Zwangsneurosen - Behandlung

Medikamente gegen Zwangsstörungen

In der Vergangenheit galt die Zwangsstörung als behandlungsresistent. Traditionelle Psychotherapiemethoden, die auf psychoanalytischen Prinzipien basierten, waren selten erfolgreich. Auch die Ergebnisse verschiedener Medikamente waren enttäuschend. In den 1980er Jahren änderte sich die Situation jedoch durch das Aufkommen neuer Methoden der Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie, deren Wirksamkeit in groß angelegten Studien bestätigt wurde. Die wirksamste Form der Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen ist die Methode der Exposition und Reaktionsprävention. Bei der Exposition wird der Patient in eine Situation gebracht, die das mit Obsessionen verbundene Unbehagen hervorruft. Gleichzeitig erhalten die Patienten Anweisungen, wie sie zwanghaften Ritualen widerstehen können – Reaktionsprävention.

Die wichtigsten Behandlungsmethoden für Zwangsstörungen sind derzeit Clomipramin oder selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs). Clomipramin ist ein trizyklisches Präparat und somit ein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer.

Die moderne Ära der Pharmakotherapie von Zwangsstörungen begann in der zweiten Hälfte der 1960er Jahre mit der Beobachtung, dass Clomipramin, nicht aber andere trizyklische Antidepressiva (wie Imipramin), bei Zwangsstörungen wirksam waren. Clomipramin, ein 3-Chlor-Analogon des trizyklischen Imipramins, hemmt die Serotonin-Wiederaufnahme hundertmal stärker als die Muttersubstanz. Diese besonderen klinischen und pharmakologischen Eigenschaften von Clomipramin führten zu der Hypothese, dass Serotonin eine Rolle in der Pathogenese von Zwangsstörungen spielt. Die Überlegenheit von Clomipramin gegenüber Placebo und nicht-serotonergen Antidepressiva wurde durch zahlreiche Doppelblindstudien bestätigt. Die Wirkung von Clomipramin bei Zwangsstörungen wurde am gründlichsten untersucht. Clomipramin war das erste Medikament, das in den USA die FDA-Zulassung zur Behandlung von Zwangsstörungen erhielt. Desmethylclomipramin, der Hauptmetabolit von Clomipramin, blockiert wirksam die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin. Bei Langzeitbehandlung erreicht Desmethylclomipramin höhere Plasmakonzentrationen als das Ausgangsarzneimittel. Die meisten Nebenwirkungen von Clomipramin lassen sich anhand seiner Wechselwirkungen mit verschiedenen Rezeptoren vorhersagen. Wie andere trizyklische Antidepressiva verursacht Clomipramin häufig Nebenwirkungen aufgrund einer Blockade des Acetylcholinrezeptors (z. B. Mundtrockenheit oder Verstopfung). Übelkeit und Zittern treten jedoch bei Clomipramin ebenso häufig auf wie bei SSRIs. Auch Impotenz und Anorgasmie können unter Clomipramin auftreten. Viele Patienten klagen über Schläfrigkeit und Gewichtszunahme. Besonders besorgniserregend ist das Potenzial von Clomipramin, das QT-Intervall zu verlängern und Krampfanfälle auszulösen. Das Krampfanfallrisiko steigt bei Dosen über 250 mg/Tag signifikant an. Die absichtliche Verabreichung einer hohen Dosis Clomipramin (Überdosis) kann tödlich sein.

