Operation bei Blasenkrebs

Operative Behandlung von Blasenkrebs (Ta, Tl, CIS)

Transurethrale Resektion der Blase

Eine gründliche Untersuchung der Blase mit Optiken mit unterschiedlichen Winkeln (immer 30 °, 70 °, selten 120 °) ermöglicht nicht nur die Erkennung aller Tumoren (einschließlich der CIS-verdächtigen Stellen), sondern auch die Bestimmung des Operationsplans.

Die transurethrale Resektion der Blase wird unter Verwendung einer Optik von 30 ° unter Bedingungen einer konstanten Bewässerung durchgeführt, die ihren Überlauf verhindert. Dies kann zu einer Verdünnung seiner Wände und Perforationsgefahr führen. Die transurethrale Resektion der Blase unter Videoüberwachungsbedingungen sorgt für eine Zunahme (und Verbesserung) des Bildes, erlaubt es Ihnen, die Operation anderer für den Zweck des Trainings zu beobachten und erlaubt Ihnen, die gesamte Operation zu dokumentieren. Zuerst wird der endovesziale Teil des Tumors durch getrennte Schnitte entfernt, dann wird seine Basis zum sichtbaren Muskelgewebe reseziert. Das Material wird in getrennten Behältern zur morphologischen Untersuchung geschickt. Häufig sind frei flottierende hochdifferenzierte Tumoren möglich und werden vorzugsweise mechanisch ohne elektrische Energie durch eine Schlaufe entfernt (geschabt), wodurch das Risiko einer Perforation beseitigt wird. Niedrig differenzierte Tumore fester Struktur sowie die Basen jedes Tumors müssen elektrochirurgisch mit anschließender Hämostase entfernt werden. Die Fulguration verschlechtert die Möglichkeit einer nachfolgenden morphologischen Untersuchung des chirurgischen Präparats.

Nach Abschluss der Resektion wird zur morphologischen Bestimmung der Tumorinvasion in die Muskelschicht eine zusätzliche Loop-Cut oder "kalte" Biopsie mit der Tumorbasis durchgeführt (das Medikament wird separat auf die morphologische Studie verwiesen). Die abschließende Beurteilung der Qualität der Hämostase erfolgt unter Bedingungen minimaler Bewässerung oder nach deren Beendigung.

Transurethralen Resektion der Blase wurde durchgeführt unter Verwendung von Berieselungsmitteln wie steriles Wasser, Kochsalzlösungen Traditionell da die elektrische Leitfähigkeit aufweist, die von der unipolaren Resektoskop Schleife zu der Dispersion von elektrischer Energie führt. In den letzten Jahrzehnten verwendet häufiger eine Lösung von Glycerin, die teurer ist, aber es hat einen Vorteil gegenüber Wasser. Resektoskope mit bipolarer Elektrodensektion sind jetzt entwickelt worden und werden zunehmend verwendet. Letztere ermöglichen die Durchführung der Operation unter Verwendung von 0,9% Natriumchloridlösung und reduzieren das Risiko von Reflexirritationen. Obturatorius. Was zu einer starken Kontraktion des Adduktorenmuskels des Oberschenkels mit möglicher Perforation der Blase führen kann. Verhindern Sie diese ziemlich schwierige Komplikation vielleicht durch Vollnarkose mit der Einführung von Muskelrelaxantien oder durch lokale Injektion in die okklusale Fossa von 20-30 ml Lidocain, die nicht immer zuverlässig ist.

Entfernung eines Tumors in den Divertikeln der Blase

In diesem Fall müssen Sie vorsichtig sein. Divertikelvorwölbung der Schleimhaut (ohne die darunterliegende Muskelschicht), daher führt die Resektion fast zwangsläufig zur Blasenperforation. Bei hochdifferenzierten Tumoren ist jedoch eine Resektion und Koagulation der Tumorbasis möglich. Bei Perforation führt eine verlängerte transurethrale Drainage der Blase (5 Tage) zur Heilung. Bei geringgradigen Tumoren des Divertikels ist eine Resektion der Blase oder eine radikale Zystektomie indiziert. Tumore an der Vorderwand oder am Boden der Blase können schwer zugänglich sein. Minimale Füllung der Blase und suprapubischer Druck erleichtert die Entfernung solcher Tumoren. Sehr selten, besonders bei übermäßig adipösen Patienten, ist die TUR der Blase nur durch eine temporäre Urethrose möglich, die vorübergehend angewendet wird.

