Schulterarthroskopie

Der Schulterkomplex ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Es besteht aus fünf Gelenken: zwei physiologischen (oder falschen) und drei anatomischen.

Die physiologischen Gelenke sind das Unterschulter- und das Schulterblatt-Sternalgelenk, das anatomische - das Sternoklavikular-, das Akromioklavikular- und das Schulter-Schulter-Gelenk. Für die normale Funktion des Schulterkomplexes bedarf es eines präzisen, koordinierten und synchronen Zusammenspiels dieser Gelenke.

Was verursacht Schultergelenkinstabilität?

Die medizinische Literatur hat eine große Menge an Informationen über die Ursachen und Mechanismen einer posttraumatischen, wiederkehrenden Schulterluxation gesammelt. Viele Autoren unterscheiden sich jedoch darin, ihre Rolle und ihren Platz in der komplexen Kette von einer akuten traumatischen Luxation der Schulter bis zu ihrer wiederkehrenden Instabilität einzuschätzen. Unter den einheimischen Autoren ist der Standpunkt von Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): Sie glauben, dass der Hauptfaktor für die Pathogenese dieser Krankheit ein Muskelungleichgewicht infolge einer primären traumatischen Luxation ist, das konservativen Behandlungsmethoden nicht zugänglich ist. Dabei kommt Veränderungen im paraartikulären Gewebe, der gestreckten Kapsel mit den Schulter-Schulter-Bändern, eine gewisse Bedeutung zu. Dies ist die erste Formation auf dem Weg des dislozierten Kopfes der Schulter. Das Auftreten der Dislokation hängt von seiner Stärke und Fähigkeit ab, dem Druck des Kopfes zu widerstehen. Ein bestimmte Wert in dem System der Schultergelenkstabilisierung hat knorpelige Lippe (befestigt an den Rand des Gelenkfortsatzes des Blatt) spielt, nach Bankarta Rolle Sucker schafft „Vakuumeffekt“ zwischen dem Kopf des Humerus und den Gelenkfortsätzen des Blattes (dieser Effekt stark erleichtert die Drehung des Humeruskopfes Bewegungsbereich im Gelenk). Eine Beschädigung der Gelenklippe führt zu einer horizontalen Instabilität des Schultergelenks. Unter einheimischen Orthopäden gab es eine Meinung über die sekundäre Rolle dieser Schädigung bei der Pathogenese der gewohnheitsmäßigen Schulterluxation. D.I. Circassian-Zade et al. (1992) bemerkte der erste der einheimischen Autoren eine sehr wichtige Tatsache: Die Hauptursache für die Entwicklung einer gewöhnlichen Schulterluxation und von postoperativen Rückfällen ist die Instabilität des Schultergelenks aufgrund der Unzulänglichkeit des Schulterbandapparats des Schultergelenks. Die Instabilität des Schultergelenks ist in der Regel auf eine Schädigung mehrerer verschiedener Elemente des Scheitelbandapparates des Schultergelenks zurückzuführen, die jeweils eine gewisse stabilisierende Funktion haben. Es ist offensichtlich, dass es bei solchen Patienten unmöglich ist, die verlorene Stabilität des Schultergelenks durch Methoden wiederherzustellen, die die Rolle jedes beschädigten Elements nicht berücksichtigen.

Bisher ist die von JPJon, Scott Lephart (1995) vorgeschlagene Theorie der Schultergelenkinstabilität die modernste und wissenschaftlich fundierte Theorie. Lassen Sie uns näher darauf eingehen.

