Wie wird systemischer Lupus erythematosus behandelt?

Systemischer Lupus erythematodes ist eine chronische Erkrankung, bei der eine vollständige und endgültige Heilung unmöglich ist. Die Ziele der Behandlung sind die Unterdrückung des pathologischen Prozesses, die Erhaltung und Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit der betroffenen Organe und Systeme, die Induktion und Aufrechterhaltung einer klinischen und labordiagnostischen Remission, die Vorbeugung von Rückfällen, die Erreichung einer signifikanten Lebenserwartung der Patienten und die Sicherstellung einer ausreichend hohen Lebensqualität.

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Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

• Augenarzt: Abklärung der Genese der Sehschwäche.
• Neurologe: Abklärung der Art und Entstehung von Schäden am Nervensystem, Auswahl der symptomatischen Therapie bei Auftreten oder Fortbestehen neurologischer Symptome.
• Psychiater: Festlegung der Taktik der Patientenbehandlung beim Auftreten oder Fortbestehen psychopathologischer Symptome, Abklärung der Genese psychischer Störungen (Manifestationen der Grunderkrankung, Komplikationen mit Glukokortikosteroiden usw.), Auswahl der symptomatischen Therapie.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Während der aktiven Krankheitsphase sollten Patienten in einem Krankenhaus, wenn möglich in einer spezialisierten Abteilung, behandelt werden. Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt:

• klinische und laborchemische Anzeichen einer systemischen Lupus erythematodes-Aktivität beim Patienten;
• die Notwendigkeit einer Korrektur der Therapie, wenn diese unwirksam ist oder medikamentöse Komplikationen auftreten;
• Auftreten infektiöser Komplikationen;
• das Auftreten von Anzeichen eines Antiphospholipid-Syndroms.

Bei nachlassender Aktivität und Remission kann die Behandlung in einer Ambulanz fortgesetzt werden. Um Anzeichen einer Verschlimmerung der Erkrankung oder die Entwicklung möglicher Komplikationen frühzeitig zu erkennen, sind eine langfristige Beobachtung in der Apotheke sowie regelmäßige klinische und instrumentelle Untersuchungen sowie Laboruntersuchungen erforderlich.

Nichtmedikamentöse Behandlung von systemischem Lupus erythematodes

Es ist notwendig, dem Patienten eine sanfte Behandlung zu geben. Kontrollieren Sie Ihr Körpergewicht. Um Osteoporose vorzubeugen, wird empfohlen, Jugendlichen das Rauchen zu verbieten und ihnen zu raten, Lebensmittel mit hohem Kalzium- und Vitamin-D-Gehalt in ihre Ernährung aufzunehmen. Während der Remissionsphase sollten therapeutische Übungen durchgeführt werden.

Medikamentöse Behandlung des systemischen Lupus erythematodes

Die Behandlung des systemischen Lupus erythematodes basiert auf pathogenetischen Prinzipien. Sie zielt darauf ab, die Synthese von Autoantikörpern zu unterdrücken, die Aktivität der Immunentzündung zu reduzieren und die Hämostase zu korrigieren. Die Behandlungstaktik wird für jedes Kind individuell festgelegt, unter Berücksichtigung seiner konstitutionellen Merkmale, der klinischen Symptome und der Aktivität des systemischen Lupus erythematodes, der Wirksamkeit der vorherigen Behandlung und ihrer Verträglichkeit für die Patienten sowie anderer Parameter.

Die Behandlung des systemischen Lupus erythematodes ist eine langfristige und kontinuierliche Behandlung. Es ist notwendig, unter Berücksichtigung der Krankheitsphase rechtzeitig zwischen intensiver und dauerhafter immunsuppressiver Therapie abzuwechseln und deren Wirksamkeit und Sicherheit ständig zu überwachen.

Behandlung von Lupus erythematodes mit Glukokortikosteroiden

Glukokortikosteroide sind Medikamente der ersten Wahl bei der Behandlung des systemischen Lupus erythematodes; sie wirken entzündungshemmend, immunmodulatorisch und destruktiv.

