Behandlung von arteriovenösen Malformationen

Auf der einen Seite zu beantworten, die Frage, welche Methode zur arteriovenösen Malformation zu behandeln, ist ziemlich einfach, da nur die chirurgische Methode ermöglicht, den Patienten von der AVM selbst und von den Komplikationen, zu denen es führt, zu entlasten. Auf der anderen Seite ist es oft sehr schwierig, das Risiko eines chirurgischen Eingriffs und das Risiko für diese Komplikationen zu beurteilen. Daher sollten Sie jedes Mal eine Vielzahl von Faktoren berücksichtigen, deren Gesamtbeurteilung den Arzt zur aktiven chirurgischen Behandlung veranlassen oder ablehnen kann. 

Wahl der Taktik zur Behandlung von arteriovenösen Malformationen

Zuallererst ist die klinische Manifestation von AVM wichtig. Wenn der Patient mindestens eine spontane intrakranielle Blutung hatte, kann die konservative Behandlungsmethode nur in einem bestimmten Stadium angewendet werden, eine chirurgische Behandlung ist jedoch unvermeidlich. Die Frage kann nur in der Wahl der Operationsmethode bestehen, wie weiter unten erläutert wird. Andere Varianten der klinischen Manifestation von AVM stellen ein geringeres Risiko für das Leben des Patienten dar, aber man sollte nicht vergessen, dass fast die Hälfte dieser Patienten eine AVM-Ruptur innerhalb von 8-10 Jahren haben kann. Ohne die drohende Ruptur in Betracht zu ziehen, kann der Schweregrad der klinischen Manifestationen und der Grad der Behinderung des Patienten so sein, dass die Operation absolut indiziert ist. Also, migrenepodobnaya Kopfschmerzen von mittlerer Intensität, selten (1-2 mal im Monat), die Patienten zu stören, können keine Indikation für eine chirurgische Behandlung, wenn die Operation selbst ein Risiko für das Leben des Patienten trägt und eine hohe Wahrscheinlichkeit von neurologischem Defekt. Zur gleichen Zeit gibt AVM (in der Regel extra Intro-Schädel- oder an die Dura mater bezogen), die einen anhaltenden, fast ständigen Kopfschmerzen, hartnäckiger einfacher Analgetika verursachen. Der Schmerz kann so stark sein, dass er dem Patienten nicht einmal einfache Arbeit ermöglicht und ihn sogar deaktiviert. Manche Patienten greifen zu Drogen, während andere Selbstmordversuche machen. In solchen Situationen ist das Risiko einer komplizierten Operation gerechtfertigt, und die Patienten stimmen dem freiwillig zu.

Epileptische Anfälle, die durch AVM verursacht werden, können in der Schwere und Häufigkeit variiert werden: kleine Anfälle wie Abwesenheiten oder Bewusstseinsstörungen, lokale Krampfanfälle wie Jackson und ausgepackte Krampfanfälle. Sie können mit einer Häufigkeit von einmal alle paar Jahre und mehrmals während des Tages wiederholt werden. Gleichzeitig sollte die soziale Situation des Patienten, sein Beruf, sein Alter berücksichtigt werden. Wenn kleine seltene Äquivalente den Beruf des Patienten nicht wesentlich beeinträchtigen, begrenzen Sie nicht den Grad seiner Freiheit und Lebensqualität, dann sollte von einer komplexen und gefährlichen Operation Abstand genommen werden. Aber wenn das Risiko einer Operation nicht hoch ist, dann sollte es getan werden, weil Das Risiko einer AVM-Ruptur bleibt bestehen und neben Anfällen selbst, die selten sind, führt dies allmählich zu einer Veränderung der Persönlichkeit des Patienten sowie zu einer verlängerten Verwendung von Antikonvulsiva. Eine Operation mit einem hohen Grad an Risiko kann nur bei Patienten durchgeführt werden, die unter häufig eingesetzten Epileptikern leiden, die verhindern, dass sie selbständig die Wohnung verlassen und sie praktisch in Invaliden verwandeln.