In den letzten Jahren wurden klinische Studien mit Antidepressiva der neuen Generation, die sowohl potente als auch selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind, bei Zwangsstörungen durchgeführt. Zu dieser Gruppe gehören Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Fluoxetin und Citalopram. Im Gegensatz zu Clomipramin verliert keines dieser Medikamente seine Selektivität durch Blockierung der Serotonin-Wiederaufnahme in vivo. Darüber hinaus haben diese Medikamente im Gegensatz zu Clomipramin und anderen trizyklischen Antidepressiva keinen signifikanten Einfluss auf Histamin-, Acetylcholin- und alpha-adrenerge Rezeptoren. Bisher haben klinische Studien die Wirksamkeit aller existierenden SSRIs bei Zwangsstörungen nachgewiesen. Wie Clomipramin hat sich Fluvoxamin bei der Reduzierung von Zwangssymptomen als wirksamer erwiesen als Desipramin. In den USA hat die FDA Fluvoxamin, Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin zur Behandlung von Zwangsstörungen bei Erwachsenen zugelassen. Die antiobsessive Wirkung von Fluvoxamin wurde auch bei Kindern bestätigt. SSRIs werden von den Patienten im Allgemeinen gut vertragen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Übelkeit, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Zittern und sexuelle Funktionsstörungen, insbesondere Anorgasmie. Gleichzeitig bestehen keine ernsthaften Bedenken hinsichtlich der Behandlungssicherheit, und das Risiko einer Überdosierung ist gering.

Antidepressiva, die die Serotonin-Wiederaufnahme nicht signifikant blockieren (z. B. Desipramin), sind bei Zwangsstörungen im Allgemeinen wirkungslos. In dieser Hinsicht steht die Zwangsstörung in starkem Kontrast zu Depressionen und Panikstörungen, die den meisten Studien zufolge gleichermaßen gut auf Antidepressiva ansprechen, unabhängig von deren Selektivität für die Katecholamin-Wiederaufnahme. Diese und andere Unterschiede treten zutage, wenn man die Wirksamkeit von Medikamenten und Elektrokrampftherapie (EKT) bei Zwangsstörungen, Depressionen und Panikstörungen vergleicht. Allerdings ist die Wirksamkeit von SSRIs und Clomipramin bei Zwangsstörungen geringer als bei Depressionen oder Panikstörungen. Während das Ansprechen auf die Behandlung bei Depressionen und Panikstörungen oft nach dem Alles-oder-Nichts-Prinzip erfolgt, ist es bei Zwangsstörungen abgestufter und oft unvollständig. Basierend auf strengen Wirksamkeitskriterien kann eine klinisch signifikante Verbesserung durch die Behandlung mit SSRI oder Clomipramin nur bei 40–60 % der Patienten mit Zwangsstörungen beobachtet werden.

Die Blockade der Serotonin-Wiederaufnahme ist wahrscheinlich nur der erste Schritt in einer Kette von Prozessen, die letztlich die antiobsessionelle Wirkung bestimmen. Basierend auf elektrophysiologischen Studien an Labortieren haben Forscher vermutet, dass der Wirkmechanismus von SSRIs bei Zwangsstörungen mit einer erhöhten serotonergen Übertragung im orbitofrontalen Kortex verbunden ist, die bei langfristiger Anwendung dieser Medikamente beobachtet wird.

Da es derzeit mehrere wirksame Serotonin-Wiederaufnahmehemmer gibt, ist es für die Entscheidungsfindung wichtig zu wissen, ob sich diese in ihrer antiobsessionellen Wirkung unterscheiden. Eine Metaanalyse der Ergebnisse multizentrischer Studien zeigt, dass Clomipramin Fluoxetin, Sertralin und Fluvoxamin überlegen ist. Die Ergebnisse der Metaanalyse sollten jedoch mit Vorsicht betrachtet werden, da sie durch Unterschiede in den Merkmalen der in die verschiedenen Studien einbezogenen Patienten beeinflusst sein können. Die früheren multizentrischen Studien mit Clomipramin wurden zu einem Zeitpunkt durchgeführt, als noch keine anderen wirksamen Medikamente verfügbar waren, während die späteren Studien häufig Patienten einschlossen, die gegen andere Medikamente (einschließlich Clomipramin) resistent waren. Der beste Weg, die Wirksamkeit von Medikamenten zu vergleichen, ist eine randomisierte Doppelblindstudie. Die Ergebnisse mehrerer solcher Studien, die die Wirksamkeit von SSRIs und Clomipramin verglichen, wurden kürzlich veröffentlicht. Im Allgemeinen zeigten diese Studien keinen Vorteil von Clomipramin gegenüber SSRIs. Hinsichtlich der Nebenwirkungen waren die Ergebnisse unterschiedlich. SSRIs verursachten weniger schwere Nebenwirkungen als Clomipramin und wurden im Allgemeinen besser vertragen als Clomipramin.

