Vergleichende Charakterisierung der vaskulären kognitiven Beeinträchtigung bei dyszirkulatorischer Enzephalopathie

Die erhebliche Prävalenz zerebrovaskulärer Erkrankungen und der hohe Prozentsatz an Behinderungen und Todesfällen, die durch sie verursacht werden, machen dieses Problem zu einem der wichtigsten, das nicht nur medizinische, sondern auch nationale Bedeutung hat.

Chronische zerebrovaskuläre Unfälle (CVA) sind extrem weit verbreitet. Patienten mit diesen Erkrankungen machen einen erheblichen Teil der neurologischen Krankenhauspopulation aus. In der nationalen Klassifikation werden solche Erkrankungen als zerebrovaskuläre Insuffizienz (CVI) bezeichnet. Zerebrovaskuläre Insuffizienz ist eine fortschreitende multifokale Störung der Gehirnfunktion, die durch unzureichende Durchblutung verursacht wird. Gemäß der Verordnung des ukrainischen Gesundheitsministeriums vom 17.08.2007 Nr. 487 („Zur Genehmigung klinischer Protokolle für die medizinische Versorgung im Fachgebiet „Neurologie“) erfordert die Diagnose einer zerebrovaskulären Insuffizienz kognitive und/oder emotional-affektive Störungen, die durch neuropsychologische Untersuchungen bestätigt wurden.

Traditionell liegt der Schwerpunkt der Forschung auf der vaskulären Demenz, die nach der primären degenerativen Demenz als zweithäufigste Demenzerkrankung in der Bevölkerung gilt. Derzeit rücken weniger schwere kognitive Beeinträchtigungen (CI) zunehmend in den Fokus.

Kognitive Störungen zählen zu den wichtigsten Problemen der modernen Neurologie und Neurogeriatrie und haben sowohl medizinische als auch gesellschaftliche Bedeutung. Dies spiegelt den allgemeinen Trend in der modernen Neurogeriatrie zur maximalen Optimierung der Frühdiagnostik und Therapie kognitiver Störungen wider, um der Entwicklung von Demenz vorzubeugen. Lebenserwartung und -qualität hängen direkt vom Erhalt kognitiver Funktionen ab. Kognitive Störungen sind obligatorische klinische Manifestationen aller Varianten akuter und chronischer zerebrovaskulärer Erkrankungen (CVD). Zu den Besonderheiten kognitiver Störungen vor dem Hintergrund zerebrovaskulärer Erkrankungen gehört ihre Kombination mit neurologischen Störungen (Motorik, Sprache, Koordination), was dieses Problem für Neurologen besonders relevant macht.

Die Relevanz des Problems der chronischen zerebrovaskulären Insuffizienz wird nicht nur durch ihre Prävalenz, sondern auch durch ihre soziale Bedeutung bestimmt: Kognitive und neurologische Störungen bei zerebrovaskulärer Insuffizienz können zu schweren Behinderungen der Patienten führen. Laut dem staatlichen Programm „Prävention und Behandlung von Herz-Kreislauf- und zerebrovaskulären Erkrankungen für 2006-2010“ sind Maßnahmen der primären und sekundären Prävention, die rechtzeitige Bereitstellung einer fachärztlichen Versorgung und Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich. Daher ist eine wichtige Voraussetzung für die Behandlung dieser Patienten die frühzeitige Diagnose kognitiver Beeinträchtigungen, um die Stadien des Prozesses vor der Demenz zu erkennen. Es müssen spezialisierte Büros eingerichtet werden, die Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen Hilfe leisten. In der modernen Neurologie gibt es Möglichkeiten für eine wirksame Prävention, Behandlung und Rehabilitation von Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen in den frühen Stadien der Entwicklung kognitiver Defizite.

Die Bedeutung der Analyse des Zustands kognitiver Funktionen in der klinischen Praxis beschränkt sich nicht nur auf die Notwendigkeit, kognitive Störungen selbst zu behandeln und zu verhindern. Die Untersuchung kognitiver Funktionen ermöglicht es uns, Lokalisation und Schweregrad von Hirnschäden zu klären, die Ursache zu klären, Hirnschäden bei neurologischen und somatischen Erkrankungen früher zu diagnostizieren, die Dynamik der Entwicklung oder Regression des pathologischen Prozesses zu klären, die Effektivität von Prävention, Behandlung und Rehabilitation zu erhöhen und eine präzise Prognose zu erstellen.

Ziel der Studie ist es, die Frühdiagnose und Korrektur kognitiver Beeinträchtigungen bei Patienten mit zerebrovaskulärer Insuffizienz durch die Untersuchung der Merkmale klinischer, neuropsychologischer und MRT-Studien zu optimieren.