Kapsel-Band-Strukturen können daher die Stabilität erheblich beeinträchtigen, indem sie ein afferentes Feedback liefern - die Reflexmuskelkontraktion der Rotatorenmanschette und des Schulterbizeps als Reaktion auf übermäßige Rotations- und Translationsbewegungen des Kopfes der Schulter. Eine Schädigung dieser Strukturen führt zu einem signifikanten Defizit im Mechanismus der afferenten Rückkopplung, sowohl bei akuten traumatischen Verletzungen als auch bei der allmählichen Entwicklung einer rezidivierenden Schulterinstabilität aufgrund einer kumulativen Schädigung der Kapsel-Band-Strukturen. Die chirurgische Wiederherstellung der normalen Anatomie instabiler Gelenke führt zur Wiederherstellung der propriozeptiven Empfindlichkeit.

Der Mechanismus der Beschädigung, die Häufigkeit der Instabilität des Schultergelenks

Mögliche Luxation einer gesunden Schulter, wenn die Verletzung sehr stark ist. Bei einigen Patienten kann es jedoch zu einer spontanen Instabilität des Schultergelenks kommen, ohne dass es aufgrund einer übermäßigen Kapselgröße oder anderer angeborener Anomalien zu erheblichen Verletzungen kommt.

Zahlreiche Daten, die die Umstände analysieren, unter denen eine traumatische Instabilität des Schultergelenks vorliegt, zeigen, dass die Verlagerung des Kopfes der Schulter an einer bestimmten Position der oberen Extremität auftritt. Natürlich kann die Schulter unter dem Einfluss einer direkten Verletzung in Richtung der proximalen Schulter eingesetzt werden, aber eine indirekte, indirekte Kraft ist die häufigste Ursache für eine traumatische Subluxation oder Dislokation des Frontzahns. Eine vordere Instabilität tritt auf, wenn die Schulter zum Zeitpunkt der Kombination der Kräfte der Abduktion, Streckung und Außenrotation und Supination oberhalb des horizontalen Niveaus entfernt wird. Instabilität kann auch durch sehr starke Muskelkontraktionen oder Krampfanfälle auftreten.

Die häufigste Ursache für eine akute traumatische Instabilität der Schulter ist ein Sturz mit Schwerpunkt auf dem Arm. Beim Aufprall der Handfläche auf den Boden kommt es zu einem Kontakt des oberen äußeren Teils des Humeruskopfes mit dem vorderen Rand des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts. Ein besonderer Hebel mit einem Drehpunkt erscheint am Berührungspunkt zwischen den obigen Zonen, der lange Arm des Hebels befindet sich distal zu diesem Punkt und der proximale Teil des Humeruskopfes wird zum kurzen Arm. Das Verhältnis der Länge dieser Schultern beträgt 1:20, wodurch am Ende des kurzen Hebels ein Druck auf das mehrere hundert Kilogramm schwere umliegende Gewebe entsteht und das Knochengewebe mit einer Kraft von 300 kg / cm ^{2 zerstört wird}. Dies ist der typischste Mechanismus für das Auftreten von Schulterversetzungen, obwohl verschiedene Abweichungen möglich sind. Eine charakteristische Folge eines solchen Verletzungsmechanismus ist die große Zerstörung des umgebenden Gewebes. Mit einem solchen Hebelmechanismus nimmt die Schwere der Schädigung zu, wenn sich der Kopf der Schulter von der Mitte des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts wegbewegt, weshalb geringere Luxationen häufiger von Knochenbrüchen, Schädigungen von Blutgefäßen und Nerven begleitet werden.

Die häufigste unter allen Instabilitäten des Schultergelenks ist die anteriore Instabilität: Sie liegt nach Angaben verschiedener Autoren bei 75-98%.

Die hintere traumatische Schulterluxation ist die seltenste Form der Schultergelenksinstabilität: Sie tritt in 2% der Fälle auf. In der Regel ist es das Ergebnis einer schweren direkten Verletzung, eines Autounfalls, einer Operation oder einer Elektroschockbehandlung. Bei dieser Art von Instabilität wird der Kopf der Schulter subakromial hinter den Gelenkfortsatz des Schulterblatts verlagert, und sehr oft tritt eine Abdruckfraktur seines hinteren Teils auf. Bei einer solchen Instabilität sind Diagnosefehler am häufigsten. Nach den Materialien von Cyto. N.N. Priorov, alle Fehler waren darauf zurückzuführen, dass sie keine Röntgenuntersuchung in axialer Projektion durchführten.