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Anfangsphase der Behandlung einer Zwangsstörung

Das Erkennen und die korrekte Diagnose einer Zwangsstörung ist der erste Schritt zur richtigen Behandlung dieser Erkrankung. Patienten mit Zwangsstörungen weisen beispielsweise häufig Symptome von Depressionen und Angstzuständen auf. Wenn ein Arzt diese Symptome zwar beachtet, aber die Manifestationen der Zwangsstörung nicht bemerkt, ist die von ihm verordnete Behandlung wirkungslos, da nicht alle Antidepressiva und nur wenige Anxiolytika (und selbst dann ist dies höchst fraglich) eine antiobsessive Wirkung haben. Andererseits kann eine Therapie, die bei Zwangsstörungen wirksam ist, bei der Behandlung anderer Erkrankungen, wie beispielsweise Wahnvorstellungen bei Schizophrenie oder zwanghafter Persönlichkeitsstörung, unwirksam sein.

Die Behandlung von Zwangsstörungen sollte mit der 10- bis 12-wöchigen Einnahme eines SSRI in angemessener Dosierung beginnen. SSRI werden bevorzugt, da sie besser verträglich und sicherer als Clomipramin sind, diesem aber in ihrer Wirksamkeit nicht nachstehen. Bei der Wahl eines SSRI-Medikaments sollte man sich auf das Profil der zu erwartenden Nebenwirkungen und die pharmakokinetischen Eigenschaften konzentrieren. Es ist nahezu unmöglich vorherzusagen, welches Medikament für einen bestimmten Patienten wirksamer sein wird. Zu Beginn der Behandlung besteht das Hauptproblem darin, die Compliance des Patienten sicherzustellen und ihn davon zu überzeugen, das Medikament strikt nach dem verordneten Schema einzunehmen. Besondere Schwierigkeiten ergeben sich daraus, dass die Symptome, obwohl sie starke Beschwerden und Funktionseinschränkungen verursachen können, jahrelang anhalten und sich die Patienten nahezu daran gewöhnen. Die SSRI-Dosis kann bei ambulanter Behandlung alle 3-4 Tage schrittweise erhöht werden (bei stationärer Behandlung etwas schneller). Bei Auftreten von Nebenwirkungen (insbesondere Übelkeit) wird die Dosissteigerung jedoch reduziert. Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin und Citalopram können einmal täglich verabreicht werden. Die Packungsbeilage empfiehlt, Clomipramin und Fluvoxamin zunächst zweimal täglich einzunehmen. In den meisten Fällen können diese Medikamente jedoch auch einmal täglich, üblicherweise abends, eingenommen werden, da sie häufig sedierend wirken. Fluoxetin hingegen hat eine aktivierende Wirkung und sollte daher vorzugsweise morgens eingenommen werden, damit es den Schlaf nicht beeinträchtigt. Tritt während der Einnahme von Fluvoxamin Schlaflosigkeit auf, sollte das Behandlungsschema so angepasst werden, dass die Tagesdosis größtenteils oder vollständig morgens eingenommen wird.

Obwohl Experten Einigkeit darüber herrscht, dass eine Behandlungsdauer mit Antidepressiva von 10–12 Wochen angemessen ist, besteht weniger Einigkeit über die angemessene Dosierung. Einige (aber nicht alle) Fixdosisstudien mit SSRIs und Clomipramin zeigen, dass höhere Dosen bei Zwangsstörungen wirksamer sind als niedrigere. Bei Paroxetin waren 20 mg einem Placebo nicht überlegen, und die niedrigste wirksame Dosis betrug 40 mg/Tag.

