Lumbale Bandscheibenverletzungen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bandscheibenschäden in der Lenden- und Brustwirbelsäule kommen viel häufiger vor als allgemein angenommen. Sie entstehen durch indirekte Gewalteinwirkung. Unmittelbare Ursachen für Bandscheibenschäden in der Lendenwirbelsäule sind das Heben schwerer Gegenstände, erzwungene Drehbewegungen, Beugebewegungen, plötzliche, starke Belastungen und schließlich Stürze.

Schäden an den Bandscheiben der Brustwirbelsäule entstehen am häufigsten durch einen direkten Schlag oder einen Schlag auf den Bereich der Wirbelenden der Rippen, Querfortsätze in Kombination mit Muskelverspannungen und erzwungenen Bewegungen, was besonders häufig bei Basketballspielern zu beobachten ist.

Bandscheibenschäden treten im Kindesalter fast nie auf, treten jedoch in der Adoleszenz und Jugend auf und sind besonders häufig bei Menschen im 3. und 4. Lebensjahrzehnt. Dies erklärt sich dadurch, dass isolierte Schäden an der Bandscheibe häufig bei degenerativen Prozessen auftreten.

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Was sind die Ursachen für Bandscheibenschäden?

Die lumbosakrale und lumbale Wirbelsäule sind die Bereiche, in denen sich degenerative Prozesse am häufigsten entwickeln. Die IV. und V. Bandscheiben der Lendenwirbelsäule sind am häufigsten degenerativen Prozessen ausgesetzt. Dies wird durch die folgenden anatomischen und physiologischen Merkmale dieser Bandscheiben erleichtert. Es ist bekannt, dass der vierte Lendenwirbel am beweglichsten ist. Die größte Beweglichkeit dieses Wirbels führt dazu, dass die vierte Bandscheibe erheblichen Belastungen ausgesetzt ist und am häufigsten Verletzungen ausgesetzt ist.

Das Auftreten degenerativer Prozesse in der 5. Bandscheibe wird durch die anatomischen Besonderheiten dieses Zwischenwirbelgelenks verursacht. Diese Besonderheiten bestehen in einer Diskrepanz zwischen dem anteroposterioren Durchmesser der Körper des 5. Lendenwirbels und des 1. Kreuzbeinwirbels. Laut Willis variiert dieser Unterschied zwischen 6 und 1,5 mm. Fletcher bestätigte dies anhand einer Analyse von 600 Röntgenaufnahmen der lumbosakralen Wirbelsäule. Er ist davon überzeugt, dass diese Diskrepanz in der Größe dieser Wirbelkörper eine der Hauptursachen für degenerative Prozesse in der 5. Lendenbandscheibe ist. Dies wird auch durch den frontalen oder überwiegend frontalen Typ der unteren Lenden- und oberen Kreuzbeinfacetten sowie deren posterior-laterale Neigung begünstigt.

Die oben erwähnten anatomischen Beziehungen zwischen den Gelenkfortsätzen des 1. Kreuzbeinwirbels, der 5. Lendenwirbelsäule und der 1. Kreuzbeinwurzel können zu einer direkten oder indirekten Kompression dieser Spinalwurzeln führen. Diese Spinalwurzeln erstrecken sich über eine beträchtliche Länge im Wirbelkanal und befinden sich in dessen seitlichen Einschnitten, die vorn durch die Rückfläche der 5. Lendenbandscheibe und den Körper des 5. Lendenwirbels und hinten durch die Gelenkfortsätze des Kreuzbeins gebildet werden. Bei einer Degeneration der 5. Lendenbandscheibe senkt sich der Körper des 5. Lendenwirbels aufgrund der Neigung der Gelenkfortsätze häufig nicht nur nach unten, sondern verschiebt sich auch nach hinten. Dies führt unvermeidlicherweise zu einer Verengung der seitlichen Einschnitte des Wirbelkanals. Deshalb kommt es in diesem Bereich häufig zu einem „discoradikulären Konflikt“. Daher betreffen die häufigsten Symptome einer Lumbosischialgie die 5. Lendenwirbelsäule und die 1. Sakralwurzel.

Bandscheibenvorfälle in der Lendenwirbelsäule treten häufiger bei Männern auf, die körperlich arbeiten. Besonders häufig sind sie bei Sportlern.

Laut VM Ugryumov treten Rupturen degenerierter Bandscheiben bei Menschen mittleren und höheren Alters ab 30-35 Jahren auf. Nach unseren Beobachtungen treten diese Verletzungen auch in jüngeren Jahren auf – mit 20-25 Jahren und in einigen Fällen sogar mit 14-16 Jahren.

Bandscheiben: anatomische und physiologische Informationen

Die Bandscheibe, die sich zwischen zwei benachbarten Oberflächen der Wirbelkörper befindet, ist ein recht komplexes anatomisches Gebilde. Diese komplexe anatomische Struktur der Bandscheibe beruht auf ihren einzigartigen Funktionen. Die Bandscheibe hat drei Hauptfunktionen: Sie sorgt für eine feste Verbindung und Fixierung benachbarter Wirbelkörper, sie ist ein Halbgelenk, das die Beweglichkeit des einen Wirbelkörpers im Verhältnis zum anderen gewährleistet, und sie ist ein Stoßdämpfer, der die Wirbelkörper vor ständigen Traumata schützt. Elastizität und Belastbarkeit der Wirbelsäule, ihre Beweglichkeit und ihre Fähigkeit, erheblichen Belastungen standzuhalten, werden maßgeblich vom Zustand der Bandscheibe bestimmt. All diese Funktionen kann nur eine vollwertige, unveränderte Bandscheibe erfüllen.

Die kranialen und kaudalen Oberflächen der Körper zweier benachbarter Wirbel sind nur in den peripheren Abschnitten mit Kortikalis bedeckt, wo die Kortikalis eine Knochengrenze – den Limbus – bildet. Die restliche Oberfläche der Wirbelkörper ist mit einer Schicht aus sehr dichtem, einzigartigem schwammartigem Knochen bedeckt, der sogenannten Endplatte des Wirbelkörpers. Die Knochenrandgrenze (Limbus) erhebt sich über die Endplatte und umrahmt sie.

Die Bandscheibe besteht aus zwei hyalinen Platten, einem Faserring und einem Nucleus pulposus. Jede der hyalinen Platten liegt eng an der Endplatte des Wirbelkörpers an, ist dieser in der Größe gleich und ist wie ein entgegengesetzt gedrehtes Uhrglas in diese eingesetzt, dessen Rand der Limbus ist. Die Oberfläche des Limbus ist nicht mit Knorpel bedeckt.

Es wird angenommen, dass der Nucleus pulposus ein Überbleibsel des embryonalen Rückenmarks ist. Der Rückenmark wird im Laufe der Evolution teilweise reduziert und teilweise in den Nucleus pulposus umgewandelt. Einige argumentieren, dass der Nucleus pulposus der Bandscheibe kein Überbleibsel des embryonalen Rückenmarks ist, sondern eine vollwertige funktionelle Struktur, die den Rückenmark im Laufe der phylogenetischen Entwicklung höherer Tiere ersetzt hat.

Der Nucleus pulposus ist eine gallertartige Masse, die aus einer kleinen Anzahl von Knorpel- und Bindegewebszellen sowie faserig ineinander verschlungenen, geschwollenen Bindegewebsfasern besteht. Die Randschichten dieser Fasern bilden eine Art Kapsel, die den Gallertkern begrenzt. Dieser Kern ist von einer Art Hohlraum umgeben, der eine kleine Menge einer Flüssigkeit enthält, die der Synovialflüssigkeit ähnelt.

Der Faserring besteht aus dichten Bindegewebsbündeln, die den Gallertkern umgeben und in verschiedene Richtungen verflochten sind. Er enthält eine geringe Menge interstitieller Substanz sowie einzelne Knorpel- und Bindegewebszellen. Die peripheren Bündel des Faserrings liegen eng beieinander und werden wie die Sharpey-Fasern in den Knochenrand der Wirbelkörper eingeführt. Die näher am Zentrum liegenden Fasern des Faserrings sind lockerer angeordnet und gehen allmählich in die Kapsel des Gallertkerns über. Der ventral-anteriore Teil des Faserrings ist stärker als der dorsal-posteriore.

Laut Franceschini (1900) besteht der Faserring der Bandscheibe aus konzentrisch angeordneten Kollagenplatten, die im Laufe des Lebens erheblichen strukturellen Veränderungen unterliegen. Bei Neugeborenen ist die lamellare Kollagenstruktur nur schwach ausgeprägt. Bis zum Alter von 3–4 Jahren sind die Kollagenplatten im Brust- und Lendenbereich und bis zum Alter von 20 Jahren im Halsbereich in Form von viereckigen Gebilden angeordnet, die den Bandscheibenkern umgeben. Im Brust- und Lendenbereich kommt es ab dem Alter von 3–4 Jahren und im Halsbereich ab dem Alter von 20 Jahren zur Umwandlung primitiver viereckiger Kollagengebilde in elliptische. Anschließend, bis zum Alter von 35 Jahren, nehmen die Kollagenplatten im Brust- und Lendenbereich, gleichzeitig mit einer Verkleinerung des Bandscheibenkerns, allmählich eine kissenförmige Gestalt an und spielen eine bedeutende Rolle bei der Polsterfunktion der Bandscheibe. Diese drei kollagenen Strukturen, viereckig, elliptisch und kissenförmig, die sich gegenseitig ersetzen, sind das Ergebnis mechanischer Einwirkungen auf den Nucleus pulposus der Bandscheibe. Franceschini ist der Ansicht, dass der Nucleus pulposus der Bandscheibe als ein Mechanismus betrachtet werden sollte, der vertikal wirkende Kräfte in radiale umwandelt. Diese Kräfte sind für die Bildung kollagener Strukturen von entscheidender Bedeutung.

