Angeborene Kyphose

Kyphose - Krümmung der Wirbelsäule in der Sagittalebene mit Konvexitätsbildung nach posterior.

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Was verursacht angeborene Kyphose?

Nach der Klassifikation von R. Winter et al. Die kongenitale Kyphose ist in drei Hauptgruppen unterteilt:

• Kyphose auf dem Boden von Formationsanomalien;
• Kyphose auf der Grundlage von Segmentierungsanomalien;
• Kyphose auf der Grundlage von gemischten Anomalien.

McMaster et al. Eingeführt in eine Gruppe von nicht klassifizierbaren Verformungen. Dubousset hat in einer eigenen Gruppe spezielle kyphotische Deformationen herausgearbeitet, die er als Rotationsdislokation der Wirbelsäule bezeichnete.

Kyphose auf Wirbelanomalien ist die häufigste Form der kongenitalen Kyphose, von 61 bis 76%. Diese Deformationen basieren auf den folgenden Arten von Anomalien; vordere und anterolaterale Keilbeinwirbel, hintere Halbwirbel, posterolateraler Quadrant des Wirbelkörpers, ein Schmetterlingswirbel und Agenesie des Wirbelkörpers.

Kyphose auf der Grundlage von Segmentierungsanomalien. Häufigkeitsanomalien stehen nach Formationsanomalien an zweiter Stelle und betragen 11-21%. Patienten mit diesen Deformitäten können in zwei Untergruppen unterteilt werden, abhängig von der Symmetrie des Läsion-anterior- oder anterolateralen nicht-segmentierten Blocks. Die Länge des Blocks kann von zwei bis acht oder neun Wirbelkörpern variieren. Es kann auf jedem Niveau, aber häufiger in der thorakolumbalen und lumbalen Wirbelsäule lokalisiert werden.

Liegt der Segmentierungsdefekt vorne, entsteht eine "saubere" Kyphose, wenn asymmetrisch - Kyphoskoliose. Der Verlauf der Verformung ist variabel und hängt von der Symmetrie des Blocks und der Sicherheit der posterioren Abschnitte ab.

Eine Kyphose auf der Basis von gemischten Anomalien ist das Ergebnis der gleichzeitigen Existenz eines nicht segmentierten Wirbelkörpers mit gestörter Bildung auf einer oder zwei benachbarten Ebenen und gewöhnlich kontralateral lokalisiert. Die Häufigkeit solcher Kyphosen variiert von 12 bis 15%.

Kyphose auf der Grundlage von nicht klassifizierbaren Anomalien kann in jedem Teil der Wirbelsäule gefunden werden. Die Reinheit beträgt 5-7%.

Rotationsdislokation der Wirbelsäule. Jede Anomalie kann die Grundlage der Verformung sein. Das Hauptmerkmal - Kyphose ist zwischen zwei angeborenen Lordoskolioticheskimi multidirektionalen Bögen gelegen. Treffen auf jeder Ebene, aber häufiger in den oberen thorakalen und thorakolumbalen Teilen. Die Kyphose hat die Form einer Insel, meist grobkörnig, ihre Entwicklung geht mit dem Zusammenbruch der Wirbelsäule einher. Das Rückenmark wird entsprechend der Deformation des Wirbelkanals deformiert, dh es wird in kurzer Länge und scharf verdreht.

Symptome der Kyphose

Kifotische Deformation (Kyphose) kann einen Scheitelpunkt auf fast jeder Ebene haben, flach oder spitz sein, oft (bis zu 70% der Fälle) hat eine skoliotische Komponente. Angeborene Kyphose ist fast immer starr, und die meisten Fälle werden von neurologischen Symptomen unterschiedlicher Schwere begleitet. Sehr oft (bis zu 13% der Fälle) sind mit einer Vielzahl von angeborenen Anomalien außerhalb der lokalisierten Lokalisation verbunden.

Klinische und Röntgenklassifikation der Kyphose

Die Klassifizierung basiert auf Literaturdaten.