Schwere und gefährlich sind Pseudo und Schlaganfall-Varianten des klinischen Verlaufs von AVMs, weil sie führen, auch ohne auf die Behinderung des Patienten Blutungen, so kann die Operation kontra nur dann, wenn sie eine Gefahr für das Leben des Patienten oder der Wahrscheinlichkeit von gröberen neurologischen Defiziten als die Posen bereits Anhängen. Mehrere weniger Gefahr transitorische ischämische Attacken darstellen, vor allem einzelne, aber man sollte nicht vergessen, dass in dieser Ausführungsform kann die Strömung entwickeln und ischämischen Schlaganfall. Angesichts der Schwere der verschiedenen Varianten des klinischen Verlaufs von AVMs und das Risiko von möglichen Komplikationen, wenn ihre radikale Hysterektomie versuchen, haben wir ein einfaches Verfahren zur Bestimmung der Indikationen für die Chirurgie entwickelt.

Je nach Größe und Standort von AVM wurden 4 Schweregrade des klinischen Verlaufs und 4 Grad operationelles Risiko identifiziert.

Schweregrad des klinischen Verlaufs

1. Grad - asymptomatischer Verlauf;
2. Grad - einzelne epizpripadki, einzelne PIMK, seltene Migräneattacken;
3. Grad-Schlaganfall-ähnlicher Verlauf, pseudotumorischer Verlauf, häufige Epi- Anfälle (oft 1 Mal pro Monat), wiederholte PIMC, häufige persistierende Migräneanfälle;
4. Grad - eine apoplektische Art der Strömung, gekennzeichnet durch eine oder mehrere spontane intrakranielle Blutungen.

Der Grad des operationellen Risikos in der radikalen Ausrottung von AVM.

1. Grad - AVM von kleiner und mittlerer Größe, kortikal-subkortikal, in den funktionell "stillen" Bereichen des Gehirns.
2. Grad - AVM von kleiner und mittlerer Größe, in den funktionell wichtigen Bereichen des Gehirns, und große AVM in den "stillen" Bereichen des Gehirns.
3. Grad - AVM von kleiner und mittlerer Größe, im Corpus callosum, in den Seitenventrikeln, im Hippocampus und großen AVM in den funktionell wichtigen Bereichen des Gehirns.
4. Grad - AVM von beliebiger Größe, in den Basalganglien, AVM funktionell wichtige Teile des Gehirns.

Um die Indikationen für einen offenen chirurgischen Eingriff zu bestimmen, müssen Sie eine einfache mathematische Maßnahme durchführen: den Indikator des Grades des operationellen Risikos von der Schwere des klinischen Verlaufs subtrahieren. Und wenn das Ergebnis positiv ist - wird die Operation angezeigt; Wenn ein negatives Ergebnis erhalten wird, sollte die Operation enthalten sein.

Beispiel: Bei der Patientin K. AVM manifestiert sich als entfaltete Epipripide 1-2 mal im Monat (III. Schweregrad). Angiographisch liegt AVM mit bis zu 8 cm Durchmesser in den medio-partalen Regionen des linken Temporallappens (IV-Grad des Operationsrisikos): 3-4 = -1 (Operation nicht gezeigt).

Im Falle eines Null-Ergebnisses sollten subjektive Faktoren berücksichtigt werden: die Einstellung des Patienten und der Angehörigen zur Operation, Erfahrung und Qualifikation des Chirurgen. Gleichzeitig dürfen wir nicht vergessen, dass 45% der Fehlbildungen, unabhängig von ihren klinischen Manifestationen, rupturiert werden können. Wenn Sie also ein Null-Ergebnis erhalten, sollten Sie sich immer noch auf eine chirurgische Behandlung konzentrieren. Fehlbildungen, deren offene Entfernung mit dem Risiko eines IV-Grades verbunden ist, ist es besser, mit der endovaskulären Methode zu operieren, aber nur, wenn der klinische Verlauf der AVM und der Grad des operationellen Risikos eine adäquate Behandlungstaktik auswählen lassen. Ansonsten werden Taktiken in der akuten Phase von AVM festgestellt. In diesem Fall werden die Schwere des Zustands des Patienten, das Volumen und die Lokalisation des intrakraniellen Hämatoms, das Vorhandensein von Blut in den Hirnventrikeln, die Schwere des Dislokationssyndroms, die Größe und Lokalisation der AVM selbst berücksichtigt. Das Hauptproblem, das angegangen werden muss, ist die Wahl des optimalen Zeitpunkts und Umfangs des chirurgischen Eingriffs.

