Weißes Fieber oder alkoholisches Delirium.

Delirium tremens, eine akute alkoholbedingte Psychose, wird bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit im Stadium II-III der Erkrankung beobachtet und ist durch eine Kombination aus Deliriumsyndrom und ausgeprägten somatovegetativen und neurologischen Störungen gekennzeichnet.

Was verursacht Delirium tremens?

Die Hauptursachen für Delirium tremens:

• schwere und anhaltende Essattacken;
• Verwendung von Alkoholersatzstoffen;
• ausgeprägte somatische Pathologie;
• organische Hirnschäden.

Die Pathogenese des Alkoholdelirs ist nicht vollständig geklärt; vermutlich spielen eine Störung des Stoffwechsels der Neurotransmitter im zentralen Nervensystem und eine schwere, vorwiegend endogene Intoxikation eine wesentliche Rolle.

Symptome eines Delirium tremens

Epidemiologischen Studien zufolge entwickelt sich das erste Delirium tremens meist frühestens im 7.-10. Lebensjahr eines fortgeschrittenen Alkoholismusstadiums. Ein alkoholisches Delirium entwickelt sich meist auf dem Höhepunkt des Alkoholentzugssyndroms (meistens am 2.-4. Tag) und manifestiert sich in der Regel abends oder nachts. Frühe Anzeichen eines Delirium tremens sind Unruhe und Zappeln des Patienten, starke Angstzustände und anhaltende Schlaflosigkeit. Anzeichen einer Erregung des sympathischen Nebennierensystems nehmen zu – Blässe der Haut, oft mit bläulichem Schimmer, Tachykardie und arterielle Hypertonie, Hyperhidrose, mäßige Hyperthermie. Immer vorhandene vegetative Störungen (Ataxie, Muskelhypotonie, Hyperreflexie, Tremor) äußern sich in unterschiedlichem Ausmaß. Es werden charakteristische Störungen des Wasser-Elektrolyt-Haushalts (Dehydratation, Hyperazotämie, metabolische Azidose etc.), Veränderungen des Blutbildes (Leukozytose, Verschiebung der Leukozytenformel nach links, erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit, erhöhter Bilirubinspiegel etc.) und subfebrile Temperaturen beobachtet.

Vegetative und neurologische Störungen treten vor dem Auftreten von Bewusstseinsstörungen auf und bleiben nach deren Abklingen lange bestehen. Zu den oben beschriebenen Störungen gesellen sich dann pareidolische Illusionen (flache Bilder mit veränderlichem, oft phantastischem Inhalt, meist basierend auf einer real existierenden Zeichnung, einem Ornament usw.). Die illusorische Wahrnehmung der Umgebung weicht schnell dem Auftreten visueller Halluzinationen. Psychotische Störungen können instabil sein: Bei Aktivierung des Patienten können halluzinatorische Störungen vorübergehend abklingen und sogar vollständig verschwinden.

Reduzierte Formen des Delirium tremens

Das hypnagogische Delirium ist durch zahlreiche lebhafte, szenenartige Träume oder visuelle Halluzinationen beim Einschlafen oder Schließen der Augen gekennzeichnet. Abends und nachts ist eine Zunahme psychotischer Symptome zu beobachten, die durch leichte Angst, einen Überraschungseffekt und für das Delirium typische somatovegetative Symptome gekennzeichnet sind. Die Halluzinationen sind vielfältig: Es können beängstigende Bilder (z. B. eine gefährliche Verfolgungsjagd) und abenteuerliche Erlebnisse auftreten. In einigen Fällen wird der Patient in eine halluzinatorische Umgebung versetzt, was auf eine teilweise Desorientierung hindeutet. Beim Öffnen der Augen oder beim Aufwachen stellt sich die kritische Haltung gegenüber dem Gesehenen nicht sofort wieder ein, was das Verhalten und die Aussagen des Patienten beeinflussen kann. Das hypnagogische Delirium tremens dauert in der Regel 1–2 Nächte und kann durch alkoholbedingte Psychosen unterschiedlicher Struktur und Form ersetzt werden.

Das hypnagogische Delirium tremens mit phantastischem Inhalt (hypnagogischer Oneirismus) unterscheidet sich von der oben beschriebenen Variante durch den phantastischen Inhalt zahlreicher, sinnlich lebendiger visueller Halluzinationen, szenenartiger halluzinatorischer Störungen mit sequentiellem Situationswechsel. Bemerkenswert ist: Beim Öffnen der Augen werden die Träume unterbrochen und beim Schließen wieder aufgenommen, sodass die Entwicklung der halluzinatorischen Episode nicht unterbrochen wird. Bei dieser Deliriumform überwiegt oft der Affekt der Angst, nicht der des Interesses und der Überraschung. Ein weiteres charakteristisches Merkmal ist die Desorientierung in der Umgebung (als Dauersymptom). Dauer und Verlauf ähneln denen des hypnagogischen Deliriums.

Hypnagogisches Delirium tremens und hypnagogischer Onirismus werden in der ICD-10 nicht als separate nosologische Formen identifiziert.

Delirium ohne Delirium, Delirium tremens ohne Delirium tremens (Delirium lucidum, Schüttelsyndrom) – I. Salum. (1972) (F10.44*) – eine atypische Form, die durch das Fehlen von Halluzinationen und Delirium im klinischen Bild gekennzeichnet ist. Sie tritt akut auf. Die Hauptstörungen umfassen ausgeprägte neurologische Symptome: deutliches, grobes Zittern, Ataxie, Schwitzen. Die Desorientierung in Zeit und Raum ist vorübergehend. Angst und Furcht sind dauerhaft. Das Verhalten ist von Verwirrung, Aufregung, Ruhelosigkeit und Agitation geprägt. Der Verlauf dieser Delirform ist kurzzeitig – 1–3 Tage; die Genesung ist oft kritisch. Der Übergang in andere Delirformen ist möglich.