Die Art der Anomalie auf dem Boden, von dem die Verformung ausging

• Posterior (posterolateral) Tics (Halbwirbel).
• Das Fehlen des Wirbelkörpers ist Asoma.
• Microspondylia.
• Die Konzentration der Wirbelkörper ist teilweise oder vollständig.
• Mehrfachanomalie.
• Gemischte Anomalien.

Art der Verformung

• Cephos,
• Kifoskoliose.

Lokalisierung des Deformationspeaks.

• Cheyno-Thorax.
• Oberer Thorax.
• Die mittlere Brust.
• Untere Brust.
• Der thorakolumbale Lappen.
• Lendenwirbelsäule.

Die Größe der kyphotischen Verformung.

• Bis zu 20 ° - ich Grad.
• Bis zu 55 ° - II Grad.
• Bis zu 90 ° - der dritte Grad.
• Über 90 ° - IV Grad.

Geben Sie die fortschreitende Verformung ein.

• Langsam voranschreitend (bis zu 7 ° und Jahr).
• Schnell progressiv (mehr als 7 ° pro Jahr).

Alter der primären Erkennung der Verformung.

• Infant Kyphose.
• Kyphose der kleinen Kinder.
• Kyphose von Jugendlichen und jungen Männern.
• Kyphose von Erwachsenen.

Das Vorhandensein des Inhalts des Wirbelkanals in dem Prozess.

• Kyphose mit neurologischem Defizit.
• Kyphose ohne neurologisches Defizit.

Assoziierte Anomalien des Spinalkanals.

• Diastomatomyelie.
• Diplomatie.
• Dermoidzysten.
• Neuro-uterine Zysten.
• Dermal Sinus.
• Fibröse Verengungen.
• Abnormale spinale Wurzeln.

Begleitende Anomalien der extrinsischen Lokalisation.

• Anomalien des kardiopulmonalen Systems.
• Anomalien der Brust- und Bauchwand.
• Anomalien des Harnsystems.
• Anomalien der Extremitäten.

Sekundäre degenerative Veränderungen der Wirbelsäule.

1. Keine.
2. Präsentieren in der Form:
   • Osteochondrose;
   • Spondylose;
   • Spondyloarthrose.

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Diagnose von Kyphose

Das Röntgenbild der kongenitalen Kyphose ist sehr charakteristisch und es gibt keine besonderen Schwierigkeiten in der Diagnose.

Das Profil der Spondylogramme wird mit der Cobb-Methode, der Größe der kyphotischen Verformung, bestimmt.

Diagnose der Kyphose ist nicht nur in der Durchführung der Umfrage Spondylographie. MRI und CT können hier nützlich sein. Zur Bestimmung der Funktion von Bandscheiben in den parasagittalen Teilen der Wirbelsäule wird die funktionelle Spondylographie verwendet - in der lateralen Projektion in der Position der maximal möglichen Flexion und Dehnbarkeit der Wirbelsäule des Patienten. In allen Fällen der angeborenen Deformität der Wirbelsäule, Studium der Inhalte des Spinalkanal - Kontrast-Studie, MPT, KT. Neurologische Untersuchung ist obligatorisch.

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Behandlung von Kyphose

Die konservative Behandlung der Kyphose wird eindeutig als ineffektiv erkannt, da sie im besten Fall das Fortschreiten der Deformität nur verlangsamen kann.

Die moderne chirurgische Behandlung der kongenitalen Kyphose beruht auf der kollektiven Erfahrung führender Kliniken weltweit.

Angeborene Kyphose Typ I (aufgrund von Formationsanomalien)

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Behandlung von frühen Deformitäten

In der Regel werden Patienten jünger als 5 Jahre mit einer Kyphose unter 75 ° nur mit einer posterioren Spinalfusion behandelt. Die Methode beruht auf dem Prinzip, das Wachstumspotential von Wirbelkörpern während der "Verhaftung" ihrer dorsalen Teile zu erhalten. Die Zone der posterioren Spinalfusion sollte um ein normales Segment nach kranial und kaudal größer als die anomale Zone sein. Dies ist notwendig für die Bildung von Lordose oberhalb und unterhalb der Kyphosezone, die eine verbleibende Kyphose kompensiert.