Prinzipien der systemischen Glukokortikosteroid-Behandlung:

• Verwendung von kurzwirksamen Glukokortikosteroiden (Prednisolon oder Methylprednisolon).
• Die tägliche orale Gabe von Glukokortikosteroiden (alternierende Glukokortikosteroidtherapie – Einnahme von Medikamenten jeden zweiten Tag bei systemischem Lupus erythematodes – ist wirkungslos, geht mit einem hohen Rückfallrisiko einher und wird von den meisten Patienten schlecht vertragen).
• Die Einnahme von Glukokortikosteroiden erfolgt vorrangig morgens (erste Tageshälfte) unter Berücksichtigung des physiologischen Rhythmus ihrer Ausscheidung.

Die Dosis der Glukokortikosteroide richtet sich nach der Schwere der Erkrankung, der Aktivität und den wichtigsten klinischen Symptomen der Erkrankung unter Berücksichtigung der individuellen Merkmale des Kindes. Die Prednisolon-Dosis beträgt:

• bei hoher und krisenhafter Aktivität des systemischen Lupus erythematodes 1–1,5 mg/kg pro Tag (aber nicht mehr als 70–80 mg/Tag);
• bei mäßiger Aktivität von systemischem Lupus erythematodes 0,7–1,0 mg/kg pro Tag;
• bei geringer Aktivität des systemischen Lupus erythematodes 0,3–0,5 mg/kg pro Tag.

Die Behandlung mit der maximalen suppressiven Dosis von Glukokortikosteroiden erfolgt üblicherweise 4–8 Wochen lang, bis der klinische Effekt erreicht ist und die Aktivität des pathologischen Prozesses abnimmt. Anschließend wird die Dosis des Arzneimittels 6–12 Monate nach Behandlungsbeginn auf eine individuell ausgewählte Erhaltungsdosis (> 0,2–0,3 mg/kg pro Tag) reduziert. Die Dosis der Glukokortikosteroide wird schrittweise reduziert, wobei sich die Geschwindigkeit der Reduzierung mit zunehmender Dosisreduzierung verlangsamt (das Prinzip der Reduzierung der Tagesdosis des Arzneimittels um 5–10 % alle 7, 10, 14, 30 Tage), abhängig von der Geschwindigkeit der therapeutischen Wirkung, der Reaktion des Patienten auf die vorherige Dosisreduzierung und der Schwere der Nebenwirkungen der Glukokortikosteroide.

Es wird die langfristige Anwendung einer Erhaltungsdosis von Glukokortikosteroiden empfohlen, die zur Aufrechterhaltung der Remission beiträgt (eine Verletzung des Glukokortikosteroid-Regimes oder deren schnelles Absetzen kann zu einer Verschlimmerung der Krankheit oder zur Entwicklung eines Entzugssyndroms führen). Ein vollständiges Absetzen von Kortikosteroiden ist nur bei langfristiger klinischer und laborchemischer Remission und Erhalt der Funktionsfähigkeit der Nebennieren möglich.

Bei der Glukokortikosteroide-Pulstherapie werden über 3 Tage ultrahohe Dosen Methylprednisolon (10–30 mg/kg pro Tag, jedoch nicht mehr als 1000 mg/Tag; die Dosis für erwachsene Patienten beträgt üblicherweise 500–1000 mg/Tag) intravenös verabreicht.

Die Pulstherapie führt im Vergleich zur oralen Gabe von Glukokortikosteroiden zu einer schnelleren positiven Dynamik des Zustands des Patienten. In einigen Fällen ermöglicht sie es, einen positiven Effekt bei der Behandlung von Patienten zu erzielen, die gegen orale Glukokortikosteroide resistent sind, und schneller mit der Dosisreduzierung zu beginnen (steroidsparender Effekt), wodurch die Schwere der Nebenwirkungen verringert werden kann.

