Tracheotomie

Die Tracheotomie bezieht sich auf dringende, in anderen Fällen geplante chirurgische Eingriffe, die durch das Auftreten von Atemwegsobstruktionen des Kehlkopfes oder der Luftröhre verursacht werden und zu Erstickung führen. Herstellung dringend Tracheotomie hat als Hauptziel - das Leben des Patienten zu speichern, und dann - für Intubationsnarkose, Injektion von Medikamenten in die Luftröhre und Bronchien von podskladochnogo Saugraum und den unteren Teilen der pathologischen Inhalt etc ...

Die Tracheotomie wird in obere und untere unterteilt, je nachdem, ob die Luftröhre oberhalb oder unterhalb des Halses der Schilddrüse präpariert ist. Der Ort der Öffnung der Trachea sollte immer unterhalb der Stelle ihrer Verengung liegen, sonst erreicht die Operation das Ziel nicht. Das Alter wird ebenfalls berücksichtigt: Bei Kindern ist der Abstand zwischen dem Schilddrüsenisthmus und dem Brustbein relativ größer als bei Erwachsenen, deren physiologische Verlagerung des Kehlkopfes stromabwärts bereits abgeschlossen ist; Zusätzlich wird bei Säuglingen Isthmus oberen Ring in die Trachea erstreckt und fest an die Unterkante der Faszie des Ringknorpels angebracht ist, aufgrund dessen sie für die Herstellung von oberen Tracheotomie ausfällt nach unten ziehen; so bevorzugen Kinder niedrigere tracheotomy, und in den Erwachsenen - ober, technisch bequemer. Wenn jedoch in Larynx-Entzündungserscheinungen zum Ausdruck, vor allem, wenn die Larynx-Angina, Abszesse und Phlegmone Larynx perihondritah bequem die untere Tracheotomie durchzuführen, damit aus dem entzündlichen Fokus distanziert.

In Notfällen wird die Tracheotomie mit minimalen vorbereitenden Maßnahmen durchgeführt, manchmal ohne sie, ohne Betäubung und sogar am Krankenbett des Patienten oder bei Feldbedingungen mit improvisierten Mitteln. Also musste O. Khilov die Luftröhre auf der Treppe mit Hilfe einer Gabel öffnen. Das Ergebnis war erfolgreich.

Eine Tracheotomie ist am bequemsten "an der Röhre", d. H. Mit einer intubierten Luftröhre. Typischerweise erfolgt eine solche Tracheotomie wenn der Endotrachealtubus in die Luftröhre länger als 5-7 Tage ist, und der Patient weiterhin eine mechanische Beatmung benötigen oder kann auf Spontanatmung übertragen werden, die jedoch nicht von Natur aus erreicht werden. Die Übertragung des Patienten auf "Tracheotomie" Atmung verhindert Wundliegen im Kehlkopf und ermöglicht bei Bedarf verschiedene Eingriffe.

Die Autopsie der Luftröhre, um den Patienten parellaryngale Atmung zur Verfügung zu stellen, ist von zwei Arten - Tracheotomie und Tracheotomie. Die Tracheotomie ist nur auf die Öffnung der Trachea (transversal oder longitudinal) zur temporären Verwendung der Tracheotomiekanüle oder des Intubationsrohrs beschränkt. Tracheostomie wird verwendet, wenn ein längeres oder kontinuierliches Verwenden eines Lochs in der Trachea benötigt wird, beispielsweise in der zukünftigen plastischen Chirurgie am Kehlkopf oder nach seiner Ausrottung für Krebs. Im letzteren Fall wird ein Loch mit einem Durchmesser von bis zu 10-12 mm in die Wand der Luftröhre geschnitten und seine Ränder mit der Haut vernäht. Bilden Sie so eine Tracheostomie für den langfristigen Gebrauch. Wenn die Notwendigkeit einer Tracheostomie besteht, wird sie durch einen Plastiklappen der Haut am Ernährungsbein verschlossen.