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Die Wahl der therapeutischen Taktik in der akuten Periode des Ruptur der arteriovenösen Malformation

Therapeutische Taktik bei akuten arteriovenöse Fehlbildungen Bruch wird durch viele Faktoren bestimmt: die Größe und Lage des AVM, Volumen und Lokalisierung von Hirnblutung, eine Zeitspanne vom Zeitpunkt des Bruchs, der Schwere der Erkrankung des Patienten, dem Alter und Performance-Status, Chirurgen Erfahrung bei solchen Operationen ausführt, Ausrüstung von Betriebs und viele andere. In den meisten Fällen beim Bruch gebildet ABMS intrazerebralen Hämatom, die deaktiviert werden können, und können das ventrikuläre System oder im Subduralraum brechen in. Deutlich weniger AVM Lücke Subarachnoidalblutung ohne Hämatome begleitet. In diesem Fall sollte die therapeutische Taktik in der akuten Phase nur konservativ sein. Die chirurgische Entfernung von arteriovenöse Fehlbildungen kann erst nach 3-4 Wochen vorgenommen werden, wenn der Zustand des Patienten zufriedenstellend ist und die AKP-Zeichen von Hirnödem verschwinden. Im Fall der Bildung von intrazerebralen Hämatom sollte sein Volumen berücksichtigen, Lokalisation, die Schwere des Versetzungs Syndroms und perifokalen Hirnödem. Es ist notwendig, um die Schwere des Zustandes des Patienten zu beurteilen, und wenn es schwierig ist, die Ursache zu ermitteln: wenn das Hämatom und ihren Standort des Gehirns für die Schwere der Erkrankung verantwortlich ist, oder es wird durch die Lokalisierung von Blutungen in den funktionell wichtigen Zentren und möglicherweise andere Faktoren verursacht. Im ersten Fall ist die Frage ein rasches Eingreifen, aber wir müssen auf den Zeitpunkt und Volumen der Transaktionen entscheiden. Notoperation, wenn die Schwere des Zustandes durchgeführt, und wird veranlasst, schrittweise Hämatom erhöht, mehr als 8 mm ein Volumen von 80 cm3 und kontralateralen medialen Verschiebung von Strukturen des Gehirns aufweisen, und die Verformung der Brücke über den Tank zeigt die anfänglichen Symptome der temporomandibular Tentorium Herniation. Der Umfang der Operation hängt vom Zustand des Patienten, der Größe und der Lokalisation der Fehlbildung selbst ab. Schwerer Zustand des Patienten mit einer groben Verletzung des Bewusstseins zu sopor und Koma, älteres Alter, grobe Komorbiditäten nicht erlauben dem Betrieb in seiner Gesamtheit. Es ist ebenso unmöglich, wenn explodierte arteriovenöse Fehlbildungen mittlere oder große Größe und seine Entfernung viele Stunden nach der Operation, verlängerter Anästhesie erfordert und die Möglichkeit einer Bluttransfusion nicht ausschließen. Nur entfernt Hämatom und stoppt die Blutung aus Gefäßmalformation: In solchen Fällen auf einem reduzierten Niveau die notwendige Operation aus gesundheitlichen Gründen durchgeführt werden muß. Bei Bedarf und Unsicherheit in der zuverlässigen Hämostase wird ein Zu- und Abflusssystem etabliert. Die Fehlbildung selbst wird nicht entfernt. Die gesamte Operation sollte nicht länger als eine Stunde dauern. Wenn das Hämatom eine Quelle von AVM Bruch der geringen Größe worden ist, kann es gleichzeitig mit dem Hämatom entfernt werden, da sie nicht wesentlich erschweren und den Betrieb verlängern.

Daher wird eine Notfalloperation mit AVM-Bruch nur bei großen Hämatomen durchgeführt, was eine starke Kompression und Dislokation des Gehirns verursacht, was das Leben des Patienten bedroht. In diesem Fall wird nur eine kleine arteriovenöse Fehlbildung zusammen mit einem Hämatom entfernt und die Entfernung von mittlerer und großer AVM sollte 2-3 Wochen verzögert werden, bis der Patient den schweren Zustand verlässt.

