Zwangsneurosen - Was ist los?

Pathogenese der Zwangsstörung

Zwangsstörungen ähnliche Zustände wurden erstmals vor über 300 Jahren beschrieben. In jeder Phase der Entwicklung der Ideen über Zwangsstörungen wurden diese durch das intellektuelle und wissenschaftliche Klima der jeweiligen Zeit modifiziert. In frühen Theorien wurden zwangsähnliche Zustände mit perversen religiösen Erfahrungen erklärt. Englische Autoren des 18. und späten 17. Jahrhunderts führten obsessive blasphemische Bilder auf den Einfluss Satans zurück. Auch heute noch glauben manche Patienten mit Gewissensbissen, vom Teufel besessen zu sein und versuchen, den bösen Geist auszutreiben. Französische Autoren des 19. Jahrhunderts betonten bei ihren Diskussionen über Zwangsstörungen die zentrale Rolle von Zweifel und Unentschlossenheit. Im Jahr 1837 verwendete der französische Arzt Esquirol den Begriff „folie du doute“ (Krankheit des Zweifels), um diese Gruppe von Symptomen zu beschreiben. Später brachten französische Autoren, darunter Pierre Janet im Jahr 1902, die Entwicklung von Zwangszuständen mit Willensverlust und geringer geistiger Energie in Verbindung.

Während eines Großteils des 20. Jahrhunderts dominierten psychoanalytische Theorien zur Zwangsstörung. Demnach sind Obsessionen und Zwänge Abwehrmechanismen, die unangepasste Versuche darstellen, mit ungelösten unbewussten Konflikten umzugehen, die in den frühen Stadien der psychosexuellen Entwicklung entstehen. Die Psychoanalyse bietet eine elegante Metapher für geistige Aktivität, basiert jedoch nicht auf Erkenntnissen der Hirnforschung. Diese Theorien haben an Attraktivität verloren, da sie nicht zur Entwicklung wirksamer und reproduzierbarer Behandlungsmethoden geführt haben. Psychoanalytiker haben sich auf die symbolische Bedeutung von Obsessionen und Zwängen konzentriert, der Form der Symptome – wiederholten, unangenehmen, sinnlosen, gewalttätigen Gedanken und Handlungen – jedoch nicht genügend Aufmerksamkeit geschenkt. Der Inhalt der Symptome zeigt jedoch eher an, was einem bestimmten Patienten am wichtigsten ist oder was ihm Angst macht, erklärt aber nicht, warum ein bestimmter Patient eine Zwangsstörung entwickelt hat. Andererseits kann der Inhalt einiger Symptome, wie etwa jener, die mit dem Erbrechen oder dem Horten in Zusammenhang stehen, durch die Aktivierung stereotyper Handlungsprogramme (z. B. unreife komplexe Verhaltenshandlungen) erklärt werden, die von den Bereichen des Gehirns ausgeführt werden, die an der Zwangsstörung beteiligt sind.

Im Gegensatz zur Psychoanalyse haben lerntheoretische Modelle der Zwangsstörung aufgrund des Erfolgs der Verhaltenstherapie an Popularität gewonnen. Die Verhaltenstherapie beschäftigt sich nicht mit der psychologischen Interpretation der Bedeutung von Symptomen. Verhaltenstheorien zufolge werden Obsessionen und Zwänge zunächst durch den Mechanismus der klassischen und dann der operanten Konditionierung verstärkt. Die Lerntheorie kann jedoch nicht alle Aspekte der Zwangsstörung erklären. Sie kann beispielsweise nicht erklären, warum manche Zwänge bestehen bleiben, obwohl sie Angst auslösen, anstatt sie zu reduzieren. Da Zwänge als Reaktionen auf Obsessionen betrachtet werden, kann die Lerntheorie Fälle, in denen ausschließlich Zwänge vorliegen, nicht erklären. Darüber hinaus kann sie nicht erklären, warum Zwangssymptome bei organischen Hirnläsionen auftreten. Trotz dieser konzeptionellen Einschränkungen ist die Wirksamkeit einer Verhaltenstherapie, die auf Exposition (Präsentation gefürchteter Reize) und Reaktionsverhinderung basiert, unbestritten und wurde in zahlreichen Studien bestätigt.

In den letzten 30 Jahren war der Neurotransmitter Serotonin (5-Hydroxytryptamin, 5-HT) das Hauptziel der Erforschung der neurochemischen Mechanismen von Zwangsstörungen. Die Rolle serotonerger Systeme bei der Entstehung von Zwangsstörungen wurde durch Arzneimittelstudien und vor allem durch die hohe Wirksamkeit selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) bestätigt. Pathogenesetheorien, die auf dem vermeintlichen Wirkmechanismus wirksamer Medikamente basieren, können jedoch falsch sein. Es ist anzunehmen, dass SSRIs ihre therapeutische Wirkung eher durch die Verbesserung intakter Kompensationssysteme als durch die Korrektur des primären Defekts entfalten. Die pathogenetische Rolle von Serotonin kann durch direkte Messungen neurochemischer Parameter oder durch funktionelle Bildgebung bestätigt werden. Obwohl diese Studien auf eine Funktionsstörung des serotonergen Systems hinweisen, gelang es ihnen nicht, diese präzise zu charakterisieren und den zugrunde liegenden Defekt zu identifizieren. Ein Beispiel für eine solche Studie ist die Untersuchung der verhaltensbezogenen und biochemischen Effekte des gemischten Serotoninrezeptor-Agonisten/Antagonisten Metachlorphenylpiperazin bei Zwangsstörungen. Die Ergebnisse dieser Studie variierten nicht nur zwischen den Laboren, sondern auch innerhalb der Labore erheblich. Im Gegensatz zur Panikstörung gibt es bei Zwangsstörungen keine Hinweise auf eine Funktionsstörung der noradrenergen Bahnen.

