Verletzung von peripheren Nerven: Symptome, Behandlung

Die Schädigung peripherer Nerven ist nach Ansicht verschiedener Autoren von 1,5 bis 3,5% des gesamten Traumatismus in Friedenszeiten, und bei Verlust der Arbeitsfähigkeit nimmt sie einen der ersten Plätze ein und führt oft in fast 65% der Fälle zu schweren Behinderungen der Patienten.

Chirurgie von Verletzungen und Erkrankungen des peripheren Nervensystems als Teil Ersatz für Neurochirurgie gewinnt in unserer Zeit ist extrem wichtig, in erster Linie aufgrund der erhöhten Verletzungen, einschließlich häuslicher Gewalt, Straßenverkehr, und gunshot Nervenschäden, mit einer Zunahme der Anzahl von peripheren Nervenläsionen, kombiniert sowie iatrogene Läsionen. Zur gleichen Zeit, viele Patienten mit Verletzungen und Erkrankungen des peripheren Nervensystems erhalten nicht immer eine rechtzeitige und angemessene medizinische Versorgung, die für ihre anhaltende Behinderung führt (nach verschiedenen Quellen in 28-75% der Fälle). Die überwältigende Mehrheit dieser Patienten sind Personen mit einem jungen, nicht behafteten Alter.

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Was verursacht eine periphere Nervenverletzung?

Ein Nerventrauma an den oberen Extremitäten entsteht im unteren Drittel des Unterarms und der Hand (fast 55% aller Läsionen der oberen Extremität), wobei etwa 20% mit Nervenverletzungen einhergehen. Schäden in der Achselgegend und im oberen Drittel der Schulter, die nur 6% aller Verletzungen ausmachen, sind oft (fast die Hälfte der Zeit) von Schäden an zwei oder mehr Nerven begleitet. Für die untere Extremität ist das Risikogebiet die Region des unteren Drittels des Oberschenkels - das obere Drittel des Schienbeins, das fast 65% aller peripheren Nervenverletzungen ausmacht.

Bis jetzt wurde die allgemein anerkannte einheitliche Klassifikation der peripheren Nervenverletzung nicht entwickelt. Die überwiegende Mehrheit der Klassifikationen der Verletzungen der peripherischen Nervenstämme unterscheiden sich in der Form und im Inhalt von den Klassifizierungsschemen anderer Verletzungen, zum Beispiel, des Muskel-Skelett-Systems wesentlich.

Die Art der peripheren Nervenverletzung:

• Haushalt;
• Produktion;
• kämpfen;
• Transport;
• iatrogen.

Symptome einer Nervenverletzung

Wenn die neurologische Untersuchung die Charakteristik der Symptome der nervösen Verletzung enthüllt:

• Empfindlichkeitsstörungen (von Anästhesie in der entsprechenden Innervationszone mit vollständiger Schädigung des Nervenstammes bis hin zu Hyposthenie oder Parästhesien mit Teilverletzungen).

Schema der Bewertung der Empfindlichkeitsstörung:

1. S0 - Anästhesie in der autonomen Innervationszone;
2. S1 - undefinierte Schmerzempfindungen;
3. S2 - Hyperpathie;
4. S3 - Hypoästhesie mit verminderter Hyperpathie;
5. S4 - mäßige Hypästhesie ohne Hyperpathie;
6. S5 normale Schmerzempfindlichkeit

• Verletzungen der Muskelkraft (in Form von Entwicklung von peripheren Parese und Lähmung, bzw. Innervation des Nervs).

Schema der Bewertung der Muskelkraft

1. M0 - Fehlen von Muskelkontraktionen (Lähmung);
2. M1 - schwache Muskelkontraktionen ohne überzeugenden Bewegungszeichen in den Gelenken;
3. M2 - Bewegung vorausgesetzt, dass das Gewicht der Extremität entfernt wird;
4. MZ - Bewegung mit Überwindung des Gewichts der Gliedmaße;
5. M4 - Bewegung mit der Überwindung eines bestimmten Widerstands;
6. M5 - vollständige klinische Genesung.

