Chronische Perikarditis

Die chronische Perikarditis ist eine mehr als 6 Monate dauernde entzündliche Erkrankung des Perikards, die als primär-chronische Prozesse oder als Folge eines chronischen oder rezidivierenden Verlaufs einer akuten Perikarditis auftritt; schließen exsudative, adhäsive, exsudativ-konstriktive und konstriktive Formen ein.

Code ICD-10

• 131.0. Chronische adhäsive Perikarditis,
• 131.1 Chronische konstriktive Perikarditis,
• 131.8. Andere spezifizierte Erkrankungen des Perikards,
• 131.9. Perikardkrankheiten, nicht näher bezeichnet.

Epidemiologie der chronischen Perikarditis

Die Krankheit ist selten, vielleicht in jedem Alter.

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Ursachen für chronische Perikarditis

Die Konstriktion des Perikards erfolgt gewöhnlich aufgrund einer Langzeitentzündung, die zu Fibrose, Verdickung und Verkalkung des Perikards führt. Perikarditis jeglicher Ätiologie im Ergebnis kann zur Konstruktion des Herzens führen.

Typische Ursachen für konstriktive Perikarditis:

• Idiopathisch: In 50-60% der Fälle wird keine Grunderkrankung gefunden (es kann davon ausgegangen werden, dass zuvor nicht erkannte virale Perikarditis übertragen wurde).
• Infektiös (bakteriell): tuberkulöse Perikarditis, bakterielle Infektionen mit eitriger Perikarditis (3-6%).
• Strahlung: Langzeiteffekte (nach 5-10 Jahren) von mediastinaler und thorakaler Bestrahlung (10-30%).
• Postoperativ: alle operativen oder invasiven Eingriffe, bei denen das Perikard geschädigt wurde (11-37%).

Weniger häufige Ursachen für chronische Perikarditis:

• Pilzinfektionen (Aspergillus, Candida, Coccidioides) bei Patienten mit Immunschwäche.
• Tumoren: Maligne Proliferation (typischste Metastasen von Lungen-, Brust- und Lymphomkrebs) kann sich als tastbares Herz mit einer Verdickung der viszeralen und parietalen Perikardblätter manifestieren.
• Erkrankungen des Bindegewebes (rheumatoide Arthritis, SLE, systemische Sklerodermie, Dermatomyositis) (3-7%).
• Arzneimittel: Procainamid, Hydralazin (Arzneimittel-induziertes Lupussyndrom), Metiserid, Cabergolin.
• Trauma der Brustwand (dumpf und durchdringend).
• Chronisches Nierenversagen.

Seltene Ursachen für chronische Perikarditis:

• Sarkoidose.
• Myokardinfarkt: Fälle von CP nach Myokardinfarkt bei Dressler in der Anamnese oder Hämoperikard nach thrombolytischer Behandlung werden beschrieben.
• Perkutane Eingriffe an Herzkranzgefäßen und Herzschrittmachern.
• Hereditäre Perikarditis der Familie (Nanism Malibrea).
• Krankheit Gyer-IgG4 (in der Literatur werden Einzelfälle beschrieben).

In den entwickelten Ländern sind die meisten Fälle von konstriktiver Perikarditis idiopathisch oder vermutlich viral oder mit Thoraxchirurgie assoziiert. In Entwicklungsländern dominieren infektiöse Ursachen, insbesondere Tuberkulose.

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Pathogenese der chronischen Perikarditis

Pericardial Verengung tritt typischerweise auf, wenn dichte sklerotische verdickten und oft verkalkter Perikard die Füllung des Herzens begrenzt, was eine Abnahme der Herzleistung bewirkt. Frühdiastolische Füllung wird wegen des hohen Venendruckes schnell, aber sobald das erreichte Volumen begrenzt Herzbeutel, weiter diastolischen Füllung aufhört. Die Begrenzung der späten Phase des Füllens führt zu einem charakteristischen diastolischen „Vertiefungen und dem Plateau“ in der Druckkurve in der rechten und / oder linken Ventrikels und der Abnahme der enddiastolischen ventrikulären Volumen. Pathophysiologischen kardiale Marker Perikard Einschnürung dient Einstellung enddiastolische Druck in allen Kammern des Herzens (einschließlich dem Drucks in den rechten und linken Vorhöfen jedoch Venostase durch den systemischen Kreislauf viel ausgeprägter als in der Lungenstauung entstehen). Enge perikardialen reduziert den Einfluss von Fluktuationen des intrathorakalen Drucks, die mit der Atmung, Herzkammern zu der Füllung in einer Symptom resultierende Kussmaul (kein Reduktions systemischen venösen Druck während der Einatmung), und die Füllung des linken Herzens während der Inhalation verringern. All dies führt zu chronischer venöser Stase und einer Abnahme des Herzzeitvolumens.