Studien zu Fluoxetin bei Zwangsstörungen haben gezeigt, dass 60 mg/Tag wirksamer sind als 20 mg/Tag, aber sowohl 20 als auch 40 mg/Tag waren wirksamer als Placebo. Bei 60 mg/Tag traten jedoch häufiger Nebenwirkungen auf als bei niedrigeren Dosen. In der Praxis wird empfohlen, Fluoxetin etwa 8 Wochen lang in einer Dosierung von 40 mg/Tag zu verschreiben – und erst dann eine Entscheidung zu treffen.

Zur weiteren Dosissteigerung. Um die Wirksamkeit eines bestimmten Arzneimittels richtig beurteilen zu können, sollten die Kriterien für die Angemessenheit der Studienbehandlung definiert werden. Die Studientherapie mit Clomipramin, Fluvoxamin, Fluoxetin, Sertralin, Paroxetin und Citalopram sollte 10–12 Wochen dauern, wobei die Mindesttagesdosis des Arzneimittels 150, 150, 40, 150, 40 bzw. 40 mg beträgt. Obwohl eine Studienbehandlung mit Fluoxetin in einer Dosis von 40 mg/Tag über 8–12 Wochen angemessen erscheint, sollte eine Schlussfolgerung über eine Fluoxetinresistenz erst nach einer Dosiserhöhung auf 80 mg/Tag gezogen werden (vorausgesetzt, das Arzneimittel wird gut vertragen).

Eine multizentrische Studie mit Fluvoxamin bei Jugendlichen und Kindern ab 8 Jahren mit Zwangsstörungen zeigte, dass die Behandlung in diesem Alter mit einer Dosis von 25 mg abends begonnen werden sollte. Die Dosis sollte dann alle 3-4 Tage um 25 mg erhöht werden, bis maximal 200 mg/Tag. Beginnend mit einer Dosis von 75 mg/Tag sollte Fluvoxamin zweimal täglich eingenommen werden, wobei der Großteil der Dosis abends eingenommen wird. Bei älteren Menschen und Patienten mit Leberversagen werden in der Regel niedrigere Dosen angewendet.

Langzeittherapie bei Zwangsstörungen

Es ist noch unklar, wie lange Patienten mit Zwangsstörungen das Medikament einnehmen sollten, nachdem sie auf eine Therapiestudie angesprochen haben. In der Praxis setzen die meisten Patienten die Einnahme des Medikaments mindestens ein Jahr lang fort, und in einigen Fällen ist eine kontinuierliche Behandlung erforderlich. Die Rückfallrate bei abruptem Absetzen eines Antidepressivums gegen Zwangsstörungen ist sehr hoch – in einigen Studien erreicht sie 90 %. Daher ist eine spezielle kontrollierte Studie erforderlich, um festzustellen, ob ein schrittweises Absetzen des Medikaments über einen langen Zeitraum (z. B. 6 Monate oder länger), wie es in der klinischen Praxis normalerweise der Fall ist, zu einer niedrigeren Rückfallrate führt. Eine Alternative zum schrittweisen, aber stetigen Absetzen des Medikaments kann darin bestehen, die Dosis auf ein neues, stabiles Niveau zu reduzieren. Wie die klinische Erfahrung und eine aktuelle Studie zeigen, kann die Erhaltungsdosis bei Zwangsstörungen niedriger sein als die, die zum Erreichen der anfänglichen therapeutischen Wirkung erforderlich ist.

Bei abruptem Absetzen von Clomipramin, Paroxetin, Fluvoxamin und Sertralin können Nebenwirkungen auftreten. Entzugssyndrome wurden bei abruptem Absetzen von Fluoxetin relativ selten berichtet, was auf die längere Halbwertszeit des Ausgangsarzneimittels und seines Metaboliten Norfluoxetin zurückzuführen ist. Der Symptomkomplex beim SSRI-Entzug ist variabel, umfasst aber am häufigsten grippeähnliche Symptome, Schwindel, Benommenheit, Schlaflosigkeit, lebhafte Träume, Reizbarkeit und Kopfschmerzen, die mehrere Tage, manchmal länger als eine Woche anhalten. Obwohl keine schwerwiegenden Nebenwirkungen berichtet werden, verursachen diese Symptome bei den Patienten erhebliche Beschwerden. Um das Risiko eines Entzugssyndroms zu verringern, wird empfohlen, die Dosis von Clomipramin und allen SSRIs außer Fluoxetin schrittweise zu reduzieren.