• Verletzungen des Trophismus von Muskeln und Haut im Bereich des geschädigten Nervs.

Schmerzen schießen Charakter strahl entlang des Nervenstammes an pokalachivanii der Stelle der Verletzung, und manchmal auch die Entwicklung von komplexen Schmerzsyndromen der Amputation Typ - In einigen Fällen sind die Verletzung der peripheren Nerven Schmerzen (Schmerzen des Nervenstammes mit Bestrahlung in seiner Zone Innervation Anwesenheit Symptom Tinel definiert Schmerzsyndrom oder komplexes regionales Schmerzsyndrom des 2. Typs mit der Entwicklung von Kausalgie). Ganz oft begleitet von Schmerzen partielle Schäden an Nerven, insbesondere die mittlere und tibialen Abschnitten des Ischiasnervs.

Unter peripheren Nervenverletzungen besondere Gruppe aber Schwere, klinische Merkmale und Behandlung besetzen Verletzung des Plexus brachialis. Am häufigsten werden sie durch den Zug der Nervenstämme verursacht werden, wie zum Beispiel bei Versetzungen des Schultergelenks von einem Fahrrad fallen, und so weiter. N. Eine der ersten Beschreibungen des Krankheitsbildes der Verletzung des Plexus brachialis gehört II Pirogov und „Prinzipien der militärischen Operation“ (1866), Duchenn (1872) beschrieben, den Schaden an der oberen Plexus brachialis primären Stammes und Erb (1874), ausführlichere Beschreibung dieser Art von Schäden auf der Grundlage von klinischer und elektrophysiologischen Studie kam zu dem Schluss, dass die am häufigsten Bruchstelle in einem solchen Fall ist der Anteil an der Verbindung der C5-C6 Spinalnerven (Punkt Erba). Für Plexus brachialis Verletzung von Schleim Duchenne-Erba (vorzugsweise Dysfunktion Suprascapularis, Achsel, muskulokutanen und teilweise radial Nerven) sind charakteristischsten Parese oder Lähmung der Muskeln der Schulter und des Oberarms in Bezug auf eine gespeicherte Funktion der Unterarm und die Hand Muskeln und sensorische Störungen im Bereich der Innervation C5 -C6.

Symptome einer Beschädigung des unteren barrel beschrieben Dejerine-Klumpke (1885) und stellt fest, dass das erste Horner-Syndrom mit einer Schädigung des ersten Brustwirbelsäulen Sympathikus oder seinen Zweigen zugeordnet ist. Im Gegensatz zu oben Typ, Plexus brachialis Verletzungstyp Dejcrine-Klumpke (vorzugsweise Dysfunktion ulnaren und Mediannerven) gekennzeichnet Parese und Paralyse von Muskeln in einem distalen Ende (Unterarm, Handgelenk) und Sensibilitätsstörungen im Bereich der Innervation C7, C8 Th1.

Zusätzlich zu diesen klassischen Typen wird eine Gesamtvariante der Schädigung des Plexus brachialis isoliert.

Der Plexus brachialis weist mehrere Ebenen auf:

• I level - präganglionäre Schädigung der Wurzeln des Plexus brachialis;
• Level II - Spinalnervenschaden:
  • mit ausgeprägten retrograden Veränderungen bis zu den Vorderhörnern des Rückenmarks;
  • mit geringfügigen retrograden Veränderungen;
• III. Ebene - Schäden an Stämmen, Bündeln oder langen Ästen des Plexus brachialis.

Diagnose von peripheren Nervenverletzungen

Die Diagnose der Nervenverletzung auf der Grundlage einer umfassenden Erhebung platziert wird, zB: Beschwerden des Patienten, Anamnese mit Pflicht der Umstände der Verletzung, eine gründliche Untersuchung des Patienten und die Stelle der Verletzung zu klären (geschätzte Wahrscheinlichkeit einer Beschädigung des Nervenstamm, unter Berücksichtigung der Schäden Tops), neurologische Untersuchung und zusätzliche Methoden der Forschung.