Dabei ist zu bedenken, dass alle Elemente der Bandscheibe – die hyalinen Platten, der Nucleus pulposus und der Faserring – strukturell eng miteinander verwandt sind.

Wie oben erwähnt, ist die Bandscheibe in Zusammenarbeit mit den posterioren Zwischenwirbelgelenken an den Bewegungen der Wirbelsäule beteiligt. Die Gesamtamplitude der Bewegungen in allen Abschnitten der Wirbelsäule ist ziemlich signifikant. Daher wird die Bandscheibe mit einem Halbgelenk verglichen (Luschka, Schmorl, Junghanns). Der Nucleus pulposus in diesem Halbgelenk entspricht der Gelenkhöhle, die hyalinen Platten entsprechen den Gelenkenden und der Faserring entspricht der Gelenkkapsel. Der Nucleus pulposus nimmt in verschiedenen Teilen der Wirbelsäule unterschiedliche Positionen ein: In der Halswirbelsäule befindet er sich in der Mitte der Bandscheibe, in den oberen Brustwirbeln – näher an der Vorderseite, in allen anderen Teilen – an der Grenze des mittleren und hinteren Drittels des anteroposterioren Durchmessers der Bandscheibe. Bei Bewegungen der Wirbelsäule verändert der etwas verschiebbare Nucleus pulposus seine Form und Lage.

Die Hals- und Lendenwirbel liegen ventral höher, die Brustwirbel höher dorsal. Dies ist offenbar auf die entsprechenden physiologischen Krümmungen der Wirbelsäule zurückzuführen. Verschiedene pathologische Prozesse, die zu einer Höhenverringerung der Bandscheiben führen, verändern Größe und Form dieser physiologischen Krümmungen der Wirbelsäule.

Jede Bandscheibe ist etwas breiter als der entsprechende Wirbelkörper und ragt in Form eines Kamms nach vorne und seitlich hervor. Die Bandscheibe ist vorne und seitlich vom vorderen Längsband bedeckt, das sich von der Unterseite des Hinterhauptbeins entlang der gesamten anterolateralen Oberfläche der Wirbelsäule bis zur Vorderseite des Kreuzbeins erstreckt, wo es in der Beckenfaszie verloren geht. Das vordere Längsband ist fest mit den Wirbelkörpern verwachsen und überlappt die Bandscheibe frei. In der Hals- und Lendenwirbelsäule – den beweglichsten Teilen der Wirbelsäule – ist dieses Band etwas schmaler, in der Brustwirbelsäule breiter und bedeckt die Vorder- und Seitenflächen der Wirbelkörper.

Die Rückseite der Bandscheibe wird vom hinteren Längsband bedeckt, das an der Oberfläche des Hinterhauptbeinkörpers beginnt und über die gesamte Länge des Wirbelkanals bis einschließlich Kreuzbein verläuft. Im Gegensatz zum vorderen Längsband ist das hintere Längsband nicht fest mit den Wirbelkörpern verbunden, sondern liegt frei über ihnen und ist fest und eng mit der Rückseite der Bandscheiben verbunden. Die Abschnitte des hinteren Längsbandes, die durch die Wirbelkörper verlaufen, sind schmaler als die mit den Bandscheiben verbundenen Abschnitte. Im Bereich der Bandscheiben dehnt sich das hintere Längsband etwas aus und ist in den Faserring der Bandscheiben eingewebt.

Der Gallertkern der Bandscheibe übt aufgrund seines Turgors einen konstanten Druck auf die hyalinen Platten benachbarter Wirbel aus und versucht, diese auseinander zu bewegen. Gleichzeitig versuchen der kräftige Bandapparat und der Faserring, benachbarte Wirbel einander anzunähern, und wirken so dem Pulpakern der Bandscheibe entgegen. Infolgedessen ist die Größe jeder einzelnen Bandscheibe und der gesamten Wirbelsäule als Ganzes kein konstanter Wert, sondern hängt vom dynamischen Gleichgewicht der entgegengerichteten Kräfte des Pulpakerns und des Bandapparates zweier benachbarter Wirbel ab. Wenn beispielsweise nach einer Nachtruhe der Gallertkern maximalen Turgor erreicht und die elastische Zugkraft der Bänder weitgehend überwindet, nimmt die Höhe der Bandscheibe zu und die Wirbelkörper bewegen sich auseinander. Im Gegensatz dazu nimmt die Höhe der Bandscheibe gegen Ende des Tages, insbesondere nach einer erheblichen Belastung der Wirbelsäule durch Kreuzheben, aufgrund einer Abnahme des Turgors des Nucleus pulposus ab. Die Körper benachbarter Wirbel nähern sich einander an. Somit nimmt die Länge der Wirbelsäule im Laufe des Tages entweder zu oder ab. Laut AP Nikolaev (1950) erreicht diese tägliche Schwankung der Wirbelsäulengröße 2 cm. Dies erklärt auch die Abnahme der Körpergröße älterer Menschen. Eine Abnahme des Turgors der Bandscheiben und eine Abnahme ihrer Höhe führen zu einer Abnahme der Wirbelsäulenlänge und folglich zu einer Abnahme der Körpergröße.

Nach modernen Konzepten hängt die Erhaltung des Nucleus pulposus vom Polymerisationsgrad der Mukopolysaccharide, insbesondere der Hyaluronsäure, ab. Unter dem Einfluss bestimmter Faktoren kommt es zur Depolymerisation der Kernsubstanz. Sie verliert ihre Kompaktheit, wird dichter und fragmentiert. Dies ist der Beginn degenerativ-dystrophischer Veränderungen der Bandscheibe. Es wurde festgestellt, dass bei degenerativen Bandscheiben eine Verschiebung der Lokalisation neutraler und eine ausgeprägte Depolymerisation saurer Mukopolysaccharide auftritt. Folglich bestätigen subtile histochemische Methoden die Annahme, dass degenerativ-dystrophische Prozesse in der Bandscheibe mit subtilen Veränderungen in der Struktur des Nucleus pulposus beginnen.

Die Bandscheibe eines Erwachsenen befindet sich in etwa im gleichen Zustand wie der Gelenkknorpel. Aufgrund des Verlusts ihrer Regenerationsfähigkeit, einer unzureichenden Blutversorgung (Bohmig) und einer großen Belastung der Bandscheiben durch die vertikale Position einer Person entwickeln sich in ihnen schon früh Alterungsprozesse. Die ersten Zeichen der Alterung treten bereits im Alter von bis zu 20 Jahren im Bereich der verdünnten Abschnitte der hyalinen Platten auf, wo der hyaline Knorpel allmählich durch Bindegewebsknorpel ersetzt wird und anschließend ausfranst. Dies führt zu einer Verringerung der Widerstandsfähigkeit der hyalinen Platten. Gleichzeitig treten die oben erwähnten Veränderungen im Nucleus pulposus auf, was zu einer Verringerung seiner stoßdämpfenden Wirkung führt. Mit zunehmendem Alter schreiten all diese Phänomene fort. Es treten dystrophische Veränderungen im Faserring auf, die selbst bei normaler Belastung mit dessen Rupturen einhergehen. Allmählich treten degenerative Veränderungen der Zwischenwirbel- und Rippenwirbelgelenke auf. Es entwickelt sich eine mittelgradige Osteoporose der Wirbelkörper.

Unter pathologischen Bedingungen entwickeln sich alle beschriebenen Prozesse in verschiedenen Elementen der Bandscheibe ungleichmäßig und sogar isoliert. Sie erscheinen vorzeitig. Im Gegensatz zu altersbedingten Veränderungen stellen sie bereits degenerativ-dystrophische Läsionen der Wirbelsäule dar.

Nach Ansicht der überwiegenden Mehrheit der Autoren entstehen degenerativ-dystrophische Läsionen der Bandscheibe durch chronische Überlastung. Gleichzeitig sind diese Läsionen bei einer Reihe von Patienten das Ergebnis einer individuell erworbenen oder konstitutionellen Minderwertigkeit der Wirbelsäule, bei der sich selbst die übliche tägliche Belastung als übermäßig erweist.