Eine Einschnürung des Perikards kann ohne Ablagerung von Kalzium und in einigen Fällen sogar ohne Verdickung des Perikards (bis zu 25% der Fälle) erfolgen.

Chronische exsudative Perikarditis

Chronische exsudative Perikarditis ist eine entzündliche Perikarderguss, die von mehreren Monaten bis zu mehreren Jahren besteht. Ätiologie ähnelt der akuten Perikarditis, jedoch mit einer höheren Inzidenz von Tuberkulose, Tumor- und Immunerkrankungen. Klinische Symptome und Diagnose des Perikardergusses sind oben beschrieben, langsam wachsende chronische Ergüsse sind in der Regel leicht asymptomatisch. Bei großen asymptomatischen chronischen Perikardergüssen ist oft eine unerwartete Verschlechterung mit der Entwicklung einer Tamponade des Herzens möglich. Dazu prädisponieren Hypovolämie, Anfälle von Tachyarrhythmien, Rückfälle von akuten Perikarditis. Es ist wichtig, eine potenziell heilbare Form der Krankheit zu diagnostizieren, die potenziell heilbar ist oder eine spezifische etiotrope Behandlung erfordert (Tuberkulose, Autoimmun- und diffuse Bindegewebserkrankungen, Toxoplasmose). Symptomatische Behandlung und Indikationen für Perikardpunktion und Perikarddrainage sind die gleichen wie bei akuter Perikarditis. Bei häufigen Rückfällen des Ergusses mit Herztamponade kann eine operative Behandlung (Perikardiotomie, Perikardektomie) indiziert sein.

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Chronische exsudativ-konstriktive Perikarditis

Dies ist ein seltenes klinisches Syndrom, das durch eine Kombination von Perikarderguss und Perikardverengung mit Erhalt des Designs nach Entfernung des Ergusses gekennzeichnet ist. Jede Form von chronischem Perikarderguss kann in einem konstriktiv-exsudativen Zustand organisiert werden, die häufigste Ursache einer exsudativ-konstriktiven Perikarditis ist Tuberkulose. Der Perikarderguss bei dieser Krankheit unterscheidet sich durch die Größe und die Dauer der Existenz, bei der Feststellung des Ergusses ist es notwendig, sie zur Bestimmung der Ätiologie und hämodynamischen Signifikanz zu bewerten. Der Mechanismus der Verengung des Herzens ist Kompression des viszeralen Perikard. Die Verdickung des parietalen und viszeralen Perikards kann durch Echokardiographie oder MRT nachgewiesen werden. Hämodynamische Eigenschaften - ein längerer Anstieg des endgültigen diastolischen Drucks in den rechten und linken Ventrikeln nach Entfernung der Perikardflüssigkeit bringt den Druck im Perikard auf Null oder nahezu auf Null zurück. Nicht alle Fälle einer exsudativ-konstriktiven Perikarditis entwickeln sich zu einer chronischen konstriktiven Perikarditis. Die Behandlung mit Perikardpunktion kann unzureichend sein, die viszerale Perikardektomie ist mit der Bestätigung der persistierenden Konstriktion des viszeralen Perikards indiziert.

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Chronische konstriktive Perikarditis

Chronische konstriktive Perikarditis - Fern Folge von akuter oder chronischer Perikarditis, wobei die fibrotische Verdickung, Dichtungs- und / oder Verkalkung der parietalen und, weniger häufig, die Viszeral Perikard mit normaler diastolische Füllung des Herzens beeinträchtigt, zu chronischer venöser Stauung führen und verringerte Herzleistung sowie eine kompensatorische Natriumretention und Flüssigkeit.