Korrektur von Nebenwirkungen

Aufgrund des chronischen Charakters der Erkrankung können selbst leichte Nebenwirkungen von Medikamenten die Compliance und Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen. Wie die klinische Erfahrung zeigt, klagen Patienten bei Langzeittherapie mit Clomipramin am häufigsten über Gewichtszunahme, Schläfrigkeit, sexuelle Funktionsstörungen (Impotenz oder Anorgasmie), Mundtrockenheit, Harnverhalt, Verstopfung und Tremor. Bei Einnahme von Clomipramin kann der Lebertransaminasenspiegel im Blut ansteigen, daher sollten mindestens einmal jährlich Leberwerte ermittelt werden. Die gleichen Empfehlungen gelten bei Verdacht auf eine medikamenteninduzierte Hepatitis. Bei zusätzlicher Gabe eines Arzneimittels, das die Konzentration trizyklischer Antidepressiva im Plasma erhöht, kann eine Dosisreduktion von Clomipramin erforderlich sein. Bei Langzeitanwendung von SSRIs können Patienten über Tagesmüdigkeit, Schlafstörungen, Anorgasmie, Gewichtszunahme (weniger häufig als unter Clomipramin) und Tremor klagen. Die Schläfrigkeit ist morgens am stärksten ausgeprägt und tritt besonders häufig bei monotonen Tätigkeiten wie Autofahren auf. Da Nebenwirkungen oft dosisabhängig sind, besteht der erste Schritt zur Behandlung darin, die Dosis zu reduzieren. In manchen Fällen wird ein zusätzliches Medikament verschrieben, um Schlaflosigkeit oder sexuelle Funktionsstörungen zu beheben.

Wenn ein Patient unter SSRI-Einnahme an Schlaflosigkeit leidet, ist es wichtig, die Möglichkeit auszuschließen, dass dies eine Folge einer unzureichenden Behandlung einer komorbiden Depression oder anhaltender Zwangsgedanken ist. Sind diese Ursachen ausgeschlossen, empfiehlt es sich, ein Medikament zur Behebung dieser Nebenwirkung zu verschreiben. Das in dieser Situation am häufigsten eingesetzte Antidepressivum ist Trazodon, ein Triazolopyridin-Derivat (50–100 mg abends), da es sedierend wirkt, ohne abhängig zu machen. Eine Alternative zu Trazodon kann ein Benzodiazepin mit hypnotischer Wirkung sein. Es ist zu beachten, dass Fluvoxamin die Plasmakonzentration von Triazolobenzodiazepinen (z. B. Alprazolam) durch Hemmung des Leberstoffwechsels erhöhen kann, den Stoffwechsel von Lorazepam jedoch nicht beeinflusst. Zolpidem unterscheidet sich strukturell von Benzodiazepinen, obwohl es ein Benzodiazepin-Rezeptoragonist ist. Es hat gegenüber Benzodiazepinen den Vorteil, dass es einigen Daten zufolge weniger Abhängigkeit verursacht und weniger amnestisch wirkt. Die Entwicklung sexueller Funktionsstörungen bei Patienten, die Psychopharmaka einnehmen, erfordert immer eine umfassende Untersuchung, um die Ursache zu ermitteln. In Fällen, in denen dies mit der Medikamenteneinnahme in Zusammenhang stehen kann, stehen mehrere Optionen zur Verfügung. Es wurde berichtet, dass Cyproheptadin, ein Antihistaminikum, das auch 5-HT2-Rezeptoren blockiert, die Umkehrung von Anorgasmie und verzögerter Ejakulation fördert, die durch serotonerge Medikamente, insbesondere Fluoxetin, verursacht werden. Allerdings wird bei der Einnahme von Cyproheptadin häufig Schläfrigkeit beobachtet, die dosisabhängig sein kann. Einer kleinen offenen Studie zufolge kann der α2-adrenerge Rezeptorantagonist Yohimbin den Nebenwirkungen von Clomipramin und Fluoxetin auf die Sexualsphäre entgegenwirken. Außerdem wurde ein Fall beschrieben, bei dem sich die durch Fluoxetin verursachte sexuelle Funktionsstörung bei einem 50-jährigen Patienten durch die zusätzliche Gabe von Bupropion zurückbildete. Der Mechanismus der positiven Wirkung von Bupropion auf die Sexualfunktion ist weiterhin unklar. Auch eine positive Wirkung von Medikamentenpausen wurde berichtet, wie eine offene Studie mit 30 Patienten mit SSRI-induzierter sexueller Dysfunktion zeigte. Patienten, die Paroxetin und Sertralin, nicht jedoch Fluoxetin, einnahmen, berichteten nach einer zweitägigen Medikamentenpause von einer signifikanten Verbesserung ihrer Sexualfunktion.