Unter den Methoden der zusätzlichen Diagnostik der Schädigung der peripheren Nerven spielen elektrophysiologische Methoden eine führende Rolle. Die informativsten Methoden der Untersuchung der Funktion des neuromuskulären Systems sind Studien Potential evozierten (BP) von Nerven und Muskeln, electroneuromyography (electroneuromyographic), intramuskuläre Elektromyographie (EMG), evoziert die Registrierung der somatosensorischen Potentiale (SSEP), verursacht durch kutane Sympathikus Potentiale (VSKP). Um die Verwendung von motorischer Nervenfunktion Faktoren wie die Latenzzeit zu bewerten, um die Amplitude der M-Reaktion (Potential während der elektrischen Stimulation des motorischen Nervs im Muskel entstehen), die Geschwindigkeit der Erregungsleitung (PWV). Um die Sensitivitätsfunktion von peripheren Nerven zu beurteilen, wird die Methode zur Bestimmung von SLE mit antidromer oder orthodromer Stimulation verwendet.

Die Radiographie der Knochen wird bei Verdacht auf Frakturen, Kompression des Nervs mit einem Kallus oder einer Metallplatte bei Dislokationen durchgeführt. Darüber hinaus ist die Verwendung dieser Methode berechtigt, den Grad der Konsolidierung von Knochenfragmenten zu klären, der in den meisten Fällen konservative und chirurgische Taktiken bestimmt.

MRI als sehr informativ Methode der Forschung nur in bestimmten diagnostisch schwierigen Fällen Läsionen der Schulter und dem Plexus lumbosacralis, der Ischiasnerv und in den Prozess der Differentialdiagnose von Läsionen des Rückenmarks und diese anderen verwendet. Für diagnostische MRI hat außergewöhnliche Informationsgehalt im Vergleich mit anderen Methoden, da es direkt Spinalwurzeln identifizieren traumatische Meningozele visualisieren kann, aus der Trennung von Wurzeln des Rückenmarks führt, die Schwere des atrophischen spinalen Prozesses und umgibt den Zustand der Muskeln, die von einzelnen Nerven innerviert sind, oder Plexus im Allgemeinen.

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Behandlung von peripheren Nervenverletzungen

Rendering-Unterstützung für Opfer mit einem Trauma der peripheren Nerven machen Schritt für Schritt. In der Phase der medizinischen Notfallversorgung von Patienten mit peripheren Nervenverletzungen ist der Standard der Versorgung der Organisation der dringende Transport des Opfers zu einer medizinischen Einrichtung (Traumazentren, Traumatologie, chirurgische Abteilungen, Abteilungen für Polytrauma). Optimal für isolierte Verletzungen peripherer Nerven ist der Krankenhausaufenthalt des Patienten unmittelbar in einer spezialisierten mikrochirurgischen oder neurochirurgischen Abteilung.

Die wichtigsten Aktivitäten, die im Notfall durchgeführt werden sollten:

1. Inspektion und Bewertung der Art und des Ausmaßes des Schadens, einschließlich der damit verbundenen Verletzungen.
2. Beurteilung des Allgemeinzustandes des Opfers.
3. Hör auf zu bluten.
4. Immobilisierung der geschädigten Extremität (Gliedmaßen).
5. In Gegenwart von Indikationen - die Einführung von Schmerzmitteln, Durchführung von Anti-Schock-und Wiederbelebungsmaßnahmen.

Bei Schwierigkeiten mit Inspektion neurologische Schädigung der peripheren Nerven Durchführung vermutet werden sollte, sofern vorhanden: Beschädigung der großen Gefäße, Motorrad-Verletzung (Verletzung des Plexus brachialis), Frakturen der Beckenknochen und Schlüsselbein.