Eine eingehendere Untersuchung der pathologischen Morphologie degenerativer Prozesse in Bandscheiben hat in den letzten Jahren noch keine grundlegend neuen Erkenntnisse zu dem von Hildebrandt (1933) beschriebenen Konzept degenerativer Prozesse gebracht. Laut Hildebrandt ist das Wesentliche des laufenden pathologischen Prozesses wie folgt. Die Degeneration des Nucleus pulposus beginnt mit einer Abnahme seines Turgors, er wird trockener, fragmentiert und verliert seine Elastizität. Biophysikalische und biochemische Untersuchungen der elastischen Funktion von Bandscheiben haben ergeben, dass dies den Ersatz der Kollagenstruktur des Nucleus pulposus durch Bindegewebe und eine Abnahme des Polysaccharidgehalts beinhaltet. Lange vor dem Zerfall des Nucleus pulposus in einzelne Formationen sind andere Elemente der Bandscheibe in den Prozess involviert. Unter dem Druckeinfluss benachbarter Wirbel flacht der Nucleus pulposus, der seine Elastizität verloren hat, ab. Die Höhe der Bandscheibe nimmt ab. Teile des zerfallenen Nucleus pulposus verschieben sich zu den Seiten und biegen die Fasern des Faserrings nach außen. Der Faserring franst aus und reißt. Es wurde festgestellt, dass bei einer vertikalen Belastung der Bandscheibe der Druck in der veränderten Bandscheibe deutlich geringer ist als in der normalen. Gleichzeitig erfährt der Faserring der degenerierten Bandscheibe eine viermal höhere Belastung als der Faserring der normalen Bandscheibe. Die hyalinen Platten und die angrenzenden Oberflächen der Wirbelkörper sind ständigen Traumata ausgesetzt. Der hyaline Knorpel wird durch Faserknorpel ersetzt. In den hyalinen Platten treten Risse und Brüche auf und manchmal werden ganze Abschnitte davon abgestoßen. Defekte im Nucleus pulposus, den hyalinen Platten und dem Faserring verschmelzen zu Hohlräumen, die die Bandscheibe in verschiedene Richtungen durchqueren.

Symptome eines Bandscheibenschadens

Die Symptome einer Schädigung der lumbalen Bandscheiben passen in verschiedene Syndrome und können von leichten, plötzlichen Schmerzen im Lendenbereich bis hin zum schwersten Bild einer vollständigen Querkompression der Elemente des Pferdeschwanzes mit Querschnittslähmung und Funktionsstörungen der Beckenorgane sowie einer ganzen Reihe vegetativer Symptome variieren.

Die Hauptbeschwerde der Betroffenen sind plötzliche Schmerzen in der Lendenwirbelsäule nach dem Heben schwerer Gegenstände, einer plötzlichen Bewegung oder, seltener, einem Sturz. Der Betroffene kann keine natürliche Position einnehmen und ist nicht in der Lage, Bewegungen der Lendenwirbelsäule auszuführen. Eine skoliotische Deformation entwickelt sich oft akut. Schon der geringste Versuch, die Position zu verändern, verstärkt die Schmerzen. Diese Schmerzen können lokal sein, aber auch entlang der Wirbelsäulenwurzeln ausstrahlen. In schwereren Fällen kann eine akute Paraparese auftreten, die sich bald zu einer Paraplegie entwickelt. Akuter Harnverhalt und Stuhlretention können auftreten.

Eine objektive Untersuchung zeigt eine geglättete Lendenlordose bis hin zur Bildung einer eckigen kyphotischen Deformität, Skoliose, Kontraktur der Lendenmuskulatur - das Symptom "Zügel"; Einschränkung aller Arten von Bewegungen, ein Versuch zur Reproduktion, der die Schmerzen verstärkt; Schmerzen beim Klopfen auf die Dornfortsätze der unteren Lendenwirbel, reflektierte Ischiasschmerzen beim Klopfen auf die Dornfortsätze, Schmerzen der paravertebralen Punkte, Schmerzen beim Abtasten der vorderen Abschnitte der Wirbelsäule durch die vordere Bauchdecke; verstärkte Schmerzen beim Husten, Niesen, plötzlichen Lachen, Pressen mit Kompression der Drosselvenen; Unfähigkeit, auf den Zehen zu stehen.

Die neurologischen Symptome eines lumbalen Bandscheibenschadens hängen vom Ausmaß des Bandscheibenschadens und der Beteiligung der Rückenmarkselemente ab. Wie oben erwähnt, können Bandscheibenrupturen mit massivem Prolaps ihrer Substanz Monoparese, Paraparese und sogar Paraplegie sowie Funktionsstörungen der Beckenorgane verursachen. Ausgeprägte bilaterale Symptome weisen auf einen massiven Bandscheibenvorfall hin. Bei Beteiligung der vierten Lendenwurzel können Hypästhesie oder Anästhesie im Gesäßbereich, an der Außenseite des Oberschenkels und an der Innenseite des Fußes festgestellt werden. Bei Hypästhesie oder Anästhesie am Fußrücken sollte an eine Beteiligung der fünften Lendenwurzel gedacht werden. Prolaps oder verminderte oberflächliche Sensibilität an der Außenseite des Schienbeins, der Außenseite des Fußes sowie im Bereich der vierten und fünften Zehe weisen auf eine Beteiligung des ersten Sakralsegments hin. Häufig werden positive Dehnungssymptome beobachtet (Kernig-, Lasegue-Symptome). Eine Abnahme der Achillessehnen- und Kniereflexe kann festgestellt werden. Bei den deutlich selteneren Bandscheibenschäden im oberen Lendenwirbelbereich kann es zu Kraftverlust bzw. Funktionsverlust des Quadrizepsmuskels im Oberschenkel sowie zu Sensibilitätsstörungen an der Vorder- und Innenseite des Oberschenkels kommen.

Diagnose eines Bandscheibenschadens

Die Röntgenuntersuchung ist für die Erkennung von Bandscheibenschäden von großer Bedeutung. Die Röntgensymptomatik von Bandscheibenschäden in der Lendenwirbelsäule ist in Wirklichkeit die Röntgensymptomatik einer lumbalen intervertebralen Osteochondrose.

Im ersten Stadium der intervertebralen Osteochondrose (nach Schmorl „Chondrose“) ist das früheste und typischste Röntgensymptom eine Höhenverminderung der Bandscheibe. Diese kann zunächst äußerst unbedeutend sein und wird nur durch einen Vergleich mit benachbarten Bandscheiben erkannt. Dabei ist zu beachten, dass die stärkste, „höchste“ Bandscheibe in der Regel die vierte Bandscheibe ist. Gleichzeitig zeigt sich eine Aufrichtung der Lendenwirbelsäule – das sogenannte „String“- oder „Kerzen“-Symptom, das Guntz 1934 beschrieb.

Während dieser Zeit sind die sogenannten Röntgenfunktionstests von großer diagnostischer Bedeutung. Der Röntgenfunktionstest besteht aus Folgendem. Röntgenaufnahmen werden in zwei Extrempositionen gemacht – in der Position maximaler Flexion und maximaler Extension. Bei einer normalen, unveränderten Bandscheibe nimmt die Höhe der Bandscheibe bei maximaler Flexion vorne ab, bei maximaler Extension – hinten. Das Fehlen dieser Symptome weist auf das Vorhandensein einer Osteochondrose hin – es weist auf den Verlust der Dämpfungsfunktion der Bandscheibe, eine Abnahme von Turgor und Elastizität des Nucleus pulposus hin. Im Moment der Extension kann es zu einer posterioren Verschiebung des Körpers des darüber liegenden Wirbels kommen. Dies weist auf eine verminderte Funktion hin, einen Wirbelkörper relativ zum anderen durch die Bandscheibe zu halten. Die posteriore Verschiebung des Körpers sollte durch die posterioren Konturen des Wirbelkörpers bestimmt werden.

In einigen Fällen können hochwertige Röntgenaufnahmen und Tomogramme einen Bandscheibenvorfall aufdecken.

Auch das sogenannte „Spacer“-Symptom kann auftreten. Dabei handelt es sich um eine ungleichmäßige Bandscheibenhöhe im anterior-posterioren Röntgenbild. Diese Ungleichmäßigkeit besteht in einer keilförmigen Verformung der Bandscheibe: An einem Rand der Wirbelkörper ist der Zwischenwirbelraum breiter und verengt sich allmählich keilförmig zum anderen Rand der Körper hin.

Bei einem ausgeprägteren Röntgenbild (Schmorls „Osteochondrose“) wird eine Sklerose der Endplatten der Wirbelkörper beobachtet. Das Auftreten von Sklerosezonen sollte durch reaktive und kompensatorische Phänomene seitens der entsprechenden Oberflächen der Wirbelkörper erklärt werden, die durch den Verlust der stoßdämpfenden Funktion der Bandscheibe entstehen. Infolgedessen sind die einander zugewandten Oberflächen zweier benachbarter Wirbel einem systematischen und ständigen Trauma ausgesetzt. Es treten Randwucherungen auf. Im Gegensatz zu Randwucherungen bei Spondylose befinden sich Randwucherungen bei intervertebraler Osteochondrose immer senkrecht zur Längsachse der Wirbelsäule, entspringen am Limbus der Wirbelkörper, können in jedem Teil des Limbus, einschließlich des Rückens, auftreten, verschmelzen nie miteinander und treten vor dem Hintergrund einer Abnahme der Bandscheibenhöhe auf. Eine retrograde, gestufte Spondylolisthesis wird häufig beobachtet.

Vollniar (1957) beschrieb das „Vakuumphänomen“ – ein Röntgensymptom, das seiner Meinung nach degenerativ-dystrophische Veränderungen der lumbalen Bandscheiben charakterisiert. Dieses „Vakuumphänomen“ besteht darin, dass am Vorderrand eines der Lendenwirbel auf dem Röntgenbild eine schlitzförmige Lichtung von der Größe eines Stecknadelkopfes festgestellt wird.

Kontrastspondylographie. Zu den Kontraströntgenuntersuchungen gehören die Pneumomyelographie und die Diskographie. Diese Untersuchungsmethoden können sinnvoll sein, wenn klinische und konventionelle Röntgendaten keine genaue Vorstellung vom Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines Bandscheibenschadens vermitteln. Bei frischen Bandscheibenschäden ist die Diskographie wichtiger.