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Symptome der chronischen Perikarditis

Konstriktive Perikarditis chronische manifestiert eine Vielzahl von Symptomen aufgrund von erhöhten systemischen venösen Druck und niedrigen Herzleistung, die den Fortschritt in der Regel innerhalb von wenigen Jahren. Das charakteristischste Triade von Beck - hohe Venendruck, Aszites, „kleines ruhiges Herz.“ Diagnose „konstriktive Perikarditis“ sollte bei Patienten mit rechtsseitiger Herzinsuffizienz mit normaler systolischer Funktion der Ventrikel vermutet werden, mit Schwellung der Halsvenen, Pleuraerguss, Hepatosplenomegalie, Aszites, unerklärlicher durch andere Ursachen. In einer Laborstudie von Blut bei Patienten mit CP sind oft mit Anämie und einer Erhöhung der Leberenzyme diagnostiziert.

Um die Ätiologie der Krankheit zu beurteilen, ist die Krankheitsgeschichte (Erkrankungen, Operationen, Herztrauma, Strahlenbelastung) wichtig.

Die Verdickung des Perikards ist nicht gleichbedeutend mit einer konstriktiven Pathologie, mit einer Kombination von klinischen Symptomen, echokardiographischen und hämodynamischen Zeichen der Herzkonstriktion, die normale Dicke des Perikards schließt CP nicht aus.

Klinische Symptome einer chronischen konstriktiven Perikarditis

Beschwerden des Patienten und die Geschichte der Krankheit:

• Kurzatmigkeit beim Training, Husten (nicht in Bauchlage wachsen);
• Augmentation des Abdomens, später - Schwellung der unteren Extremitäten;
• Schwäche während des Trainings;
• Brustschmerzen (selten);
• Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Blähungen, Schmerzen und Schwere im rechten oberen Quadranten (Manifestationen des venösen Kreislaufs in der Leber, im Darm);
• nicht selten - die anfängliche fehlerhafte Diagnose der kryptogenen Leberzirrhose.

Inspektionsdaten und physikalische Forschungsmethoden.

Hauptuntersuchung:

• Akrozyanose, Zyanose des Gesichts, zunehmende Bauchlage, Schwellungen im Gesicht, am Hals (Stokes-Kragen);
• peripheres Ödem;
• in den ausgedehnten Stadien kann ein Verlust von Muskelmasse, Kachexie und Ikterus sein.

Herz-Kreislauf-System:

• Jugularvenen (suchten Patienten in einer aufrechten Position und einer Hinlegen), Hochvenendruck, Kussmaul Symptom (Erhöhung oder keine Verringerung der systemischen venösen Druck während der Einatmung) wird Jugularvene durch Druck auf den Bereich des rechten Hypochondriums, Pulsation veins verstärkt, deren diastolischer Zusammenbruch (Symptom Friedreich);
• apikaler Impuls normalerweise nicht greifbar;
• die Grenzen der Herzstumpfheit sind gewöhnlich wenig verändert;
• Tachykardie mit Bewegung und in Ruhe;
• Herztöne können gedämpft werden, "Perikard-Ton" - bei fast der Hälfte der Patienten tritt ein zusätzlicher Ton in der hohen Protodiastole (entsprechend einem plötzlichen Ausbleiben der Ventrikelfüllung in der frühen Diastole) auf. Dies ist ein spezifisches, aber nicht sensibles Zeichen des KP; Zu Beginn der Einatmung ist eine Bifurkation des zweiten Tonus über der Lungenarterie zu hören; manchmal - Trikuspidalinsuffizienz;
• paradoxen Pulses (selten mehr als 10 mmHg, wenn mit abnorm hohen Blutdruck keine gleichzeitige Perikarderguß ist), schwacher Puls, während einer tiefen Inspiration verschwinden (bei Rigel mark);
• Blutdruck normal oder niedrig ist, ist es möglich, den Pulsdruck zu reduzieren.

Systeme der Verdauungs-, Atmungs- und anderer Organe:

• Hepatomegalie mit Leberpulsation kann in 70% der Patienten gefunden werden; Splenomegalie, Pseudocirrhose der Leber von Pika;
• Andere Symptome, die durch chronische Verstopfung in der Leber verursacht werden; Aszites, vaskuläre Sternchen, Erythem der Handflächen;
• Pleuraerguss (Schüssel ist linksseitig oder beidseitig).