Wenn es keine Kyphose, sondern Kyphoskoliose gibt, ist die Behandlung ähnlich. Aber auch bei einem guten posterioren Block kann das Wachstum der apikalen Wirbel lateral und horizontal weitergehen. Dies ist das von Dubousset beschriebene Phänomen der Kurbelwelle. Die Entwicklung dieser Komplikation bedeutet das Fortschreiten der Deformation. In diesem Fall gibt es dringende Indikationen für eine anteroposteriore Epiphyse auf der konvexen Seite der Deformation.

Ein anderes Problem ist das Alter des Patienten. Angesichts der Natur der kongenitalen Kyphose ist die Überwachung der Dynamik des Patienten bedeutungslos. Ein früher gnostischer Boden und eine zuverlässige posteriore Fusion sind vor der Entwicklung der groben Deformität notwendig. Je früher der Patient operiert wird, desto besser. Das früheste zulässige Alter für eine chirurgische Intervention ist 6 Monate.

Das Prinzip, das Problem in Abhängigkeit von der Größe der Verformung (nach Cobb) in Bezug auf Kyphosen zu lösen, ist nicht zuverlässig. Die leicht abfallende Kyphose von 30 ° in der mittleren Thoraxregion ist fast normal, die gleiche Kyphose in der thorakolumbalen Region ist bereits pathologisch und die Kyphose von 10 ° in der Lumbalregion ist eine grobe Pathologie. Ostroschinny kyphose 50 ° im mittleren Brustbereich - die Pathologie, und die sanft abfallende Kyphose der selben Größe im selben Schnitt - nur die obere Grenze der Norm. Die erhaltenen Ergebnisse weisen auf eine hohe Effizienz des Verfahrens hin. Es gibt nicht nur keine Progression, sondern immer eine Selbstkorrektur der Deformation. Jedoch ist es sogar bei Kindern jünger als 5 Jahre möglich und sehr reale Entwicklung eines falschen Gelenkblocks. Daher wird nach 6 Monaten in allen Fällen eine Wiederholungsoperation mit Revision der Zone der Spondylodese und der Verlegung von zusätzlichem knochenplastischem Material gezeigt. Es wurden keine Fälle von Hyperkorrektion festgestellt, aber wenn solche vorliegen, ist eine Blockierung der vorderen Wirbelsäule indiziert. Die Kritik der Methode beruht auf der Tatsache, dass frühe Sildilodez eine Trunkierung des Rumpfes verursacht. Ein großer Höhenverlust des Rumpfes tritt jedoch während des Wachstums der deformierten Wirbelsäule auf und wird durch progressive Kyphose verstärkt.

Behandlung von spät gebildeten Deformitäten

Diese Fälle erscheinen viel komplizierter, da sie eine zweistufige Behandlung erfordern - ventrale und dorsale Spondylodese. Dementsprechend erhöht sich das Risiko von Komplikationen.

Eine Vorzugstraktion, die durchgeführt wird, um die Verformung vor der anterioren Spondylodese zu "erweichen", ist bedeutungslos. Der Bandapparat und das Knorpelgewebe im Bereich der Spitze der Kyphose sind unelastisch, daher kann über die Korrektur, die auf den funktionellen Spondylogrammen im Hyperextensionszustand bestimmt wird, nichts gewonnen werden. Traktionen werden nur bei wenigen Patienten gezeigt, deren Lungenfunktionsminderung mit einer ausreichenden Beweglichkeit der Wirbelsäule kombiniert ist, was eine gewisse Korrektur während der pulmonalen Rehabilitation ermöglicht. Die beste Form ist die Halo-Becken-Traktion, die es dem Patienten ermöglicht, sich unabhängig zu bewegen, was im Sinne der Verhinderung thromboembolischer Komplikationen und Osteoporose sehr wichtig ist. Normalerweise beträgt die Dauer der Traktion nicht mehr als 2 Wochen. Da bei der kongenitalen Kyphose die Traktion wegen des hohen Risikos der Paraplegie aufgrund der Spannung des Rückenmarks gefährlich ist, sollte sie nur selten und mindestens zweimal pro Tag von einer neurologischen Kontrolle begleitet werden.