Entfernung von Tumoren in der Harnröhre

Besondere Vorsicht erfordert TUR der Blase für Tumoren in der Mündung der Harnleiter. Um einer Obstruktion der oberen Harnwege aufgrund einer narbigen Verengung des Uretermundes vorzubeugen, sollte nur das Schneidschema verwendet werden, ggf. Ist eine Resektion des Mundes selbst möglich. In solchen Fällen ist es vorzuziehen, die Niere vorübergehend mit einem Katheter oder Stent zu entleeren oder in den nächsten 24 Stunden reichlich Diurese zur Verfügung zu stellen. Zur genauen Stadieneinteilung der Erkrankung muss der Tumor mit einer Muskelschicht zur morphologischen Beurteilung des Invasionsgrades entfernt werden. Ansonsten ist eine wiederholte TUR der Blase notwendig. Minimale Blutungen und irritative Symptome sind typisch für die frühe postoperative Phase. Schwerwiegende Komplikationen (signifikante Hämaturie, klinische Manifestation der Blasenperforation) treten in weniger als 5% der Fälle auf, obwohl bei der Zystographie eine Perforation bei den meisten Patienten festgestellt wird. In den meisten Fällen tritt eine extraperitoneale Perforation der Blase auf, aber eine intraperitoneale Perforation ist bei Tumoren möglich, die sich am Boden der Blase befinden. Bei extraperitonealer Perforation ist eine lange (bis zu 5 Tage) transurethrale Drainage der Blase ausreichend. Bei einer intraabdominalen Perforation ist oft eine offene Operation notwendig. Die sorgfältige Beachtung der technischen Details der Operation (Vermeidung von Blasenüberwuchern, Vorbeugung von Reizungen des Nervs) kann das Risiko einer Blasenperforation signifikant reduzieren.

Wiederholte transurethrale Resektion

Manchmal wieder transurethralen Resektion der Blase aufgrund der Unmöglichkeit der vollständigen Entfernung des Tumors bei der ersten Operation notwendig ist (große Tumorgröße, anatomischer Unzugänglichkeit, das Risiko einer Perforation, ist die erzwungene Beendigung aufgrund intraoperativen Komplikationen, etc.). Häufiger ist aber die Indikation zur wiederholten transurethralen Resektion der Blase andere Ursachen (niedriggradige T1-Tumore, das Fehlen von Muskelgewebe in der Droge). Bei wiederholter transurethraler Resektion der Blase, die 6 Wochen nach der ersten Operation durchgeführt wird, ist der Resttumor in der Interventionszone in 40% der Fälle sichtbar.

Bei fehlendem Muskelgewebe im OP-Präparat wird der niedriggradige T1-Tumor nach wiederholter Intervention bei den meisten Patienten als Stadium T2 klassifiziert. Wiederholte transurethrale Resektion der Blase verändert die Taktik der Behandlung bei einem Drittel der Patienten. Es ist heute allgemein anerkannt, dass Patienten mit Stadium T1 und mit einem niedriggradigen Tumor im Stadium Ia eine zweite TUR benötigen.

Behandlung von Blasenkrebs (Stadium T2, T3, T4)

Radikale Zystektomie

Indikationen für eine radikale Zystektomie:

• Blasenkrebs im Stadium T2-T4a, N0-Nx. M0;
• Tumoren mit hohem Krebsrisiko (niedriggradiger Übergangs- Zellkrebs des Stadiums T1, CIS, resistent gegen Tumor-Adjuvans-Immuntherapie);
• nicht-transiente zellhistologische Tumorarten, die gegenüber Chemo- und Strahlentherapie unempfindlich sind.

"Saving" Zystektomie ist für nicht erfolgreiche Behandlung (Chemotherapie, Strahlentherapie) oder erfolglose Resektion der Blase indiziert.

Bei der radikalen Zystektomie ist eine präoperative Chemo- oder Strahlentherapie nicht indiziert.

Kontraindikationen für eine radikale Zystektomie

Dazu gehören schwere Begleiterkrankungen und ein inakzeptabel hohes operationelles Risiko für den Patienten.