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Ansätze zur Behandlung resistenter Fälle von Zwangsstörungen

Trotz Fortschritten in der Pharmakotherapie von Zwangsstörungen erzielen etwa 50 % der Patienten mit einem einzigen Medikament nicht die gewünschte Wirkung. Zudem kann selbst bei positiver Wirkung nur ein kleiner Teil der Symptome vollständig beseitigt werden. Daher sind neue, fortschrittlichere Ansätze zur Behandlung medikamentenresistenter Zwangsstörungen erforderlich.

Dosiserhöhung und Wechsel des Antidepressivums. Reicht die Wirksamkeit von SSRI oder Clomipramin nicht aus, kann die Dosis bei guter Verträglichkeit auf die maximal empfohlene Dosis erhöht werden. Glücklicherweise sind SSRI auch in hohen Dosen im Allgemeinen sicher. Im Gegensatz dazu sollte Clomipramin ohne sorgfältige ärztliche Überwachung (z. B. regelmäßige EKG-Aufzeichnung) und strenge Indikationsstellung grundsätzlich nicht in einer Dosierung von mehr als 250 mg/Tag verschrieben werden.

Obwohl in der Literatur die Ratsamkeit der Verschreibung von SSRIs bei Unwirksamkeit von Clomipramin diskutiert wird, gibt es zahlreiche Beispiele dafür, dass SSRIs den Zustand eines Patienten verbessern konnten, wenn sich ein anderes Medikament, einschließlich Clomipramin, als unwirksam erwiesen hat. Die Autoren solcher Berichte empfehlen die Verschreibung eines neuen SSRI, wenn eine adäquate Versuchsbehandlung mit einem anderen Vertreter dieser Klasse erfolglos war. Bei partieller Wirkung wird meist ein Wechsel auf eine Kombinationstherapie empfohlen. Verträgt der Patient einen der SSRIs nicht, empfiehlt es sich, ein anderes Medikament auszuprobieren und dieses unter Berücksichtigung möglicher Nebenwirkungen auszuwählen.

Wenn SSRIs oder Clomipramin unwirksam sind, können andere Klassen von Antidepressiva in Betracht gezogen werden. Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass Venlafaxin bei einigen Patienten mit Zwangsstörungen wirksam ist. Der Monoaminooxidasehemmer Phenelzin könnte ebenfalls bei Zwangsstörungen hilfreich sein, allerdings lässt sich anhand klinischer Daten nicht im Voraus vorhersagen, bei welchen Patienten er wirksam sein wird.

Kombinationstherapie: Hinzufügen eines weiteren Arzneimittels zu einem SSRI oder Clomipramin.

Wenn eine Monotherapie mit einem SSRI oder Clomipramin nur zu einer teilweisen Besserung geführt hat oder wenn zwei Therapiezyklen mit verschiedenen SSRIs erfolglos waren, ist eine Kombinationstherapie angezeigt. Heutzutage beinhalten die meisten Kombinationstherapien die Zugabe eines zweiten Medikaments, das die serotonerge Transmission modulieren kann, zum zuvor verschriebenen SSRI oder Clomipramin, wie z. B. Tryptophan, Fenfluramin, Lithium, Buspiron, Pindolol oder einem anderen SSRI. Auch die Zugabe eines Neuroleptikums ist möglich.