Die Art der ventralen Fusion der Wirbelsäule hängt von der Schwere und dem Ausmaß der Kyphose ab. Relativ strukturell instabile Verformungen, die minimal derjenigen, die ventralen Interferenzen unterliegen, können durch die Operation der anterioren Spondylodease durch die Art des partiellen Ersatzes des Wirbelkörpers effektiv korrigiert werden. Es ist äußerst wichtig, die anterioren Abschnitte mit der Entfernung des anterioren Ligamentum longitudinale, der Bandscheiben und des Knorpelgewebes an der Spitze der Deformation ausreichend zu exponieren. Proximal und kaudal aus der Kyphosezone wird eine normale Bandscheibe entfernt. Danach wird die Verformung beweglicher. Um einen Graft-Spacer zu installieren, benötigen Sie einen simultanen Zug für den Kopf des Patienten und einen manuellen Druck auf die Oberseite der Kyphose von hinten. Zusätzlich wird das Rückenmark in die Zwischenwirbelräume gelegt. Die hintere Spondylodese wird am selben Tag durchgeführt. Bei gröberen Kyphosen ist die Verwendung eines Spacers erforderlich. Je ausgeprägter die Kyphose, desto mehr knochenplastisches Material wird verwendet. Bei großen Verformungen wird ein grober Fehler die Verwendung eines Transplantations-Spacers sein, indem ein "leerer" Raum zwischen ihm und der Kyphose-Spitze gebildet wird. In solchen Fällen ist es notwendig, mehrere starre Autotransplantate vom Schienbeinkamm zu verwenden.

Dorsale Intervention umfasst die Fixierung der Wirbelsäule mit segmentaler Instrumentierung (CDI) und autonome Spondylodese. Die Planung der dorsalen Phase beinhaltet die Identifikation von Hakenpunkten.

Behandlung von intermediären Deformationen

Ein Patient mit einer solchen Verformung ist ein ernstes Problem, da die früh genug Verformungen einstellbar Fusion und grobe Kyphose Most kombinierte Behandlung Kyphose. Im Zweifelsfall ist es besser, posterior Arthrodese durchzuführen, und 6 Monate zu überarbeiten und zu ergänzen Block mit Knochen Kunststoff, egal wie stark es Chirurgen Immobilisierung Korsett Übung für einen Zeitraum von 1 Jahr scheint. Wenn sich dann das falsche Gelenk des Blocks entwickelt, ist eine anteriore Spondylodese indiziert.

Die Wahl der ventralen und dorsale Schmelzzone - im Wesentlichen biomechanische Problem dar, da das Ziel des Betriebes der zentralen Fusion stellte eine solide Knochentransplantat in der Position der meisten biomechanisch günstig an die Wirbelsäule kann die vertikalen Lasten effektiv widerstehen, wenn Sie die Erfahrung in der chirurgischen Behandlung von Patienten mit Skoliose, die idealen Flächen gewonnen nutzen sollte sich entlang der Linie des Schwerpunkts von oben nach unten ausbreiten, d.h. Und das obere und untere Ende des Blockbereichs müssen auf derselben Linie liegen.

Die kongenitale Kyphose ist in ihrem zentralen Bereich am stärksten, die Para-Gambar-Abschnitte sind beweglicher. Die Länge und die Grenzen dieser Bereiche (starr und beweglich) können auf einem Spondylogramm bestimmt werden, das in der Position der Hyperextension gemacht wird. Die ventrale Fusion der Wirbelsäule sollte die gesamte Zone der strukturellen Veränderungen erfassen, aber sie sollte die Endwirbel nicht erreichen, wenn die Mittellinie des Schwerpunkts in der Position der Hypersensibilität dorsal zum Spondylogramm verläuft. Der posteriore Knochenblock sollte die Schwerpunktlinie erreichen, auch wenn er weit von den Endwirbeln des Kyphothebogens entfernt ist. Nach anterior-posteriorer Spondylodese entsteht ein einzelnes Knochenkonglomerat, dessen Enden entlang der Schwerpunktlinie liegen.