Instrumentelle Diagnostik der konstriktiven Perikarditis (Leitlinien zur Diagnose und Therapie von Perikardkrankheiten der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie, 2004)

Methodik	Typische Ergebnisse
EKG	Es kann normal sein oder niedrige Spannung QRS, generali Inversion oder T-Welle Abflachen, Advanced High-P-Welle (P hohen Kontrast mit geringer Spannung QRS), Vorhofflimmern (ein Drittel der Patienten), Vorhofflattern, atrioventrikulärer Block, intraventrikuläre Erregungsleitungsstörungen diagnostizieren
Röntgenaufnahme der Brust	Eine kleine, manchmal veränderte Form, ein Herz, Verkalkung des Perikards, ein "fixiertes" Herz, wenn sich die Position ändert, oft - Pleuraerguss oder Pleuraadhäsionen, pulmonalvenöse Hypertonie
EkoKG	Verdickung (mehr als 2 mm) und Verkalkung des Perikards, sowie indirekte Zeichen: Konstriktion, atriale Vergrößerung in normaler Form und normale systolische Funktion der Ventrikel (nach PV); paradoxe "Pendelbewegung" des interventrikulären Septums in der frühen Phase der Diastole; Abflachung der systolisch-diastolischen Bewegung der Hinterwand des linken Ventrikels; der Durchmesser des linken Ventrikels steigt nach der frühen Füllphase nicht an; untere Hohlvene und Lebervenen erweitert mit begrenzten Atemschwingungen
Doppler-Echokardiographie	Die Beschränkung der Füllung beider Kammern (mit den Differenzen in der transmitralnoj der Rate der Füllung, verbunden mit der Atmung, mehr 25%)
Transösophageale Echokardiographie	Beurteilung der Perikarddicke
Computertomographie oder MRT	Verdickung (> 4 mm) und / oder Verkalkung des Perikards, verengte Konfiguration des rechten oder beider Ventrikel, eine Zunahme eines oder beider Vorhöfe. Dehnung der Hohlvenen
Herzkatheterisierung	‚Diastolischen und Retraktion Llago‚(oder‘Quadratwurzel„) auf der Druckkurve in der rechten und / oder linken Ventrikel ausgerichtet enddiastolische Druck in den Kammern des Herzens (die Differenz zwischen enddiastolische Druck in der linken und rechten Ventrikel nicht 5 mm Hg übersteigt ); Die Abnahme von X bleibt erhalten und der Y-Abfall der Druckkurve im rechten Atrium wird ausgedrückt
Angiographie der Ventrikel	Die Senkung der Kammern und die Vergrößerung der Kopfverletzungen; schnelles Auffüllen der frühen Phase der Diastole mit dem Aufhören des weiteren Anstiegs
Korrelation	Dargestellt für Patienten älter als 35 Jahre

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Hinweise für die Konsultation anderer Spezialisten

Kardiologe (Interpretation der Ergebnisse der Echokardiographie, Perikardpunktion und invasive hämodynamische Forschung).

Kardiochirurgie (Beurteilung der Indikationen für die chirurgische Behandlung).

Differentialdiagnose der chronischen Perikarditis

Enthält:

• Restriktive Kardiomyopathie (mit Bogendosis, Amyloidose, Hämochromatose, Endokarditis Leffler);
• kongestive rechtsventrikuläre Herzinsuffizienz einer anderen Ätiologie, einschließlich Lungenherz, rechtsventrikulärer Infarkt, Trikuspidaldeformitäten;
• Herzbeuteltamponade (mit Tamponade häufiger als in Einschnürung weist einen paradoxen Puls offline Y-slump systemischen venösen Druck, während der Einschnürung Systemic venösen Drucks während der Tamponade inspiratorischen ausgedrückt nimmt, während venösen Einschnürung Inspirationsdruck nicht verringert oder erhöht wird.);
• Herztumor - eine Mischung aus dem rechten Vorhof, primären Herztumoren (Lymphom, Sarkom);
• Mediastinaltumoren;
• exsudativ-konstriktive Perikarditis;
• Leberzirrhose (systemischer venöser Druck nicht erhöht);
• Vena cava inferior-Syndrom, nephrotisches Syndrom und andere gipoonkoticheskie Bedingungen verursacht schwere Ödeme und Aszites (z.B. Hypoalbuminämie in primären intestinalen limfangioektazii, intestinale Lymphome, Whipple-Krankheit);
• Ovarialkarzinom sollte bei Patienten mit Aszites und Ödemen vermutet werden;
• isoliert Verkalkungs apex oder linken Ventrikels Hinterwand wahrscheinlich mit linksventrikulärer Aneurysma als Verkalkungs Perikards verbunden.