In anderen Fällen, wenn die Schwere der Erkrankung auf das Volumen des Hämatoms nicht fällig ist, und die Lokalisierung von in vitalen Hirnstrukturen (Ventrikel des Gehirns, die corpus callosum, Basalganglien, Pons, Hirnstamm oder Medulla oblongata) Ausbluten wird Notoperation nicht indiziert. Nur mit der Entwicklung des Hydrozephalus ist eine Überlagerung der bilateralen Ventrikeldrainage möglich. Der Notbetrieb ist auch nicht gezeigt, wenn das Hämatom Volumen von weniger als 80 cm3 und damit der Zustand des Patienten zwar ernst, aber stabil, und es gibt keine direkte Bedrohung für sein Leben ist. In solchen Fällen kann AVM zusammen mit Hämatom in einer verzögerten Zeit entfernt werden. Je größer die Abmessungen des AVM sind und je schwieriger es ist, es technisch zu entfernen, desto später muss der Vorgang durchgeführt werden. Normalerweise schwanken diese Begriffe zwischen der zweiten und vierten Woche ab dem Zeitpunkt der Unterbrechung. Wenn AVM in einer akuten Periode rupturiert wird, wird oft eine konservative Taktik oder eine dringende Operation bei vitalen Indikationen in einem reduzierten Volumen durchgeführt. Die radikale Exstirpation von AVM sollte in einer verzögerten Periode (in 2-4 Wochen) durchgeführt werden, wenn möglich.

Intensivtherapie in der akuten Ruptur arteriovenöser Malformation

Patienten mit Schweregrad I und II in Hunt und Hess benötigen keine intensive Therapie. Sie sind Analgetika, Sedativa, Calciumantagonisten, rheologische Präparate, Nootropika vorgeschrieben. Schwerere Kategorie von Patienten - III, IV und V Schwere, ist in der Notwendigkeit der Intensivstation, die zusammen mit den allgemeinen Vorschriften (ausreichende Atmung zu gewährleisten und einen stabilen zentralen hemogram aufrechtzuerhalten) sollte rheologische Therapie, abschwellende Mittel, neyronoprotektornuyu, Korrektur und Reduktion umfasst.

Rheologische Therapie umfasst die Verabreichung Plasma-substituierende Lösung (NaCl 0,9%, Ringer-Lösung, Plasma, polarisierende gemisch) reopoliglyukina et al., In geringen Mengen (200-400 ml pro Tag) isotonische Glucoselösung verwendet werden. Die Anwendung von hypertonen Glukoselösungen wird von einer erhöhten metabolischen Azidose begleitet, daher wird sie nicht empfohlen. Das tägliche Gesamtvolumen der intravenösen Infusion sollte 30-40 ml / kg Körpergewicht betragen. Das Hauptkriterium für die Berechnung dieses Volumens ist Hämatokrit. Es sollte innerhalb von 32-36 liegen. Wenn spontane meist Hirnblutungen Verdickung des Blutes beobachtet, seine Viskosität und Blutgerinnung zu erhöhen, die in den kleinsten Blutgefäßen zu Schwierigkeiten bei der Blutzirkulation führt - Präcapillaren und Kapillaren, mikrovaskuläre Koagulation und zu. Die rheologische Therapie zielt darauf ab, diese Phänomene zu verhindern oder zu minimieren. Zusammen mit Hämodilution wird ein disaggregatives und Antikoagulans (Trental, Sermion, Heparin und Fractiparin) durchgeführt. Die antiödematöse Therapie umfasst Maßnahmen zur maximalen Beseitigung negativer Einflüsse auf das Gehirn. Dies ist vor allem eine Hypoxie. Es kann entweder durch eine Verletzung der äußeren Atmung oder durch Blutkreislaufstörungen verursacht werden. Intrakranielle Hypertension behindert auch den Blutfluss durch die Hirngefäße. Trägt zur Entwicklung von Ödemen und Intoxikation durch Desintegration von geformten Elementen des Blutes, und die Absorption in das Blut der Zersetzungsprodukte, Azidose (hauptsächlich Milchsäure und Brenztraubensäure), erhöhte Mengen an proteolytischen Enzymen, vasoaktiven Substanzen. Daher eliminiert die Hämodilution selbst einige der aufgelisteten negativen Faktoren (Blutverdickung, erhöhte Viskosität, Schlammsyndrom, Kapillarostase, Intoxikation). Um die Azidose zu beseitigen, werden 4-5% Soda zugeordnet, deren Menge sich aus dem Säure-Base-Zustand berechnet. Schützen Sie die Neuronen vor Ödem-Corticosteroidhormonen (Prednisolon, Dexamethason, Dexazon usw.). Sie werden intramuskulär 3-4 mal täglich verabreicht. So wird Prednisolon in einer Dosis von 120-150 mg pro Tag verschrieben. Gleichzeitig kann der Blutdruck leicht ansteigen, was durch die Einführung von Calciumantagonisten gut eingestellt wird.