Die Pulstherapie mit Glukokortikosteroiden ist angezeigt zur Linderung von Krisenzuständen und zur Behandlung schwerer Formen des systemischen Lupus erythematodes mit hochaktiver Nephritis, schweren ZNS-Schäden, aktiver Vaskulitis, exsudativer Pleuritis und Perikarditis, Thrombozytopenie, hämolytischer Anämie usw.

Kontraindikationen für die Pulstherapie mit Glukokortikosteroiden können sein: unkontrollierte arterielle Hypertonie, Urämie, Herzinsuffizienz, akute Psychose.

Zytostatika in der Behandlung des systemischen Lupus erythematodes

Um den Verlauf des systemischen Lupus erythematodes angemessen zu kontrollieren und den Patienten eine hohe Lebensqualität zu gewährleisten, ist es in vielen Fällen notwendig, zytotoxische Wirkstoffe (CA) mit immunsuppressiver Wirkung in die Therapieschemata aufzunehmen.

Indikationen für den Einsatz von Zytostatika: hochaktive Nephritis, schwere ZNS-Schäden, Resistenz gegen vorherige Glukokortikosteroidtherapie, Notwendigkeit einer verstärkten immunsuppressiven Therapie bei schweren Nebenwirkungen von Glukokortikosteroiden, Umsetzung einer steroidsparenden Wirkung, Aufrechterhaltung einer stabileren Remission.

Abhängig von der Schwere der Erkrankung und den konkreten Organschäden sollte eines der folgenden Zytostatika eingesetzt werden: Cyclophosphamid, Azathioprin, Ciclosporin, Mycophenolatmofetil und Methotrexat.

Cyclophosphamid ist das Mittel der Wahl unter den Zytostatika, vor allem zur Behandlung der aktiven Lupusnephritis. Laut einem Meta-Review umfassen die Vorteile der Kombinationstherapie mit Glukokortikosteroiden und Cyclophosphamid bei diffuser proliferativer Lupusnephritis (WHO-Klasse IV) gegenüber einer Glukokortikosteroid-Monotherapie den Erhalt der Nierenfunktion, ein verringertes Risiko einer Verdoppelung des Serumkreatinins, ein erhöhtes Nieren- und Gesamtüberleben, eine verringerte Mortalität und ein verringertes Rückfallrisiko. Die Glukokortikosteroidtherapie in Kombination mit Cyclophosphamid hat im Vergleich zur Glukokortikosteroid-Monotherapie Vorteile hinsichtlich der Auswirkungen auf Proteinurie, Hypoalbuminämie und die Rückfallhäufigkeit bei membranöser Lupusnephritis (WHO-Klasse V). Die Kombination von Glukokortikosteroiden mit Cyclophosphamid trägt zur Aufrechterhaltung einer stabileren und länger anhaltenden Remission bei und ermöglicht gleichzeitig eine maximale Reduzierung der oral eingenommenen Glukokortikosteroide-Dosis (steroidsparender Effekt).

In der klinischen Praxis werden zwei verschiedene Schemata zur Verabreichung von Cyclophosphamid verwendet:

• tägliche orale Verabreichung in einer Dosis von 1,0–2,5 mg/kg pro Tag, um die Anzahl der Leukozyten im peripheren Blut über mehrere Monate auf 3,5–4,0 x ^{10 9} /l (> 3,0 x 10 ^{9 /l) zu senken;}
• Pulstherapie – regelmäßige intravenöse Verabreichung ultrahoher Dosen des Arzneimittels. Ein übliches Schema besteht darin, Cyclophosphamid einmal monatlich in Dosen von 0,5 (0,75–1,0) g/m² unter Berücksichtigung der Verträglichkeit über 6 Monate zu verabreichen ^, gefolgt von der Verabreichung des Arzneimittels alle 3 Monate über 2 Jahre.