Es wurden nur wenige Fälle beschrieben, in denen die zusätzliche Gabe von Tryptophan, einer Aminosäurevorstufe von Serotonin, wirksam war. Orale Tryptophanpräparate werden in den USA derzeit nicht eingesetzt, da das Risiko eines eosinophilen myalgischen Syndroms besteht, einer sehr schweren Erkrankung des Blutes und des Bindegewebes mit potenziell tödlichem Ausgang.

In kleinen offenen Studien führte die zusätzliche Gabe von D,1-Fenfluramin (Pondimen) oder Dexfenfluramin (Reduca), die die Serotoninausschüttung steigern und die Serotoninwiederaufnahme blockieren, zu SSRIs zu einer Reduktion der Zwangssymptome. Es wurden jedoch keine kontrollierten Studien mit diesen Medikamenten durchgeführt. Im September 1997 nahm der Hersteller (Wyeth-Ayerst) die Medikamente nach Berichten über schwere Herzkomplikationen vom Markt. Darüber hinaus sind bei diesen Wirkstoffen schwere Komplikationen wie primäre pulmonale Hypertonie, neurotoxische Effekte und ein Serotoninsyndrom (in Kombination mit SSRIs) möglich.

Lithiumpräparate verstärken nachweislich die Wirkung von Antidepressiva bei Depressionen. Es wird vermutet, dass Lithium die Wirkung von Antidepressiva durch eine verstärkte serotonerge Transmission verstärkt, indem es die präsynaptische Serotoninausschüttung in bestimmten Hirnregionen erhöht. Trotz einiger ermutigender Berichte konnte die Wirksamkeit von Lithiumpräparaten bei Zwangsstörungen in kontrollierten Studien nicht bestätigt werden. Obwohl Lithium bei Zwangsstörungen nur begrenzten Nutzen hat, kann es bei ausgewählten Patienten, insbesondere bei Patienten mit ausgeprägten depressiven Symptomen, hilfreich sein.

In zwei offenen Studien führte die zusätzliche Gabe des 5-HT1-Rezeptor-Partialagonisten Buspiron zu bereits verschriebenem Fluoxetin zu einer Besserung bei Patienten mit Zwangsstörungen. Diese ermutigenden Ergebnisse konnten jedoch in drei nachfolgenden Doppelblindstudien nicht bestätigt werden. Die zusätzliche Gabe von Buspiron kann bei Patienten mit Zwangsstörungen und gleichzeitiger generalisierter Angststörung hilfreich sein.

Pindolol ist ein nichtselektiver Beta-Adrenozeptor-Antagonist mit hoher Affinität zu 5-HT1A-Rezeptoren und blockiert die präsynaptische Wirkung von 5-HT1A-Rezeptoragonisten. Einige Studien haben gezeigt, dass Pindolol die Wirkung von Antidepressiva bei Depressionen abschwächen oder verstärken kann. Ähnliche Studien bei Zwangsstörungen haben noch keine endgültigen Ergebnisse geliefert, weitere Studien laufen derzeit.

Bei manchen Patienten mit Zwangsstörungen, die auf eine SSRI-Monotherapie nicht ansprechen, verschreiben Ärzte zwei SSRIs gleichzeitig. Diese Strategie ist jedoch empirisch und theoretisch kaum belegt. Die Vorteile der Verschreibung von zwei SSRIs gegenüber einer hohen Dosis eines einzelnen Medikaments sind nach dem derzeitigen Verständnis der Pharmakodynamik dieser Wirkstoffe schwer zu erklären. Es bedarf doppelblinder, kontrollierter Studien, die die Wirksamkeit zweier Medikamente mit einer hochdosierten SSRI-Monotherapie vergleichen.