Die Technik der radikalen Zystektomie beinhaltet die Entfernung der Blase aus dem umliegenden Fettgewebe und benachbarten Organen (Prostata und Samenbläschen bei Männern und der Gebärmutter mit Anhängseln bei Frauen). Die Ureter werden in der juxtavezitischen Abteilung exzidiert und führen im Rahmen der GUS ihre morphologische Expressuntersuchung durch. Wenn sich der Tumor im Bereich des Blasenhalses bei Frauen oder im Harnröhrenabschnitt der Harnröhre befindet, wird gezeigt, dass Männer eine Dissektomie durchführen (gleichzeitig oder in der zweiten Phase). Ein Teil der Männer kann die Potenz bewahren, indem er paraprostatische neuromuskuläre Bündel konserviert (ähnlich der RP-Technik).

Becken-Lymphadenektomie ist ein obligatorischer Bestandteil der radikalen Zystektomie. Betroffene Lymphknoten bei radikaler Zystektomie zeigen bei 10% der Patienten das Stadium T1 und bei jedem dritten Patienten das Stadium T3-T4a. Lymphadenektomie hat einen großen prognostischen Wert, ermöglicht es, den Bedarf für adjuvante systemische Chemotherapie zu bestimmen , und bei einigen Patienten mit minimalen Läsion von Lymphknoten verbessert die Ergebnisse der Operation.

Obwohl eindeutig eine Tendenz, von der inneren Grenzen Lymphadenektomie Zone, gemeinsame externer Iliakalgefäße und predkrestovoy Bereich der Bifurkation zu erweitern, wird derzeit die Standard-Entfernung der Lymphknoten der Fossa obturatoria Region.

Eine Express-Biopsie verdächtiger Lymphknoten ermöglicht intraoperativ die Bestimmung des Harnableitungsplans (bei der Erkennung von Metastasen kann ein einfacherer und sicherer Typ gewählt werden).

Postoperative Komplikationen und Mortalität bei radikaler Zystektomie während der letzten 2-3 Jahrzehnte sind signifikant zurückgegangen, machen aber trotzdem etwa 30 bzw. 3,7% aus. Spätkomplikationen sind normalerweise mit einer übermäßigen Harnableitung verbunden. Das Risiko von Impotenz ist hoch und hängt vom Alter der Patienten und der Technik der Operation ab.

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Nasepuzyrnoe Harnableitung und Ersatz (Substitution) der Blase

Als Ergebnis der intensiven Entwicklung des Problems der Harnableitung nach Zystektomie wurde eine große Anzahl von verschiedenen Operationen in die klinische Praxis eingeführt.

Gruppen von Operationen der Harninkontinenz und Ersatz (Substitution) der Blase.

• "Nass" -Kutaneostomie (Ureterostomie-Darmkanäle).
• "Trockene" Retention (Kontinent) Kutaneostomie mit der Schaffung von Niederdruck-Urinalreservoirs aus verschiedenen Teilen des Darms.
  (Magen, Jejunum, Dickdarm).
• Entfernung von Urin in den Darm (Rektumblase, Ureterosigmostomie, Sigmorectalreservoir Mainz-Pouch P).
• Bladder Substitution (Substitution) Niederdrucktank erzeugte aus einer Vielzahl von Darms (Ileum, Colon ascendens. Sigma) und anastomoznruemogo mit membranöse Harnröhre Abteilung.

Die Ureterokutaneostomie, die bisher durchgeführt wurde, ist eine Zwangsbehandlung (die Notwendigkeit, das Risiko zu reduzieren). Klassische ureterosigmostomiyu ist im Moment wegen der hohen Häufigkeit von Infektionen der Harnwege und das Risiko von Adenokarzinomen im Bereich der Harnleiter-Darm-Anastomose im Moment praktisch nicht verwendet.

In den letzten zwei Jahrzehnten sind Operationen zur Bildung von Niederdruck-Darm-Urinalreservoirs sehr populär geworden. Das Prinzip, Niederdruckreservoirs zu schaffen, basiert auf einer antigenen Dissektion des Darms, gefolgt von der Bildung eines Kugeltanks. Das Fehlen einer isotonischen Kontraktion des Darms stellt einen niedrigen Druck in dem Reservoir bereit, und die kugelförmige Form stellt ihre hohe Kapazität bereit. Anastomosieren der Harnleiter mit dem Reservoir kann mit oder ohne Antireflux-Technik durchgeführt werden. Kontinenz (Kontinenz) tritt aufgrund submuköser Lage efferenten gut Segment auf die Haut ausgegeben (Mitrofanova Prinzip), die Verwendung von natürlichem oder Invagination Ventil (bauginievoy Flap). Die periodische Katheterisierung des Reservoirs wird vom Patienten unabhängig durchgeführt.