Um Tracheotomie grundlegenden Werkzeuge sind copped (Tracheotomie), Skalpell, zwei- oder dreischneidige Spreader Tissaurd gesetzt Trachealtuben unterschiedlicher Größen (№ 1-7 mm, 2-8 mm №, № 3-9 mm, 4-10 mm №, № auszuführen 5-10,75 mm, Nr. 6-11,75 mm), sowie eine Anzahl von Hilfswerkzeugen (Einzelzahnhaken, Haken, Retraktoren, Kocher und Pean-Klammern usw.).

Bei der geplanten (regulären) Tracheotomie sind folgende vorbereitende Maßnahmen vorgesehen (nach VK Suprunov, 1963). Am Vorabend des Patienten verschreiben Sedativa, in der Nacht - Schlaftabletten. 20 Minuten vor der Operation wird eine Standard-Prämedikation mit der Verabreichung von Atropin und Diphenhydramin durchgeführt. Üblicherweise wird der Patient mit zurückgeworfenem Kopf auf den Rücken gelegt und eine Rolle unter dem Rücken in Höhe der Schulterblätter platziert. Wenn der Patient aufgrund einer Obstruktion des Kehlkopfes Schwierigkeiten beim Atmen hat, erhöht diese Situation dramatisch diese Schwierigkeit, in solchen Fällen wird diese Position dem Patienten unmittelbar vor dem Einschnitt gegeben. Nach der Behandlung der Haut mit Alkohol entlang der Mittellinie wird die Rückseite des Endes des Skalpells mit einem vertikalen Kratzer aufgetragen, wodurch die Linie des zukünftigen Einschnitts bezeichnet wird.

Die Anästhesie wurde durch Injektion des Anästhetikums unter der Haut und das tiefere Gewebes, geführt durch die Position des Larynx und die Trachea (1000 20-30 ml 0,5-1% Novocain-Lösung mit Zusatz von 1 Tropfen pro 1 ml Novocain-Lösung von Epinephrin 1) hergestellt. Der Ort der Injektionen und Injektionsrichtungen der Narkoselösung ist in Abb. 353, a.

Top-Tracheotomie-Technik

Der Chirurg steigt von der rechten Seite des Patienten, der Assistent - auf der anderen Seite die OP-Schwester - am Tisch für chirurgische Instrumente - auf der rechten Seite des Assistenten. Chirurg I und III mit Fingern fixiert den Kehlkopf, und II Finger setzt in die Lücke zwischen der Schilddrüse und Ringknorpel. Dies gewährleistet eine zuverlässige Fixierung des Larynx und seine Retention in der Medianebene. Ein Hautschnitt wird entlang der geplanten Mittellinie gemacht; es beginnt unter der Kante des Schildknorpels und setzt sich bei Erwachsenen um 4-6 cm und bei Kindern um 3-4 cm fort. Die Haut mit subkutanem Gewebe und Aponeurose absondern; Blutungen aus Arterien und Venen werden durch Klemmen mit hämostatischen Klammern gestoppt und verbunden.

Richtige Reihenfolge: Zunächst wird das Ende der Kanüle von der Seite in das Lumen der Luftröhre eingeführt; erst nachdem das Ende der Kanüle in die Trachea eingetreten ist, wird der Tracheotomietubus in die vertikale Position überführt, während der Kanülenschutz horizontal installiert wird.

Beim Tragen der oberen Tracheotomie ist es notwendig, eine Verletzung des Ringknorpels zu vermeiden, so dass es zu einer Chondroperichondritis und dem nachfolgenden Auftreten persistenter Stenosen kommen kann. Blutungen, wenn der Zustand des Patienten es zulässt, ist es besser, vor dem Öffnen der Luftröhre zu verbinden, sonst sollten sie unter den Klammern gelassen werden. Die Nichteinhaltung dieser Regel führt zum Eindringen von Blut in die Luftröhre, was Husten, eine Erhöhung des intrathorakalen und arteriellen Drucks und eine erhöhte Blutung verursacht.

Untere Tracheotomie

Die untere Tracheotomie ist eine kompliziertere Operation als die obere Tracheotomie, da die Luftröhre in dieser Höhe tief abweicht und von einem dichten Geflecht venöser Gefäße geflochten wird. In 10-12% der Fälle ist in diesem Bereich ein abnormales Gefäß a. Thyroidea ima ist die unterste und tiefste Arterie, deren Wunde schwere Blutungen verursacht, die schwer zu stoppen sind.