Prinzipien der Cyclophosphamid-Pulstherapie

• Die Dosis von Cyclophosphamid sollte entsprechend dem Wert der glomerulären Filtration ausgewählt werden (wenn dieser unter 30 ml/min fällt, sollte die Dosis des Arzneimittels reduziert werden).
• Die Anzahl der Leukozyten im Blut sollte am 10.-14. Tag nach der Verabreichung des Arzneimittels überwacht werden (wenn der Leukozytenspiegel auf <4,0 x 10 ⁹ /l sinkt, sollte die nächste Dosis um 25 % reduziert werden).
• Bei Auftreten infektiöser Komplikationen muss das Intervall zwischen den Cyclophosphamid-Gaben verlängert werden.

Die orale Einnahme von Cyclophosphamid ist mit einer höheren Inzidenz von Komplikationen bei Kindern verbunden, daher wird diese Methode seltener angewendet.

Die intermittierende Pulstherapie mit Cyclophosphamid in Kombination mit Glukokortikosteroiden gilt als Standardtherapie der proliferativen Lupusnephritis (WHO-Klassen III und IV), die Therapieschemata können jedoch variieren. Bei schweren Formen der Nephritis wird nach einer sechsmonatigen Induktionspulstherapie mit Cyclophosphamid empfohlen, zunächst auf eine zweimonatige Gabe für die nächsten sechs Monate und erst danach auf eine vierteljährliche Gabe umzustellen. Zur Aufrechterhaltung der Remission empfehlen einige Experten, die vierteljährliche Gabe von Cyclophosphamid über 30 Monate fortzusetzen.

Für Kinder wurde ein weniger aggressives Schema einer Pulstherapie mit Cyclophosphamid in einer Dosis von 10 mg/kg alle zwei Wochen vorgeschlagen, bis eine deutliche Wirkung eintritt, gefolgt von einem Übergang zur Verabreichung des Arzneimittels einmal im Quartal.

Es ist zu beachten, dass laut einer Meta-Überprüfung (RS Flanc et al., 2005) keine statistisch signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit der Pulstherapie bei Verwendung hoher oder niedriger Dosen von Cyclophosphamid sowie bei langen (24 Monate) oder kurzen (6 Monate) Behandlungszyklen bei Erwachsenen beobachtet wurden.

Das Risiko von Nebenwirkungen während der Behandlung mit Cyclophosphamid hängt von der Gesamtdosis des Arzneimittels ab: Wenn die Dosis 200 mg/kg nicht überschreitet, ist die Wahrscheinlichkeit schwerer Nebenwirkungen gering, steigt jedoch bei einer kumulativen Dosis von mehr als 700 mg/kg deutlich an. Vor diesem Hintergrund werden kombinierte Behandlungsschemata entwickelt, bei denen Cyclophosphamid nach Erreichen der Remission durch weniger toxische Zytostatika ersetzt wird.

Bei Erwachsenen wurde die Wirksamkeit einer kurzfristigen (6 Monate) Pulstherapie mit Cyclophosphamid in einer Dosis von 0,5–1,0 g/m² ⁱⁿ Kombination mit oralen Glukokortikosteroiden nachgewiesen, gefolgt von der Umstellung des Patienten auf eine Basistherapie mit Mycophenolatmofetil (0,5–3,0 g/Tag) oder Azathioprin (1–3 mg/kg pro Tag) und der Fortsetzung der Glukokortikosteroidbehandlung. Randomisierte Studien an Erwachsenen mit proliferativer Nephritis (Klassen III, IV der WHO-Klassifikation) zeigten, dass kurze Zyklophosphamid-Gaben (6 Pulse) in einer Dosis von 500 mg alle 2 Wochen mit anschließender Umstellung auf Azathioprin genauso wirksam sind wie die Behandlung nach dem klassischen Schema, aber diese Methode ist weniger toxisch.