Die Diskographie liefert in den dargestellten Fällen eine Reihe nützlicher Daten, die die klinische Diagnostik ergänzen. Die Bandscheibenpunktion ermöglicht es uns, das Volumen des Bandscheibenraums zu bestimmen, Schmerzen zu induzieren, die den üblicherweise vom Patienten erlebten verstärkten Schmerzanfall reproduzieren, und schließlich ein Kontrastdiskogramm zu erhalten.

Die Punktion der unteren Lendenwirbel erfolgt transdural nach der von Lindblom (1948–1951) vorgeschlagenen Technik. Der Patient sitzt oder liegt in einer Position mit größtmöglicher Korrektur der Lendenlordose. Der Rücken des Patienten ist gewölbt. Bei einer Bandscheibenpunktion im Sitzen ruhen die an den Ellbogen angewinkelten Unterarme auf den Knien. Die Interspinalräume werden sorgfältig bestimmt und mit einer Methylenblau- oder Brillantgrünlösung markiert. Das Operationsfeld wird zweimal mit 5%iger Jodtinktur behandelt. Anschließend wird das Jod mit einem Alkoholtupfer entfernt. Haut, Unterhautgewebe und Interspinalraum werden mit einer 0,25%igen Novocainlösung betäubt. Eine Kanüle mit Mandrin wird wie bei einer Spinalpunktion eingeführt. Die Nadel durchdringt die Haut, das Unterhautgewebe, die oberflächliche Faszie, die Ligamente supraspinalis und interspinalis, das hintere Epiduralgewebe und die Hinterwand des Duralsacks. Der Mandrin wird entfernt. Es werden liquorodynamische Tests durchgeführt, der Liquordruck bestimmt. Liquor wird zur Untersuchung entnommen. Der Mandrin wird wieder eingeführt. Die Nadel wird nach vorne vorgeschoben. Die Richtung der Nadel wird je nach Empfindung des Patienten geändert. Kommt die Nadel mit Elementen des Pferdeschwanzes in Berührung, klagt der Patient über Schmerzen. Bei Schmerzen im rechten Bein sollte die Nadel leicht zurückgezogen und nach links geführt werden und umgekehrt. Die Vorderwand des Duralsacks, das vordere Epiduralgewebe, das hintere Längsband und der hintere Teil des Faserrings der Bandscheibe werden durchstochen. Die Nadel fällt in die Höhle. Der Verlauf des hinteren Längsbandes wird durch die Reaktion des Patienten bestimmt – Beschwerden über Schmerzen entlang der Wirbelsäule bis hin zum Hinterkopf. Der Verlauf des Faserrings wird durch den Nadelwiderstand bestimmt. Bei der Bandscheibenpunktion sollte man sich am Profilspondylogramm orientieren, das bei der Wahl der richtigen Nadelrichtung hilft.

Die Kapazität der Bandscheibe wird bestimmt, indem eine physiologische Kochsalzlösung mit einer Spritze durch eine Nadel in den Bandscheibenhohlraum eingeführt wird. Eine normale Bandscheibe ermöglicht die Einführung von 0,5–0,75 ml Flüssigkeit in ihren Hohlraum. Eine größere Menge deutet auf eine degenerative Veränderung der Bandscheibe hin. Bei Rissen und Brüchen im Faserring ist die Menge der möglicherweise einzuführenden Flüssigkeit sehr groß, da diese in den Epiduralraum fließt und sich dort verteilt. Anhand der eingeführten Flüssigkeitsmenge lässt sich der Grad der Bandscheibendegeneration grob beurteilen.

Die Reproduktion der provozierten Schmerzen erfolgt durch eine etwas übermäßige Verabreichung der Lösung. Durch Erhöhung des intradiskalen Drucks verstärkt oder verursacht die verabreichte Lösung eine Kompression der Wurzel oder der Bänder und reproduziert die für den jeweiligen Patienten charakteristischen, intensiveren Schmerzen. Diese Schmerzen sind manchmal sehr stark – der Patient schreit plötzlich vor Schmerzen auf. Durch die Befragung des Patienten zur Art der Schmerzen können wir die Frage nach der Zuordnung der jeweiligen Bandscheibe zur Ursache des Leidens des Patienten klären.

Die Kontrastdiskographie wird durch Injektion einer Kardiotrast- oder Hepaque-Lösung durch dieselbe Nadel durchgeführt. Bei frei fließendem Kontrastmittel nicht mehr als 2–3 ml injizieren. Ähnliche Manipulationen werden bei allen fraglichen Bandscheiben wiederholt. Am schwierigsten zu punktieren ist die V-Bandscheibe zwischen dem V-Lendenwirbel und dem I-Kreuzbeinwirbel. Dies erklärt sich dadurch, dass die Körper dieser Wirbel in einem nach vorne offenen Winkel angeordnet sind, wodurch der Abstand zwischen ihnen nach hinten deutlich verengt ist. Normalerweise wird für die Punktion der V-Bandscheibe mehr Zeit aufgewendet als für die Punktion der oberen.

Es ist zu beachten, dass die Röntgenaufnahme spätestens 15–20 Minuten nach der Kontrastmittelgabe durchgeführt wird. Später ist die Kontrastdiskographie nicht mehr wirksam, da sich das Kardiokontrastmittel auflöst. Daher empfehlen wir, zunächst alle benötigten Bandscheiben zu punktieren, ihre Kapazität und die Art der verursachten Schmerzen zu bestimmen. Die Nadel verbleibt in der Bandscheibe, und ein Mandrin wird eingeführt. Erst nachdem die Nadeln in alle benötigten Bandscheiben eingeführt wurden, sollte das Kontrastmittel schnell injiziert und die Diskographie sofort durchgeführt werden. Nur so sind qualitativ hochwertige Diskogramme möglich.

Nur die drei unteren Lendenwirbel können transdural punktiert werden. Das Rückenmark liegt oberhalb, was eine transdurale Punktion der zweiten und ersten Lendenwirbel ausschließt. Ist eine Punktion dieser Bandscheiben erforderlich, sollte der von Erlacher vorgeschlagene epidurale Zugang gewählt werden. Die Kanüle wird 1,5–2 cm vom Dornfortsatz der gesunden Seite entfernt eingeführt. Sie wird vom posterior-externen Zwischenwirbelgelenk nach oben und außen in das Zwischenwirbelloch geführt und durch den Raum zwischen Wurzel und Duralsack in die Bandscheibe eingeführt. Diese Methode der Bandscheibenpunktion ist komplexer und erfordert Geschick.

Abschließend kann die Bandscheibe mit dem von de Seze vorgeschlagenen externen Zugang punktiert werden. Dazu wird eine 18–20 cm lange Nadel 8 cm vom Dornfortsatz entfernt in einem Winkel von 45° nach innen und oben geführt. In 5–8 cm Tiefe liegt sie am Querfortsatz an. Dieser wird von oben umgangen und die Nadel tiefer in Richtung Mittellinie vorgeschoben. In 8–12 cm Tiefe liegt ihre Spitze an der lateralen Oberfläche des Wirbelkörpers an. Mittels Röntgen wird die Position der Nadel kontrolliert und gegebenenfalls korrigiert, bis die Nadel in die Bandscheibe eindringt. Auch diese Methode erfordert gewisses Geschick und ist zeitaufwändig.

Es besteht auch die Möglichkeit, während der Operation eine Bandscheibenpunktion durchzuführen. Da der Eingriff unter Narkose durchgeführt wird, ist in diesem Fall nur die Bestimmung des Bandscheibenvolumens und die Durchführung einer Kontrastdiskographie möglich.

Der Charakter des Diskogramms hängt von den Veränderungen der Bandscheibe ab. Ein normales Diskogramm erscheint als runder, quadratischer, ovaler, schlitzartiger Schatten in der Mitte (anteroposteriore Projektion). Auf einem Profildiskogramm befindet sich dieser Schatten weiter hinten, etwa an der Grenze des hinteren und mittleren Drittels des anteroposterioren Durchmessers der Bandscheibe. Bei einer Schädigung der Bandscheiben verändert sich der Charakter des Diskogramms. Der Kontrastschatten im Bereich des Zwischenwirbelraums kann die bizarrsten Formen annehmen, bis hin zum Kontrastmittelaustritt in die vorderen oder hinteren Längsbänder, je nachdem, wo der Faserring gerissen ist.

Wir greifen relativ selten auf die Diskographie zurück, da es aufgrund klinischer und radiologischer Daten in den meisten Fällen möglich ist, eine korrekte klinische und topische Diagnose zu stellen.

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Konservative Behandlung von lumbalen Bandscheibenverletzungen

In den allermeisten Fällen werden Bandscheibenschäden in der Lendenwirbelsäule mit konservativen Methoden behandelt. Die konservative Behandlung von Bandscheibenschäden in der Lendenwirbelsäule sollte umfassend sein. Dieser Komplex umfasst orthopädische, medikamentöse und physiotherapeutische Behandlungen. Zu den orthopädischen Methoden gehören das Schaffen von Ruhe und die Entlastung der Wirbelsäule.