Unter Bedingungen der Hypoxie, wirksame Verteidigung der Gehirnzellen von Ödemen von Antihypoxantien - Drogen, die die Geschwindigkeit der biochemischen Reaktionen hemmen, und damit den Bedarf an Zellen in Sauerstoff reduziert. Diese umfassen: Natriumoxybutyrat oder GOMK, Sedexen, Sibazon, Natriumthiopental, Hexenal. Die tägliche Dosis von Thiopental und Hexenal kann 2 g erreichen.Natriumoxybutyrat wird in einer Dosis von 60-80 ml pro Tag verabreicht. Insbesondere zeigten diese Medikamente bei Patienten mit psychomotorischer Erregung und mit der Entwicklung des Dienzephalie-Syndroms. In Fällen der Prävalenz des Mesencephaloplasma-Syndroms (niedriger Blutdruck, Muskelhypotonie, Normo- oder Hypothermie, bulbäre Form des Atemversagens) sind Antihypoxika nicht gezeigt.

Da alle Patienten mit intrakraniellen Blutungen die Aktivität des Kallikrein-Kinin-Systems und der proteolytischen Enzyme stark erhöhen, ist es ratsam, Proteaseinhibitoren zu verschreiben. Contrikal, trasilol, gordoks werden auf der physiologischen Lösung des Ringertropfens auf 30-50 tausend Einheiten eingeführt. Pro Tag, für 5 Tage. Zu diesem Zeitpunkt ist die Aktivierung des Kallikrein-Kinin-Systems reduziert.

Wichtig bei der Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen ist die Ernennung von Calciumantagonisten. Sie blockieren die Kalziumkanäle der Zellmembranen und schützen die Zelle vor einem übermäßigen Eindringen von Kalziumionen in diese Zellen, die immer in hypoxiearme Zellen eindringen und dort zum Tod führen. Calcium-Antagonisten auch auf der Gehirnarterie Myozyten handelt, hemmen, das Fortschreiten des Vasospasmus, die in Patienten mit Ruptur von Fehlbildungen sind sehr wichtig und als Ergebnis der Kompression des Gehirns zu entwickeln. Verschiedene Vertreter dieser Gruppe von Drogen verwendet werden: Isoptin, Phenoptin, Veropamil, Nifedipin, Corinfar, etc. Die aktivste von ihnen in Bezug auf Hirnpathologie ist das Nemotop von Bayer (Deutschland). Im Gegensatz zu anderen ähnlichen Arzneimitteln hat das Nimotop die Fähigkeit, die Hemato-Enzephalic-Barriere zu durchdringen. In einer akuten Phase wird Nimotop intravenös tropfenweise für 5-7 Tage verabreicht. Zu diesem Zweck wird ein Nimotop in 50 ml Ampullen verwendet, die 4 mg aktive Substanz enthalten. Es ist besser, einen Spender für diesen Zweck zu verwenden. Die Geschwindigkeit der Verabreichung wird durch die Pulsfrequenz (Nimotop verlangsamt die Herzfrequenz) und durch den arteriellen Druck gesteuert. Bei der schnellen Verabreichung des Medikaments kann sich eine Hypotomie entwickeln. Der arterielle Druck sollte auf einem moderaten Niveau der Hypertonie (140-160 mm Hg) gehalten werden. Im Durchschnitt wird eine Flasche Nimotop in 400 ml Kochsalzlösung verdünnt und diese Menge reicht für 12-24 Stunden. Nach 5-7 Tagen, wenn sich der Zustand des Patienten bessert, erhält er 4 mal täglich Tabletten mit 1 bis 2 Tabletten Nimotol.

In Bezug auf Nootropika und Cerebrolysin sollte Glycin von erwartungsvoller Taktik gefolgt werden. In der akuten Periode der Ruptur, wenn Nervenzellen an Hypoxie leiden und Ödeme ihre Aktivität stimulieren, ist unzweckmäßig. Diese Medikamente spielen eine wichtige Rolle bei der Wiederherstellung der Gehirnfunktion nach der Operation.

Wichtig ist die Ernennung von Antioxidantien: Vitamine A, E, Zubereitungen von Selen. Parallel dazu wird eine korrigierende Therapie durchgeführt, die darauf abzielt, alle Indices der Homöostase zu normalisieren. In den Fällen, in denen die Blutung nicht als mit dem Leben unvereinbar eingestuft wird, führt solche Therapie zur Verbesserung des Zustandes der Patientinnen mit der Schwere III-IV der Grade im Laufe von 7-10 Tagen, nach denen die Frage des Zeitplans der radikalen Operation entschieden sein kann.