Behandlungsschemata für aktive Lupusnephritis

Remissionsinduktionsphase	Remissionserhaltungsphase
Pulstherapie mit Methylprednisolon, Glukokortikosteroiden oral in einer Dosis von 0,5 mg/kg pro Tag + Pulstherapie mit Cyclophosphamid (7 intravenöse Injektionen) einmal monatlich über 6 Monate in einer Dosis von 0,5–1 g/m² ( Kombination mit Pulstherapie mit Methylprednisolon ist möglich). Bei Bedarf kann die monatliche Cyclophosphamid-Gabe auf 9–12 Monate verlängert werden.	Glukokortikosteroide oral in abnehmender Dosis + Pulstherapie mit Cyclophosphamid in einer Dosis von 0,5–1,0 g/m² einmal alle 3 Monate bis zu 24 Monaten
Pulstherapie mit Methylprednisolon in einer Dosis von 750 mg/Tag für 3 Tage, Glukokortikosteroide oral 0,5 mg/kg pro Tag (1 mg/kg pro Tag) für 4 Wochen + Pulstherapie mit Cyclophosphamid (6 intravenöse Injektionen), einmal monatlich für 6 Monate in einer Dosis von 0,5 g/m2 ( dann 0,75 und 1,0 g/ m2 unter Berücksichtigung der Verträglichkeit des Arzneimittels, aber nicht mehr als 1,5 g pro Injektion)	Orale Glukokortikosteroide (Dosis alle 2 Wochen um 2,5 mg/Tag auf Erhaltungsdosis reduzieren) + Pulstherapie mit Cyclophosphamid (2 Injektionen einmal im Quartal), dann Azathioprin 2 Wochen nach Cyclophosphamid mit einer Anfangsdosis von 2 mg/kg pro Tag (unter Berücksichtigung der Verträglichkeit des Medikaments auf 1 mg/kg pro Tag reduzieren)
Pulstherapie mit Methylprednisolon in einer Dosis von 750 mg/Tag für 3 Tage, Glukokortikosteroide oral in einer Dosis von 0,5 mg/kg pro Tag (1 mg/kg pro Tag) für 4 Wochen + Pulstherapie mit Cyclophosphamid (6 Injektionen à 500 mg alle 2 Wochen – Gesamtdosis Cyclophosphamid 3,0 g)	Orale Glukokortikosteroide (Dosis alle 2 Wochen um 2,5 mg/Tag auf Erhaltungsdosis reduzieren) + Azathioprin 2 Wochen nach Cyclophosphamid mit einer Anfangsdosis von 2 mg/kg pro Tag (unter Berücksichtigung der Verträglichkeit des Arzneimittels auf 1 mg/kg pro Tag reduzieren)
Pulstherapie mit Methylprednisolon in einer Dosis von 750 mg/Tag für 3 Tage, Glukokortikosteroide oral in einer Dosis von 0,5–1,0 mg/kg pro Tag + Pulstherapie mit Cyclophosphamid (6 intravenöse Injektionen) einmal monatlich für 6 Monate in einer Dosis von 0,5–1,0 g/m2 ( aber nicht mehr als 1,5 g pro Injektion)	Glukokortikosteroide oral in abnehmender Dosis + Mycophenolatmofetil oral in einer Dosis von 0,5–3,0 g/Tag
Pulstherapie mit Methylprednisolon, dann orale Glukokortikosteroide + Cyclophosphamid in einer Dosis von 2 mg/kg pro Tag für 3 Monate	Orale Glukokortikosteroide + Azathioprin für 21 Monate

Die Pulstherapie mit Cyclophosphamid ermöglicht auch die Kontrolle der extrarenalen Symptome eines hochaktiven systemischen Lupus erythematodes: Sie ist bei schweren ZNS-Schäden wirksamer und sicherer als die Pulstherapie mit Methylprednisolon und ist angezeigt bei steroidresistenter oder steroidabhängiger Thrombozytopenie, aktiver Vaskulitis, Lungenblutungen, interstitieller Lungenfibrose und bei der Behandlung eines hochaktiven systemischen Lupus erythematodes mit Antiphospholipid-Syndrom.