Die vertikale Instabilität des Schultergelenks wurde erstmals 1859 von M. Meddeldorph in Form einer unteren Luxation beschrieben. In seiner reinen Form ist dies eine sehr seltene Richtung der Instabilität. Dies führt zu schweren Schäden an den Weichteilen, Frakturen in der proximalen Schulter und am unteren Rand des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts.

Die obere Dislokation nach M. Wirth wurde 1834 in der Literatur registriert, er berichtet auch über 12 beschriebene Fälle. In der modernen Literatur wird diese Art der traumatischen Luxation kaum erwähnt: Es gibt Berichte über isolierte Beobachtungen. Der übliche Grund für das Auftreten eines solchen Schadens ist extreme Kraft, die nach vorne und oben gerichtet ist und auf den zurückgezogenen Arm einwirkt. Bei dieser Verschiebung treten Frakturen des Akromions, des Akromioklavikulargelenks und eine große Tuberositas auf. Extreme Weichteilverletzungen treten an der Gelenkkapsel, der Rotatorenmanschette und den umgebenden Muskeln auf. Neurovaskuläre Komplikationen sind in der Regel vorhanden.

Traumatische akute und rezidivierende Instabilitäten des Schultergelenks im Alter von 20 bis 30 Jahren treten in 55-78% der Fälle beim Sport auf.

Traumatische Instabilität des Schultergelenks

Die allererste und ausführlichste Beschreibung der traumatischen Schulter-Schulter-Instabilität bezieht sich auf 460 v. Es gehört Hippokrates. Er beschrieb zuerst die Anatomie des Schultergelenks, die Art seiner Luxation und die erste chirurgische Operation, die er selbst entwickelt hatte, um "den weiten Raum zu verringern, in den der Kopf der Schulter verschoben wird". In den folgenden Jahrhunderten wurden genauere Beschreibungen der traumatischen Pathologie der Luxation des Schultergelenks veröffentlicht, die Frage nach der „Hauptläsion“ ist jedoch immer noch umstritten.

Ein traumatischer Defekt, der im posterioren äußeren Teil des Humeruskopfes als Folge des Kontakts mit der Vorderkante des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts während der Luxation auftritt, ist seit langem bekannt.

1940 veröffentlichten Hill und Sachs eine sehr klare und spezifische Übersicht, die Informationen über die pathologische Anatomie des Humeruskopfes mit Schulterluxationen enthielt. Das Wesentliche ihrer Botschaft ist wie folgt.

• Abdruckfrakturen des Humeruskopfes treten bei den meisten Schulterluxationen auf.
• Je länger der Humeruskopf stationiert bleibt, desto größer ist dieser Defekt.
• Diese Abdruckfrakturen sind in der Regel bei anteriorer Luxation größer als bei anteriorer Luxation.
• Der Defekt des Humeruskopfes ist bei wiederholten anterioren Schulterluxationen in der Regel größer und größer.

In den letzten zehn Jahren haben viele Autoren diesen Schaden in 82-96% der Fälle an großem klinischem Material arthroskopisch identifiziert.

Die Möglichkeiten der arthroskopischen Chirurgie ermöglichten es zudem, das morphologische Verständnis von Bankart-Schäden signifikant zu vertiefen. Dank der Arbeit von R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995) wurde eine Klassifizierung verschiedener Varianten dieses Schadens erstellt. Die Schädigung des Kapsel-Band-Komplexes des Schultergelenks mit rezidivierender Schulterluxation wird in fünf Typen unterteilt.