Beim abortiven Delirium tremens (F0.46*) fehlen in der Regel Prodromalphänomene. Das klinische Bild umfasst vereinzelte optische Täuschungen und mikroskopische Halluzinationen; bei anderen halluzinatorischen Störungen treten am häufigsten Akoasmen und Phoneme auf. Angst- und Furchtgefühle sind charakteristisch, ähnlich wie bei anderen Formen delirianischer Bewusstseinstrübung. Wahnhafte Störungen sind rudimentär, Verhaltensstörungen inkonsistent und vorübergehend. Neurologische Störungen sind nicht ausgeprägt.

Bei abortivem Delir und relativ geringer Bewusstseinstrübung können Patienten selbst bei halluzinatorischen Erlebnissen kritische Zweifel an der Realität des Geschehens haben. Die Kritikalität des Patienten gegenüber den erlebten Erlebnissen nimmt mit der Genesung und dem damit verbundenen Verschwinden der Delirsymptome zu. Die Dauer eines abortiven Delirs beträgt bis zu einem Tag. Der Ausstieg ist kritisch.

Typisches oder klassisches Delirium tremens

Bei einem typischen Delirium tremens dauern die Symptome mehrere Stunden bis zu einem Tag an, danach werden die Halluzinationen dauerhaft. Ein alkoholisches Delirium entwickelt sich in mehreren aufeinanderfolgenden Stadien.

Prodromalperiode

Während dieser meist mehrtägigen Phase überwiegen Schlafstörungen (Albträume, Angstträume, Ängste), ein wechselnder Affekt mit Prävalenz ist charakteristisch, asthenische Beschwerden sind konstant. In 20 % der Fälle gehen der Entwicklung eines Delirium tremens schwere, seltener abortive epileptische Anfälle voraus, die oft am ersten oder zweiten Tag des Alkoholentzugssyndroms auftreten. Am 3.-4. Tag nach Beginn des Alkoholentzugssyndroms sind epileptische Anfälle selten. In anderen Fällen kann sich ein Delirium nach einer Episode verbaler Halluzinationen oder einem Ausbruch eines akuten sensorischen Deliriums entwickeln. Bei der Diagnose eines alkoholischen Deliriums sollte das mögliche Fehlen einer Prodromalphase nicht vergessen werden.

Erste Stufe

Die im Prodromalstadium der Krankheit vorhandenen Stimmungsschwankungen werden deutlicher, es kommt zu einem schnellen Wechsel gegensätzlicher Affekte: Depression, Angst oder Schüchternheit werden leicht durch Euphorie und grundlose Freude ersetzt. Die Patienten sind übermäßig gesprächig, unruhig und zappelig (Akathasie). Die Sprache ist schnell, inkonsistent, leicht zusammenhangslos, die Aufmerksamkeit lässt sich leicht ablenken. Mimik und Bewegungen sind lebhaft, schnell und stark wechselhaft. Desorientierung oder unvollständige Orientierung in Ort und Zeit werden oft beobachtet. Die Orientierung in der eigenen Persönlichkeit bleibt in der Regel auch in fortgeschrittenen Stadien des Delirium tremens erhalten. Die Patienten sind durch mentale Hyperästhesie gekennzeichnet – eine stark erhöhte Anfälligkeit für den Einfluss verschiedener, manchmal sogar gleichgültiger Reize. Es gibt Einströme lebhafter Erinnerungen, bildlicher Darstellungen und optischer Illusionen. Manchmal treten Episoden von auditiven Halluzinationen in Form von Akoasmen und Phonemen auf, verschiedene Elemente eines bildlichen Deliriums werden festgestellt, bis zum Abend nehmen alle Symptome stark zu. Der Nachtschlaf ist gestört, es kommt häufig zu einem Erwachen in Angstzuständen.

Emotionale und psychomotorische Erregung sowie schnelle Affektwechsel sind wichtige diagnostische Anzeichen zur Unterscheidung von Delirium tremens vom Alkoholentzugssyndrom mit überwiegender psychischer Komponente. In der Differentialdiagnostik ist es notwendig, zwischen dem Anfangsstadium der Entwicklung von Delirium tremens und einem Katerzustand zu unterscheiden, der durch einen typischen monotonen depressiv-ängstlichen Affekt gekennzeichnet ist.

Zweite Stufe

Zum klinischen Bild des Stadiums 1 gesellt sich Pareidolie – visuelle Illusionen mit fantastischem Inhalt. Sie können schwarzweiß oder farbig, statisch oder dynamisch sein. Hypnagogische Halluzinationen unterschiedlicher Intensität sind charakteristisch. Der Schlaf ist weiterhin unterbrochen, begleitet von beängstigenden Träumen. Während des Erwachens kann der Patient Traum und Realität nicht sofort unterscheiden. Hyperästhesie und Photophobie nehmen zu. Lichtintervalle sind möglich, aber kurzlebig. Traumähnliche Erlebnisse wechseln mit einem Zustand relativer Wachheit und Betäubung.

Dritte Stufe

Im Stadium III tritt vollständige Schlaflosigkeit auf, und es treten echte visuelle Halluzinationen auf. Charakteristisch sind visuelle zoologische Halluzinationen (Insekten, kleine Nagetiere usw.), taktile Halluzinationen (meistens in Form eines sehr realistischen Fremdkörpergefühls – eines Fadens oder Haares im Mund). Auch verbale Halluzinationen, meist bedrohlicher Natur, sind möglich. Die Orientierung in Ort und Zeit geht verloren, aber die eigene Persönlichkeit bleibt erhalten. Viel seltener treten Halluzinationen in Form von großen Tieren oder fantastischen Monstern auf. Affektive Störungen sind labil, Angst, Unruhe und Verwirrung überwiegen.