In nicht-medizinischen Einrichtungen sind neurochirurgische Eingriffe an peripheren Nerven nicht sinnvoll. In diesem Stadium ist es notwendig, begleitende Läsionen auszuschließen; eine vorläufige Diagnose stellen; Reanimation in Anti-Schock-Aktivitäten durchführen; Verhinderung der Entwicklung von infektiösen Komplikationen (Durchführung einer primären chirurgischen Behandlung, Verschreibung einer antibakteriellen Therapie); einzugreifen, um definitiv Blutungen zu stoppen und Frakturen zu immobilisieren; im Fall der geschlossenen Verletzungen peripherer Nerven-Plexus und eine Rehabilitationsbehandlung ernennen und regelmäßige (mindestens 1 Mal in 2-4 Jahre) elektroneyromiografnchesky Steuerfunktionen zur Wiederherstellung der Qualität des neuromuskulären Systems bereitzustellen.

Im Profil neurochirurgischer Krankenhäuser ist es notwendig, Patienten ohne Atmungsstörungen und mit stabiler Hämodynamik zu transportieren. Das mikro spezialisierte Krankenhäuser oder neuro sollten eine detaillierte Bewertung des neurologischen Status, führen das Niveau der neurologischen Schädigung des peripheren Nervs und / oder Geflechte halten ENMG für die Beurteilung der Funktion und detaillierte Poterna Bestimmung der Höhe der geschlossenen Verletzung zu bestimmen. Nach der Untersuchung muss eine Diagnose erstellt werden, die Art, Art und Ausmaß der Schädigung, Art und Lokalisation der Begleitläsionen, neurologische Symptome und Komplikationen widerspiegelt.

Die chirurgische Behandlung von peripheren Nervenverletzungen sollte so schnell durchgeführt werden, wie es der Zustand des Patienten zulässt. Um technische Fehler in der Phase der chirurgischen Behandlung von traumatischen Läsionen von peripheren Nerven zu vermeiden, müssen Sie bestimmte Voraussetzungen, ohne die die Operation auf die Nervenstämme ist kontra (Vorhandensein eines professionellen, die die Fähigkeiten von mikrochirurgischer Techniken mit vollkommenem Wissen topographischer Anatomie der peripheren Nerven hat, die eine genaue Diagnose der Art, Umfang zur Verfügung stellen kann und die Höhe der Nervenschäden, das Vorhandensein von mikrochirurgischen Geräten, Werkzeugen, Nahtmaterial yla, Apparat für die intraoperative Elektrode für die Gnostik).

Im Falle einer offenen Schädigung der peripheren Nerven ist eine Nervennaht während der initialen chirurgischen Behandlung (PXO) optimal, wenn die obigen Bedingungen dafür bestehen. In Ermangelung dieser Bedingungen sollte der chirurgische Eingriff so schnell wie möglich durchgeführt werden (vorzugsweise bis zu zwei Wochen oder im Extremfall innerhalb des ersten Monats nach der Verletzung).

Bei geschlossenen Läsionen sind eine frühzeitige Überweisung von Patienten an spezialisierte medizinische Einrichtungen, eine intensive konservative Besserungsbehandlung und ein ständiges Monitoring in der Dynamik mit obligatorischer ENMG-Kontrolle ratsam. In Abwesenheit von Anzeichen für eine Erholung der Nervenfunktion während 4-6 Wochen oder ineffiziente Erholung inmitten der Intensivstation im Hinblick auf 3-6 Monate (je nach Klinik und Daten ENMG) Operation in einem speziellen Fach empfehlen.

Bei Läsionen der peripheren Nerven und Plexus isoliert, in der Regel gibt es keine Schwierigkeiten bei der Diagnose und die Qualität der Versorgung für den Patienten völlig abhängig von der Bestimmung der optimalen Behandlungsstrategie und deren technischen Unterstützung. Die Achtung der Grundbedingung bei der Bereitstellung der Versorgung von Patienten mit Nervenverletzungen kann die Frage der chirurgischen Behandlung zum optimalen Zeitpunkt lösen - die ersten 14 Tage (oder sogar die ersten 12 Stunden) mit offenen Läsionen und 1-3 Monaten in geschlossenen Verletzungen der peripheren Nerven, die am besten geeignet angesehen werden Hilfe bei speziellen mikrochirurgischen und neurochirurgischen Abteilungen.