Schneiden Sie die Haut von der Unterkante des Ringknorpels entlang der Mittellinie bis zur Fossa jugularis. Nach der Dissektion der Haut dringen subkutanes Gewebe und Aponeurose in die Tiefe zwischen den M. Sternocleides ein, spalten lockeres, auf der Trachea liegendes Bindegewebe und setzen die Luftröhre frei.

Die vordere Oberfläche der Weichteile des Halses Schnitt Verhalten, um nicht den Isthmus der Schilddrüse zu verletzen, und von ihm instabilen Pyramiden Prozess kommen. Wann soll die obere Tracheotomie bewusst sein, dass der obere Rand liegt auf der Ebene des selten Trachealknorpels Isthmus 1 - II oder III. Bei Kindern liegt es etwas höher, berührt den Ringknorpel und bedeckt ihn. Isthmus erstreckt sich über eine obere Trachealringe 2-3, jedoch während ihrer oberen Tracheotomie vyseparovyvayut Haken stumpf und nach unten gezogen. Bei der Durchführung sollte diese Operation ethan merkt werden, dass die Vorderseite durch einen Isthmus grudinopodyazychnymi bedeckt ist, über die Muskeln weiter prätrachealen Platte - oberflächliche Halsfaszie Platte und schließlich die Haut. Nach der Mittellinie des Halses bzw. Bedeckt die Lücke zwischen den medialen Rand grudiiopodzychnyh Isthmus Muskeln nur adnations an diesem Ort mit fascial Blättern und die Haut. Für vyseparovki Isthmus und bewegen ihn zur Seite nach unten die oberen Trachealringe rechten und linken grudinopodyazychnye Muskel freizulegen, indem sie aus dem Bett vorge fascial drängen befreien, dann seziert Fasern verbindet Isthmus mit fascial Platten und der Haut stumpf. Naked somit II und III Trachealringe seziert aufwärts Aufkleben Messerklinge nach außen, um nicht die Rückwand der Trachea Knorpels frei (longitudinal Tracheotomie) zu verletzen. Wenn die Weichteile im Längsschnitt Öffnung der Trachea möglich (Längsquer Tracheotomie durch V.I.Voyacheku) zwischen den Ringen II und III hergestellt, mit dem Skalpell in den Spalte dazwischen injiziert, bestehend aus dichtem fibrösen Gewebe, nach oben die Seitenkante Die Tiefe, die sofort in den Hohlraum der Luftröhre eindringen kann. Ein Indiz dafür ist das Entweichen von Luft durch den Einschnitt, begleitet von Blut und Schleim spritzt und Husten. Dieser Schritt ist sehr verantwortlich, wie bei bestimmten entzündlichen und infektiösen Krankheiten trachealen seine Schleimhaut besonders leicht aus dem Perichondrium geschält, die einen falschen Eindruck des Eindringens in das Lumen der Trachea schaffen könnten, schwere Fehler ich bringt - das Einsetzen des Trachealtubus ist nicht in dem Lumen der Luftröhre, und zwischen seiner Wand und exfoliated Schleimhaut. Für Tracheostomie in der Vorderwand des Trachea Haken Assistenten zieht die Trachea ventral und hält sie streng in der Mittellinie, und der Chirurg öffnet seine Längs- oder Querschnitt.

Merkmale, Schwierigkeiten und Komplikationen der Tracheotomie

Bei schwerer Stenose des Kehlkopfes, Plazieren der Platte unter den Schultern des Patienten und Neigen der Kopfrückenzunahme steigt die Stenose dramatisch bis zur Asphyxie an. In diesen Fällen wird die Tracheotomie in sitzender Position durchgeführt: Der Kopf des Patienten wird etwas zurückgeworfen und in dieser Position hält der Assistent ihn, und der operierende Arzt sitzt auf einem niedrigen Stuhl vor dem Patienten. Alle anderen Aktionen werden wie oben beschrieben ausgeführt.