Ein Patient mit einer Bandscheibenverletzung in der Lendenwirbelsäule wird ins Bett gelegt. Es ist ein Irrtum, den Patienten in Rückenlage auf ein hartes Bett zu legen. Bei vielen Patienten verstärkt diese Zwangslage die Schmerzen. Im Gegenteil, in manchen Fällen lindern oder beseitigen sie die Schmerzen, wenn der Patient in ein weiches Bett gelegt wird, das eine deutliche Beugung der Wirbelsäule ermöglicht. Oft verschwinden die Schmerzen oder werden gelindert, wenn man in Seitenlage mit angezogenen Hüften liegt. Daher sollte der Patient im Bett eine Position einnehmen, in der die Schmerzen verschwinden oder nachlassen.

Die Entlastung der Wirbelsäule wird durch die horizontale Position des Opfers erreicht. Nach einiger Zeit, wenn die akuten Auswirkungen der vorherigen Verletzung vorüber sind, kann diese Entlastung durch ständiges Dehnen der Wirbelsäule auf einer schiefen Ebene mithilfe von weichen Ringen unter den Achseln ergänzt werden. Um die Dehnungskraft zu erhöhen, können zusätzliche Gewichte verwendet werden, die mit einem speziellen Gürtel am Becken des Opfers befestigt werden. Die Größe der Gewichte, die Zeit und der Grad der Dehnung werden von den Empfindungen des Opfers bestimmt. Ruhe und Entlastung der verletzten Wirbelsäule dauern 4–6 Wochen. Normalerweise verschwinden während dieser Zeit die Schmerzen, und der Riss im Bereich des Faserrings heilt mit einer starken Narbe. In späteren Phasen nach der vorherigen Verletzung, bei anhaltenderen Schmerzen und manchmal in frischen Fällen ist intermittierendes Dehnen der Wirbelsäule wirksamer als ständiges Ziehen.

Es gibt verschiedene Methoden zur intermittierenden Wirbelsäulendehnung. Ihr Kern besteht darin, dass die Dehnung in einem relativ kurzen Zeitraum von 15–20 Minuten mithilfe von Gewichten oder dosiertem Schraubenzug auf 30–40 kg gesteigert wird. Die Stärke der Dehnungskraft richtet sich im Einzelfall nach dem Körperbau des Patienten, dem Grad seiner Muskelentwicklung sowie seinen Empfindungen während der Dehnung. Die maximale Dehnung dauert 30–40 Minuten und wird dann in den nächsten 15–20 Minuten schrittweise auf Null reduziert.

Die Wirbelsäulentraktion mit dosierter Schraubentraktion wird auf einem speziellen Tisch durchgeführt, dessen Plattformen durch eine Gewindestange mit weitem Gewinde über die Tischlänge verteilt sind. Der Patient wird am Kopfende des Tisches mit einem speziellen BH, der auf der Brust angelegt wird, und am Fußende mit einem Gürtel um das Becken fixiert. Wenn die Fuß- und Kopfplattformen auseinandergehen, wird die Lendenwirbelsäule gedehnt. Falls kein spezieller Tisch vorhanden ist, kann intermittierendes Dehnen auf einem herkömmlichen Tisch durchgeführt werden, indem Gewichte am Beckengurt und einem BH auf der Brust befestigt werden.

Unterwasser-Stretching der Wirbelsäule im Pool ist sehr nützlich und effektiv. Diese Methode erfordert spezielle Ausrüstung und Zubehör.

Die medikamentöse Behandlung von Bandscheibenschäden umfasst die orale Verabreichung von Medikamenten oder deren lokale Anwendung. In den ersten Stunden und Tagen nach der Verletzung, bei starkem Schmerzsyndrom, sollte die medikamentöse Behandlung auf die Schmerzlinderung abzielen. Mögliche Medikamente sind Analgin, Promedol usw. Hohe Dosen (bis zu 2 g pro Tag) von Salicylaten haben eine gute therapeutische Wirkung. Salicylate können intravenös verabreicht werden. Auch Novocainblockaden in verschiedenen Modifikationen können nützlich sein. Eine gute analgetische Wirkung wird durch Injektionen von Hydrocortison in einer Menge von 25–50 mg in paravertebrale Schmerzpunkte erzielt. Noch wirksamer ist die Einführung der gleichen Menge Hydrocortison in die beschädigte Bandscheibe.

Die intradiskale Injektion von Hydrocortison (0,5%ige Novocainlösung mit 25–50 mg Hydrocortison) erfolgt analog zur Diskographie nach der von de Seze vorgeschlagenen Methode. Diese Manipulation erfordert ein gewisses Geschick und Können. Aber auch die paravertebrale Injektion von Hydrocortison zeigt eine gute therapeutische Wirkung.

Von den physiotherapeutischen Verfahren sind diadynamische Ströme am wirksamsten. Popophorese mit Novocain und thermische Verfahren können angewendet werden. Es ist zu beachten, dass thermische Verfahren häufig eine Schmerzverstärkung verursachen, die offenbar auf eine Zunahme lokaler Gewebeödeme zurückzuführen ist. Wenn sich der Zustand des Patienten verschlechtert, sollten sie abgesetzt werden. Wenn nach 10-12 Tagen keine ausgeprägten Symptome einer Reizung der Wirbelsäulenwurzeln vorliegen, ist eine Massage sehr nützlich.

Zu einem späteren Zeitpunkt kann solchen Opfern eine Balneotherapie empfohlen werden (Pjatigorsk, Saki, Zhaltubo, Belokuricha, Matsesta, Karatschi). In manchen Fällen kann das Tragen weicher Halbkorsetts, Korsetts oder „Gnaden“ hilfreich sein.

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Chirurgische Behandlung von lumbalen Bandscheibenverletzungen

Indikationen für eine chirurgische Behandlung von Bandscheibenverletzungen der Lendenwirbelsäule ergeben sich, wenn eine konservative Behandlung wirkungslos ist. In der Regel treten diese Indikationen erst spät nach der Verletzung auf, und der Eingriff wird aufgrund der Folgen der Verletzung durchgeführt. Zu diesen Indikationen gehören anhaltende Lumbalgie, funktionelle Insuffizienz der Wirbelsäule und ein chronisches Spinalkanalkompressionssyndrom, das einer konservativen Behandlung nicht unterlegen ist. Bei frischen Verletzungen der Lendenwirbelsäule ergeben sich Indikationen für eine chirurgische Behandlung bei einem akut entwickelten Caudakompressionssyndrom mit Paraparese oder Paraplegie sowie Funktionsstörungen der Beckenorgane.

Die Geschichte der Entstehung und Entwicklung chirurgischer Methoden zur Behandlung von Schäden an den lumbalen Bandscheiben ist im Wesentlichen die Geschichte der chirurgischen Behandlung der lumbalen intervertebralen Osteochondrose.

Die chirurgische Behandlung der lumbalen intervertebralen Osteochondrose („lumbosakrale Radikulitis“) wurde erstmals 1916 von Elsberg durchgeführt. Elsberg, Petit, Qutailles und Alajuanine (1928) entnahmen das während der Schädigung vorgefallene Bandscheibenmaterial für interspinale Tumore – „Chondrome“ – und entfernten diese. Mixter und Barr (1934) bewiesen, dass „Chondrome“ nichts anderes als ein vorgefallener Teil des Nucleus pulposus der Bandscheibe sind, führten eine Laminektomie durch und entfernten den vorgefallenen Teil der Bandscheibe über einen trans- oder extraduralen Zugang.

Seitdem haben sich insbesondere im Ausland Methoden zur chirurgischen Behandlung der lumbalen intervertebralen Osteochondrose weit verbreitet. Es genügt zu sagen, dass einzelne Autoren Hunderttausende von Beobachtungen von Patienten veröffentlicht haben, die wegen lumbaler intervertebraler Osteochondrose operiert wurden.

Bestehende chirurgische Methoden zur Behandlung des Bandscheibenvorfalls bei intervertebraler Osteochondrose können in palliative, bedingt radikale und radikale Methoden unterteilt werden.

Palliativchirurgie bei Bandscheibenschäden

Zu diesen Operationen gehört die von Love im Jahr 1939 vorgeschlagene Operation. Nach einigen Änderungen und Ergänzungen wird sie häufig zur Behandlung von Bandscheibenvorfällen in der Lendenwirbelsäule eingesetzt.

Der Zweck dieses chirurgischen Eingriffs besteht lediglich darin, den vorgefallenen Teil der Bandscheibe zu entfernen und die Kompression der Nervenwurzel zu beseitigen.

Der Patient wird in Rückenlage auf den Operationstisch gelegt. Um die Lendenlordose zu beseitigen, wenden verschiedene Autoren unterschiedliche Techniken an. B. Boychev schlägt vor, ein Kissen unter den Unterbauch zu legen. AI Osna bringt den Patienten in die „Pose eines betenden buddhistischen Mönchs“. Beide Methoden führen zu einem deutlichen Anstieg des intraabdominalen Drucks und in der Folge zu einer Venenstauung, die zu verstärkter Blutung aus der Operationswunde führt. Friberg entwickelte eine spezielle „Wiege“, in der der Patient ohne Atembeschwerden und erhöhten intraabdominalen Druck in die gewünschte Position gebracht wird.

Empfohlen werden Lokalanästhesie, Spinalanästhesie und Vollnarkose. Befürworter der Lokalanästhesie sehen den Vorteil dieser Anästhesieart in der Möglichkeit, den Operationsverlauf durch Kompression der Spinalwurzel und die Reaktion des Patienten auf diese Kompression zu steuern.