Eine neue Phase in der Erforschung der Pathogenese von Zwangsstörungen ist mit der Entwicklung der folgenden Bereiche verbunden:

1. Untersuchung der Rolle anderer Neurotransmitter als Serotonin;
2. Aufklärung der Rolle neuronaler Schaltkreise im Gehirn;
3. Identifizierung verschiedener Subtypen von Zwangsstörungen;
4. Erforschung von Autoimmunmechanismen.

Einige moderne Theorien zur Pathogenese der Zwangsstörung beinhalten viele dieser Elemente.

Zunehmende Belege, darunter Daten aus der funktionellen Bildgebung des Gehirns, legen nahe, dass ein neuronaler Schaltkreis, an dem die Basalganglien und der orbitofrontale Kortex beteiligt sind, eine wichtige Rolle in der Pathogenese der Zwangsstörung spielt. Eine erhöhte Stoffwechselaktivität des orbitofrontalen Kortex und des anterioren cingulären Kortex ist der beständigste Befund in Positronen-Emissions-Tomographie- (PET) und funktionellen Magnetresonanztomographie- (fMRI) Studien an Patienten mit Zwangsstörungen. Einige Forscher vermuten, dass die erhöhte Aktivität in diesen Bereichen eine Folge einer Funktionsstörung des Nucleus caudatus ist, der eng mit ihnen verbunden ist. Wissenschaftler haben vorgeschlagen, dass die abnorme Aktivierung des orbitofrontalen und cingulären Kortex durch ein Ungleichgewicht zwischen den direkten und indirekten Bahnen im striatal-pallido-thalamo-kortikalen Kreislauf erklärt wird. Dies führt dazu, dass eingehende Informationen fälschlicherweise als Problemsignale interpretiert werden, das Gefühl entsteht, dass „etwas nicht stimmt“, und die Notwendigkeit bestimmter Korrekturmaßnahmen ersichtlich wird. Bei einem Patienten mit Zwangsstörungen äußert sich dieser Prozess in zwanghaften Gedanken, die den Patienten stören, und in der Aktivierung von selbstschützendem Verhalten, beispielsweise in der doppelten Kontrolle der eigenen Handlungen oder dem Händewaschen.

Es ist allgemein anerkannt, dass Zwangsstörungen ätiologisch heterogen sind. Die Praxis belegt dies direkt. In der Literatur finden sich zahlreiche Berichte über die Entwicklung von Zwangssymptomen bei Economo-Enzephalitis, Schädel-Hirn-Trauma, Kohlenmonoxidvergiftung, Schlaganfall, rheumatischer Chorea (Sydenham-Chorea), Chorea Huntington und anderen bilateralen Basalganglienläsionen. Die große Variabilität im Ansprechen auf die Behandlung, im Verlauf und im Spektrum der Begleiterkrankungen weist ebenfalls auf die Heterogenität der Zwangsstörung hin.

Die Heterogenität erklärt zudem, warum die Ergebnisse von Studien zu neurobiologischen Veränderungen bei Zwangsstörungen so unterschiedlich ausfallen. Der sinnvollste Ansatz besteht darin, Fälle von Zwangsstörungen, die mit TS oder chronischen Tics assoziiert sind, als separaten Subtyp abzugrenzen. Die Rolle der dopaminergen Dysfunktion bei TS wird später diskutiert. Basierend auf experimentellen und klinischen Daten haben Forscher vermutet, dass Zwangssymptome bei Patienten mit TS durch die Interaktion zwischen dem serotonergen und dem dopaminergen System vermittelt oder kontrolliert werden.

In den letzten Jahren wurde vermutet, dass einige Fälle von Zwangsstörungen mit Beginn in der Kindheit durch einen Autoimmunprozess verursacht werden, der durch eine Infektion ausgelöst wird, ähnlich wie bei Chorea Sydenham, einer Spätmanifestation von Rheuma. Es ist anzumerken, dass bei über 70 % der Patienten mit Chorea Sydenham Zwangssymptome auftreten. Die Entwicklung von Chorea Sydenham ist mit der Bildung von Antikörpern gegen beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A verbunden, die mit Neuronen in den Basalganglien und anderen Teilen des Gehirns kreuzreagieren. Swedo prägte den Begriff PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus), um Fälle von Zwangsstörungen mit Beginn in der Kindheit zu beschreiben, die sich wie Chorea Sydenham akut nach einer Streptokokkeninfektion entwickelten und durch das Vorhandensein neurologischer Symptome mit schwankendem Verlauf gekennzeichnet sind. Diese Theorie eröffnet eine neue Richtung, die in den kommenden Jahren zweifellos Gegenstand intensiver Forschung sein wird.

In den letzten Jahren gab es zudem einen Trend, über katecholaminerge Neurotransmittersysteme hinauszugehen und die Rolle anderer Neurotransmitter bei Zwangsstörungen, einschließlich Neuropeptiden, zu untersuchen. Wissenschaftler (Leckman et al., 1994) vermuteten, dass Zwangsstörungen bei manchen Patienten auf veränderten neuronalen Funktionen im Zusammenhang mit Oxytocin beruhen könnten. In einer ihrer Studien waren die Oxytocinspiegel im Liquor cerebrospinalis bei Patienten mit isolierter Zwangsstörung höher als bei gesunden Kontrollpersonen und Patienten mit Tics (mit oder ohne begleitende Zwangsstörung). Weitere Forschung zur möglichen Rolle von Neuropeptiden in der Pathogenese und Behandlung von Zwangsstörungen ist erforderlich.