Nierenersatztherapie

Die Substitutionstherapie der Niere reduziert die Urämienintoxikation und hält die "innere Umgebung" in einem Zustand, der dem physiologischen Zustand möglichst nahe kommt, ohne die Funktionen der lebenswichtigen Organe und Systeme des Patienten zu beeinträchtigen.

Schweres akutes Nierenversagen trägt zu einer Zunahme der Letalität bei und ist mit einem Gesamtzuwachs dieses Index auf 50-100% verbunden. Nierenfunktionsstörung entwickelt meist als Folge von anderen bestehenden Pathologie (zB niedriger Herzleistung, infektiöser und septischen Komplikationen), die die Todesursache von Patienten ist. Die Methoden der extrakorporalen Therapie sollten als eine Zwischenbehandlung betrachtet werden, die es einem Patienten ermöglicht, die Zeit bis zur Wiederherstellung der Nierenfunktion zu überstehen. Im Fall einer schweren Nierenfunktionsstörungen und mehrere Syndroms Organdysfunktion sollte die Entwicklung schwerer Urämie, vermeiden Hyperkaliämie oder metabolische Azidose ausgedrückt, da jede dieser Komplikationen signifikant das Ergebnis der Behandlung beeinflussen kann, die sie für notwendig anzuwenden , um die Methoden der Nierenersatztherapie zu einem frühen Zeitpunkt macht.

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Indikation für die Nierenersatztherapie

Angesichts der scheinbaren Identität der Indikationen für eine Nierenersatztherapie bei Patienten mit terminalem chronischem Nierenversagen und bei Patienten mit akutem Nierenversagen ist es von grundlegender Bedeutung, die Methoden der extrakorporalen Entgiftung so bald wie möglich in eine komplexe Intensivtherapie aufzunehmen. Auf Intensivstationen werden extrakorporale Methoden der Blutreinigung in größerem Umfang eingesetzt, um die Funktion der Nieren und anderer lebenswichtiger Organe (Herz, Lunge, ZNS) zu erhalten, als sie zu ersetzen. Es ist notwendig, mit Hilfe der Nierenersatztherapie eine optimale Behandlung durchzuführen, ohne die Funktionen der Organe und Systeme des Patienten zu beeinträchtigen, ohne die adäquate Wiederherstellung der Nierenaktivität zu behindern.

Indikationen für die Nierenersatztherapie:

• Nicht-obstruktive Oligurie (Diurese <200 ml / 12 h).
• Anurie / schwere Oligurie (Diurese <50 ml / 12 h).
• Hyperkaliämie (K +> 6,5 mmol / L) oder ein schneller Anstieg des Niveaus von K + -Plasma.
• Schwere Desinatriämie (115
• Ausgeprägte Acidämie (pH <7.1).
• Azotämie (Harnstoff> 30 mmol / l).
• Klinisch bedeutendes Ödem von Organen und Geweben (insbesondere Lungenödem).
• Hyperthermie (t> 39,5 ° C).
• Komplikationen der Urämie (Enzephalopathie, Perikarditis, Neuro- und Myopathien).
• Überdosierung von Arzneimitteln.

"Out-of-the-Box" Indikationen (Sepsis, Herzinsuffizienz, etc.). Es gibt keine speziellen Kriterien für die Durchführung einer Nierenersatztherapie bei kritisch kranken Patienten bis heute. Auf die Frage nach Indikationen zur Anwendung von Entgiftungsverfahren bei Intensivpatienten sollte umfassend eingegangen werden, wobei der Gesamtzustand der Homöostase und die Funktion lebenswichtiger Organe beurteilt werden sollten. Bei Patienten mit ARF ist es vorzuziehen, physiologische Störungen von Organen und Systemen zu verhindern, als später ihre Funktionen wiederherzustellen. Moderne Entgiftungsverfahren können die Blutreinigung bei kritisch kranken Patienten sicher und effizient durchführen und ermöglichen es, die Wahl der Methode der Nierenersatztherapie zu differenzieren, um die Qualität zu verbessern und die Behandlungsergebnisse der Patienten zu optimieren.