Auf dem Höhepunkt delirianischer Störungen ist der Patient ein interessierter Zuschauer. Halluzinationen sind szenenhafter Natur oder spiegeln bestimmte Situationen wider. Sie können einzeln oder mehrfach auftreten und sind oft farblos. Mit zunehmender Intensität des Delirium tremens kommen auditive, olfaktorische, thermische, taktile und allgemeine Sinneshalluzinationen hinzu. Laut verschiedenen Literaturverzeichnissen werden halluzinatorische Phänomene nicht einfach variiert, sondern komplex kombiniert. Visuelle Halluzinationen in Form von Spinnweben, Fäden, Drähten usw. treten häufig auf. Störungen des Körperschemas reduzieren sich auf Empfindungen einer Veränderung der Körperposition im Raum: Umliegende Objekte beginnen zu schwingen, zu fallen und sich zu drehen. Das Zeitgefühl verändert sich; für den Patienten kann es sich verkürzen oder verlängern. Verhalten, Affekt und delirante Aussagen entsprechen dem Inhalt der Halluzinationen. Die Patienten sind quengelig und haben Schwierigkeiten, an einer Stelle zu bleiben. Aufgrund des vorherrschenden Angstgefühls versuchen die Patienten wegzulaufen, wegzufahren, sich zu verstecken, Dinge abzuschütteln, niederzuschlagen oder auszurauben und sich an imaginäre Gesprächspartner zu wenden. Die Sprache ist in diesem Fall abrupt und besteht aus kurzen Sätzen oder einzelnen Wörtern. Die Aufmerksamkeit wird extrem ablenkbar, die Stimmung extrem wechselhaft, die Mimik ausdrucksstark. Innerhalb kurzer Zeit ersetzen sich Verwirrung, Selbstgefälligkeit, Überraschung und Verzweiflung, aber am häufigsten und ständigsten ist Angst präsent. Beim Delirium ist das Delirium fragmentarisch und spiegelt halluzinatorische Störungen wider. Inhaltlich überwiegt hier das Delirium der Verfolgung und der körperlichen Zerstörung, seltener Eifersucht und eheliche Untreue. Wahnhafte Störungen im Delirium sind nicht generalisiert, sie sind affektiv gesättigt, spezifisch, instabil und vollständig von halluzinatorischen Erfahrungen abhängig.

Patienten sind hochgradig suggestibel. Gibt man einem Patienten beispielsweise ein weißes Blatt Papier und bittet ihn, den Text zu lesen, sieht er den Text darauf und versucht, ihn wiederzugeben (Reichardt-Symptom); erhält er einen ausgeschalteten Telefonhörer oder einen anderen Telefonhörer, beginnt der Patient ein längeres Gespräch mit seinem Gesprächspartner (Aschaffenburg-Symptom). Beim Drücken auf die geschlossenen Augen und beim Stellen bestimmter Fragen erfährt der Patient entsprechende visuelle Halluzinationen (Lillmann-Symptom). Es ist zu bedenken, dass Anzeichen erhöhter Suggestibilität nicht nur auf dem Höhepunkt der Psychose auftreten, sondern auch zu Beginn ihrer Entwicklung und am Ende, wenn die akuten Symptome abklingen. Beispielsweise können anhaltende visuelle Halluzinationen nach dem Ende eines Deliriums auftreten, wenn ein Patient gezwungen wird, auf glänzende Gegenstände zu starren (Bechterew-Symptom).

Ein weiterer interessanter Punkt: Die Symptome einer Psychose können unter dem Einfluss äußerer Faktoren – Ablenkungen (Gespräche mit einem Arzt, medizinischem Personal) – abgeschwächt werden. Das Symptom des Erwachens ist typisch.

Im Stadium III des typischen Delirium tremens können klare Intervalle beobachtet werden, und die Patienten leiden unter deutlichen asthenischen Symptomen. Abends und nachts verstärken sich halluzinatorische und wahnhafte Störungen, und die psychomotorische Unruhe nimmt zu. Die Angst kann bis zur Verzückung reichen. Am Morgen geht der beschriebene Zustand in einen einschläfernden Schlaf über.

Hier endet in den meisten Fällen die Entwicklung eines Delirium tremens. Der Ausstieg aus der Psychose ist in der Regel kritisch – nach einem tiefen, längeren Schlaf, kann aber auch lytisch – allmählich erfolgen; die Symptome können wellenförmig abklingen, wobei sich die psychopathologischen Symptome abschwächen und wieder aufleben, jedoch auf einem weniger intensiven Niveau.

Die Erinnerungen des Patienten an die erlebte psychische Störung sind fragmentarisch. Er kann sich (oft sehr detailliert) an den Inhalt schmerzhafter Erlebnisse und Halluzinationen erinnern, aber er erinnert sich nicht an das, was in Wirklichkeit um ihn herum geschah, sein Verhalten, und kann es nicht reproduzieren. All dies unterliegt einer teilweisen oder vollständigen Amnesie.

Das Ende des Delirium tremens geht mit einer intensiv ausgeprägten emotional-hyperästhetischen Schwäche einher. Die Stimmung ist wechselhaft: Es kommt zu einem Wechsel von Tränen, Depressionen, Schwächeanfällen mit grundloser sentimentaler Zufriedenheit und Verzückung; asthenische Reaktionen sind obligatorisch. 

Nachdem sich das klinische Bild des Delirs reduziert hat, werden in einigen Fällen Übergangssyndrome beobachtet. Dazu gehören ein Restdelir (eine unkritische Haltung gegenüber dem Erlebten oder einzelnen Wahnvorstellungen), leichte Hypomanie (häufiger bei Männern) sowie depressive, subdepressive oder asthenodepressive Zustände (häufiger bei Frauen).

Strukturelle und dynamische Merkmale des Denkprozesses sind teilweise vorhanden, ausgeprägte Inkohärenz und Desintegration des Denkens werden jedoch nicht beobachtet. Nach dem Verlassen des psychotischen Zustands kommt es zu einer Verlangsamung und geringen Konzentrationssteigerung. Das Denken ist zwar immer konsistent und kohärent. Manifestationen einer eigentümlichen alkoholischen Argumentation und eines alkoholischen Humors sind möglich.

