Zwangsneurosen - Symptome

Symptome einer Zwangsstörung

Laut DSM-IV ist die Zwangsstörung eine Form der Angststörung, die durch die zwanghafte Wiederholung unerwünschter, unangenehmer Gedanken, Bilder oder Impulse (Obsessionen) und/oder sich wiederholende Handlungen gekennzeichnet ist, die eine Person zwanghaft und nach bestimmten Regeln ausführt (Zwänge). Das Vorhandensein sowohl von Obsessionen als auch von Zwängen ist für eine Diagnose nicht erforderlich. Bei den meisten Patienten treten sie jedoch kombiniert auf und nur in wenigen Fällen werden sie getrennt voneinander beobachtet. Der Patient versucht in der Regel, Obsessionen aktiv zu unterdrücken oder zu neutralisieren, indem er sich von ihrer Irrationalität überzeugt, provozierende Situationen (falls vorhanden) vermeidet oder Zwänge ausführt. In den meisten Fällen dienen Zwänge der Angstlinderung, verstärken aber oft nur die Angst, da sie erheblichen Energie- und Zeitaufwand erfordern.

Zu den häufigsten Arten von Obsessionen gehören Ängste vor Kontamination oder Verunreinigung (z. B. zwanghafte Angst vor Schmutz, Keimen, ungefährlichem Abfall), Sorgen um die eigene Sicherheit, die Möglichkeit, Schaden anzurichten (z. B. ein Feuer zu machen), impulsive aggressive Handlungen (z. B. einem geliebten Enkelkind Schaden zuzufügen), unangemessene Gedanken über sexuelle oder religiöse Themen (z. B. blasphemische Christusbilder bei einer frommen Person) und der Wunsch nach Symmetrie und perfekter Präzision.

Zu den häufigsten Zwängen zählen übertriebene Sauberkeit (z. B. ritualisiertes Händewaschen), Rituale wie Kontrollieren und Aufräumen, das Anordnen von Gegenständen in einer bestimmten Reihenfolge, zwanghaftes Zählen, sich wiederholende Alltagshandlungen (z. B. das Betreten oder Verlassen eines Raumes) und das Horten (z. B. das Sammeln nutzloser Zeitungsausschnitte). Obwohl die meisten Zwänge beobachtbar sind, handelt es sich bei manchen um innere („mentale“) Rituale – zum Beispiel das stille Aussprechen bedeutungsloser Worte, um ein beängstigendes Bild zu vertreiben.

Die meisten Patienten mit Zwangsstörungen leiden unter mehreren Zwangsgedanken. Beispielsweise kann ein Patient, der sich nur über eine obsessive Angst vor Asbestkontamination beschwert, nach eingehender Befragung auch andere Zwangszustände aufweisen, wie z. B. zwanghaftes Zählen von Stockwerken oder das Einsammeln unnötiger Post. Daher empfiehlt sich bei der Erstuntersuchung die Verwendung spezieller Fragebögen, die eine Erfassung des gesamten Symptomkomplexes des Patienten ermöglichen, wie beispielsweise die Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS).

Das Hauptmerkmal der Krankheit ist, dass sich der Patient in einem bestimmten Stadium der Entwicklung der Sinnlosigkeit oder zumindest Redundanz seiner Gedanken und Handlungen bewusst wird. Daher hilft das Vorhandensein von Kritik, die Zwangsstörung von einer psychotischen Störung zu unterscheiden. Obwohl die Symptome manchmal recht bizarr sind, sind sich die Patienten ihrer Absurdität bewusst. Ein Patient hatte beispielsweise Angst, seiner fünfjährigen Tochter versehentlich eine E-Mail zu schicken. Deshalb überprüfte er die Umschläge mehrmals, bevor er sie in den Briefkasten warf, um sicherzustellen, dass sie nicht darin war. Er verstand zwar, dass dies unmöglich war, war aber so von schmerzhaften Zweifeln überwältigt, dass er die wachsende Angst nicht bewältigen konnte, bis er nachprüfte. Der Grad der Kritik ist bei verschiedenen Patienten unterschiedlich ausgeprägt und kann sich sogar bei demselben Patienten situationsbedingt im Laufe der Zeit verändern. Vor diesem Hintergrund ermöglicht DSM-IV die Diagnose einer Zwangsstörung bei einem Patienten, der seine Symptome aktuell nicht kritisch sieht (definiert als „unzureichende Kritik“), sofern zuvor Kritik festgestellt wurde.