Methoden der Nierenersatztherapie

Die renale Ersatztherapie hat folgende Typen: Hämodialyse, Peritonealdialyse, permanente Hämofiltration oder Hämodiafiltration, "hybride" Methoden zum Ersatz der Nierenfunktion. Die Fähigkeiten dieser Verfahren hängen von der Klärung von Substanzen mit unterschiedlichen Molekulargewichten, Membraneigenschaften, Blutflussgeschwindigkeit, Dialyselösung und Ultrafiltration ab.

Es ist bekannt, dass alle Substanzen je nach ihrem Molekulargewicht in 4 große Gruppen eingeteilt werden können:

• niedermolekulare Stoffe mit einer Masse von nicht mehr als 500-1500 D, dazu gehören Wasser, Ammoniak, K + Na +, Kreatinin, Harnstoff;
• mittleres Molekulargewicht - mit einer Masse von bis zu 15 000 D: Entzündungsmediatoren, Zytokine, Oligopeptide, Hormone, Fibrinabbauprodukte;
• Substanzen mit relativ hohem Molekulargewicht - bis zu 50 000 D: Myoglobin, beta2-Mikroglobuline, Abbauprodukte des Blutgerinnungssystems, Lipoproteine;
• großmolekulare Substanzen mit einer Masse von mehr als 50 000 D: Hämoglobin, Albumine, Immunkomplexe usw.

Bei der Hämodialyse wird ein Diffusionsmechanismus des Stoffaustauschs verwendet, bei dem der osmotische Druckgradient auf beiden Seiten der semipermeablen Membran von primärer Wichtigkeit ist. Der Diffusionsmechanismus des Transports ist am besten für die Filtration niedermolekularer Substanzen in großer Menge geeignet, die im Plasma gelöst sind, und er ist mit zunehmendem Molekulargewicht weniger wirksam und verringert die Konzentration entfernter Substanzen. Die Wirksamkeit der Peritonealdialyse basiert auf dem Transport von Wasser und gelösten Substanzen durch das Peritoneum aufgrund von Diffusion und Ultrafiltration aufgrund der Gradienten von osmotischen und hydrostatischen Drücken.

Im Zentrum der Hämofiltration und des Plasmaaustausches stehen die Prinzipien der Ultrafiltration (durch eine hochpermeable Membran) und Konvektion, und der Transport von Substanzen erfolgt auf Kosten des hydrostatischen Druckgefälles. Die Hämofiltration ist zunächst eine konvektive Technik, bei der das Ultrafiltrat entweder teilweise oder vollständig durch sterile Lösungen ersetzt wird, die entweder vor dem Filter (Vorverdünnung) oder nach dem Filter (Postdilution) verabreicht werden. Der wichtigste positive Aspekt der Hämofiltration ist die Möglichkeit, sogenannte mittlere Moleküle zu entfernen, die an der Pathogenese der Sepsis und des Multiorganversagens beteiligt sind. Diese Moleküle haben ein ausreichend großes Molekulargewicht und sind in geringen Konzentrationen im Plasma enthalten und können daher aufgrund des geringen osmotischen Gradienten nicht durch den Diffusionsmechanismus des Stofftransports entfernt werden. Eine effizientere und schnellere Entfernung von Substanzen mit niedrigem Molekulargewicht bei Patienten mit Hyperkatabolismus, die häufig auf Intensivstationen beobachtet wird, verwendet das Prinzip der Kombination von Konvektion und Diffusion, beispielsweise während der Hämodiafiltration. Dieses Verfahren ist eine Kombination aus Hämofiltration und Hämodialyse, es verwendet einen Gegenstrom von Dialysat zum Blutstrom im Hämofiltrationskreislauf. Und schließlich verwenden bei der Hämoperfusion das Prinzip der Konzentration der Substanzen auf der Oberfläche des Sorbens.

Welche Methode der Blutreinigung und Nierenersatztherapie ist am besten: intra- oder extrakorporal? Fortgesetzt oder intermittierend? Diffusion oder Konvektion? Die Antwort auf diese Fragen ist extrem schwierig, klar, da die Wirksamkeit der Behandlung von komplexen Komponenten abhängig ist, in erster Linie auf dem klinischen Zustand von Patienten, dessen Alter und Körpergewicht, Logistik und Parkausrüstung für Nierenersatztherapie in der Klinik, sowie von der Erfahrung und Kompetenz des Arztes (Nephrologe oder Reanimator) und vieles mehr.

Die permanente Nierenersatztherapie wird in der Regel rund um die Uhr durchgeführt. Dies bestimmt die möglichen Nebenwirkungen.

