Wie wird akutes Nierenversagen behandelt?

Therapeutische Maßnahmen in Oligurie sollten mit der Einführung eines Katheters zur Erkennung von Obstruktion der unteren Harnwege, Reflux-Diagnose, Sammlung von Urin zur Analyse und Überwachung des Urins beginnen. In Abwesenheit von intrarenalen Obstruktion und angeborenen Herzerkrankungen als Ursache für Oligurie, ist es notwendig, prärenalen akuten Nierenversagen zu vermuten und beginnen mit der Einführung von Flüssigkeit.

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Probe mit einer Wasserladung

Wenn Sie ein prärenale akutes Nierenversagen bei Kindern vermuten, sollte die Behandlung so schnell wie möglich beginnen, ohne Ergebnisse für Labor zu warten. Zur Wiederherstellung dient die BCC empfohlene Belastung Infusions isotonische Natriumchloridlösung oder 5% ige Glucoselösung in einem Volumen von 20 ml / kg für 2 h. Solvent Last als diagnostische und therapeutische Verfahren. Wenn Hypovolämie - der einzige Grund für die beobachteten oligoanuria, Harnausscheidung normalisiert, in der Regel innerhalb weniger Stunden. In Abwesenheit von Diurese und Aufrechterhaltung Hypovolämie [zentraler Venendruck (CVP) von weniger als 10-20 cm Wassersäule, Hypotension, Tachykardie] Infusionstherapie sollte für 2 h unter Verwendung von FFP oder Stärkelösung in einem Volumen von 20 ml / kg fortsetzen. Den Anstieg Diurese zeigt eine prärenale Oligurie an. Das Fehlen von Diurese, wenn die Normovolämie (18-24 Stunden) gibt das organische akute Nierenversagen. Durchführen der Infusionstherapie ohne richtige Kontrolle und in einem unzureichenden Volumen für den Hintergrund organischer Oostroy kann Nierenversagen verursachen Flüssigkeitsüberlastung Körper (Lungenödem, Gehirn, Bluthochdruck, kongestivem Herzversagen).

Eine rechtzeitige Korrektur von prärenalen Störungen bei akuten Zuständen und adäquate chirurgische Taktiken für postrenale Ursachen, die Aufrechterhaltung normaler Homöostase-Parameter für die Vollendung von reparativen Prozessen in der Niere sind notwendig.

Später zeigt die Aufnahme des Patienten in das Krankenhaus (mit der Erhaltung von Oligurie und Azotämie mehr als 24-48 Stunden) mit einer größeren Wahrscheinlichkeit eine Strömung in dem Kind, insbesondere ältere Menschen, renale akute Niereninsuffizienz.

Nierenersatztherapie

Die Hauptstütze der Behandlung von Patienten mit akutem Nierenversagen organic - Nierenersatztherapie, einschließlich intermittierende Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration, kontinuierlichen geringen Strömungsextrakorporalen Techniken und die Peritonealdialyse. Die wichtigsten Faktoren, die die Wahl der Art der Dialyse beeinflussen, sind die Indikationen für die Dialyse und der Allgemeinzustand des Patienten.

Absolute Indikationen für den Beginn der Dialysebehandlung sind organische (renale) Niereninsuffizienz, deren klinisches Zeichen Anurie ist.

Indikationen für die Notfalldialyse

• Anuria ist mehr als 1 Tag.
• Oligurie, kompliziert:
  • Hyperhydratation mit Lungenödem und / oder respiratorischer Insuffizienz, unkontrollierter arterieller Hypertonie;
  • Störungen des zentralen Nervensystems;
  • Herzversagen;
  • Hyperkaliämie mehr als 7,5 mmol / l;
  • dekompensierte metabolische Azidose (BE <12 mmol / l);
  • Erhöhung des Kreatinins um mehr als 120 μmol / Tag.
• Die Notwendigkeit einer ausreichenden Ernährung mit langer Oligurie.

Dialyse ist notwendig, wenn eine konservative Behandlung keine Korrektur für diese Störungen bieten kann.

Daher hängt die Entscheidung, die Dialyse zu beginnen, nicht so sehr von Kriterien wie Harnstoff oder Plasmakreatinin ab, sondern stützt sich in erster Linie auf den Allgemeinzustand der Patienten unter Berücksichtigung des klinischen Verlaufs des akuten Nierenversagens. Diese Symptome weisen nicht nur auf die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie hin, sondern dienen vielmehr als Signal, die intensive Infusionstherapie und die Stimulierung der Diurese zu stoppen, da ihre Fortsetzung lebensbedrohlich sein kann.