Manchmal, wenn der Assistent, die Trachea mit Weichteilen fängt, verschiebt es auf die Seite, gibt es eine Schwierigkeit bei der Suche nach der Luftröhre. Die Situation in diesen Fällen kann besonders bei dringender Tracheotomie bedrohlich werden. Wenn die Trachea Ire innerhalb von 1 Minute gefunden werden kann und sich der Patient in einem Zustand vollständiger oder fast vollständiger Obstruktion der Atemwege befindet, wird sofort einer der folgenden chirurgischen Eingriffe durchgeführt:

1. Dissektion des Bogens des Ringknorpels zusammen mit Lig. Cricothyroideum;
2. Dissektion von Schildknorpel (Thyreotomie);
3. die Dissektion des gesamten Larynx (Laryngotomie), und dann, wenn die Atmung wiederhergestellt ist und die notwendigen Reanimationsmaßnahmen durchgeführt werden, wird eine typische Tracheotomie durchgeführt und die eingeschnittenen Kehlkopfteile werden Schicht für Schicht genäht.

Wenn die Tracheotomie die stark vergrößerte Schilddrüse nicht umgeht, wird ihr Isthmus zwischen zwei vordefinierten hämostatischen Klammern gekreuzt. Ein solcher chirurgischer Eingriff an der Luftröhre wird als mittlere oder mittlere Tracheotomie bezeichnet

In einigen Fällen, wenn Sie den anatomischen Veränderungen im Larynx erlauben, eine Tracheotomie Intubation mit dem mechanischen Beatmung und nach einem gewissen Verbesserung in den Patienten zu erzeugen erzeugt einen Luftröhrenschnitt „in der Röhre“, und dann einer Tracheotomie in einer „komfortablen“ Bedingungen.

Komplikationen während der Tracheotomie treten üblicherweise entweder aufgrund ihrer späten Leitung (der sogenannten Tracheotomie an der "Leiche", d. H. Während des bevorstehenden oder Beginns des klinischen Todes oder bei akuter kardiovaskulärer Insuffizienz) auf. Im ersten Fall ist es notwendig, die Luftröhre so schnell wie möglich zu öffnen, um zu den Beatmungs- und Wiederbelebungsmaßnahmen zu gelangen, im zweiten Fall wird gleichzeitig mit der dringenden Öffnung der Luftröhre und Sauerstoffgabe eine komplexe Therapie zur Erhaltung der Herztätigkeit durchgeführt. Andere Komplikationen und Fehler umfassen die Verletzung der hinteren Wand der Luftröhre, ein großes Gefäß, das Ablösen der Schleimhaut und das Einführen einer Röhre zwischen sich und den Luftröhrenringen, was die Asphyxie dramatisch erhöht. Im ersten Fall wird nichts unternommen, da die eingeführte Kanüle den Schaden abdeckt, der sich spontan durch den Heilungsprozess schließt. In anderen Fällen werden Fehler während der Operation beseitigt.

Nach Tracheotomie sind die häufigsten Komplikationen subkutanes Emphysem und Aspirationspneumonie. Hautemphysem tritt auf, nachdem die dichte Nähte Kanten gewickelt um die Kanüle herum, und letztere ist in der Trachea erfolgt lose angebracht, indem die Luftöffnung und erstreckt sich teilweise zwischen der Kanüle und dem Rand der Öffnung im Gewebe. Das Emphysem ist ein unvorsichtiger Betrachtungs Patienten (Inspektion nach Tracheotomie alle 10-15 min für die nächste Stunde) kann auf einer großen Oberfläche des Körpers ausgebreitet werden (Brust, Bauch, Rücken), dass in der Regel nicht voll mit allen möglichen schwerwiegenden Folgen für den Patienten. Gleichzeitig ist die Ausbreitung des Emphysems auf das Mediastinum eine ernsthafte Komplikation, da es die Kompression von großen Gefäßen, Lungen und Herz verursacht.

