Was verursacht die Refluxnephropathie?

Derzeit werden vier mögliche Mechanismen für die Entstehung einer fokalen Nephrosklerose unterschieden: kollapsartige Schädigung des Parenchyms (Ischämie); Autoimmunschädigung des Nierengewebes; humorale Theorie der Refluxnephropathie; Immunschädigung der Nieren.

Die Rolle von Harnwegsinfektionen (HWI) bei der Entstehung einer Refluxnephropathie wird weiterhin diskutiert. Die Diagnostik einer Refluxnephropathie vor dem Auftreten einer Harnwegsinfektion weist jedoch auf die Möglichkeit hin, dass sich unter dem Einfluss eines sterilen vesikoureteralen Refluxes auch in der pränatalen und neonatalen Phase eine Refluxnephropathie entwickeln kann. Der Hauptgrund für die Annahme der führenden Rolle des Infektionsprozesses bei der Entstehung einer Nierengewebssklerose liegt darin, dass häufig Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis-Anfälle Anlass für nephro-urologische Untersuchungen von Patienten sind.

Es ist mittlerweile erwiesen, dass Veränderungen der Zellenergie eine wichtige Rolle bei Nierenerkrankungen spielen, insbesondere bei Tubulopathien, Nierenversagen und der tubulointerstitiellen Komponente. Störungen der Zellenergie lassen sich durch Veränderungen der mitochondrialen Aktivität feststellen. Nierengewebe bei Refluxnephropathie befindet sich in einem Zustand der Hypoxie, der sowohl durch Nierendurchblutungsstörungen als auch durch mitochondriale Instabilität verursacht werden kann.

Die Entstehung einer Refluxnephropathie beruht auf einem retrograden Fluss von Urin aus dem Nierenbecken in das Sammelsystem der Nieren mit einem Anstieg des intrapelvinen Drucks. Intrarenaler Reflux (pyelotubulärer, pyelointerstitieller, pyelosubkapsulärer, pyelovenöser, pyeloparavasaler, pyelosinus), auch pyelotubulärer Rückfluss genannt, gilt als einer der Hauptfaktoren, die zur Entwicklung von Nephrosklerose beitragen. Das Auftreten von bipolarer Sklerose bei Kindern mit Refluxnephropathie wird auch durch die anatomischen Merkmale der Papillen erklärt. Komplexe oder zusammengesetzte Papillen befinden sich im Bereich der Nierenpole. Sie haben mehrere Kanäle im zentralen konkaven Teil der Papille, durch die sowohl ein physiologischer als auch ein umgekehrter Urinfluss möglich sind. Diese Kanäle (Bellini-Gänge) sind im zentralen Teil der komplexen Papille weit geöffnet. Einfache Papillen im zentralen Teil des Beckens stellen aufgrund ihrer konischen Form und der schlitzartigen Bellini-Gänge ein Hindernis für den retrograden Harnfluss dar. Auch eine Schädigung der Nierenbeckenwand spielt eine Rolle, die zu einer Störung der Saugfunktion führt. Unter dem Einfluss intrarenaler Refluxe treten morphologische Veränderungen in fast allen strukturellen und funktionellen Elementen des Nierenparenchyms auf: lymphoplasmozytische oder Makrophagen-Infiltration des interstitiellen Gewebes der Nieren mit Proliferation des Bindegewebes; Veränderungen der proximalen und distalen Tubuli (fokale Atrophie und Dystrophie mit Rupturen ihrer Basalmembranen); Verdickung der Gefäßwände, Verengung ihres Lumens, Phänomene der obliterierenden Endarteriitis und Venenthrombose; Veränderungen der Glomeruli in Form von periglomerulärer Sklerose, segmentaler Hyalinose, Kollaps der Glomeruli vor dem Hintergrund der Unreife der Glomeruli. Das Fortschreiten irreversibler Veränderungen in den Nieren ist auf die Zunahme der Zonen der Bindegewebsdegeneration des Nierenparenchyms zurückzuführen, die sich um die „primären“ Narben herum befinden.