Trotz der Tatsache, dass die meisten Methoden der Urinableitung eine gute Lebensqualität bieten, wird in den letzten Jahren mehr und mehr Gebrauch beim Ersatz (Substitution) der Blase gefunden.

Die radikale Zystektomie mit Harnableitung ist eine komplexe Intervention, daher muss die Operation nur in spezialisierten Zentren durchgeführt werden, in denen solche Operationen regelmäßig durchgeführt werden. Die endgültige Entscheidung über die radikale Zystektomie und die Wahl der Ableitungsmethode werden nur auf der Grundlage der Einwilligung des Patienten getroffen.

Weitere Behandlung von Blasenkrebs

Empfehlungen zur Überwachung von Patienten mit oberflächlichen Blasentumoren nach deren Entfernung (TUR der Blase) hängen vom Stadium und Grad der Differenzierung des Tumors sowie von anderen Risikofaktoren ab.

Oberflächlicher Blasenkrebs (Ta, Tl, CIS)

Für die Kontrolluntersuchung von Patienten mit oberflächlichen Harnblasentumoren kann eine Zystoskopie und Sonographie durchgeführt werden. Intravenöse Urographie und multiple Biopsien der Blasenschleimhaut. Die Zystoskopie ist der "Standard" der Überwachung von Patienten nach TUR der Blase, und nach 3 Monaten wird sie von allen Patienten durchgeführt.

Bei hoch differenzierten Tumoren des Stadiums Ta (etwa 50% aller Patienten) ist es notwendig, die Zystoskopie nach 3 und 9 Monaten und dann jährlich für 5 Jahre durchzuführen. Morphologische Merkmale dieser Tumoren im Fall eines Rezidivs bleiben bei 95% der Patienten gleich.

Patienten mit hohem Risiko (15% aller Patienten) benötigen eine Zystoskopie alle 3 Monate für 2 Jahre, dann alle 4 Monate im dritten Jahr nach der Operation und dann alle 6 Monate für 5 Jahre. Zusätzlich wird eine jährliche intravenöse Urographie (5 Jahre) gezeigt.

Bei Patienten mit einem durchschnittlichen Grad des Krebsrisikos sind die Taktiken der Zystoskopie intermediär und hängen von den vorher angegebenen prognostischen Merkmalen ab.

Wenn die Standardbehandlung von Blasenkrebs nicht erfolgreich ist (Rezidiv, Progression), wird eine neue Taktik gewählt. Wenn der oberflächliche Tumor mit Invasion in die Muskelschicht der Blasenwand fortschreitet, ist eine radikale Zystektomie indiziert. Die Standardtherapie von Blasenkrebs sollte im Verlauf der Erkrankung als ineffektiv angesehen werden (Primärtumor Ta - Rezidiv T1). Das Auftreten von minderwertigen Zellen oder die Entwicklung von CIS. Wenn sich ein Rückfall (selbst im gleichen Krankheitsstadium) früh nach der TUR-Periode (nach 3-6 Monaten) entwickelt, sollte die Behandlung von Blasenkrebs ebenfalls als unwirksam betrachtet werden. Bei einigen Patienten kann eine Änderung der Chemotherapie-Immuntherapie zu einer Remission führen, bei niedriggradigen Tumoren wird eine radikale Zystektomie jedoch wegen des hohen Risikos einer Tumorinvasion in die Muskelschicht mit der Entwicklung von Metastasen bevorzugt. Auch bei "günstigen" Tumoren führen wiederholte TURs mit intravesikaler Chemotherapie oder Immuntherapie zu einer Abnahme der Blasenkapazität, einer erheblichen Verletzung des Harndranges, was die radikale Zystektomie stärker bevorzugt.