Der Verlauf des Delirium tremens ist in der Regel kontinuierlich (in 90 % der Fälle), kann aber auch intermittierend sein: Es werden 2–3 Anfälle beobachtet, getrennt durch leichte Intervalle von bis zu einem Tag.

Die Dauer eines alkoholischen Deliriums beträgt im Durchschnitt 2 bis 8 Tage, in einem kleinen Prozentsatz der Fälle (bis zu 5) kann das Delirium bis zu mehreren Tagen andauern.

Mischformen des Delirium tremens

Alkoholdelirium kann strukturell komplizierter werden: Wahnvorstellungen können hinzukommen, Vorstellungen von Selbstvorwürfen, Schaden, Haltung und Verfolgung können auftreten. Halluzinationen können komplexer und szenenhafter werden (alltäglich, beruflich, seltener religiös, kampfbezogen oder fantastisch). In solchen Fällen kann man von Mischformen des Delirium tremens sprechen, darunter systematisiertes Delirium und Delirium mit ausgeprägten verbalen Halluzinationen. Diese Formen werden in ICD-10 nicht unterschieden.

Systematisiertes Delirium tremens

Der Verlauf der Stadien I und II unterscheidet sich nicht vom typischen Delirium tremens. Im Stadium III dominieren multiple szenenartige visuelle Halluzinationen das klinische Bild. Inhaltlich dominieren Verfolgungsszenen, wobei der Patient stets Ziel von Angriffen und Verfolgungen ist. Das Verhalten des Patienten wird von den erlebten Erlebnissen bestimmt: Er versucht zu fliehen, sich zu verstecken, einen sicheren Ort vor seinen Verfolgern zu finden. Der Angstgefühl ist ausgeprägt, konstant und anhaltend. Seltener sind visuelle Halluzinationen, bei denen öffentliche Spektakel oder erotische Szenen, die der Patient miterlebt, im Vordergrund stehen. Manche Autoren betonen die Konstanz von Trinkszenen. In solchen Fällen überwiegen Überraschungs- und Neugiergefühle. Visuelle Halluzinationen koexistieren mit verschiedenen Illusionen, Pareidolie, Fehlerkennung und falscher, sich ständig verändernder Orientierung in der Umgebung. In diesem Fall sprechen wir von der Entwicklung einer visuellen Halluzinose im Rahmen eines alkoholischen Deliriums.

Wahnhafte Aussagen sind mit dem Inhalt von Halluzinationen verknüpft, haben einen aussagekräftigen Charakter und verändern sich je nach Veränderung der Halluzinationen. Schaden ähnelt aufgrund der Konsistenz der Geschichte und der "wahnhaften Details" einem systematisierten.

Die Bewusstseinstrübung erreicht keine tiefe Ebene, da der Patient nach dem Erwachen aus dem Schmerzzustand in der Lage ist, den Inhalt schmerzhafter Erlebnisse zu reproduzieren. Vegetative und neurologische Störungen sind nicht tiefgreifend. Die Dauer der Psychose beträgt mehrere Tage bis zu einer Woche oder länger. Hat der Verlauf der Psychose einen prinzessinartigen Charakter angenommen, ist der Ausstieg immer logisch, mit einem Restdelirium.

Delirium tremens mit ausgeprägten verbalen Halluzinationen

In diesem Fall handelt es sich um die Entwicklung einer verbalen Halluzinose im Rahmen des Deliriums. Neben den charakteristischen intensiven visuellen, thermischen und taktilen Halluzinationen, Körperschemastörungen und optischen Täuschungen treten ständige verbale Halluzinationen auf. Der Inhalt der Halluzinationen ähnelt anderen Arten des Delirium tremens und ist meist beängstigender Natur. Deshalb wird der Affekt hauptsächlich von Angst, Anspannung und Furcht bestimmt. Wahnhafte Aussagen ähneln denen eines systematisierten Deliriums. In diesem Fall ist jedoch zu beachten: Wahnhafte Aussagen werden nicht durch Argumente gestützt, daher besteht keine Notwendigkeit, von einem systematisierten Delirium zu sprechen. Darüber hinaus zeigen sich Anzeichen eines figurativen Deliriums – Verwirrung, Vorstellungen von wahnhafter Inszenierung, ein Symptom eines positiven Doppelgängers, das sich auf viele Menschen ausbreitet. Die räumliche und zeitliche Orientierung ist leicht gestört: Die Tiefe der Bewusstseinstrübung ist trotz der Fülle produktiver Störungen unbedeutend. Neurologische und vegetative Störungen treten ebenfalls nicht auf. Die Dauer einer Psychose beträgt mehrere Tage bis mehrere Wochen. Im letzteren Fall verschwinden die schmerzhaften Störungen allmählich, mit einem verbleibenden Delirium.

Schweres Delirium tremens

Die Zuordnung einer Gruppe schwerer Delirium tremens ist mit ausgeprägten somatovegetativen und neurologischen Störungen, Merkmalen psychopathologischer Störungen sowie der Möglichkeit eines tödlichen Ausgangs verbunden. Schweres Delir tritt üblicherweise bei Alkoholismus im Stadium II-III oder III auf, wobei eine hohe Toleranz und eine konstante Form des Alkoholkonsums erhalten bleiben. Der Entwicklung eines schweren Deliriums gehen oft Krämpfe voraus. Es gibt zwei Formen von schwerem Delirium - professionelles und murmelndes.