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Behandlung von chronischer Perikarditis

Die Ziele der chronischen Perikarditis Behandlung sind chirurgische Korrektur der Herzkonstriktion und Behandlung von kongestiver Herzinsuffizienz

Indikationen für den Krankenhausaufenthalt

Bei invasiven Untersuchungen und chirurgischen Eingriffen ist eine stationäre Behandlung indiziert.

Konservative Behandlung der chronischen Perikarditis

Konservativ lecheniehronicheskogo Perikarditis in einem geringen Grad der Verengung durchgeführt wird, in Vorbereitung auf eine Operation oder Patienten mit inoperablen hinaus einzelnen Patienten in Bezug auf das jüngste Auftreten von akutem perikardialen Einschnürung beschrieben Verschwinden oder die Verminderung der Symptome und Anzeichen von Einschnürung in der Behandlung von anti-inflammatory drugs, Colchicin und / oder Glukokortikoide.

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Nicht-pharmakologische Behandlung der chronischen Perikarditis

• Einschränkung der körperlichen und emotionalen Belastung;
• Einschränkung von Salz (optimal weniger als 100 mg / Tag) und Flüssigkeit in der Ernährung, Alkoholkonsum;
• jährliche Impfung gegen Influenza;
• Es wird empfohlen, die Verwendung von Arzneimitteln zu vermeiden, die die Natriumretention fördern (NSAIDs, Glukokortikoide, Süßholzpräparate).

Medikamentöse Behandlung der chronischen Perikarditis

Diuretika (Schleife) mit Schwellung und Aszites sollte in den niedrigsten wirksamen Dosen verwendet werden. Es ist nötig die Hypovolämie, die arterielle Hypotension und die Hypoperfusion der Nieren zu vermeiden. Zusätzlich werden kaliumsparende Diuretika (unter Kontrolle der Nierenfunktion und des Kaliumplasmaspiegels) verwendet. Ultrafiltration von Plasma kann den Zustand von Patienten mit schwerer Volumenüberlastung verbessern.

Es ist notwendig, die Ernennung von Beta-Adrenoblockern oder Blockern von langsamen Kalziumkanälen zu vermeiden, die die kompensatorische Sinustachykardie reduzieren. Es ist ratsam, die Herzfrequenz nicht unter 80-90 pro Minute zu reduzieren.

Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker, die den Blutdruck senken und eine Nieren-Hypoperfusion induzieren können, sollten unter der Kontrolle der Nierenfunktion mit Vorsicht eingesetzt werden.

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Chirurgische Behandlung der chronischen Perikarditis

Die Perikardektomie mit weitgehender Entfernung des viszeralen und parietalen Perikards ist die Hauptmethode der Behandlung mit ausgeprägter chronischer Konstriktion. Das vollständige Verschwinden der konstriktiven hämodynamischen Störungen nach dieser Operation wird bei etwa 60% der Patienten beschrieben. Die Operation ist bei Patienten mit COP mit Kreislaufversagen der 2. Oder 3. Funktionellen Klasse (MUNA) indiziert. Die Operation wird in der Regel durch mediane Sternotomie durchgeführt, in einigen Fällen ist thorakoskopischen Zugang angebracht. Bei eitriger Perikarditis primärer Zugang mit lateraler Thorakotomie. Diese Operation mit einem bedeutenden operationellen Risiko ist nicht mit schwachen Manifestationen der Einschnürung angezeigt, die durch Verkalkung des Herzbeutels oder schwere Verletzung, markierte Fibrose des Herzmuskels ausgedrückt wird. Das Operationsrisiko ist bei älteren Patienten am höchsten, bei strahlenbedingten Erkrankungen mit schweren Manifestationen der Konstriktion, schwerer Nierenfunktionsstörung und Myokarddysfunktion.

Ungefähre Bedingungen der Arbeitsunfähigkeit

Bei der konstriktiven chronischen Perikarditis wird die Arbeitsfähigkeit in der Regel immer geringer.

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Prognose für chronische Perikarditis

Operative Mortalität während der Perikardektomie bei COP ist 5-19%, auch in spezialisierten Einrichtungen. Die Langzeitprognose nach Perikardektomie hängt von der Ätiologie der CP ab (eine bessere Prognose für die idiopathische konstriktive chronische Perikarditis). Bei frühzeitiger Indikationsstellung zur chirurgischen Behandlung entspricht die Langzeitmortalität nach Perikardektomie der Letalität in der Allgemeinbevölkerung. Die Mortalität bei der Perikardektomie ist am ehesten mit der unerkannten Fibrose des Myokards vor der Operation verbunden.