Die Pulstherapie mit Cyclophosphamid ermöglicht die Überwindung von Resistenzen gegenüber der herkömmlichen Glukokortikosteroidtherapie und kann auch als alternative Methode eingesetzt werden, wenn bei Patienten mit schweren Komplikationen eine aktive Behandlung mit Glukokortikosteroiden erforderlich ist.

Eine hochdosierte Cyclophosphamid -Therapie (mit oder ohne anschließende Stammzelltransplantation) wird zur Behandlung schwerster Patienten mit systemischem Lupus erythematodes vorgeschlagen, die auf eine Kombinationstherapie mit Glukokortikosteroiden und Zytostatika resistent sind, ist jedoch mit einem hohen Komplikationsrisiko (Agranulozytose, Sepsis usw.) verbunden. Das Behandlungsschema umfasst eine Pulstherapie mit Cyclophosphamid in einer Dosis von 50 mg/kg pro Tag an 4 aufeinanderfolgenden Tagen, gefolgt von der Einführung von G-CSF, bis die Neutrophilenzahl an 2 aufeinanderfolgenden Tagen mindestens 1,0 × 10 ⁹ /l beträgt.

Azathioprin ist bei der Behandlung der proliferativen Lupusnephritis weniger wirksam als Cyclophosphamid. Das Medikament wird zur Aufrechterhaltung einer Cyclophosphamid-induzierten oder anderen zytostatischen Remission der Lupusnephritis eingesetzt und wird zur Behandlung von steroidabhängigen und steroidresistenten Patienten mit weniger schweren Formen des systemischen Lupus erythematodes, einschließlich Patienten mit Thrombozytopenie, schwerem und weit verbreitetem Hautsyndrom, eingesetzt. Es trägt dazu bei, die Aktivität des Prozesses zu reduzieren, die Anzahl der Krankheitsrückfälle zu verringern und den Bedarf an Glukokortikosteroiden bei Patienten zu reduzieren (steroidsparende Wirkung).

Die therapeutische Dosis von Azathioprin beträgt 1,0–3,0 mg/kg pro Tag (die Anzahl der Leukozyten im Blut sollte nicht unter 5,0 x 10 ⁹ /l liegen). Die Wirkung der Behandlung entwickelt sich langsam und ist nach 5–12 Monaten deutlich ausgeprägt.

Cyclosporin in Kombination mit Glukokortikosteroiden reduziert die Proteinurie signifikant, ist jedoch potenziell nephrotoxisch, was die Möglichkeit seiner Anwendung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion einschränkt. Die Indikation für die Anwendung von Cyclosporin ist das Vorliegen eines steroidresistenten oder rezidivierenden steroidabhängigen Diabetes insipidus, verursacht durch membranöse Lupusnephritis (Klasse V).

Cyclosporin kann als alternatives Medikament eingesetzt werden, wenn herkömmliche Alkylanzien oder Antimetaboliten aufgrund einer Zytopenie nicht eingesetzt werden können. Es liegen Daten zur Wirksamkeit von Cyclosporin bei Thrombozytopenie vor.

Die therapeutische Dosis von Ciclosporin beträgt 3–5 mg/kg pro Tag, die Blutkonzentration sollte 150 ng/ml nicht überschreiten. Der klinische Effekt tritt üblicherweise im 2. Behandlungsmonat ein. Nach Erreichen einer Remission wird die Ciclosporin-Dosis schrittweise um 0,5–1,0 mg/kg pro Tag/Monat auf eine Erhaltungsdosis (durchschnittlich 2,5 mg/kg pro Tag) reduziert. Angesichts der möglichen Entwicklung einer Ciclosporin-Abhängigkeit nach Absetzen des Arzneimittels kann die Gabe von Azathioprin oder Cyclophosphamid empfohlen werden.

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Mycophenolsäurepräparate

Mycophenolatmofetil ist ein selektives Immunsuppressivum. Laut einer Metaanalyse (Moore und Deny, 2006) ist Mycophenolatmofetil in Kombination mit Glukokortikosteroiden in seiner Wirksamkeit mit der Pulstherapie mit Cyclophosphamid in Kombination mit Glukokortikosteroiden vergleichbar, weniger toxisch und führt bei Erwachsenen, wenn dieses Medikament zur Behandlung der proliferativen und membranösen Lupusnephritis zur Remissionsinduktion eingesetzt wird, weniger wahrscheinlich zu infektiösen Komplikationen.