Berufsdelirium tremens (Delirium mit Berufswahn) F10.43*

Eine Psychose kann mit typischen Störungen beginnen, anschließend verändert sich das Krankheitsbild, in der Regel verschlimmert es sich. Dabei nimmt die Intensität halluzinatorischer Phänomene ab, Verfolgungswahn schwächt sich ab oder verschwindet ganz. Affektive Störungen werden monoton. Auch Bewegungsstörungen und das Verhalten des Patienten verändern sich. Anstelle inhaltlich unterschiedlicher, gut koordinierter Handlungen, die Geschicklichkeit, Kraft und viel Platz erfordern, treten monotone Bewegungen begrenzten Ausmaßes und stereotypen Charakters in den Vordergrund. Die Patienten führen ihnen vertraute Handlungen aus, auch berufliche: An- und Ausziehen, Geld zählen, Papiere unterschreiben, Geschirr spülen, bügeln usw. Die Ablenkung durch äußere Reize nimmt in diesem Zustand allmählich ab und kann später ganz verschwinden. In der Anfangsphase des Deliriums mit beruflichem Delirium kommt es zu wechselnden Fehlwahrnehmungen der umgebenden Personen und einer sich ständig verändernden Fehlorientierung in der Umgebung. Das Bewusstsein der eigenen Persönlichkeit bleibt stets erhalten. Mit zunehmender Verschlechterung des Zustands verschwinden die Fehlwahrnehmungen und die Bewegungen werden zunehmend automatisiert. Die Betäubungssymptome treten tagsüber auf und weisen ebenfalls auf eine Verschlechterung des Zustands hin.

Professionelles Delirium tremens geht meist mit vollständiger Amnesie einher. Seltener bleiben individuelle Erinnerungen im Zusammenhang mit dem Beginn der Psychose im Gedächtnis erhalten. Bei einer Verschlechterung des Zustands kann sich das professionelle Delirium in Gemurmel verwandeln; auch Übergangszustände in Form von vorübergehender Dysmnestik, Korsakow-Syndrom oder Pseudoparalyse können auftreten.

Murmelndes Delirium tremens (Delirium mit Murmeln) F10.42*

Tritt normalerweise nach einem beruflichen Delir auf, seltener nach anderen Formen des Delirium tremens mit ihrem autochthon ungünstigen Verlauf oder dem Hinzufügen interkurrenter Erkrankungen. Ein mussifizierendes Delirium tremens kann sich sehr schnell, innerhalb weniger Stunden oder Tage, praktisch ohne halluzinatorisch-wahnhafte Erfahrungen entwickeln. Dieser Zustand ist durch eine Kombination aus tiefer Bewusstseinstrübung, spezifischen Störungen der Motorik und ausgeprägten somatoneurologischen Störungen gekennzeichnet. Bei den meisten Bewohnern wird eine motorische Erregung beobachtet, die auf rudimentäre Bewegungen des Greifens, Ziehens, Glättens und Zupfens (Karphologie) beschränkt ist. Myoklonische Zuckungen verschiedener Muskelgruppen und choreiforme Hyperkinese werden häufig festgestellt. Sprachanregung – eine Reihe einfacher, kurzer Wörter, Silben, Interjektionen; die Stimme ist leise, ohne Modulationen. Die Symptome der Betäubung nehmen mit der Schwere der Erkrankung zu, sie treten nachts und tagsüber auf. Eine Genesung ist möglich, danach ist die gesamte Dauer der Psychose amnestisch.

Es ist zu beachten, dass bei einem murmelnden Delirium tremens neurologische und autonome Störungen im klinischen Bild im Vordergrund stehen können. Es geht mit Tachykardie, starken Blutdruckschwankungen, häufiger Blutdruckabfall bis hin zum Kollaps, gedämpften Herztönen, Hyperhidrose und der Entwicklung von Oligurie bis hin zur Anurie (ein ungünstiges klinisches Symptom) einher. Oft treten subkutane Hämatome auf (Kapillarbrüchigkeit, Blutgerinnungsstörung). Es kommt zu Hyperthermie (bis zu 40–41 °C), Tachypnoe und flacher, intermittierender Atmung. Neurologische Symptome sind Ataxie, Tremor, Hyperkinese, Symptome eines oralen Automatismus, Muskeltonusstörungen und Rigidität der Hinterhauptsmuskulatur. Harn- und Stuhlinkontinenz sind möglich (ein ungünstiges klinisches Zeichen).

Bei einer Verschlechterung des Krankheitsbildes treten amenzähnliche Störungen sowie Sprach- und Bewegungsinkohärenz auf.

Atypisches Delirium tremens

Atypische Formen des Delirium tremens umfassen psychotische Zustände mit Störungen im klinischen Bild, die für den endogenen Prozess (Schizophrenie) charakteristisch sind. In diesen Fällen treten die für das Delirium tremens charakteristischen Symptome zusammen mit Symptomen des mentalen Automatismus auf oder werden von einer oneiroiden Bewusstseinstrübung begleitet. Atypisches Delirium tremens tritt häufig nach wiederholten Psychosen auf. Ähnliche klinische Formen werden in der ICD-10 nicht als skizzierte Syndrome aufgeführt; in diesem Fall ist es gerechtfertigt, solche Zustände als Entzugssyndrom mit anderen Delirien (F10.48*) zu klassifizieren.

Delirium tremens mit fantastischem Inhalt (fantastisches Delirium, alkoholisches Oneiroid, Oneiroid-Delirium)

Die Prodromalphase ist gekennzeichnet durch multiple Photopsien, Akoasmen, elementare visuelle Halluzinationen und Episoden figurativen Delirs. Die Entwicklung eines alkoholischen Oneiroiden tritt als Komplikation des Krankheitsbildes auf. Die Psychose kann als phantastisches hypnagogisches oder klassisches Delirium beginnen. Tagsüber können visuelle und verbale Halluzinationen, figuratives Delirium und wahnhafte Desorientierung auftreten. Klare Intervalle sind charakteristisch. Am 2. oder 3. Tag, meist nachts, verkompliziert sich das Krankheitsbild: Es treten szenische visuelle und verbale Halluzinationen auf, Wahnstörungen mit phantastischem Inhalt werden beobachtet, multiple Fehlerkennungen treten auf, die motorische Erregung durch komplexe koordinierte Handlungen wird ungeordnet und chaotisch.