• Das Blutungsrisiko steigt mit der ständigen Anwendung der systemischen Antikoagulation. Bei Patienten mit beeinträchtigter Blutgerinnung, insbesondere in der postoperativen Phase, kann diese Komplikation fatal sein.
• Die Konzentration von inotropen Arzneimitteln, Antibiotika und anderen teuren Arzneimitteln nimmt mit ständiger Ultrafiltration oder Adsorption an der Filtermembran ab.
• Unzureichende Korrektur der Urämie, insbesondere bei Patienten mit Hyperkatabolismus.
• Eine rund um die Uhr erfolgende Nierenersatztherapie erschwert die Durchführung von Diagnose- und Therapieverfahren, erhöht den Bedarf an Sedativa und schränkt die Mobilität von Patienten ein.
• Hohe Kosten und Arbeitsintensität der Behandlung, insbesondere bei schwerer Sepsis und Multiorganversagen, bei hochvolumigen Eingriffen (Ultrafiltration> 6 l / h).

Hybridtechnologien der Nierenersatztherapie

„Hybrid“ -Technologie - eine langsame niedriges Wirkungsgrad tägliche Dialyse (Sledd - Sustained mit niedrigem Wirkungsgrad täglich Diafiltration), die negativen Auswirkungen der intermittierenden Behandlung auf der Hämodynamik durch Flüssigkeitsentzug zu verhindern und darin Substanzen über einen langen Zeitraum länger als 4 Stunden aufgelöst Diese schnelle Schwankungen in der Konzentration des gelösten vermeidet. Substanzen und verringern das intravasale Volumen. Das Verfahren erlaubt es, die Dosis der Dialyse bei Patienten mit multiplem Organversagen und einem hohen Maße an Katabolismus zu erhöhen. Eine Erhöhung der Dosis und damit die Effizienz intermittierenden Nierenersatztherapie ist möglich, auf Kosten der Behandlungszeit mehr als 3-4 Stunden zu verlängern und die Erhöhung der Diffusionsbehandlungskomponente.

So erlauben "hybride" Technologien:

• Anpassung der Behandlung an den Zustand der Patienten unter Kombination der therapeutischen Ziele der permanenten Nierenersatztherapie und der periodischen Hämodialyse;
• Sicherstellung einer niedrigen Ultrafiltrationsrate und Erzielung eines stabilen hämodynamischen Index;
• die Entfernung von gelösten Substanzen mit niedriger Effizienz durchführen und das Risiko der Entwicklung eines Syndroms von Ungleichgewicht und Progression von Gehirnschwellungserscheinungen verringern;
• die Dauer des täglichen Eingriffs erhöhen, um die Dosis und Effektivität der Dialyse zu erhöhen;
• Durchführung diagnostischer und therapeutischer Verfahren;
• reduzieren Sie die tägliche Dosis der systemischen Antikoagulation und reduzieren Sie die Gesamtkosten der Nierenersatztherapie.

Zur Durchführung "hybrider" Methoden werden Standard-Dialysemaschinen (mit einem obligatorischen System zur Wasserreinigung) mit niedrigen Blutflussgeschwindigkeiten (100-200 ml / min) und Dialysatfluss (12-18 l / h) eingesetzt.

Die Behandlung sollte täglich und länger dauern (mehr als 6-8 Stunden), mit der Fähigkeit, Online-Ersatzlösung und Dialysat vorzubereiten. Abhängig von der Art des erforderlichen extrakorporalen Verfahrens (Hämodialyse, Hämofiltration oder Hämodiafiltration) sollten biokompatible, synthetische Membranen mit hoher Permeabilität für die SIEDD-Therapie verwendet werden. Unter Berücksichtigung der Verstöße gegen das Blutgerinnungssystem in der postoperativen Phase erlaubt die Verwendung von "Hybrid" -Technologien die Verwendung von minimalen Dosen von Antikoagulanzien [2-4 U / kg / h) von Heparin] oder Verfahren ohne systemische Antikoagulation. Die Verwendung von SLEDD-Therapie in der Nacht ermöglicht die Durchführung verschiedener diagnostischer Studien und therapeutischer Manipulationen während des Tages. Darüber hinaus ermöglicht die nächtliche SLEDD-Therapie die Hämodialyse tagsüber für andere Patienten auf demselben Gerät.