Bei kombinierten Verletzungen peripherer Nerven hängt die Qualität der Versorgung eines Patienten von der Art der Läsion und der Schwere des Zustands des Patienten ab. Wenn geschlossene Frakturen von Knochen und Luxationen mit gleichzeitiger Schädigung des peripheren Nervs gezeigt werden:

1. Mit geschlossener Repositionierung (Repositionierung) - regenerative Therapie, Beobachtung und ENMG in der Dynamik. In Ermangelung von Zeichen der Wiederherstellung der Nervenfunktion (ineffektive Wiederherstellung) mit intensiver restaurativer Behandlung, chirurgische Intervention in einer Fachabteilung in einem Zeitraum von 1-3 Monaten (abhängig von der Klinik und ENMG Daten) angezeigt.
2. Mit offener Repositionierung (Reposition) - Revision des Nervs während der Operation mit anschließender Taktik, abhängig von den operativen Befunden. Bei Schäden der Sehnen und Nerven sollte ein einzeitiger rekonstruktiver chirurgischer Eingriff als optimal angesehen werden, um die Integrität dieser anatomischen Strukturen wiederherzustellen. Bei Schädigungen von Nerven und Gefäßen ist es ebenfalls wünschenswert, einen einzeitigen rekonstruktiven chirurgischen Eingriff durchzuführen.

Solche Patienten sollten in spezialisierte Abteilungen gebracht und so schnell wie möglich operiert werden, vor allem, um die normale Zirkulation der Extremität wiederherzustellen. Die Frage der Intervention an den peripheren Nerven in diesem Fall sollte in Abhängigkeit von der Komplexität des operativen Eingriffs, seiner Dauer und dem somatischen Zustand des Patienten gelöst werden.

Komplexe, vor allem im diagnostischen Plan, eine Gruppe von Patienten mit peripheren Gelenkverletzungen sind Patienten treu, die dringend medizinische Versorgung für ihre lebenswichtigen Indikationen benötigen. Dies sind die Opfer, die neben Verletzungen des Plexus und einzelner Nervenstämme Schädigungen des Schädels und des Gehirns, der inneren Organe, der großen Blutgefäße und multipler Knochenbrüche aufweisen. Sie benötigen eine Reanimationshilfe sowohl am Veranstaltungsort als auch während der Evakuierung. Die NOR-Seite hat in diesem Fall den rechtzeitigen Transport solcher Opfer zu spezialisierten medizinischen Einrichtungen entsprechend der Lokalisierung des dominanten Schadens. Und die erste Phase der Behandlung für Patienten in dieser Gruppe wird hauptsächlich Reanimation durchgeführt. Das begleitende Trauma von Plexus und einzelnen neuralen Stämmen zieht meist wenig Aufmerksamkeit auf sich und wird daher oft nicht diagnostiziert. Jedoch kann selbst eine diagnostizierte Nervenverletzung aufgrund der Schwere des Zustands der Patienten nicht durchgeführt werden. Optimal ist die Hospitalisierung solcher Patienten in den Abteilungen oder Krankenhäusern des Polytraumas unter der Aufsicht von erfahrenen Spezialisten verschiedener Qualifikationen, einschließlich Neurochirurgen.

Eine weitere komplexe Gruppe von Opfern sind Patienten mit iatrogenen Läsionen peripherer Nerven. Da die meisten dieser Patienten benötigen sofortige spezialisierte Versorgung sind wegen der Möglichkeit einer irreversiblen Veränderungen der Nervenstämme, zusammen mit Präventionsmaßnahmen und der obligatorischen neurologische Wachheit medizinisches Personal, ist es angebracht, für die zwingende Richtung dieser Patienten zu spezialisierten neuro Institutionen so bald wie möglich.