Grundprinzipien der Behandlung und Prävention von akutem Nierenversagen

• Identifizierung von Kindern mit erhöhtem Risiko, akutes Nierenversagen zu entwickeln, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Unterstützung von Herz-Kreislauf- und Atemwegen, Schaffung eines optimalen Mikroklimas um das Kind herum (Temperaturkomfort und Sauerstoffversorgung).
• Beseitigung der Ursachen der reduzierten renalen Perfusion - Normalisierung der bcc, Hämodynamik und mit kongestiver Herzinsuffizienz - die Durchführung der Ultrafiltration.
• Im Falle einer positiven Probe mit einer Flüssigkeitsbelastung (d. H. Mit einer Zunahme der Diurese), die Fortsetzung von Maßnahmen, um eine mangelhafte Flüssigkeit zu kompensieren, während die Infusionsrate unter der Kontrolle von CVP reduziert wird.
• Bei der Behandlung der Frühgeborenen muss man berücksichtigen, dass sie die hämodynamischen "Interessen" der Nieren und des Gehirns haben, sind entgegengesetzt. Therapeutische Maßnahmen zur der Nierenperfusion (Verabreichung Verbesserung von Dopamin, einem raschen Anstieg des bcc, Transfusionskolloidlösungen) können zum Bruch der Blutgefäße in germenativnogo Matrix und Blutungen im Gehirn Ventrikelhöhle führen.
• Die Abwesenheit von Diurese steigt nach einer Flüssigkeitsbelastung bei einem Neugeborenen mit normalem Herzminutenvolumen und folglich zeigt normale Nierenperfusion das Vorhandensein von Parenchymschaden an den Nieren an, daher ist eine Hämodialyse notwendig.
• Die Aufrechterhaltung eines Flüssigkeitshaushaltes ist die Grundlage für die Behandlung eines Patienten in der Zeit vor der Dialyse und wenn es unmöglich ist, ihn durchzuführen. Das Gewicht des Patienten sollte um 0,5-1% pro Tag reduziert werden (das Ergebnis von Kalorienverlust, nicht unzureichende Infusionstherapie).
• Bei der Beurteilung der Bedürfnisse eines Kindes in einer Flüssigkeit müssen physiologische Verluste, metabolische Bedürfnisse und das vorausgehende Flüssigkeitsgleichgewicht berücksichtigt werden. Die Infusionstherapie wird streng kontrolliert, um eine Normovolämie zu erreichen, deren Kriterien die Normalisierung der CVP, der arterielle Druck, die Herzfrequenz, die Beseitigung der Trockenheit der Haut und der Schleimhäute, die Normalisierung des Gewebeturgors und die Wiederherstellung der Diurese sind. Zukünftig sollte der Flüssigkeitsfluss in der Summe gleich dem nicht erfassten und den gemessenen Verlusten (mit Urin, Stuhl, Drainage usw.) sein. Unaufgezeichnete Verluste betragen normalerweise 1/3 des geschätzten Flüssigkeitsbedarfs, sie können basierend auf dem Energiebedarf bestimmt werden, zum Beispiel 30-35 ml pro 100 Kalorien pro Tag. Jedoch haben Patienten, die befeuchtete Luft durch das Intubationsrohr oder Dampfinhalationen erhalten, einen verringerten Bedarf an nicht berücksichtigten Verlusten. Wenn der Patient eine hohe Temperatur hat oder sich unter einer Heizung oder in einer Küvette befindet, sind die nicht berücksichtigten Verluste viel größer als die berechneten.
• Wenn der Zustand schwer ist, ändern sich diese Faktoren für Neugeborene schnell, was eine dynamische Herangehensweise an die Infusionstherapie erfordert. Nach dem Einbringen des flüssigen Basisvolumens während 4-8 Stunden nach der Art der Pathologie Abhängigkeit Wirksamkeit von Indikatoren Diurese, Urinkonzentration und Urin biochemischen Parametern und Blut, Flüssigkeitshaushalt und bewerten Reaktion auf die Behandlung, weitere Flüssigkeitsbelastung wird für die nächsten 4- berechneten evaluate Behandlung basierend 8 Stunden. Wenn sie richtig Flüssigkeit injiziert Natriumplasmaspiegel Volumen verabreicht sollte stabil bleiben (130-145 mmol / l). Schneller Gewichtsverlust, erhöhtes Natriumplasma deuten auf eine unzureichende Infusionstherapie hin. Das Hinzufügen von Gewicht in Kombination mit einer Abnahme des Natriumplasmaspiegels zeigt eine Zunahme der Hyperhydration an.
• Korrektur des Mangels im Volumen anuria notwendig, sehr sorgfältig durchzuführen und diejenigen Komponenten, die am deutlichsten Defizit sind (rotes Blutkörperchen in einem schweren Anämie verpackt - Hämoglobin <70 g / l, bei FFP DIC, etc.).
• Aufgrund des häufig bei akutem Nierenversagen beobachtet, Hyperkaliämie sollte daran erinnert werden, dass die Menge an Kalium im Plasma nicht ein genaues Maß an Kalium im Körper ist, ist die Interpretation dieses Indikators möglich, nur unter Berücksichtigung des Patienten CBS. Somit ist die Plasmakonzentration an Kalium, 7,5 mmol / l und weniger gefährlich metabolische Azidose (z.B. Bei einem pH-Wert von 7,15 und Hydrogencarbonatspiegel 8 mmol / l) als Alkalose (z.B. Bei pH 7,4 und Bicarbonat bei 25 mmol / l).
• Bei akutem Nierenversagen können Hyponatriämie und metabolische Azidose auftreten. Verringerung der Menge an Serum-Natrium unter 130 mmol / L ist in der Regel das Ergebnis einer übermäßigen Verlust von Natrium oder Überwässerung steigen, so dass die Einführung von konzentrierter Natriumlösung wird nicht wegen der Möglichkeit der Erhöhung des intravaskulären Volumens, die Entwicklung von Bluthochdruck und Herzinsuffizienz gezeigt. Die metabolische Azidose ist eine unvermeidliche Folge einer eingeschränkten Nierenfunktion aufgrund der Verzögerung von Wasserstoffionen, Sulfaten und Phosphaten. Normalerweise können Atmungsmechanismen einen leichten Azidosegrad kompensieren. Wenn die Fähigkeit zur Atemkompensation beeinträchtigt ist, ist eine spezielle Behandlung für Atemversagen erforderlich.
• Herzinsuffizienz mit akuter Niereninsuffizienz entwickelt durch Überlastung oder toxische Myokarditis und verursacht eine deutliche Verringerung der Herzleistung, als inotrope Unterstützung erforderlich während der Dialyse und interdialytic Periode (Dopamin, Dobutamin, Epinephrin Hydrochlorid). Die traditionelle Ernennung von Diuretika kann nicht zur Behandlung von Herzinsuffizienz, auch mit Hyperhydratation und Hypervolämie durch Anurie verwendet werden. Herzglykoside können unter Berücksichtigung der Schwere einer eingeschränkten Nierenfunktion verordnet werden, ihre Wirksamkeit ist jedoch gewöhnlich gering.
• Die arterielle Hypertonie tritt häufig bei akutem Nierenversagen auf, insbesondere vor dem Hintergrund der akuten Glomerulonephritis und des hämolytisch-urämischen Syndroms. Die wichtigsten Medikamente zur Behandlung von Bluthochdruck sind ACE-Hemmer und periphere Vasodilatatoren (Hydralazin). Falls notwendig, werden Blocker von langsamen Calciumkanälen zu ihnen hinzugefügt, und wenn der diastolische Blutdruck (> 100 mm Hg) primär erhöht wird, ist es vernünftig, Beta- oder a-adrenerge Blocker hinzuzufügen. Normalerweise kann eine Kombination dieser Medikamente eine Blutdrucksenkung in Abwesenheit von Ödemen erreichen. Die Unmöglichkeit, den Effekt zu erzielen, ist ein Hinweis auf die Durchführung der Ultrafiltration.