Kongenitale Kyphose II tila (auf der Grundlage von Segmentierungsanomalien)

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Frühe Behandlung

Bei kleinen Kindern beruht die Behandlung auf einer Verlangsamung des Wachstums der hinteren Teile der Wirbel. Bis zur Entwicklung der Grobkyphose ist die Operation der Wahl eine bilaterale bilaterale Spondylodease. Seine Länge ist ein normaler Wirbel oberhalb und unterhalb der Zone des vorderen kongenitalen Blocks.

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Spätere Behandlung

Die Korrektur der gebildeten Verformung ist eine sehr schwierige Aufgabe. Es ist notwendig, den vorderen Block auf den Ebenen, die den verschwundenen Scheiben entsprechen, zu osteotomisieren. Die Erfahrung zeigt, dass diese Werte normalerweise durch Spondylogramme oder intraoperativ - durch die Elemente der fibrösen Ringe - bestimmt werden können. Als nächstes werden die interkorporelle Fusion und die dorsale Spondylodese unter Verwendung moderner segmentaler CPI-Instrumente oder ihrer Analoga durchgeführt.

Operation Tomita

Im Jahr 1994 entwickelte und implementierte eine Gruppe japanischer Orthopäden unter Leitung von K. Tomita eine Operation namens "totale Spondylomektomie". Die Autoren gingen von der Annahme aus, dass der übliche zweizeitige Eingriff an den vorderen und hinteren Teilen der Wirbelsäule aufgrund der Steifheit des Thorax keine ausreichende Korrektur zulässt.

Die Operation besteht aus zwei Phasen: einer einzelnen Blockresektion des posterioren Wirbelelements, Resektion mit einem einzelnen Block der vorderen Säule.

Ich stage. Resektion der hinteren Teile der Wirbel.

Zugriff. Der Patient befindet sich in Bauchlage. Eine lineare mediane Inzision über die Länge der für eine spätere zuverlässige Fixierung der Wirbelsäule mit der Cotrel-Dubousset-Instrumentierung notwendigen. Die paraspinale Muskulatur wird lateral mit dem Aufschluss der Gelenk- und Querfortsätze verschoben. In ausgewählten Höhen werden die Rippen 3-4 cm lateral zur Rippe und den Quergelenken gekreuzt, wonach die Pleura auf beiden Seiten sorgfältig von den Wirbelkörpern getrennt wird. Um die oberen Gelenkfortsätze des oberen der entfernten Wirbel freizulegen, werden die Dorn- und unteren Gelenkfortsätze des benachbarten Wirbels osteotomisiert und zusammen mit dem gelben Bündel entfernt.

Einführung eines Leiters für eine flexible Säge. Äußerst vorsichtig, um die Wirbelsäulenwurzel nicht zu beschädigen, trennen Sie die Weichteile vom unteren Teil des rar interarticularis. Auf diese Weise wird der Eingang für den Leiter der Säge vorbereitet. Dann wird ein flexibler C-förmig gebogener Leiter in cranio-caudaler Richtung in das Foramen intervertebrale eingeführt. Die Spitze der Führung muss sich dann entlang der medialen Verschlussplatte des Halbbogens und der Wurzel des Bogens bewegen, um das Rückenmark und die Wirbelsäule nicht zu beschädigen. Schließlich erscheint die Spitze des Führers unterhalb der Unterkante der Pars interarticularis. Dann wird eine dünne flexible Multifilament-Drahtsäge mit einem Durchmesser von 0,54 mm durch den Leiter geführt, und ihre Enden werden mit Greifern befestigt. Der Leiter wird entfernt, die Säge wird gezogen, diese Spannung wird unterstützt.

Überqueren der Wurzeln des Bogens und Resektion der hinteren Elemente der Wirbel. Die Säge wird weiter gezogen und unterhalb der oberen Gelenk- und Querfortsätze um die Wurzel des Bogens gelegt. Letzterer wird von schwingenden Sägen auf allen erforderlichen Ebenen gekreuzt. Danach werden die hinteren Elemente der Wirbel durch einen einzigen Block entfernt, einschließlich Gelenk-, Markisen-, Querfortsätze und Wurzeln des Bogens. Um die Stabilität der Wirbelsäule zu erhalten, werden die oberen und unteren "Knie" der Kyphose mit der CDI-Instrumentierung fixiert.