Kontraindikationen für neurochirurgische Eingriffe bei peripheren Nervenverletzungen:

• Schock, beeinträchtigte Atmung und Herz-Kreislauf-System;
• Entwicklung von infektiösen Komplikationen an der Stelle der Verletzung oder vermuteten chirurgischen Zugang.
• Fehlen von Bedingungen für die Durchführung chirurgischer Eingriffe an peripheren Nerven,

Absolute Indikationen für neurochirurgische Eingriffe sind;

• offene Verletzungen von peripheren Nerven mit vollständiger Funktionsbeeinträchtigung;
• geschlossene Läsionen als Folge von Knochenbrüchen, wenn eine offene Reposition durchgeführt wird (es ist notwendig, den entsprechenden Nervenstamm zu überprüfen);
• Injektionsverletzungen von peripheren Nerven mit aggressiven medizinischen Präparaten (Calciumchlorid, Cordiamin);
• eine fortschreitende Abnahme der Funktion des Nervenstammes bei zunehmendem Ödem, Kompression oder Hämatom.

Relative Indikationen für neurochirurgische Eingriffe sind:

• Schädigung der peripheren Nerven, die mit einem teilweisen Funktionsverlust einhergehen;
• Injektionsverletzungen peripherer Nerven mit nicht aggressiven Medikamenten;
• iatrogene geschlossene Verletzungen peripherer Nerven;
• Traktion und andere geschlossene traumatische Verletzungen von peripheren Nerven;
• Schädigung der peripheren Nerven, die mit einem erheblichen Defekt einhergehen (hauptsächlich zur Durchführung rekonstruktiver orthopädischer Eingriffe);
• Trauma der peripheren Nerven als Folge einer elektrischen Verletzung.

Operationen mit Nervenverletzungen

Die Hauptvoraussetzung für den chirurgischen Zugang ist die Möglichkeit einer ausreichenden Sicht auf den Nerv auf der Ebene der Schädigung in proximaler und distaler Richtung. Dies ermöglicht es, den Nervenstamm frei zu manipulieren, die Art und Größe der Läsion richtig einzuschätzen und in Zukunft einen ausreichenden Eingriff durchzuführen. Der operative Zugang soll möglichst atraumatisch sein und unter Beachtung der Gesetzmäßigkeiten der Anordnung der Stromleitungen und der Leitung Langer durchgeführt sein. Es sollte nicht direkt oberhalb der Projektionslinie des Nervenstammes durchgeführt werden, so dass später die rauen Narben nicht gebildet werden, was neben dem kosmetischen Defekt eine sekundäre Kompression des Nervenstammes zur Folge hat.

Wenn der Nervenstamm komprimiert ist, wird eine Neurolyse durchgeführt (Exzision von Geweben, die eine Kompression des Nervs oder seiner Fasern verursachen). Wenn die anatomische Integrität des Nervs gestört ist, muss es vernetzt sein. Es ist möglich, für die Vernetzung Epineurium (Epineuriumnahttechnik) gefolgt Epineurium mit capture Perineurium (epineripevralny Naht) oder führen einzelne Nahtdichtungen puff Fasern (fastsikullyarny Naht)

Bei Ausfall der beschädigten Dichtungsanpassungs Enden durch Mobilisierung, zu einem anderen anatomischen Bett zu bewegen und so weiter. D. Rückgriff auf die Umsetzung autoplasty (Segment eines anderen Nervenstammes zwischen den Enden des verletzten Nervs vernäht. So irrelevant Nerven Spender verwenden, z.B. Sural Nerv). Wenn nicht möglich, die Integrität des beschädigten Nervenstammes gestellt gegriffen Neurotisation (beschädigtes Nerven vernetzende distales Ende zu dem proximalen Ende einer anderen Nervenfunktion, die von dem beschädigten Nervenstamm innervated für das Funktionieren der Muskeln geopfert werden kann).

Die Hauptanforderungen sowohl für die Naht als auch für den anderen Stamm sind die genaueste Ausrichtung der Enden unter Berücksichtigung der Faszikelstruktur des Nervs und des Fehlens von Spannung (Nahtfixierung durch den 7/0 Faden).

Eine detaillierte neurologische Untersuchung nach einer Intervention bei Patienten mit Nerventrauma sollte mindestens alle 4 Wochen durchgeführt werden. Nach Abschluss der neurochirurgischen Behandlung wird der Patient in die Reha- oder Neurologieabteilung verlegt.