigen Syndromen, hat eine Tendenz, mit einer bestimmten Dosis des Medikaments zu wiederholen beginnt. Für Prednisolon beträgt die minimale Schwellendosis normalerweise 10-20 mg pro Tag. Dementsprechend kann bis zu 25-30 mg pro Tag Dosis schnell genug reduziert werden: 5-10 mg pro Woche unter der Kontrolle des Grades der Retikulozytose und die Konzentration der roten Blutkörperchen. Danach wird die Dosis auf 1,25 bis 2,50 mg pro Woche verringert, je nach Körpergewicht des Kindes. Coombs-Test ist oft positiv bleibt, trotz der anhaltenden vollständigen hämatologische Reaktion ist kein Hindernis für die Verringerung der Dosis und die vollständigen Abschaffung von Prednisolon in Betracht gezogen, aber Patienten mit persistierenden positivem Coombs-Test anfällig für erneutes Auftreten von Hämolyse.

Wenn innerhalb von 2-2,5 Monaten der Behandlung mit Prednison bei 2 mg / kg keine vollständige Normalisierung der Hämoglobinwert und Retikulozyten erreicht hat, oder wenn die Krankheit in Remission ist unannehmbar hohe Dosen von Prednison abhängt, ist es notwendig , alternative Behandlung zu berücksichtigen. Ein sehr wirksamer medikamentöser Ansatz zur Behandlung refraktärer oder steroidabhängiger Patienten ist die Behandlung mit Cyclophosphamid. Die intravenöse Verabreichung von 400 mg / m ² Cyclophosphamid mit geeigneter Dosis einmal im Monat für 2-3 Wochen führt oft zu überraschend schnelle Reduzierung der Hämolyse und die Normalisierung des Hämoglobinwertes. Der übliche Behandlungsverlauf besteht aus 3, maximal 4 Injektionen und verursacht keine Frühkomplikationen in Form von Neutropenie und hämorrhagischer Zystitis. Gleichzeitig erschwert das Risiko einer späten krebserzeugenden Wirkung von Cyclophosphamid die Entscheidung für die Anwendung, insbesondere bei Kindern. Unter anderen Immunsuppressiva bei der autoimmunen hämolytischen Anämie wird Azathioprin am häufigsten verwendet.

Plasmapherese und Immunadsorption an einer Säule von Staphylokokken-Protein A können eine ausgeprägte Wirkung ist zeitlich begrenzt, aber sie müssen durch aggressive immunsuppressive Therapie begleitet werden, da diese Verfahren behaftet mit dem Syndrom des Ricochet sind.

Eine Splenektomie, die zuvor in der zweiten Behandlungslinie für autoimmune hämolytische Anämie bei Kindern fest etabliert war, wird heute aus den oben genannten Gründen weniger häufig verwendet. Nichtsdestoweniger ist die Entfernung der Milz oft die einzige Methode, die in der Lage ist, eine schwere Hämolyse "einzudämmen". Die Frage der Entfernung der Milz wird für jeden Patienten individuell entschieden. Berücksichtigen Sie bei der Auswahl einer Lösung:

• Alter des Patienten;
• Schwere der Hämolyse;
• Verfügbarkeit, Kosten und Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung, um eine teilweise oder vollständige Reaktion aufrechtzuerhalten.

Paroxysmale Kalte Hämoglobinurie (UGS) verursacht IgG-Antikörper, die bei niedriger Temperatur an Erythrozyten binden und bei Körpertemperatur das Komplement aktivieren. Zuvor war UGS meist mit Spätstadien angeborener Syphilis assoziiert - eine Form, die heute fast nicht mehr existiert. Heute ist die sporadischste, flüchtige Form von UGS am häufigsten. Bei Kindern wird UGS am häufigsten durch Antikörper mit Anti-Beta-Spezifität vermittelt. Antikörper in UGS reagieren beim Abkühlen mit Erythrozyten und verursachen eine akute intravaskuläre Hämolyse mit akuter Hämoglobinurie und Nierenschäden bis hin zum akuten Nierenversagen (ARF). Das Krankheitsbild wird dominiert von Bauchschmerzen, Fieber, Blässe mit Urinausscheidung in der Farbe "Kirschsirup" (laut Müttern) und "rosa Portwein" (laut Väter). Im Urin, der in der Luft steht, bilden sich schwarze Flocken. Ziemlich oft entwickelt sich die Thrombozytopenie des Konsums, deshalb zu Beginn ist es manchmal schwierig, UGS mit dem hämolytisch-urämischen Syndrom zu unterscheiden. UGS ist ein selbstlimitierendes Syndrom, das für mehrere Wochen / Monate selbstauflösend ist. Da IgM-Autoantikörper von B-Lymphozyten sekretiert werden, die nicht durch T-Lymphozyten kontrolliert werden, sind UGCs bei der Behandlung von UGS unwirksam. Für die Behandlung von UGS reicht es in der Regel aus, dass das Kind während der hämolytischen Krise nicht abkühlt und eine kompetente Infusionstherapie durchführt. Transfundierte Erythrozytenmasse muss auf 37 ° C erhitzt werden.

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