• Klassischer Schaden Bankart - Die knorpelige Lippe wird zusammen mit der Kapsel und den Schulter-Schulter-Bändern von der Vorderkante des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts getrennt.
• Unvollständige Schädigung von Bankart - die Knorpellippe und die Kapsel des Schultergelenks lösen sich nicht vollständig vom Gelenkfortsatz des Schulterblatts.
• Die Kapsel wird vom Schulterblatthals abgeschnitten, die Knorpellippe wird abgeschnitten und isoliert. In diesem Fall wird die Kapsel deutlich überflüssig, das untere Humerus-Schulter-Band wird überdehnt und nach unten verschoben. Am vorderen Rand des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts wird in der 2–4-Uhr-Position die Knochen- und Knorpelläsion bestimmt, die durch den traumatischen Aufprall des hinteren äußeren Teils des Humeruskopfes während der ersten Luxation verursacht wird. Dies ist eine typische, häufigste Verletzung mit einer wiederkehrenden vorderen Schulterluxation.
• Fraktur des vorderen unteren Knochenrands des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts, Verschiebung des unteren Schulter-Schulter-Bandes, Streckung der Kapsel, Fehlen der Knorpellippe bei 2-6 Stunden.
• Labraldegeneration mit anteriorem Kapselüberschuss. In diesen Fällen ist die Läsion aufgrund der zikatrischen Degeneration der Knorpellippe und des Komplexes der Schulter-Schulter-Bänder schwer zu erkennen.

Vorbereitung

Die präoperative Präparation ist typisch für einen orthopädischen Patienten und zeichnet sich nicht durch Spezifität aus. Die Operation wird unter Vollnarkose durchgeführt. Nach einer vergleichenden Untersuchung werden unter Anästhesie beide Schultergelenke des Patienten auf einer gesunden Seite auf den Operationstisch gelegt, die operierte Extremität wird in einem hängenden Zustand mit einer Steigung von 30 ° und einer vorderen Abweichung von 15 ° in Innenrotation mit einer Last von 5 kg auf der Extremitätenachse fixiert Artrex.

Arthroskopische Stabilisierung des Schultergelenks

Aus den Arbeiten von Perthes und Bankart ist bekannt, wie wichtig der Komplex der Humerus-Schulter-Bänder und der Knorpellippe für die stabile Funktion des Schultergelenks ist. In einem sehr großen Prozentsatz der Fälle (mehr als 90%) bei der chirurgischen Behandlung traumatischer Schulterluxation stellten viele Autoren fest, dass sich diese Bänder und die Knorpellippe vom vorderen unteren Rand des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts ablösten. Das untere Schulter-Schulter-Band wirkt als primärer statischer Anschlag und verhindert, dass sich der Humeruskopf während der Schulterabduktion nach vorne bewegt. Zusätzlich trägt die knorpelige Lippe als anatomische Formation zur Bildung von 25-50% der gesamten Konkavität einer relativ flachen Schulterhöhle bei. Die intakte Knorpellippe wirkt wie der Rand einer Tasse mit Saugnapf und erzeugt einen Vakuumeffekt in der belasteten Schulter, der den Muskeln der Rotationsmanschette hilft, den Schulterkopf in der Gelenkfossa des Schulterblatts mit aktiver Bewegungsamplitude zu zentrieren. Nach einer traumatischen Schulterluxation gehen die Funktionen der Humerus-Schulter-Bänder und der Knorpellippe vor allem durch den Verlust ihrer anatomischen Verbindung mit dem Schulterblatt verloren.

Die Blutversorgung der Knorpellippe erfolgt zum einen auf Kosten des Periosts, zum anderen auf Kosten der Gelenkkapsel. Nach einer traumatischen Trennung der Knorpellippe kann der Heilungsprozess nur auf Kosten der umgebenden Weichteile beginnen. In diesen Fällen ist die fibroblastische Heilung gefährdet. Aus diesen Gründen sollten rekonstruktive Maßnahmen, die mit einer Schädigung dieser anatomischen Strukturen verbunden sind, zunächst auf eine möglichst frühzeitige Fixierung am Gelenkfortsatz des Schulterblatts ausgerichtet werden.