Technik der Operation an den unteren Lendenwirbeln

Haut, Unterhautgewebe und oberflächliche Faszie werden schichtweise mit einer paravertebralen halbovalen Inzision präpariert. Die betroffene Bandscheibe sollte sich in der Mitte der Inzision befinden. Auf der betroffenen Seite wird die Lendenfaszie am Rand des Ligamentum supraspinatus längs präpariert. Die laterale Oberfläche der Dornfortsätze, Halbbögen und Gelenkfortsätze wird sorgfältig skelettiert. Alle Weichteile sollten mit größter Sorgfalt entfernt werden. Die Weichteile werden mit einem breiten, kräftigen Haken seitlich gezogen. Die dazwischen liegenden Halbbögen, Ligamentum cerebri und Gelenkfortsätze werden freigelegt. Ein Abschnitt des Ligamentum cerebri wird auf der erforderlichen Höhe exzidiert. Die Dura mater wird freigelegt. Reicht dies nicht aus, werden Teile der angrenzenden Halbbögen abgebissen oder die angrenzenden Halbbögen vollständig entfernt. Eine Hemilaminektomie ist zur Erweiterung des chirurgischen Zugangs durchaus akzeptabel und gerechtfertigt, eine breite Laminektomie mit Entfernung von 3–5 Bögen ist jedoch schwierig zu vereinbaren. Neben der Tatsache, dass eine Laminektomie die hintere Wirbelsäule deutlich schwächt, besteht die Meinung, dass sie zu Bewegungseinschränkungen und Schmerzen führt. Bewegungseinschränkungen und Schmerzen sind direkt proportional zum Ausmaß der Laminektomie. Während des gesamten Eingriffs wird eine sorgfältige Blutstillung durchgeführt. Der Duralsack wird nach innen verlagert. Die Spinalwurzel wird zur Seite geschoben. Die posterolaterale Oberfläche der betroffenen Bandscheibe wird untersucht. Liegt der Bandscheibenvorfall hinter dem hinteren Längsband, wird er mit einem Löffel gegriffen und entfernt. Andernfalls werden das hintere Längsband oder der nach hinten hervorstehende Abschnitt des hinteren Faserrings präpariert. Anschließend wird ein Teil der vorgefallenen Bandscheibe entfernt. Es wird eine Blutstillung durchgeführt. Die Wunden werden mehrlagig genäht.

Manche Chirurgen führen eine Dissektion der Dura mater durch und verwenden dabei einen transduralen Zugang. Der Nachteil des transduralen Zugangs besteht darin, dass die hinteren Wirbelanteile weiter entfernt werden müssen, wodurch die hinteren und vorderen Schichten der Dura mater geöffnet werden und es zu nachfolgenden intraduralen Narbenbildungen kommen kann.

Bei Bedarf können ein oder zwei Gelenkfortsätze abgeschrägt werden, wodurch der Operationszugang erweitert wird. Allerdings wird dadurch die Zuverlässigkeit der Wirbelsäulenstabilität in dieser Höhe beeinträchtigt.

Tagsüber liegt der Patient in Bauchlage. Es wird eine symptomatische medikamentöse Behandlung durchgeführt. Ab dem zweiten Tag darf der Patient seine Position ändern. Am 8.-10. Tag wird er zur ambulanten Behandlung entlassen.

Der beschriebene chirurgische Eingriff ist rein palliativ und beseitigt lediglich die Kompression der Spinalwurzel durch den Bandscheibenvorfall. Ziel dieses Eingriffs ist nicht die Heilung der Grunderkrankung , sondern lediglich die Beseitigung der dadurch verursachten Komplikation. Die Entfernung nur eines Teils der betroffenen Bandscheibe schließt einen Rückfall der Erkrankung nicht aus.

Bedingt radikale Operationen bei Bandscheibenschäden

Diese Operationen basieren auf Dandys (1942) Vorschlag, nicht nur den prolabierten Teil der Bandscheibe zu entfernen, sondern die gesamte betroffene Bandscheibe mit einem scharfen Knochenlöffel zu entfernen. Auf diese Weise versuchte der Autor, das Problem der Rezidivprophylaxe und der Schaffung von Bedingungen für die Entwicklung einer fibrösen Ankylose zwischen benachbarten Körpern zu lösen. Diese Methode führte jedoch nicht zu den gewünschten Ergebnissen. Die Anzahl der Rezidive und ungünstigen Ergebnisse blieb hoch. Dies hing vom Scheitern des vorgeschlagenen chirurgischen Eingriffs ab. Die Möglichkeit einer vollständigen Entfernung der Bandscheibe durch eine kleine Öffnung in ihrem Faserring ist zu schwierig und problematisch, die Entwicklung einer fibrösen Ankylose in diesem extrem beweglichen Abschnitt der Wirbelsäule zu unwahrscheinlich. Der Hauptnachteil dieses Eingriffs ist unserer Meinung nach die Unmöglichkeit, die verlorene Höhe der Bandscheibe wiederherzustellen und die anatomischen Verhältnisse in den hinteren Wirbelelementen zu normalisieren, sowie die Unmöglichkeit, eine Knochenfusion zwischen den Wirbelkörpern zu erreichen.

Auch Versuche einiger Autoren, diese Operation durch das Einbringen einzelner Knochentransplantate in den Defekt zwischen den Wirbelkörpern zu „verbessern“, blieben erfolglos. Aufgrund unserer Erfahrungen in der chirurgischen Behandlung der lumbalen intervertebralen Osteochondrose können wir mit einiger Sicherheit feststellen, dass es unmöglich ist, die Endplatten benachbarter Wirbelkörper mit einem Knochenlöffel oder einer Kürette so weit zu entfernen, dass der schwammartige Knochen freigelegt wird, ohne den keine Knochenfusion zwischen den Wirbelkörpern zu erwarten ist. Natürlich kann das Einbringen einzelner Knochentransplantate in ein unvorbereitetes Bett nicht zu einer Knochenankylose führen. Das Einbringen dieser Transplantate durch eine kleine Öffnung ist schwierig und unsicher. Diese Methode löst nicht die Probleme der Wiederherstellung der Höhe des Zwischenwirbelraums und der normalen Beziehungen in den hinteren Elementen der Wirbel.

Zu den bedingt radikalen Operationen zählen auch Versuche, die Bandscheibenentfernung mit einer posterioren Spondylodese zu kombinieren (Ghormley, Love, Joung, Sicard usw.). Laut den Autoren kann die Anzahl unbefriedigender Ergebnisse bei der chirurgischen Behandlung der intervertebralen Osteochondrose durch die Ergänzung der chirurgischen Intervention um eine posteriore Spondylodese reduziert werden. Abgesehen davon, dass es bei eingeschränkter Integrität der hinteren Wirbelsäule äußerst schwierig ist, eine Arthrodese der hinteren Wirbelsäule zu erreichen, kann diese kombinierte chirurgische Behandlungsmethode das Problem der Wiederherstellung der normalen Höhe des Zwischenwirbelraums und der Normalisierung der anatomischen Verhältnisse in den hinteren Wirbeln nicht lösen. Diese Methode stellte jedoch einen bedeutenden Fortschritt in der chirurgischen Behandlung der lumbalen intervertebralen Osteochondrose dar. Auch wenn es dadurch nicht zu einer signifikanten Verbesserung der Ergebnisse der chirurgischen Behandlung der intervertebralen Osteochondrose kam, wurde dennoch deutlich, dass sich die Frage der Behandlung degenerativer Bandscheibenschäden nicht mit einem einzigen „neurochirurgischen“ Ansatz lösen lässt.

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Radikale Operationen bei Bandscheibenschäden

Unter einem radikalen Eingriff versteht man einen chirurgischen Eingriff, der alle wesentlichen Aspekte der durch eine Bandscheibenschädigung verursachten Pathologie behebt. Diese Hauptaspekte sind die Entfernung der gesamten betroffenen Bandscheibe, die Schaffung von Voraussetzungen für die beginnende Knochenfusion der benachbarten Wirbelkörper, die Wiederherstellung der normalen Höhe des Zwischenwirbelraums und die Normalisierung der anatomischen Verhältnisse in den hinteren Wirbelabschnitten.

Grundlage radikaler chirurgischer Eingriffe zur Behandlung von Bandscheibenverletzungen der Lendenwirbelsäule ist die Operation von V.D. Chaklin, die er 1931 zur Behandlung der Spondylolisthesis vorschlug. Die Hauptpunkte dieser Operation sind die Freilegung der vorderen Wirbelsäulenabschnitte vom anterior-externen extraperitonealen Zugang, die Resektion von zwei Dritteln des Zwischenwirbelgelenks und die Platzierung eines Knochentransplantats in den entstandenen Defekt. Die anschließende Beugung der Wirbelsäule trägt zur Reduzierung der Lendenlordose und zur beginnenden Knochenfusion zwischen den Körpern benachbarter Wirbel bei.

Im Zusammenhang mit der Behandlung der intervertebralen Osteochondrose löste dieser Eingriff nicht das Problem der Entfernung der gesamten betroffenen Bandscheibe und der Normalisierung der anatomischen Verhältnisse der hinteren Wirbelelemente. Die keilförmige Exzision der vorderen Abschnitte des Zwischenwirbelgelenks und die Platzierung eines Knochentransplantats entsprechender Größe und Form in den entstandenen keilförmigen Defekt schufen keine Voraussetzungen für die Wiederherstellung der normalen Höhe des Zwischenwirbelraums und der Divergenz entlang der Gelenkfortsätze.