Mycophenolatmofetil kann zur Remissionsinduktion bei cyclophosphamidresistenter Lupusnephritis eingesetzt werden; es wird verschrieben, wenn eine Cyclophosphamid-Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen oder mangelnder Patientenbereitschaft nicht möglich ist. Mycophenolatmofetil kann zur Linderung extrarenaler Symptome bei systemischem Lupus erythematodes eingesetzt werden, wenn dieser gegen andere zytotoxische Substanzen resistent ist. Mycophenolatmofetil wird auch zur Aufrechterhaltung einer Cyclophosphamid-induzierten Remission empfohlen.

Die therapeutische Dosis von Mycophenolatmofetil für Erwachsene beträgt 2–3 g/Tag, oral verabreicht in zwei Dosen. Für Kinder beträgt die empfohlene Dosis 600 mg/m2 ² -mal täglich.

Es wurde eine magensaftresistente Darreichungsform von Mycophenolsäure (das Medikament Myfortic ) vorgeschlagen, deren Wirksamkeit der von Mycophenolatmofetil ähnelt, jedoch seltener dyspeptische Nebenwirkungen aufweist. Die tägliche therapeutische Dosis von Myfortic für Erwachsene beträgt 1440 mg (720 mg zweimal täglich). Dosierungsschema für Kinder: 450 mg/m² ^zweimal täglich oral.

Die Plasmapherese in Kombination mit einer Pulstherapie mit Methylprednisolon und Cyclophosphamid („synchrone“ Therapie) ist eine der intensivsten Behandlungsmethoden zur Behandlung schwerster Patienten mit systemischem Lupus erythematodes.

Indikationen für eine "synchrone" Therapie: systemischer Lupus erythematodes mit hoher oder krisenhafter Aktivität, begleitet von schwerer endogener Intoxikation; hochaktive Nephritis mit Nierenversagen (insbesondere schnell fortschreitende Lupusnephritis); schwere ZNS-Schäden; fehlende Wirkung einer kombinierten Pulstherapie mit Glukokortikosteroiden und Zytostatika; Kryoglobulinämie; Vorhandensein eines Antiphospholipid-Syndroms, das gegen Standardtherapie resistent ist.

Methotrexat wird zur Behandlung leichter „nicht-renaler“ Varianten des systemischen Lupus erythematodes mit resistenten Haut- und Gelenk-Muskel-Syndromen empfohlen, um schneller eine Remission zu erreichen und die Dosis der Glukokortikosteroide zu reduzieren.

Methotrexat wird üblicherweise einmal wöchentlich in einer Dosis von 7,5–10,0 mg/ ^m² über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten oral verschrieben. Der Behandlungserfolg kann frühestens nach 4–8 Wochen beurteilt werden.

Um die Häufigkeit und Schwere der mit Folatmangel verbundenen Nebenwirkungen zu verringern, wird den Patienten die Einnahme von Folsäure empfohlen.

Aminochinolin-Medikamente

Hydroxychloroquin und Chloroquin weisen eine ähnliche klinische Wirksamkeit auf, letzteres ist jedoch deutlich toxischer.

Aminochinolinpräparate werden üblicherweise bei systemischem Lupus erythematodes mit geringer Aktivität eingesetzt. Diese Medikamente helfen, Hautausschläge und Gelenkschäden bei der kutanen und artikulären Form des systemischen Lupus erythematodes zu beseitigen, das Risiko schwerer Krankheitsschübe zu verringern und den Bedarf an Glukokortikosteroiden zu reduzieren. Aminochinolinpräparate werden in die Behandlung einbezogen, um die Remission aufrechtzuerhalten und Rückfällen vorzubeugen, wenn die Glukokortikosteroiddosis reduziert oder Zytostatika abgesetzt werden. In Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmern werden Aminochinolinpräparate zur Vorbeugung thrombotischer Komplikationen bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes und Antiphospholipid-Syndrom eingesetzt.