Als Grundlage für die chirurgische Technik der arthroskopischen Behandlung von Instabilitäten des Schultergelenks haben wir die von Morgan und Bodenstab beschriebene Methode zur Wiederherstellung von Schäden an Bankart herangezogen. Für die Operation wurden die arthroskopischen Sets der Firmen Storz und Stryker mit den chirurgischen Instrumenten der Firma Artrex verwendet.

Nach der Bearbeitung des Operationsfeldes und dem Aufbringen eines Markers auf die Haut der Markierungen des Schultergelenks wird das Schultergelenk mit einer Spritze mit einer Punktionsnadel vom hinteren Zugang in Richtung zum medialen Teil der Oberseite des Coracoidfortsatzes des Schulterblatts punktiert. Gleichzeitig wird die auf das Schultergelenk auftreffende Nadel in Form eines leichten „Eintauchens“ gefühlt, wonach die Gelenkflüssigkeit aus der Nadel auszuströmen beginnt. Anschließend werden 50-60 ml Kochsalzlösung für die Gelenkhöhle in die Gelenkhöhle injiziert. Danach wird in die Projektion des hinteren Zugangs ein 0,5 cm langer Hautschnitt gemacht, durch den mit einem stumpfen Trokar in Richtung der Punktionsnadel ein Arthroskopkoffer in das Gelenk eingeführt und der Trokar durch ein optisches Arthroskop mit Videokamera ersetzt wird. Durch den vorderen Zugang, der sich zwischen der Oberseite des Coracoid-Prozesses und dem Humeruskopf befindet, wird eine Kunststoffkanüle entlang der Führungsleitung in das Gelenk eingeführt, um Flüssigkeit aus dem Gelenk abzulassen. Durch diese Kanüle werden die notwendigen arthroskopischen Instrumente in das Gelenk eingeführt, wonach eine diagnostische Arthroskopie des Schultergelenks unter Verwendung eines Standard-30-Grad-Arthroskops mit einem Durchmesser von 4 mm durchgeführt wird.

Der Flüssigkeitsstrom in das Gelenk wird mit einer mechanischen Pumpe durch das Arthroskopgehäuse geleitet (um einen konstanten Salzdruck im Gelenk aufrechtzuerhalten). Die Erfahrung zeigt, dass die Verwendung einer mechanischen Pumpe sicher ist und dem Chirurgen hilft, mögliche Blutungen aus dem Gewebe ständig zu überwachen. Nach der visuellen Diagnose einer Bankard-Schädigung (Abreißen des vorderen unteren Teils der Knorpellippe vom mittleren und unteren humeroskapulären Band und der Kapsel des Schultergelenks aus dem Gelenkfortsatz des Schulterblatts, manchmal mit einem Knochenfragment) wird der Grad der Beweglichkeit und die Tiefe der Weichteiltrennung vom Schulterblattrand und Hälse.

Wenn die Ablösung der Knorpellippe gering ist, muss sie mit Hilfe eines speziellen Handraspators vergrößert werden.

Anschließend wird durch die Kunststoffkanüle ein elektrorotierendes Bor in das Gelenk injiziert, um die Knochenoberfläche (Arthroscheuver) zu behandeln und damit die gesamte Vorderkante des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts zu einer blutenden Knochenwunde zu verarbeiten.

Dieses Stadium ist sehr wichtig, da es die Bedingungen für eine fibroblastische Heilung zwischen der Schädigung von Bankart und dem Gelenkfortsatz des Schulterblatts schafft. Ich möchte besonders auf eine saubere und gleichmäßige Behandlung der Knochenoberfläche achten, um den Gelenkknorpel nicht zu beschädigen und die sphärische Oberfläche des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts nicht zu stören. Wenn eine Punktblutung aus einem Knochen erhalten wird, wird die Behandlungstiefe als ausreichend angesehen.