Rezidivierende Tumoren werden am häufigsten in den ersten 2 Jahren der Nachbeobachtung entdeckt. Mit jedem Rückfall der Krankheit beginnt die Zählung der Häufigkeit der zystoskopischen Beobachtung von Anfang an. Die Möglichkeit eines Rezidivs besteht auch nach 10-12 Jahren, und Patienten mit Rezidiven der Erkrankung während der ersten 4 Jahre sollten ihr Leben lang unter zystoskopischer Kontrolle stehen oder eine Zystektomie durchführen.

Mit einem einzelnen hochdifferenzierten Tumor des Stadiums Ta und ohne Rezidiv kann die Beobachtung nach 5 Jahren beendet werden. In anderen Fällen ist es für 10 Jahre notwendig, und für Patienten mit hohem Krebsrisiko - für das Leben.

Die Sonographie kann die Zystoskopie nicht ersetzen. Die zytologische Untersuchung von Urin ist für hochdifferenzierte Tumoren wenig aussagekräftig, wird jedoch als eine wertvolle Beobachtungsmethode für niedriggradige Tumoren (insbesondere CIS) angesehen.

Wiederholte Biopsien der Blasenschleimhaut sind nur bei visueller Anomalie oder positiven Ergebnissen der zytologischen Untersuchung bei Patienten mit CIS indiziert.

Invasiver Blasenkrebs (Stadium T2, T3, T4)

Patienten nach radikaler Zystektomie und Strahlentherapie müssen zum frühestmöglichen Nachweis des Fortschreitens der Erkrankung (Lokalrezidiv, Metastasierung) beobachtet werden. Falls erforderlich, führen sie zusätzliche therapeutische Maßnahmen ( „Speicher“, um die Wirkungslosigkeit des cystectomy Strahlentherapie uretrektomiya oder nephroureterectomy in dem Krebs Läsionen der Harnröhre oder Harnleiter. Die systemische Chemotherapie).

Ebenso wichtig ist die Beobachtung möglicher Nebenwirkungen und Komplikationen der Tuberkulose des Urins und deren rechtzeitige Elimination.

Nach radikaler Zystektomie wird die erste Kontrollstudie 3 Monate nach der Operation durchgeführt. Es umfasst die körperliche Untersuchung, die Bestimmung des Serumkreatininspiegels und die Bestimmung des Säure-Basen-Haushaltes, die Urinanalyse, die Sonographie der Nieren, der Leber und des retroperitonealen Raums. Brust Röntgen. Eine solche Kontrolluntersuchung sollte alle 4 Monate durchgeführt werden. Bei Metastasen in den Lymphknoten (pN +) ist zusätzlich eine CT der Beckenorgane und der Knochenszintigraphie erforderlich. Patienten mit CIS benötigen eine zusätzliche regelmäßige Untersuchung der oberen Harnwege. Wenn die Zystektomie die Harnröhre nicht entfernt hat, ist es auch notwendig, eine Urethroskopie und zytologische Untersuchung der Harnröhrenspülung durchzuführen.

Nach Strahlentherapie bei Blasenkrebs wurden neben den oben genannten Studien auch CT-Untersuchungen, Zystoskopien und zytologische Untersuchungen des Urins durchgeführt, da die größte Gefahr in der lokalen Progression der Erkrankung liegt.

Prognose für Blasenkrebs

Die Fünf-Jahres-Überlebensrate der Patienten hängt vom Stadium der Erkrankung ab und beträgt 75% für das pT1-Stadium, 63% für pT2, 31% für pT3 und 24% für pT4. Der zweite Faktor bestimmt die Ergebnisse der Behandlung von Blasenkrebs, das Vorhandensein von Metastasen in den Lymphknoten.

Strahlentherapie invasiver Blasenneoplasien (Stadien T2, T3, T4)

Die Fünf-Jahres-Überlebensrate für Blasenkrebs in den Stadien T2 und T3 beträgt 18-41%. Lokale Rückfälle entwickeln sich bei 33-68% der Patienten. Der Weg zum Erfolg bei der Behandlung von Blasenkrebs ist nur möglich mit der engen Zusammenarbeit von Ärzten verschiedener Fachrichtungen (Urologen, Strahlenonkologen, himioterapevt, Morphologie) und eine sorgfältige Überwachung notwendig ist, für eine rechtzeitige „Bergung“ cystectomy in Abwesenheit der Wirkung der Strahlentherapie.