Hydroxychloroquin in einer Höchstdosis von 0,1–0,4 g/Tag (bis zu 5 mg/kg pro Tag) und Chloroquin in einer Höchstdosis von 0,125–0,25 g/Tag (bis zu 4 mg/kg pro Tag) für 2–4 Monate mit anschließender Reduzierung um das Zweifache werden über einen langen Zeitraum, 1–2 Jahre oder länger, angewendet. Der anfängliche therapeutische Effekt durch die Anwendung von Aminochinolin-Medikamenten wird im Durchschnitt nach 6 Wochen erreicht, der maximale nach 3–6 Monaten, und nach Absetzen bleibt er für weitere 1–3 Monate bestehen.

Angesichts der Möglichkeit der Entwicklung „ophthalmologischer“ Nebenwirkungen (Akkommodations- und Konvergenzdefekte, ACP-Ablagerungen in der Hornhaut oder toxische Schäden an der Netzhaut) ist es notwendig, mindestens einmal jährlich eine regelmäßige Untersuchung der Patienten durchzuführen.

Intravenöses Immunglobulin wird zur Behandlung von Patienten mit systemischem Lupus erythematodes mit schweren Exazerbationen und nichtrenalen Pathologien, Thrombozytopenie, ZNS-Schäden, ausgedehnten Haut- und Schleimhautschäden, Antiphospholipid-Syndrom, Pneumonitis, einschließlich solcher, die gegen Glukokortikosteroide und Zytostatika resistent sind, eingesetzt. Darüber hinaus wird intravenöses Immunglobulin bei systemischem Lupus erythematodes aktiv zur Behandlung und Vorbeugung infektiöser Komplikationen eingesetzt.

Die Anwendung intravenöser Immunglobuline ist nicht standardisiert. Die Kursdosis beträgt 0,8–2,0 g/kg. Die intravenöse Verabreichung erfolgt üblicherweise in 2–3 Dosen an 2–3 aufeinanderfolgenden Tagen oder jeden zweiten Tag. Zur Vorbeugung und Behandlung opportunistischer Infektionen bei systemischem Lupus erythematodes, die bei mäßiger Aktivität auftreten, ist eine Dosis von 0,4–0,5 g/kg ausreichend.

Neben der immunsuppressiven Basistherapie werden bei der Behandlung des systemischen Lupus erythematodes je nach Indikation direkte und indirekte Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer, Antihypertensiva, Diuretika, Antibiotika, Medikamente zur Vorbeugung und Behandlung von Osteoporose sowie weitere symptomatische Medikamente eingesetzt.

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Chirurgische Behandlung des systemischen Lupus erythematodes

Sie werden bei entsprechender Indikation durchgeführt und basieren auf allgemein anerkannten Grundsätzen.

Prognose des systemischen Lupus erythematodes

Bei frühzeitiger Diagnose und langfristiger Behandlung liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes bei 95–100 % und die 10-Jahres-Überlebensrate bei über 80 %.

Als prognostisch ungünstig gelten folgende Faktoren: männliches Geschlecht, Erkrankungsbeginn vor dem 20. Lebensjahr, Nephritis zu Krankheitsbeginn, diffuse proliferative Nephritis (Klasse IV), verminderte Kreatinin-Clearance, Nachweis einer Fibrinoidnekrose, interstitielle Fibrose, tubuläre Atrophie in Biopsien, arterielle Hypertonie, hohe Titer von AT zu DNA und niedrige SZ, Hinzukommen einer Infektion, ZNS-Schäden, deutlicher Anstieg des Organschadensindex (ACR Damage Score Index) vom 1. bis zum 3. Krankheitsjahr, Vorliegen einer Lupus-Antikoagulanzie und Kryoglobulinämie, Thrombose.