Der abgelöste Schulter-Schulter-Komplex (unteres Schulter-Schulter-Band + knorpelige Lippe) wird mit einer speziellen Klammerführung erfasst, an der anatomischen Befestigungsstelle am Gelenkfortsatz des Schulterblatts verschoben und in dieser Position gehalten.

Die nächste sehr wichtige Phase ist das Verlegen von Transglenoidnähten. Eine Nadel mit einem Ohr (30 cm lang, 2 mm Durchmesser) wird durch den Klemmkopf injiziert, die Knorpellippe wird durchstochen, der gesamte Komplex wird maximal (kranial) um 5-10 mm verschoben. Dies ist ein sehr wichtiger Punkt für die physiologische Spannung des unteren Schulter-Schulter-Blatts und seine Fixierung an der anatomischen Befestigungsstelle am vorderen Rand des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts. Gleichzeitig sollte die Nadel 2-3 mm unter dem Gelenkfortsatz durch den Schulterblatthals in einem Winkel von 30 ° und 10-15 ° medial zur Glenoidebene geführt werden. Die Nadeln werden mit Hilfe eines Bohrers ausgeführt, das spitze Ende der Nadeln tritt durch die Rückseite des Schulterblatthalses und unter der Muskulatur unter der Haut hervor. Mit einem Skalpell wird ein 1 cm langer Einschnitt gemacht, in den das scharfe Ende der Speichen eingeführt wird. Die Austrittsstelle der Speichen auf der Schulterblattoberfläche wird durch einen stereoskopischen Bogen festgelegt, der an der Basis der Klammerführung befestigt ist, um eine versehentliche Schädigung des N. Supra-scapularis (n. Suprascapularis) zu vermeiden. In die Nadel der Nadel wird ein monophiler Nahtfaden „Polydioxanon" Nr. 1 eingeführt. Beim Entfernen der Nadel am spitzen Ende wird ein Nahtfaden durch den Weichteilkomplex und den Hals des Schulterblatts geführt. Die zweite Nadel wird in ähnlicher Weise 1 cm oberhalb (kranial) zuerst ausgeführt, das freie Ende des ersten Fadens wird in sein Ohr gebunden, der zweite Faden wird daran gebunden. Beim Durchtritt durch das Schulterblatt werden die Fäden 1 cm über dem ersten in den Hautschnitt gebracht. Die Enden des ersten Fadens werden unter der Faszie des Subscapularis zusammengebunden, wenn die Zugkraft von Extremität und Arm entfernt wird, um die Position des Geistes und die Innenrotation zu bestimmen.

Insgesamt werden 3-4 solcher Nähte in Reihe von unten nach oben gelegt. Die Nähte fixieren zuverlässig die Knorpellippe am Gelenkfortsatz des Schulterblatts in anatomischer Position. In diesem Fall sollte der rekonstruierte Komplex der Humerus-Schulter-Bänder und der Knorpellippe wie eine gedehnte Struktur aussehen, und die Lippe sollte sich gleichmäßig entlang des gesamten Umfangs über der Vorderkante des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts befinden.

Die Hautwunden sind vernäht und keimfrei. Das Glied ist in der Innenrotation im Immobilisierungsreifen fixiert.

Das wichtigste Funktionsprinzip einer arthroskopischen Scheckkartennaht bei primärer oder rezidivierender posttraumatischer Instabilität des Schultergelenks ist daher eine anatomisch fundierte Reposition des Glenoidlabrums mit dem Lig-Komplex. Glenohumerale an den vorderen Rand des Gelenkfortsatzes des Schulterblatts. Nach der arthroskopischen Reposition kann die Knorpellippe wieder als Befestigungsstelle dieser Bänder und als Dichtungsring zwischen dem Gelenkfortsatz des Schulterblatts und dem Humeruskopf fungieren und durch Unterdruck in diesem Raum über den gesamten Bewegungsbereich im Schultergelenk eine Saugwirkung entfalten.

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