Der Inhalt der erlebten Halluzinationen ist oft fantastischer Natur, mit erschreckenden Visionen von Krieg, Katastrophen und Reisen in exotische Länder. In den Köpfen der Patienten sind alltägliche und abenteuerlich-fantastische Ereignisse bizarr miteinander verwoben, ohne eine bestimmte Reihenfolge. Halluzinatorische Bilder sind meist fragmentarisch und unvollendet. Eine weitere interessante Beobachtung: Mit offenen Augen ist der Patient Zuschauer, mit geschlossenen Augen Teilnehmer des Geschehens. Gleichzeitig haben die Patienten stets das Gefühl schneller Bewegung im Raum.

Mit dem Vorherrschen szenenhafter visueller Halluzinationen im Krankheitsbild nehmen allgemeine Schläfrigkeit und Bewegungslosigkeit zu; der Zustand ähnelt einem Substupor oder Stupor. Da sich der Patient jedoch in einem Zustand der Hemmung befindet, beantwortet er Fragen einsilbig, jedoch erst nach mehrmaliger Wiederholung. Wie bei anderen Deliriumarten bleibt die autopsychische Orientierung erhalten, die Orientierung in Ort und Zeit ist jedoch falsch. Oft wird eine doppelte Orientierung beobachtet – das Nebeneinander von richtigen und falschen Vorstellungen. Der Gesichtsausdruck des Patienten ähnelt dem eines Oneiroiden – ein erstarrter Gesichtsausdruck verwandelt sich in einen ängstlichen, besorgten, überraschten. In den Anfangsstadien der Psychose überwiegt der Angstaffekt. Mit zunehmender Komplikation des Krankheitsbildes verschwindet die Angst und wird durch Neugier, Überraschung, fast Selbstgefälligkeit ersetzt. Von Zeit zu Zeit versucht der Patient, irgendwohin zu gehen, beruhigt sich aber durch Überredung oder geringfügigen Zwang. Negativismus fehlt.

Die Dauer der Psychose beträgt mehrere Tage bis zu einer Woche. Der Ausstieg ist nach einem tiefen, langen Schlaf kritisch. Schmerzhafte Erinnerungen bleiben lange bestehen, der Patient spricht auch nach längerer Zeit ausführlich darüber. Nach einer Psychose bleibt in einigen Fällen ein Restdelirium bestehen.

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Delirium tremens mit Traumstörungen (alkoholischer Traumismus)

Delirium tremens mit Traumstörungen ist durch eine geringe Bewusstseinstrübung und eine deutlich geringere Ausprägung der illusorisch-wahnhaften Komponente im Vergleich zum Traumdelirium gekennzeichnet. Die Halluzinationen sind von Anfang an lebhaft. Laut verschiedenen Autoren treten beim Traumdelirismus keine Pseudohalluzinationen gewöhnlichen Inhalts auf, mentale Automatismen werden nicht exprimiert. Die Psychose endet nach Tiefschlaf am 6.-7. Tag nach ihrem Beginn kritisch.

Delirium tremens mit mentalen Automatismen

Mentale Automatismen treten auf, wenn sich das typische Delir komplizierter entwickelt oder wenn das systematisierte Delir seinen Höhepunkt erreicht, wenn es mit ausgeprägten verbalen Halluzinationen kombiniert wird oder in oneiroiden Zuständen. Mentale Automatismen sind vorübergehend, unvollständig und treten in fast allen Varianten auf – ideell, sensorisch und motorisch. Automatismen treten meist isoliert auf, manchmal auch kombiniert (ideell mit sensorisch oder motorisch mit sensorisch); vielen Autoren zufolge treten jedoch nie drei Arten von Automatismen gleichzeitig auf. Bei einer Reduktion des Delirs verschwinden die Automatismen zunächst. Die Dauer der Psychose variiert bis zu 1,5–2 Wochen. Der Ausstieg ist kritisch, bei der lytischen Variante kann sich ein Restdelir bilden.

Differentialdiagnose des Delirium tremens

Es ist notwendig, eine Differentialdiagnose des alkoholischen Delirs und delirianischer Störungen durchzuführen, die als Folge einer akuten Intoxikation mit Arzneimitteln mit anticholinerger Wirkung (Atropin, Diphenhydramin usw.), Stimulanzien (Kokain, Zphedrin usw.), flüchtigen organischen Substanzen, bei Infektionskrankheiten, chirurgischer Pathologie (akute Pankreatitis, Peritonitis) und Fieber unterschiedlicher Genese auftreten.

Differentialdiagnostik von Alkohol- und Intoxikationsdelirium tremens

	Delirium tremens bei Alkoholabhängigkeit	Delirium tremens bei Intoxikation
Anamnese	Langfristiger systematischer Alkoholmissbrauch, Anzeichen einer Alkoholabhängigkeit	Epidemiologische Vorgeschichte Daten zum Prodromalstadium von Infektionskrankheiten Chirurgische Pathologie Missbrauch psychoaktiver Substanzen (Stimulanzien, flüchtige organische Verbindungen, Anticholinergika)
Klinische Daten	Fehlende Zeichen: akute Intoxikation mit psychoaktiven Substanzen; Infektionskrankheit; chirurgische Pathologie; Fieber	Anzeichen einer Vergiftung mit psychoaktiven Substanzen Infektionskrankheit Akute chirurgische Pathologie Hohe Temperatur
Labordaten	Anzeichen einer alkoholbedingten Leberschädigung (erhöhte Leberenzymwerte), chronische Intoxikation (erhöhte BSG, relative Leukozytose)	Bestimmung psychoaktiver Substanzen in biologischen Umgebungen Identifizierung eines Infektionserregers Anzeichen einer chirurgischen Pathologie (z. B. hohe Amylasewerte bei akuter Pankreatitis)

Wenn bei der Diagnose eines Deliriums Probleme auftreten, kann die Hilfe eines Spezialisten für Infektionskrankheiten oder eines Chirurgen erforderlich sein.