II Bühne. Resektion der vorderen Wirbelsäule.

Stumpfe Auswahl von Wirbelkörpern. Zu Beginn dieses Stadiums ist es notwendig, Segmentarterien von beiden Seiten zu identifizieren. Der spinale Ast der Arteria segmentalis, der entlang der Spinalwurzel verläuft, wird ligiert und durchschnitten. In der Brustwirbelsäule wird eine Wirbelsäulenwurzel auf der Seite gekreuzt, durch die die Wirbelsäulenelemente entfernt werden sollen. Die stumpfe Selektion setzt sich in anteriorer Richtung zwischen der Pleura (oder M. Psoas major) und den Wirbelkörpern fort. Normalerweise sind die Seitenflächen von Wirbelkörpern leicht mit einer gekrümmten Spachtel versehen. Dann ist es notwendig, die segmentalen Gefäße vom Wirbelkörper - Arterien und Venen zu trennen. Ferner wird die Aorta vorsichtig mit einem Spatel und Fingern von der vorderen Oberfläche des Wirbelkörpers getrennt. Die hintere Oberfläche des Fingers der linken Hand des Chirurgen fühlt die Pulsationen der Aorta. Wenn sich die Fingerspitzen der rechten und linken Hand des Chirurgen auf der Vorderseite des Wirbelkörpers treffen, verwenden Sie eine Reihe von Spateln verschiedener Größe, die nacheinander (von einer kleineren) injiziert werden, um den Zugang zu verbessern. Die zwei größten Spatel werden zwischen den Wirbelkörpern und inneren Organen gehalten, um eine Beschädigung der letzteren zu verhindern und maximale Manipulationsfreiheit zu erreichen.

Durchführung einer Drahtsäge. Zwei solcher Sägen werden in den Ebenen der proximalen und distalen Abschnitte der vorderen Wirbelsäule eingesetzt. Die Korrektheit der gewählten Ebenen wird mit Hilfe der Markierung radiographisch geklärt, im Knochengewebe werden kleine Einschnitte durch den Meißel vorgenommen, so dass sich die Säge nicht bewegt.

Befreiung des Rückenmarks und Entfernung der Elemente der vorderen Säule. Mit einem dünnen Spatel wird das Rückenmark aus den umliegenden Venenplexus und Bändern mobilisiert. Dann wird ein Protektor eingeführt, der an den Kanten mit Zähnen versehen ist, um ein Verrutschen der Säge zu verhindern. Mit Hilfe der letzteren wird die vordere Wirbelsäule mit Längsbändern gekreuzt. Überprüfen Sie dann die Mobilität des ausgeschnittenen Segments, um sicherzustellen, dass die Kreuzung abgeschlossen ist. Das herausgeschnittene Fragment der vorderen Säule wird um den Duralsack gedreht und entfernt.

Korrektur der kyphotischen Verformung. Die CDI-Werkzeugstangen sind am oberen Ende der Verformung gekreuzt. Die gebildeten Fragmente, von denen jedes an einem der "Knie" der Kyphose befestigt ist, sind in der Deformationskorrekturposition durch Verbinder vom "Domino" -Typ verbunden. Während der Korrektur ist der Duralsack unter ständiger Sichtkontrolle. Die korrekte Berechnung des notwendigen Resektionsvolumens der anterioren und posterioren Säulen der Wirbelsäule ermöglicht als Ergebnis der Korrektur das Schließen der Knochenoberflächen der Wirbelkörper und die Wiederherstellung der Kontinuität der hinteren Wand des Spinalkanals. Wenn dies nicht möglich ist, ist es vor der Korrekturstufe notwendig, den vorderen "leeren" Raum mit einem Implantat wie einem Käfig oder einer Zuteilung zu füllen. Es ist zwingend erforderlich, posteriore spinale Fusion mit Autotransplantaten oder im gesamten CDI-Toolkit durchzuführen.

Postoperatives Management. Der Patient darf eine Woche nach der Operation aufstehen und laufen. Dann bereiten Sie ein hartes Korsett für die Brust- und Lendenwirbelsäule vor, es sollte 6 Monate getragen werden.