Hensell berichtete 1958 über 23 Patienten mit intervertebraler lumbaler Osteochondrose, die mit folgender Technik operiert wurden: Der Patient wird in Rückenlage gelagert. Haut, Unterhautgewebe und oberflächliche Faszie werden über eine paramediane Inzision schichtweise präpariert. Die Hülle des geraden Bauchmuskels wird eröffnet. Der gerade Bauchmuskel wird nach außen gezogen. Das Bauchfell wird zurückgeschoben, bis die unteren Lendenwirbel und die dazwischenliegenden Bandscheiben zugänglich werden. Die betroffene Bandscheibe wird durch die Aortenbifurkation entfernt. Ein etwa 3 cm großer Knochenkeil wird aus dem Beckenkamm entnommen und in den Defekt zwischen den Wirbelkörpern eingesetzt. Es ist darauf zu achten, dass das Knochentransplantat keinen Druck auf die Wurzeln und den Duralsack ausübt. Der Autor weist darauf hin, dass beim Einsetzen des Keils die Gefäße gut geschützt werden müssen. Nach der Operation wird für 4 Wochen ein Gipskorsett angelegt.

Zu den Nachteilen dieser Methode zählen die Möglichkeit eines Eingriffs nur an den beiden unteren Lendenwirbeln, das Vorhandensein großer Blutgefäße, die das Operationsfeld auf allen Seiten einschränken, und die Verwendung eines keilförmigen Knochentransplantats zum Auffüllen des Defekts zwischen den Körpern benachbarter Wirbel.

Totale Diskektomie und Keilkorporodese

Unter diesem Namen versteht man einen chirurgischen Eingriff bei Bandscheibenschäden in der Lendenwirbelsäule, bei dem die gesamte beschädigte Bandscheibe mit Ausnahme der hinteren äußeren Abschnitte des Faserrings entfernt wird. Dadurch werden Bedingungen für die beginnende Knochenfusion zwischen den Körpern der benachbarten Wirbel geschaffen, die normale Höhe des Zwischenwirbelraums wird wiederhergestellt und es kommt zu einer Verkeilung – Reklination – der geneigten Gelenkfortsätze.

Es ist bekannt, dass sich der vertikale Durchmesser der Zwischenwirbelöffnungen aufgrund der unvermeidlichen Neigung der Gelenkfortsätze verringert, wenn die Bandscheibe an Höhe verliert. Sie begrenzen die Zwischenwirbelöffnungen über eine beträchtliche Distanz, in der die Spinalwurzeln und Wurzelgefäße verlaufen und sich die Spinalganglien befinden. Daher ist es im Verlauf des durchgeführten chirurgischen Eingriffs äußerst wichtig, den normalen vertikalen Durchmesser der Zwischenwirbelräume wiederherzustellen. Die Normalisierung der anatomischen Verhältnisse in den hinteren Abschnitten zweier Wirbel wird durch Verkeilen erreicht.

Untersuchungen haben gezeigt, dass sich beim Prozess der Keilkorporodese der vertikale Durchmesser der Zwischenwirbelöffnungen auf bis zu 1 mm vergrößert.

Die präoperative Vorbereitung umfasst die üblichen Manipulationen vor einem Eingriff im Retroperitonealraum. Neben allgemeinen Hygienemaßnahmen wird der Darm gründlich gereinigt und die Blase entleert. Am Morgen vor der Operation werden Schambein und vordere Bauchdecke rasiert. In der Nacht vor der Operation erhält der Patient Schlaftabletten und Beruhigungsmittel. Patienten mit einem instabilen Nervensystem werden mehrere Tage vor der Operation medikamentös vorbereitet.

Anästhesie – Endotrachealanästhesie mit kontrollierter Atmung. Die Entspannung der Muskulatur erleichtert die technische Durchführung der Operation erheblich.

Der Verletzte wird auf den Rücken gelegt. Mithilfe eines Kissens unter dem unteren Rücken wird die Lordose der Lendenwirbelsäule verstärkt. Dies sollte nur unter Narkose erfolgen. Bei verstärkter Lordose der Lendenwirbelsäule nähert sich die Wirbelsäule scheinbar der Wundoberfläche – ihre Tiefe nimmt ab.

Technik der totalen Diskektomie und Keilfusion

Die Lendenwirbelsäule wird über den zuvor beschriebenen anterioren linksseitigen paramedianen extraperitonealen Zugang freigelegt. Je nach Höhe der betroffenen Bandscheibe wird ein Zugang ohne Resektion oder mit Resektion einer der unteren Rippen gewählt. Der Zugang zu den Bandscheiben erfolgt nach Mobilisierung der Gefäße, Dissektion der prävertebralen Faszie und Verlagerung der Gefäße nach rechts. Die Penetration der unteren lumbalen Bandscheiben durch den Teilungsbereich der Bauchaorta erscheint uns schwieriger und vor allem gefährlicher. Beim Zugang durch die Aortengabelung ist das Operationsfeld allseitig durch große arterielle und venöse Stämme begrenzt. Nur der untere Abfluss des begrenzten Raumes bleibt frei von Gefäßen, in denen der Chirurg manipulieren muss. Bei der Manipulation der Bandscheiben muss der Chirurg stets darauf achten, dass das chirurgische Instrument die benachbarten Gefäße nicht versehentlich beschädigt. Bei der Verlagerung der Gefäße nach rechts bleibt der gesamte vordere und linke laterale Abschnitt der Bandscheiben und Wirbelkörper frei von Gefäßen. Nur der Musculus iliopsoas bleibt links neben der Wirbelsäule. Der Chirurg kann die Instrumente sicher von rechts nach links manipulieren, ohne die Blutgefäße zu beschädigen. Vor Manipulationen an den Bandscheiben ist es ratsam, den linken Grenzstrang zu isolieren und nach links zu verschieben. Dadurch wird der Spielraum für Manipulationen an der Bandscheibe erheblich erweitert. Nach der Präparation der prävertebralen Faszie und der Verschiebung der Gefäße nach rechts wird die anterolaterale Oberfläche der Körper der Lendenwirbel und Bandscheiben, die vom vorderen Längsband bedeckt sind, weit freigelegt. Bevor mit Manipulationen an den Bandscheiben fortgefahren wird, sollte die gewünschte Bandscheibe ausreichend weit freigelegt werden. Um eine totale Diskektomie durchzuführen, sollten die gewünschte Bandscheibe und die angrenzenden Teile der Körper der benachbarten Wirbel über ihre gesamte Länge freigelegt werden. Um beispielsweise die 5. Lendenwirbelscheibe zu entfernen, müssen der obere Körperteil des 1. Kreuzbeinwirbels, die 5. Lendenwirbelscheibe und der untere Körperteil des 5. Lendenwirbels freigelegt werden. Verlagerte Gefäße müssen durch Heber zuverlässig vor versehentlichen Verletzungen geschützt werden.

Das vordere Längsband wird entweder U-förmig oder H-förmig horizontal durchtrennt. Dies ist nicht grundsätzlich wichtig und beeinträchtigt die spätere Stabilität dieses Wirbelsäulenabschnitts nicht, da erstens im Bereich der entfernten Bandscheibe eine Knochenfusion zwischen den benachbarten Wirbelkörpern stattfindet und zweitens in beiden Fällen das vordere Längsband an der Durchtrennungsstelle vernarbt.

Das präparierte vordere Längsband wird in Form zweier seitlicher oder eines schürzenförmigen Lappens an der rechten Basis getrennt und zur Seite geschoben. Das vordere Längsband wird durchtrennt, sodass der Randlimbus und der angrenzende Teil des Wirbelkörpers freigelegt werden. Der Faserring der Bandscheibe wird freigelegt. Betroffene Bandscheiben haben ein besonderes Aussehen und unterscheiden sich von gesunden Bandscheiben. Sie weisen nicht ihren üblichen Turgor auf und stehen nicht in Form eines charakteristischen Grates über den Wirbelkörpern hervor. Statt der für eine normale Bandscheibe charakteristischen silberweißen Farbe nehmen sie eine gelbliche oder elfenbeinfarbene Farbe an. Für das ungeübte Auge kann es so aussehen, als sei die Höhe der Bandscheibe verringert. Dieser falsche Eindruck entsteht, weil die Lendenwirbelsäule auf dem Grat überstreckt ist, wodurch die Lendenlordose künstlich verstärkt wird. Die gedehnten vorderen Abschnitte des Faserrings erwecken den falschen Eindruck einer breiten Bandscheibe. Der Faserring wird entlang der gesamten anterolateralen Oberfläche vom vorderen Längsband getrennt. Mit einem breiten Meißel und einem Hammer wird der erste Schnitt parallel zur Endplatte des bandscheibennahen Wirbelkörpers ausgeführt. Die Meißelbreite sollte so bemessen sein, dass der Schnitt den gesamten Körper, mit Ausnahme der lateralen Kompaktplatten, durchdringt. Der Meißel sollte bis zu einer Tiefe von 2/3 des anteroposterioren Durchmessers des Wirbelkörpers eindringen, was durchschnittlich 2,5 cm entspricht. Der zweite Schnitt wird auf die gleiche Weise im Bereich des zweiten bandscheibennahen Wirbelkörpers ausgeführt. Diese parallelen Schnitte werden so ausgeführt, dass die Endplatten mit der Bandscheibe abgetrennt und die Spongiosa der angrenzenden Wirbelkörper freigelegt wird. Bei falscher Meißelposition und einem Schnittverlauf im Wirbelkörper außerhalb der Endplatte kann es zu venösen Blutungen aus den Venensinus der Wirbelkörper kommen.