Wo verläuft die Grenze zwischen normaler Sorge um die Richtigkeit des eigenen Handelns und zwanghafter Kontrolle des eigenen Handelns? Die Diagnose einer Zwangsstörung wird nur gestellt, wenn die Krankheitssymptome beim Patienten Angst auslösen und viel Zeit (mehr als eine Stunde pro Tag) in Anspruch nehmen oder sein Leben erheblich beeinträchtigen. Wenn eine Person beim Verlassen des Hauses sechsmal prüfen muss, ob die Tür verschlossen ist, aber keine anderen Manifestationen aufweist, können bei ihr Zwänge, jedoch keine Zwangsstörung diagnostiziert werden. Die mit einer Zwangsstörung verbundenen Lebensstörungen variieren von leicht, was den Grad der sozialen Anpassung minimal beeinträchtigt, bis hin zu schwerwiegend, wenn die Person buchstäblich behindert ist.

Für die Diagnose einer Zwangsstörung im Kindesalter sind mehrere zusätzliche Bedingungen erforderlich, obwohl die klinischen Manifestationen der Zwangsstörung bei Kindern und Erwachsenen im Allgemeinen ähnlich sind. Obwohl sich die meisten Kinder der unerwünschten Natur der Symptome bewusst sind, ist es bei ihnen schwieriger als bei Erwachsenen, eine kritische Haltung gegenüber Zwangserscheinungen zu erkennen. Nicht alle Rituale bei Kindern können als pathologisch angesehen werden, da das Bedürfnis nach Einheitlichkeit und Beständigkeit durch ein Gefühl der Sicherheit, beispielsweise beim Einschlafen, diktiert werden kann. Viele gesunde Kinder haben bestimmte Rituale, wenn sie sich auf den Schlaf vorbereiten: Sie legen sich beispielsweise auf eine bestimmte Weise ins Bett, achten darauf, dass ihre Füße bedeckt sind, oder suchen unter ihrem Bett nach „Monstern“. Bei kindlichen Ritualen sollte eine Zwangsstörung nur dann vermutet werden, wenn sie die Anpassung stören (z. B. viel Zeit in Anspruch nehmen oder bei Patienten Angst auslösen) und lange anhalten.

Zustände, die auf die Möglichkeit einer Zwangsstörung und verwandter Störungen hinweisen

• Angst
• Depression
• Sorge, eine Krankheit zu haben (z. B. AIDS, Krebs oder Vergiftung)
• Tiki
• Dermatitis unbekannter Ursache oder Alopezie unbekannter Ursache (Trichotillomanie)
• Übermäßige Sorge um das Aussehen (Dysmorphophobie)
• Postpartale Depression

Der Missbrauch von Psychostimulanzien (z. B. Amphetamin oder Kokain) kann repetitive Verhaltensweisen auslösen, die Ritualen bei Zwangsstörungen ähneln. „Panding“ ist ein Begriff aus dem schwedischen Drogenjargon und beschreibt einen Zustand, bei dem ein mit Psychostimulanzien berauschter Patient zwanghaft sinnlose Handlungen ausführt, wie z. B. das Auf- und Abbauen von Haushaltsgeräten. Bei Labortieren können stereotype Verhaltensweisen durch die Verabreichung von Psychostimulanzien und Dopaminrezeptoragonisten induziert werden.

Eine Erklärung dafür, warum Zwangsstörungen oft unerkannt bleiben, ist, dass Betroffene ihre Symptome oft verbergen, aus Angst, für „verrückt“ zu gelten. Viele Betroffene lernen schließlich, ihre Symptome zu verbergen, indem sie zwanghaftes Verhalten nur zeigen, wenn sie allein sind, oder indem sie Situationen meiden, die sie auslösen könnten. Können Zwangshandlungen nur in der Öffentlichkeit ausgeübt werden, lassen sie diese als sinnvolle Handlungen erscheinen, indem sie sie in ihren Alltag „integrieren“. Patienten mit Zwangsstörungen scheuen sich oft, peinliche, inakzeptable Gedanken zuzugeben, wenn sie nicht ausdrücklich danach gefragt werden. Daher sollte der Arzt bei Patienten mit Depressionen oder Angstzuständen aktiv nach Zwangssymptomen fragen – zwei Erkrankungen, die häufig bei Patienten mit Zwangsstörungen auftreten (mit ihnen komorbid sind) und als deren „Maske“ wirken können. Der Verdacht auf eine Zwangsstörung kann bei Patienten bestehen, die keine AIDS-Risikofaktoren aufweisen, aber auf wiederholten HIV-Tests bestehen. Anhaltende, unbegründete Sorgen über mögliche Giftstoffe und andere Gefahren in der Umwelt können ebenfalls auf Kontaminationsängste hinweisen. Körperliche Manifestationen von Zwangsstörungen sind selten. Dazu gehören unerklärliche Dermatitis durch ständiges Händewaschen oder die Verwendung von Reinigungsmitteln oder Alopezie unbekannter Ursache, die auf zwanghaftes Haareausreißen hinweisen kann. Menschen, die sich häufig einer Schönheitsoperation unterziehen, aber nie mit dem Ergebnis zufrieden sind, leiden möglicherweise an Körperdysmorphophobie und Zwangsstörungen. Postpartale Depressionen sind bekannt und stellen eine sehr ernste Komplikation dar. Allerdings können Zwangsstörungen auch zusammen mit postpartalen Depressionen auftreten, und ihre Erkennung ist für eine angemessene Behandlung äußerst wichtig.