Ein subkutanes Emphysem tritt gewöhnlich unmittelbar nach dem Anlegen des Verbandes auf und wird an der Hautschwellung an der Vorderwand des Halses und der charakteristischen Krepitation erkannt, wenn diese Schwellung auftritt. In diesem Fall ist es notwendig, die Bandage zu entfernen, die Nähte teilweise zu lockern und eine neue Bandage in einer geschwächten Form anzulegen.

Komplikation Tracheotomie bedrohlichen ist Pneumothorax, die als Ergebnis des Reißens oder parietalen Pleura, den Alveolen oder Bronchien entsteht. Diese Komplikation kann bei schlechter Tracheotomie auftreten, bei der ein Ventilmechanismus entsteht - ein leichtes Einatmen und ein schweres Ausatmen. Pneumothorax - Ansammlung von Luft in den Pleuraraum durch Versagen der Lunge, der Trachea oder Bronchien versiegeln. Wenn während der Inspirationsluft in die Pleurahöhle während des Ausatmens abgesaugt wird , und kann seinen Ausgang behindern (Prüfmechanismus valve) aufgrund eines Defekts Schließen auftritt Ventil (belastendes Ventil) Pneumothorax. Pneumothorax, der aus der Tracheotomie resultiert, kann sowohl dem spontanen als auch dem traumatischen Pneumothorax zugeschrieben werden. Die wichtigsten Symptome sind Spontanpneumothorax plötzliche Schmerzen in der Brust, der Mangel an Luft Gefühl aufgrund der Kompression der Lunge in der Brusthöhle ansammelt Luft oder nachlässt. Manchmal gibt es Zyanose, Tachykardie, in seltenen Fällen ist ein Blutdruckabfall möglich. Bei der Untersuchung wird die Verzögerung der Hälfte des Thorax während der Atmung festgestellt. Bei kleinen Kindern wird manchmal die Wölbung der betroffenen Brusthälfte festgestellt. Auf der Seite der Läsion durch Palpation Stimme Tremor bestimmt boxed Percussion - Sound nicht bestimmt wird, Atemgeräusche geschwächten oder abgegriffen nicht. Die endgültige Diagnose wird bei Röntgenuntersuchung (detektierte Gasansammlung in der Pleurahöhle und jeweils Atelektase) eingestellt. Für die Anästhesie, Morphin, Omnopon; Sauerstofftherapie durchführen. Bei progressiv Zustand des Patienten verschlechtert (Erhöhung Dyspnoe, Zyanose, einen scharfen Abfall im Blutdruck, etc.), Aufgrund der Ventil Pneumothorax zu Pleura- dringende Notwendigkeit , eine Punktion in der zweiten Zwischenrippenraum an Medioklavikularlinie zu machen, durch die die abgesaugte Luft in die Pleurahöhle befindet. Solche Patienten werden in die Abteilung für Thoraxchirurgie evakuiert, wo sie mit besonderer Sorgfalt versorgt werden.

Das Auftreten von Aspirationspneumonie wird durch die Durchführung einer gründlichen Hämostase vor dem Öffnen der Luftröhre und die Ernennung von Antibiotika verhindert. Von seltenen Blutungskomplikationen sollen die schnelle erwähnen (innerhalb von Minuten) tödlichen brachiocephalic Stamm während einer Operation oder später Ergebnisses in Dekubitus der Trachealkanüle oder Arrosion Gefäßwand als Folge einer Infektion beschädigt.

Die Versorgung tracheotomisierter Patienten ohne pathologische Zustände, die besondere Vorteile erfordern, ist einfach. Herstellung periodische Reinigung des Innenrohres, ist es proteolytisches Enzym Vergraben die Trocknung von Schleim zu verflüssigen, falls erforderlich - gemischt mit Antibiotika postoperativer Hydrocortison Schleimhautödem zu reduzieren. In einigen Fällen werden sie bei reichlich Ausfluss aus der Trachea mit einem dünnen Gummikatheter abgesaugt. Die Notwendigkeit, die äußere Röhre zu wechseln, erscheint selten, hauptsächlich in den ersten Tagen nach der Operation. Wenn die äußere Röhre gewechselt wird, wird der Patient in der gleichen Weise wie während der Operation gelegt, und bevor die Röhre eingeführt wird, wird die Wunde eingehakt und die Tracheotomieöffnung wird durch den Tissaur-Expander expandiert. Es ist daran zu erinnern, dass die Trachea Loch ohne darin die Kanüle ist der schnelle Lage ist, innerhalb von wenigen Minuten, zu schließen, so dass die Extraktion des Außenrohres und dessen Ersatz durch einen neuen sollte fast sofort auftreten, ist es besonders wichtig, bei niedrigeren Tracheotomie bei Tracheotomie das Loch ist in einer tiefen Wunde.