Obwohl Antipsychotika allein bei Zwangsstörungen wirkungslos sind, mehren sich die Hinweise, dass eine Kombination aus einem SSRI und einem Antipsychotikum bei manchen Patienten mit Tic-bedingter Zwangsstörung hilfreich sein kann. Doppelblinde, placebokontrollierte Studien haben gezeigt, dass die zusätzliche Gabe von Haloperidol zusätzlich zu Fluvoxamin bei Patienten mit Antidepressiva-Resistenz zu einer Besserung führen kann. In einer Studie wurden Patienten, bei denen eine Fluvoxamin-Monotherapie resistent war, randomisiert und erhielten zusätzlich zu einer festen Dosis Fluvoxamin über 4 Wochen entweder Haloperidol oder ein Placebo. Die Kombination von Haloperidol und Fluvoxamin führte bei Patienten mit komorbiden Tics zu einer stärkeren Verringerung der Zwangssymptome. Vorläufigen Daten zufolge kann das atypische Neuroleptikum Risperidon, das sowohl Dopamin- als auch Serotonin-5-HT2-Rezeptoren blockiert, Zwangsstörungen lindern, wenn es zusätzlich zu SSRIs verabreicht wird.

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Neue und experimentelle Behandlungen für Zwangsstörungen

Es gibt eine Reihe weiterer Behandlungsmöglichkeiten bei Zwangsstörungen. Die wichtigste ist intravenöses Clomipramin, die einzige Behandlung mit mehr oder weniger überzeugenden empirischen Belegen. Eine aktuelle Studie untersucht die Wirksamkeit des Botenstoffs Inositol bei Zwangsstörungen. Derzeit laufen klinische Studien mit immunmodulatorischen Wirkstoffen (z. B. Prednisolon, Plasmapherese, intravenöse Immunglobuline) oder antibakteriellen Wirkstoffen (z. B. Penicillin) bei Patienten mit PANDAS.

Zu den nicht-medikamentösen Behandlungen von Zwangsstörungen gehören Elektrokrampftherapie (EKT) und neurochirurgische Eingriffe. EKT, die als „Goldstandard“ der Depressionsbehandlung gilt, gilt bei Zwangsstörungen trotz Einzelfallberichten über ihre Wirksamkeit in medikamentenresistenten Fällen als nur begrenzt wirksam. In einigen Fällen war der Nutzen der EKT nur von kurzer Dauer.

Moderne stereotaktische neurochirurgische Techniken sind nicht mit den früher angewandten, eher primitiven neurochirurgischen Eingriffen gleichzusetzen. Neuere Studien zeigen, dass die stereotaktische Zerstörung des Cingulumfaszikels (Cingulotomie) oder des vorderen Schenkels der inneren Kapsel (Kapsulotomie) bei einigen Patienten mit Zwangsstörungen zu einer signifikanten klinischen Verbesserung führen kann, ohne dass schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten. Dennoch bleiben einige Fragen im Zusammenhang mit der neurochirurgischen Behandlung von Zwangsstörungen unbeantwortet:

1. Wie hoch ist die tatsächliche Wirksamkeit einer chirurgischen Behandlung (im Vergleich zu einem Placebo)?
2. Welche Technik (Zingolotomie, Kapsulotomie, limbische Leukotomie) ist wirksamer und sicherer?
3. Welche Ziele sind am geeignetsten?
4. Ist es möglich, die Wirksamkeit stereotaktischer Operationen anhand klinischer Daten vorherzusagen?

Derzeit sollte die stereotaktische Psychochirurgie als letztes Mittel für Patienten mit schwerer Zwangsstörung in Betracht gezogen werden, die nicht auf eine 5-jährige dokumentierte, konsequente und angemessene Behandlung mit mehreren SSRIs oder Clomipramin, Verhaltenstherapie, mindestens zwei Kombinationsbehandlungsschemata (einschließlich einer Kombination aus SSRIs und Verhaltenstherapie), einem Versuch mit einem MAOI und einem neuen Antidepressivum (z. B. Venlafaxin) oder ECT (bei Vorliegen einer Depression) angesprochen haben.