Komorbide Erkrankungen

Die häufigste komorbide psychische Störung bei Patienten mit Zwangsstörungen ist die Depression. Bei zwei Dritteln der Patienten mit Zwangsstörungen wird im Laufe ihres Lebens eine schwere Depression diagnostiziert, und bei einem Drittel der Patienten mit Zwangsstörungen tritt bereits bei der ersten Untersuchung eine Depression auf. Oft ist es die Entwicklung einer Depression, die einen Patienten mit Zwangsstörungen dazu veranlasst, einen Arzt aufzusuchen. Es gibt auch erhebliche klinische Überschneidungen zwischen Zwangsstörungen und anderen Angststörungen, darunter Panikstörungen, soziale Phobie, generalisierte Angststörung und Trennungsangst. Patienten mit Zwangsstörungen leiden zudem häufiger als die Allgemeinbevölkerung an Anorexia nervosa, Trichotillomanie und körperdysmorphen Störungen.

Andererseits können sich Symptome einer Zwangsstörung im Rahmen einer anderen primären psychischen Störung manifestieren. So wurde festgestellt, dass bei 1-20 % der Patienten mit Schizophrenie Obsessionen und Zwänge auftreten. Es wurde beobachtet, dass bei einigen Patienten mit Schizophrenie bei der Einnahme bestimmter Neuroleptika der neuen Generation wie Clozapin oder Risperidon eine Zunahme der Zwangssymptome auftritt. Daten aus der Fachliteratur deuten darauf hin, dass Zwangssymptome bei Schizophrenie positiv auf Medikamente ansprechen, die üblicherweise zur Behandlung von Zwangsstörungen eingesetzt werden. Diese Medikamente können jedoch psychotische Symptome verstärken. Symptome einer Zwangsstörung werden häufig bei Patienten mit Autismus und anderen häufigen (tiefgreifenden) Entwicklungsstörungen festgestellt. Sie werden traditionell nicht als Zwangsstörung klassifiziert, da es nicht möglich ist, den Grad der Kritik des Patienten an seinem Zustand einzuschätzen.

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Der Verlauf einer Zwangsstörung

Zwangsstörungen treten am häufigsten in der Adoleszenz, im jungen Erwachsenenalter und im frühen Erwachsenenalter auf. Weniger als 10 % der Patienten über 35 Jahre entwickeln erste Symptome. Das früheste berichtete Erkrankungsalter liegt bei 2 Jahren. Fast 15 % der Fälle von Zwangsstörungen treten vor der Pubertät auf. Jungen sind häufiger von Zwangsstörungen betroffen als Mädchen und entwickeln im Durchschnitt früher eine Zwangsstörung. Bei Erwachsenen mit Zwangsstörungen beträgt das Geschlechterverhältnis etwa 1:1. Dies steht im Gegensatz zu Depressionen und Panikstörungen, die bei Frauen deutlich häufiger auftreten als bei Männern. Im Laufe des Lebens entwickeln 2-3 % der Bevölkerung eine Zwangsstörung.

Der Krankheitsverlauf ist normalerweise chronisch. 85 % der Patienten erleben einen wellenförmigen Verlauf mit Phasen der Verschlechterung und Besserung, 5–10 % einen stetig fortschreitenden. Nur 5 % der Patienten erleben einen echten remittierenden Verlauf, bei dem die Symptome periodisch vollständig verschwinden. Anhaltende spontane Remissionen sind jedoch noch seltener. Es ist zu beachten, dass diese Daten nicht aus einer epidemiologischen Studie stammen, sondern aus der Langzeitbeobachtung einer Patientengruppe, die möglicherweise anfänglich zur Chronizität neigte. Es ist möglich, dass viele Patienten mit spontanen Remissionen nicht in das Blickfeld der Ärzte geraten oder von ihnen nicht beobachtet werden. In den meisten Fällen ist das klinische Auftreten einer Zwangsstörung nicht mit äußeren Ereignissen verbunden.