• Die Entwicklung von respiratorischem Versagen bei Kindern mit Enzephalopathie gemischter Genese (mäßige und schwere Form) mit gleichzeitigem Hydrozephal-Hypertensiv- und Krampfsyndrom weist auf die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung hin.
• Hyperhydratation bei Kindern mit akutem Nierenversagen führt häufig zu interstitiellen Ödemen der Lunge - "starre Lunge", Belüftung ist notwendig.
• Bei Kindern mit hämolytisch-urämischem Syndrom kann Mikrothrombose in kleinen Lungenarterienästen zu einem Ungleichgewicht von Ventilation und Perfusion führen, was eine Beatmung erfordert.
• Die Ernährung von Kindern mit akutem Nierenversagen ist aufgrund der Prävalenz des Katabolismus ein äußerst wichtiges Problem. Eine angemessene Aufnahme von Kalorien wird benötigt, um den Energiestoffwechsel zu verbessern. Gleichzeitig reduziert die Einschränkung der Flüssigkeitsaufnahme bei Patienten mit schwerer Oligurie die Aufnahme von Kalorien und Nährstoffen. Die intravenöse Verabreichung von essentiellen Aminosäuren (Aminosteril, Amin, neframina) und Glucose führt zu einer positiven Stickstoffbilanz, die Verbesserung der Reparatur, Wartung der Gewichtsreduzierung und Minderung von Harnstoff urämischen Symptome bei Patienten mit akutem Nierenversagen.
• Die Pharmakokinetik aller Medikamente, die mit Urin ausgeschieden werden, verändert sich im anurischen Stadium des akuten Nierenversagens signifikant, was die Notwendigkeit von Dosisänderungen und die Häufigkeit der Medikamentenverabreichung bestimmt. Bei der Dialyse ist auch eine Behandlung notwendig, um die Dosis derjenigen Medikamente anzupassen, die in der Lage sind, durch die Dialysatormembran zu dringen.
• Antibakterielle Behandlung bei akutem Nierenversagen wird mit Vorsicht angewendet, wobei die Nephrotoxizität der meisten Antibiotika berücksichtigt wird. Im Falle der Entwicklung einer akuten Niereninsuffizienz vor dem Hintergrund septischer Zustände oder bakterieller Infektion wird die Antibiotikumdosis unter Berücksichtigung der Clearance von endogenem Kreatinin in Abhängigkeit von der Gruppenzugehörigkeit des antibakteriellen Arzneimittels ausgewählt. Diese Empfehlungen können nur indikativ sein, und die Dosierungen sollten individuell ausgewählt werden, da die Eliminierung während der Hämodialyse oder Hämofiltration für alle Arzneimittel nicht gut verstanden wird, und in den meisten Fällen Unterschiede in der Dialysetechnik nicht berücksichtigt werden. Vorbeugende Verschreibung von Antibiotika ist zu Beginn der Peritonealdialyse vor dem Hintergrund der Verlauf der Darminfektion akzeptabel.