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Behandlung von Delirium tremens und alkoholischer Enzephalopathie (F10.40*)

Moderne Behandlungsmethoden für Delirium tremens, unabhängig von seinem Schweregrad, zielen darauf ab, die Intoxikation des Körpers zu reduzieren, lebenswichtige Funktionen aufrechtzuerhalten oder Störungen vorzubeugen. Bereits bei der Entwicklung früher Anzeichen eines Deliriums wird eine Plasmapherese mit Entfernung von 20–30 % des zirkulierenden Plasmavolumens verordnet. Anschließend erfolgt eine Infusionstherapie. Solche Taktiken können den Verlauf einer Psychose deutlich lindern und in einigen Fällen ihre weitere Entwicklung verhindern. Die Methode der Wahl für die Entgiftungstherapie bei typischem Delirium tremens ist die forcierte Diurese: massive Infusionen von Lösungen in einem Volumen von 40–50 mg/kg unter Kontrolle des zentralen Venendrucks, des Elektrolythaushalts, des Säure-Basen-Haushalts des Blutes, des Plasmaglukosespiegels und der Diurese; bei Bedarf werden Diuretika und Insulin verschrieben. Enterosorbentien werden auch im Rahmen der Entgiftungstherapie eingesetzt.

Es ist notwendig, Elektrolytverluste auszugleichen und den Säure-Basen-Haushalt zu korrigieren. Kaliumverlust ist besonders gefährlich, da er Tachyarrhythmie und Herzstillstand verursachen kann. Bei Kaliummangel und metabolischer Alkalose wird eine 1%ige Kaliumchloridlösung langsam intravenös verabreicht, nicht mehr als 150 ml/Tag. Bei Nierenfunktionsstörungen sind Kaliumpräparate in jeder klinischen Situation kontraindiziert; die Dosierung wird je nach Indikationen des Wasser-Elektrolyt-Haushalts und des Säure-Basen-Haushalts festgelegt. Um eine metabolische Azidose zu vermeiden, werden Pufferlösungen mit sogenannten metabolisierbaren Anionen organischer Säuren (Acetat, Citrat, Malat, Gluconat) verwendet, z. B. Sterofundin, Acesol und andere Lösungen, die unter Kontrolle des Säure-Basen-Haushalts langsam intravenös verabreicht werden.

Den Lösungen zur intravenösen Infusion werden hohe Dosen an Vitaminen (Thiamin – bis zu 1 g/Tag, Pyridoxin, Ascorbin- und Nikotinsäure) zugesetzt.

Verschriebene Medikamente, die den Stoffwechsel anregen (1,5%ige Lösung von Meglumin-Natriumsuccinat 400–800 ml intravenös per Tropf 4–4,5 ml/min für 2–3 Tage oder Cytoflavin 20 40 ml in 200–400 ml 5%iger Glucoselösung intravenös per Tropf 4–4,5 ml/min für 2–3 Tage).

Cytoflavin ist das erste komplexe neurometabolische Medikament, das auf der Grundlage moderner Erkenntnisse und Entdeckungen auf dem Gebiet der Molekularbiologie der Zellatmung und der klinischen Medizin entwickelt wurde.

Cytoflavin ist eine harmonische neuroprotektive Zusammensetzung, die eine sichere und schnelle Erholung vom Entzug fördert.

Nach dem ersten Behandlungstag verschwinden Kopfschmerzen, Schwitzen, Schwäche und Reizbarkeit. Nach der Therapie normalisiert sich der Schlaf, affektive Störungen nehmen ab. Cytoflavin ist gut verträglich und sicher.

• Zusammensetzung: 1 ml des Präparats enthält: Bernsteinsäure – 100 mg, Nicotinamid – 10 mg, Riboxin – 20 mg, Riboflavin – 2 mg.
• Indikationen: toxische (einschließlich alkoholische) Enzephalopathie, Alkoholentzugssyndrom.
• Kontraindikationen: individuelle Unverträglichkeit gegenüber den Bestandteilen des Arzneimittels.
• Art der Verabreichung und Dosierung: 10 ml Lösung, verdünnt in 200 ml Glucose, 5 Tage lang 2-mal täglich intravenös per Tropf.
• Verpackung: Ampullen mit Injektionslösung Nr. 10, Nr. 5.

Außerdem werden Mittel benötigt, die die rheologischen Eigenschaften des Blutes (Dextran (Rheopolyglucin) 200–400 ml/Tag) und die Hirndurchblutung (Instenon-Lösung 2 ml 1-2-mal täglich oder 2 %ige Pentoxifyllin-Lösung 5 ml in 5 %iger Glucose-Lösung 1-2-mal täglich) verbessern. Es werden Nootropika verwendet, die das zentrale Nervensystem nicht stimulieren (Semax – 0,1 %ige Lösung 2-4 Tropfen und Nase 2-mal täglich oder Hopantensäure (Pantogam) 0,5 g 3-mal täglich) und Hepatoprotektoren |Ademetionin (Heptral) 400 mg 1-2-mal täglich, Thioctsäure (Espa-Lipon) 600 mg 1-mal täglich). Medikamente und Maßnahmen zur Vorbeugung von Hypoxie und Hirnödem sind ebenfalls angezeigt: 10 % Meldoniumlösung (Mildronat) 10 ml einmal täglich oder 5 % Mexidollösung 2 ml 2-3 mal täglich. 25 % Magnesiumsulfatlösung 10 ml 2 mal täglich, Sauerstofftherapie, hyperbare Sauerstoffversorgung, kraniale Hypothermie usw. Eine sorgfältige Überwachung der Vitalfunktionen des Patienten (Atmung, Herzaktivität, Diurese) und eine rechtzeitige symptomatische Therapie zu deren Aufrechterhaltung (z. B. Verschreibung von Herzglykosiden bei Herzinsuffizienz, Analeptika bei Atemversagen usw.) sind erforderlich. Die konkrete Auswahl der Medikamente und Lösungen für Infusionen sowie die medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie sollte sich nach den im Einzelfall vorliegenden Erkrankungen richten.