Mit einem schmaleren Meißel werden zwei parallele Schnitte entlang der Kanten des ersten Schnitts in einer Ebene senkrecht zu den ersten beiden Schnitten vorgenommen. Mit einem in einen der Schnitte eingeführten Osteotom lässt sich die isolierte Bandscheibe leicht aus ihrem Bett lösen und entfernen. Gewöhnlich werden leichte venöse Blutungen aus ihrem Bett durch Tamponade mit einer mit warmer physiologischer Kochsalzlösung angefeuchteten Mullbinde gestillt. Die hinteren Abschnitte der Bandscheibe werden mit Knochenlöffeln entfernt. Nach der Entfernung der Bandscheibe wird der hintere Abschnitt des Faserrings deutlich sichtbar. Die Bruchpforte ist deutlich sichtbar, durch die der abgefallene Teil des Nucleus pulposus entnommen werden kann. Die Bandscheibenreste im Bereich der Zwischenwirbelöffnungen sollten besonders vorsichtig mit einem kleinen gebogenen Knochenlöffel entfernt werden. Die Manipulationen sollten vorsichtig und sanft erfolgen, um die hier durchlaufenden Wurzeln nicht zu beschädigen.

Damit ist der erste Schritt der Operation – die totale Diskektomie – abgeschlossen. Vergleicht man die beim anterioren Zugang entfernte Bandscheibenmenge mit der beim posterior-externen Zugang entfernten Bandscheibenmenge, wird deutlich, wie palliativ die Operation über den posterioren Zugang ist.

Der zweite, nicht weniger wichtige und entscheidende Moment der Operation ist die „Keil“-Korporodese. Das in den entstandenen Defekt eingesetzte Transplantat soll die Knochenfusion zwischen den Körpern benachbarter Wirbel fördern, die normale Höhe des Zwischenwirbelraums wiederherstellen und die hinteren Wirbelabschnitte so verkeilen, dass die anatomischen Verhältnisse in ihnen normalisiert werden. Die vorderen Abschnitte der Wirbelkörper sollten sich über die Vorderkante des zwischen ihnen eingesetzten Transplantats beugen. Dann fächern sich die hinteren Abschnitte der Wirbel – die Bögen und Gelenkfortsätze – auf. Die gestörten normalen anatomischen Verhältnisse in den posterior-externen Zwischenwirbelgelenken werden wiederhergestellt, und dadurch erweitern sich die Zwischenwirbelöffnungen, die durch die Höhenabnahme der betroffenen Bandscheibe verengt waren, etwas.

Daher muss das zwischen den Körpern benachbarter Wirbel eingesetzte Transplantat zwei grundlegende Anforderungen erfüllen: Es muss eine möglichst schnelle Bildung einer Knochenblockade zwischen den Körpern benachbarter Wirbel ermöglichen, und sein vorderer Abschnitt muss stark genug sein, um dem großen Druck standzuhalten, der während der Verkeilung durch die Körper benachbarter Wirbel auf ihn ausgeübt wird.

Woher sollte das Transplantat entnommen werden? Ist die Beckenkammkante gut ausgeprägt und massiv, sollte das Transplantat von dieser Kante entnommen werden. Eine Entnahme aus der oberen Tibiametaphyse ist möglich. Im letzteren Fall besteht der vordere Abschnitt des Transplantats aus kräftigem kortikalen Knochen, der Tibiakammkante und dem spongiösen Knochen der Metaphyse, der gute osteogene Eigenschaften aufweist. Dies ist nicht grundsätzlich wichtig. Wichtig ist, dass das Transplantat korrekt entnommen wird und die gewünschte Größe und Form hat. Strukturell ähnelt ein Transplantat von der Beckenkammkante zwar eher der Struktur der Wirbelkörper. Das Transplantat sollte folgende Abmessungen haben: Die Höhe des vorderen Abschnitts sollte 3–4 mm größer sein als die Höhe des Zwischenwirbeldefekts, die Breite des vorderen Abschnitts sollte der Breite des Defekts in der Frontalebene entsprechen, die Länge des Transplantats sollte 2/3 der anterior-posterioren Defektgröße entsprechen. Sein vorderer Teil sollte etwas breiter sein als der hintere – er verjüngt sich nach hinten etwas. Bei einem Zwischenwirbeldefekt sollte das Transplantat so positioniert werden, dass sein vorderer Rand nicht über die Vorderseite der Wirbelkörper hinausragt. Sein hinterer Rand sollte den hinteren Teil des Faserrings der Bandscheibe nicht berühren. Zwischen dem hinteren Rand des Transplantats und dem Faserring der Bandscheibe sollte etwas Platz sein. Dies ist notwendig, um eine versehentliche Kompression des vorderen Teils des Duralsacks oder der Spinalwurzeln durch den hinteren Rand des Transplantats zu verhindern.

Vor dem Einsetzen des Transplantats in den Zwischenwirbeldefekt wird die Höhe des Kissens unter der Lendenwirbelsäule leicht erhöht. Dadurch werden die Lordose und die Höhe des Zwischenwirbeldefekts weiter vergrößert. Die Höhe des Kissens sollte vorsichtig und dosiert erhöht werden. Das Transplantat wird so in den Zwischenwirbeldefekt eingesetzt, dass seine Vorderkante 2–3 mm in den Defekt hineinragt und ein entsprechender Spalt zwischen der Vorderkante der Wirbelkörper und der Vorderkante des Transplantats entsteht. Das Kissen des Operationstisches wird auf Tischhöhe abgesenkt. Die Lordose wird beseitigt. In der Wunde ist deutlich zu erkennen, wie die Wirbelkörper zusammengeführt werden und das dazwischen platzierte Transplantat gut verkeilt ist. Es wird fest und sicher von den Körpern der geschlossenen Wirbel gehalten. Bereits zu diesem Zeitpunkt kommt es zu einer teilweisen Verkeilung der hinteren Wirbelabschnitte. Wenn der Patient in der postoperativen Phase in eine Flexionsposition gebracht wird, verstärkt sich diese Verkeilung noch weiter. Es sollten keine zusätzlichen Transplantate in Form von Knochenspänen in den Defekt eingebracht werden, da diese nach hinten verrutschen und anschließend während der Knochenbildung eine Kompression des vorderen Teils des Duralsacks oder der Wurzeln verursachen können. Das Transplantat sollte so geformt sein, dass es den Zwischenwirbeldefekt innerhalb der angegebenen Grenzen ausfüllt.

Lappen des durchtrennten vorderen Längsbandes werden über das Transplantat gelegt. Die Ränder dieser Lappen werden vernäht. Es ist zu beachten, dass diese Lappen den vorderen Teil des Transplantats oft nicht vollständig abdecken, da ihre Größe aufgrund der Wiederherstellung der Höhe des Zwischenwirbelraums nicht ausreicht.

Eine sorgfältige Blutstillung während der Operation ist unbedingt erforderlich. Die Wunde der vorderen Bauchdecke wird Schicht für Schicht vernäht. Antibiotika werden verabreicht. Ein aseptischer Verband wird angelegt. Während der Operation wird der Blutverlust ausgeglichen, er ist in der Regel unbedeutend.

Bei korrekter Anästhesie ist die Spontanatmung bis zum Ende der Operation wiederhergestellt. Die Extubation wird durchgeführt. Sobald der arterielle Blutdruck stabil ist und der Blutverlust ausgeglichen ist, wird die Bluttransfusion beendet. Normalerweise treten weder während des chirurgischen Eingriffs noch in der postoperativen Phase signifikante Blutdruckschwankungen auf.

Der Patient wird in Rückenlage auf einer Hartplatte im Bett gelagert. Oberschenkel und Schienbeine werden in den Hüft- und Kniegelenken in einem Winkel von 30° bzw. 45° angewinkelt. Dazu wird ein hohes Polster unter die Kniegelenke gelegt. Dadurch wird eine gewisse Beugung der Lendenwirbelsäule und eine Entspannung der lumbosakralen Muskulatur sowie der Extremitätenmuskulatur erreicht. Der Patient verbleibt die ersten 6–8 Tage in dieser Position.

Es wird eine symptomatische medikamentöse Behandlung durchgeführt. Kurzzeitiger Harnverhalt kann auftreten. Zur Vorbeugung einer Darmparese werden 100 ml 10%ige Natriumchloridlösung intravenös und Proserinlösung subkutan verabreicht. Es wird eine Antibiotikabehandlung durchgeführt. In den ersten Tagen wird eine leicht verdauliche Diät verordnet.

Am 7. und 8. Tag wird der Patient in ein mit Spezialgeräten ausgestattetes Bett gelegt. Die Hängematte, in der der Patient sitzt, besteht aus dickem Material. Fußstütze und Rückenlehne sind aus Kunststoff. Diese Geräte sind sehr bequem für den Patienten und hygienisch. Die Lendenwirbelsäulenflexion verkeilt die hinteren Wirbelabschnitte zusätzlich. Der Patient verharrt vier Monate in dieser Position. Danach wird ein Gipskorsett angelegt und der Patient entlassen. Nach vier Monaten wird das Korsett entfernt. Zu diesem Zeitpunkt ist in der Regel ein Knochenblock zwischen den Wirbelkörpern röntgenologisch erkennbar, und die Behandlung gilt als abgeschlossen.