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Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung von Arthritis bei Kindern

Die wirksame Behandlung von akutem Nierenversagen wird angezeigt durch Wiederherstellung der Diurese, Normalisierung der Spiegel von Stickstoffmetabolismusprodukten, Elektrolyten im Blut und CBS, Abwesenheit oder Eliminierung von Komplikationen, Verbesserung des Allgemeinzustands der Patienten.

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Die häufigsten Fehler und unangemessene Termine

• Die Ernennung von Furosemid vor dem Hintergrund eines unbeschränkten BCC.
• Anhaltender Anstieg der Furosemiddosis in Abwesenheit der Wirkung.
• Ernennung von Mannitol.
• Intensive und unkontrollierte Infusionstherapie gegen Oligoanurie.
• Fortsetzung der konservativen Behandlung bei Vorliegen von Indikationen für die Dialyse.
• Die Verwendung von Ganglionblockern (Azamethoniumbromid (Pentamin)) mit einem antihypertensiven Zweck.

Prognose für akutes Nierenversagen bei Kindern

Der Ausgang des akuten Nierenversagens hängt von vielen Faktoren ab. Sehr wichtig ist die Art der zugrunde liegenden Krankheit. Die Sterblichkeit bei akutem Nierenversagen ist höher bei Kindern, die sich einer Herzoperation unterzogen haben, mit Sepsis, multiplem Organversagen und mit spätem Beginn der Behandlung (bis zu 50%).

Hohe Mortalität bei Neugeborenen mit kongenitaler Herzinsuffizienz oder mit abnormer Entwicklung des Harnsystems, bei Kindern mit reversiblen Erkrankungen, wie Hypoxie oder Schock. Bei überlebenden Neugeborenen mit akutem Nierenversagen wiesen über 40% eine verminderte GFR und tubuläre Dysfunktion auf. Bei urologischen Anomalien steigt die Häufigkeit der renalen Nierenfunktionsstörung auf 80%.

Die Arbeit der Morphologen zeigte, dass nach akutem Nierenversagen keine vollständige strukturelle Wiederherstellung der Niere erfolgt und es immer zu Warzen von sklerotischen Veränderungen kommt. Die Prognose für das neo-ligulare akute Nierenversagen ist meist besser als bei akutem Nierenversagen mit Oligurie: Bei mehr als der Hälfte der Patienten tritt eine vollständige Wiederherstellung der Nierenfunktion auf, der Rest - die Entwicklung einer interstitiellen Nephritis. Das neolithische akute Nierenversagen spiegelt anscheinend eine mäßige Schädigung der Nieren wider. Die rechtzeitige Behandlung mit Dialyse verbessert die Prognose signifikant und reduziert die Mortalität.