Es gibt drei histologische Marker der Refluxnephropathie: dysplastische Elemente, die als Folge von Anomalien in der embryonalen Entwicklung der Niere gelten; reichlich vorhandene entzündliche Infiltrate, die eine frühere Entzündung des Nierengewebes widerspiegeln, also ein Zeichen einer chronischen Pyelonephritis sind; Nachweis des Tamm-Horsfall-Proteins, dessen Vorhandensein auf einen intrarenalen Reflux hinweist.

Die Ergebnisse lichtoptischer und elektronenmikroskopischer Untersuchungen der Nieren bei Patienten mit vesikoureteralem Reflux zeigen, dass die Refluxnephropathie durch eine Nierenwachstumsverzögerung und Nephrondifferenzierung mit ultrastrukturellen Anzeichen einer Dysplasie, ausgeprägten Anzeichen einer Nephrosklerose mit Beteiligung der Parenchymgefäße und glomerulären Kapillaren und des Stromas am sklerotischen Prozess gekennzeichnet ist. Charakteristisch ist auch das Bild der Nephrohidrose.

Besonderheiten der Pathogenese der Refluxnephropathie bei Kleinkindern. Die schwersten Parenchymschäden wurden bei Kindern im ersten Lebensjahr mit vesikoureteralem Reflux 3. und insbesondere 4. Grades festgestellt.

Sklerotische Veränderungen des Nierenparenchyms treten bei 60–70 % der Patienten mit vesikoureteralem Reflux auf. Das höchste Risiko für die Entwicklung einer Nephrosklerose wird im ersten Lebensjahr beobachtet und liegt bei 40 % im Vergleich zu älteren Altersgruppen (25 %). Diese Besonderheit ist auf die hohe Häufigkeit eines intrarenalen Refluxes (VR) in jungen Jahren zurückzuführen, die durch die Unreife des Papillarapparates und den hohen intrapelvinen Druck verursacht wird. Bei Neugeborenen wird in 20–40 % der Fälle von vesikoureteralem Reflux eine Refluxnephropathie diagnostiziert, wobei verschiedene Arten von Nierendysplasien (Hypoplasie, segmentale Hypoplasie, zystische Dysplasie) in 30–40 % beobachtet werden. Mit zunehmendem Alter, wenn der Papillarapparat reift, nimmt die Häufigkeit des intrarenalen Refluxes und die Bildung einer Refluxnephropathie ab. Die Entwicklung einer Refluxnephropathie vor dem zweiten Lebensjahr wird häufiger beobachtet, insbesondere bei bilateralem Reflux und hochgradigem vesikoureteralem Reflux. Das oben genannte Muster erklärt sich durch die hohe Häufigkeit der Refluxnephropathie mit vesikoureteralem Reflux Grad 3-4, die mit dem intrapelvinen Druck und der Schwere urodynamischer Störungen sowie der hohen Wahrscheinlichkeit von Störungen der Nierengewebe-Embryogenese korreliert.

So lassen sich Risikofaktoren für die Entwicklung einer Refluxnephropathie identifizieren: hochgradiger bilateraler vesikoureteraler Reflux, Nierenfehlbildungen und -dysplasien, wiederkehrende Harnwegsinfekte, tiefe Harnwegsinfekte, insbesondere vom hyporeflexiven Typ.

Risikofaktoren für die Entwicklung eines vesikoureteralen Refluxes und einer Refluxnephropathie: eine belastete Familienanamnese mit Nierenerkrankungen, niedriges Geburtsgewicht, eine große Anzahl von Narben der Dysembryogenese, neurogene Funktionsstörung der Blase, Leukozyturie ohne klinische Manifestationen, unangemessene wiederholte Temperaturerhöhungen, Bauchschmerzen, insbesondere beim Wasserlassen, Erweiterung des Kelch-Becken-Systems des Fötus und Neugeborenen laut Ultraschall der Nieren.