Nach Beendigung des Betriebs spezielle Bandage auferlegt, Gewinde eine Trachealkanüle shield Nasen Gaze zwei lange Ketten, die 4 Endform, mit der „bow“ Seite um den Hals Einheit binden. Unter dem Schild von unten setzen die sogenannten Höschen - mehrere zusammengefaltete Gazetücher mit einer Kerbe in der Mitte bis zur Hälfte, in der die Tube liegt. Unter den oberen Enden dieser Serviette lag eine zweite Serviette, die in mehreren Schichten gefaltet war. Dann wird eine Bandage aus der Mullbinde oberhalb der Öffnung der Tracheotomietubus platziert. Danach wird direkt unter dem Schutzschild ein Ausschnitt für die Schlauch- "Schürze" aus dem medizinischen Wachstuch geliefert, damit der Ausfluss nicht die Bandage imprägniert. "Schürze" mit an den oberen Enden befestigten Bändern, die auf die gleiche Weise wie die Tracheotomiekanüle an den Hals gebunden sind.

Es ist wichtig, die Haut um die Tracheostomie herum zu pflegen, die selbst bei adäquaten Maßnahmen oft einer Mazeration und Entzündung ausgesetzt ist. Der Verband sollte immer trocken sein, und die Haut sollte in Kombination mit Corticosteroiden und Antibiotika vor der Anwendung des Verbandes oder wenn er ersetzt wird (wenn es pustulöse Komplikationen gibt), mit Zinksalben dicht geschmiert werden.

Wichtig bei der Behandlung eines Tracheotomiepatienten ist die Durchführung der Dekanulierung - Extraktion der Tracheotomiekanüle. Decannulation beständig auf die Wiederherstellung der Durchgängigkeit Larynx und der Trachea durchgeführt, wie durch die Fähigkeit des Patienten bestimmt wird, sich frei und dauerhaft geschlossene äußere Düsenrohr zu atmen oder es sowie das Vorhandensein von Sprache und sonore laryngealen entsprechenden Datenmuster zu entfernen.

Wie bereits erwähnt V.F.Undrits (1950) A.I.Kolomiychenko (1958) et al., Bei akuten Erkrankungen Larynx und die Trachea decannulation oft nach mehreren Stunden oder Tagen aus unter der Bedingung stabilen Beseitigung von Hindernissen durchgeführt werden kann Stenose des Larynx verursacht ( Fremdkörper oder entzündliches Ödem) durch geeignete therapeutische Maßnahmen. Nur der Larynx und die Trachea Läsion tiefe Gewebe (verlängerte Intubation und bleiben Fremdkörper, Trauma und Unterbrechung des Traggerüstes des Larynx, Perichondrium, etc.) frühzeitig decannulation verhindern. Wie bereits erwähnt A.I.Kolomiychenko (1958), manchmal oft bei Kindern detubation ist schwierig, auf der Grundlage bestimmter funktioneller Störungen (spazmofiliya et al.): Das Kind unmittelbar nach decannulation zu ersticken beginnt, Protest hat sich weniger bequem für ihn den Weg der Luft. Dieser Anpassungsreflex kann durch periodische zeitliche Einschränkungen der Atmung durch das Rohr unterdrückt werden, wonach das Kind die Entfernung des letzteren mit Erleichterung wahrnimmt. Bei chronisch Prozesse auftrat, den Stand verursacht> Kie ändert im Larynx (Tumor infiltriert skleromnye, Papillomatose, narbigen Prozess Lähmung und andere.) Decannulation Anfang unmöglich, und in späteren Perioden immer mehr oder weniger schwierig.

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