Behandlung von Delirium tremens und akuter Enzephalopathie

Staaten	Empfohlene Behandlung
Prädelirium, Prodromalphase der akuten alkoholischen Enzephalopathie	Behandlung zur Verringerung der Intoxikation, Korrektur von Elektrolytstörungen und Verbesserung der Blutrheologie: Plasmapherese (20-30 % des zirkulierenden Plasmavolumens); Povidon 5 g 3-mal täglich oral mit Wasser verdünnt; isotonisches Sterofundin 500 ml oder Disol 400 ml; 1%ige Kaliumchloridlösung 100-150 ml, intravenös per Tropf (bei Hypokaliämie ausreichende Diurese); Dextran-Rheopolyglucin) 200-400 ml intravenös per Tropf
	Behandlung zur Linderung psychomotorischer Unruhe und Schlafstörungen: 0,5%ige Diazepamlösung, 2–4 ml intramuskulär oder intravenös per Infusion bis zu 0,08 g/Tag; 0,1%ige Phenazepamlösung, 1–4 ml intramuskulär und intravenös per Infusion bis zu 0,01 g/Tag
	Vitamintherapie: 5 % Thiaminlösung (Vitamin B1), 4 ml intramuskulär; 5 % Pyridoxinlösung (Vitamin B6), 4 ml intramuskulär; 1 % Nikotinsäurelösung (Vitamin PP), 2 ml intramuskulär; 5 % Ascorbinsäurelösung (Vitamin C), 5 ml intravenös; 0,01 % Cyanocobalaminlösung (Vitamin B12), 2 ml intramuskulär.
	Neurometabolische Therapie: Semax - 0,1%ige Lösung, 2-4 Tropfen in die Nase 2-mal täglich oder Hopantensäure 0,5 g 3-mal täglich
	Hepatoprotektoren: Ademetionin 400 mg T-2 mal täglich; Thioctsäure (Espa-Lipon) 600 mg 1 mal täglich
Voll ausgeprägtes Delirium tremens, akute alkoholische Enzephalopathie	Fixierung des Patienten
	Infusionstherapie mit einem Volumen von 40–50 ml/kg unter Kontrolle des zentralen Venendrucks, des Elektrolythaushalts, des Säure-Basen-Haushalts des Blutes, des Blutplasmazuckers und der Diurese. Bei Bedarf werden Diuretika und Insulin verschrieben. 1,5%ige Lösung von Meglumin-Natriumsuccinat (Reamberin) 400–500 ml intravenös per Tropf mit einer Geschwindigkeit von 4–4,5 ml/min für 2–3 Tage oder Cytoflavin 20–40 ml in 200–400 ml 5%iger Glucoselösung intravenös per Tropf mit einer Geschwindigkeit von 4–4,5 ml/min für 2–3 Tage, Dextran (Rheopolyglucin) 200–400 ml/Tag, Sterofundin, Acesol-Disol
	Vorbeugung von Hypoxie und Hirnödem; 10%ige Medoniumlösung, 10 ml einmal täglich oder 5%ige Mexidollösung, 2 ml 2-3 mal täglich, 25%ige Magnesiumsulfatlösung, 10 ml 2 mal täglich
	Bei unkontrollierbarer Erregung, Krampfzuständen – kurzwirksame Barbiturate (Natriumthiopental, Texobarbital (Hexenal) bis zu 1 g/Tag intravenös per Tropf unter ständiger Überwachung von Atmung und Blutkreislauf)
	Sauerstofftherapie oder hypertensive Sauerstofftherapie
	Symptomatische Behandlung somatischer Komplikationen
Schwere Formen des Delirium tremens, Wernicke-Enzephalopathie.	Überwachung der Vitalfunktionen (Atmung, Herzfrequenz, Diurese), regelmäßige Kontrolle des Säure-Basen-Haushalts, Bestimmung der Konzentrationen von Kalium, Natrium, Glukose im Blutplasma
	Balancierte Infusionstherapie
	Kraniale Hypothermie
	Nootropika: Piracetam 5–20 ml einer 20%igen Lösung intravenös, Cortexin 10 mg intramuskulär in 1 ml einer 0,9%igen Natriumchloridlösung
	Vitamintherapie
	Hyperbarer Sauerstoffkurs
	Symptomatische Behandlung somatischer Komplikationen

Es ist zu beachten, dass die antipsychotische Wirkung bestehender Psychopharmaka bei Delirium tremens nicht nachgewiesen wurde. Sie werden bei psychomotorischer Unruhe, starker Angst und Schlaflosigkeit sowie bei Vorhandensein und Vorgeschichte von Krämpfen verschrieben. Die Medikamente der Wahl sind Benzodiazepine: 0,5%ige Diazepamlösung (Relanium), 2–4 ml intramuskulär oder intravenös per Tropf bis zu 0,06 g/Tag; 0,1%ige Phenazepamlösung, 1–4 ml intramuskulär oder intravenös per Tropf bis zu 0,01 g/Tag und kurzwirksame Barbiturate Natriumthiopental, Hexobarbital (Hexenal) bis zu 1 g/Tag intravenös per Tropf unter ständiger Überwachung von Atmung und Kreislauf. Bei schwerem Delirium tremens (beruflich, mussifizierend) und akuter alkoholischer Enzephalopathie ist die Gabe von Psychopharmaka kontraindiziert.