An der Studie nahmen 103 Patienten teil, bei denen eine zerebrovaskuläre Insuffizienz im Stadium I und II diagnostiziert wurde.

Die Einschlusskriterien waren wie folgt:

• klinisch gesicherte Diagnose von DE Stadium I und II, bestätigt durch bildgebende Verfahren (MRT);
• Fehlen eines ausgeprägten stenotischen Verschlussprozesses großer Gefäße des Halses und des Kopfes (gemäß ZDG-Daten);
• klinische Anzeichen von Arteriosklerose anhand von Daten des Lipidprofils;
• Fehlen von Anzeichen einer schweren Herzinsuffizienz;
• Fehlen von begleitenden akuten und chronischen Erkrankungen im Dekompensationsstadium, die den Krankheitsverlauf beeinflussen könnten (Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, Kollagenosen, eitrig-entzündliche Erkrankungen, endogene Intoxikationssyndrome usw.);
• Fehlen akuter kardialer Ursachen (Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen, künstliche Herzklappen, schwere Herzinsuffizienz bei koronarer Herzkrankheit).

Zu den Krankheitsursachen zählten 85 % langfristige neuropsychische und körperliche Überlastung bei der Arbeit und zu Hause; 46 % - Verletzung des Arbeits- und Ruheregimes, 7 % - Alkoholmissbrauch, 35 % - Rauchen, 68 % - irrationales Verhältnis des Konsums von tierischen Fetten, Kohlenhydraten, Speisesalz vor dem Hintergrund geringer körperlicher Aktivität, 62 % - erbliche Belastung durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ischämische Herzkrankheit, Arteriosklerose, arterielle Hypertonie, Herzinfarkt).

Die neurologische Untersuchung wurde gemäß dem Schema unter Verwendung traditioneller Methoden zur Beurteilung der Funktionen der Hirnnerven, der motorischen und sensorischen Sphären, der Kleinhirnfunktionen und der Beckenorgane durchgeführt. Zur Untersuchung der höheren Nervenaktivität wurden eine kurze Bewertungsskala (Mini Mental State Examination – MMSE) und eine Testbatterie für frontale Funktionsstörungen (Frontal Assessment Battery – FAB) verwendet. Laut der MMSE-Skala betrug der Normwert 28–30 Punkte, leichte kognitive Beeinträchtigung 24–27 Punkte, leichte Demenz 20–23 Punkte, mittelschwere Demenz 11–19 Punkte, schwere Demenz 0–10 Punkte; laut der FAB-Skala lag der Normwert im Bereich von 17–18 Punkten, mittelschwere kognitive Beeinträchtigung 15–16 Punkte, schwere kognitive Beeinträchtigung 12–15 Punkte und Demenz 0–12 Punkte.

Bei der Diagnose einer Demenz mit überwiegender Schädigung der Frontallappen ist ein Vergleich der FAB- und MMSE-Ergebnisse wichtig: Eine frontale Demenz wird durch ein extrem niedriges FAB-Ergebnis (weniger als 11 Punkte) bei einem relativ hohen MMSE-Ergebnis (24 Punkte oder mehr) angezeigt.

Bei leichter Alzheimer-Demenz hingegen sinkt zunächst der MMSE-Index (20–24 Punkte), während der EAB-Index auf seinem Maximum bleibt oder leicht sinkt (mehr als 11 Punkte). Bei mittelschwerer und schwerer Alzheimer-Demenz sinken schließlich sowohl der MMSE-Index als auch der EAB-Index.

Die Wahl dieser Skalen ist darauf zurückzuführen, dass kognitive Beeinträchtigungen vaskulärer Genese häufig mit degenerativen Prozessen einhergehen.

An der Studie nahmen 21 (20,4 %) Patienten mit zerebrovaskulärer Insuffizienz im Stadium I (erste Gruppe) und 82 (79,6 %) Patienten mit zerebrovaskulärer Insuffizienz im Stadium II (zweite Gruppe) teil.

Klinische und neurologische Störungen im Stadium I-II der zerebrovaskulären Insuffizienz äußern sich in cephalgischen (97,9 %), vestibulo-ataktischen (62,6 %), liquorhypertensiven (43,9 %), asthenischen (32 %), pseudobulbären (11 %) Syndromen, autonomen Funktionsstörungen in Form von Panikattacken, gemischten Paroxysmen (27 %), emotionalen Funktionsstörungen (12 %), sensorischen Störungen (13,9 %) und Pyramidenbahninsuffizienz (41,2 %).

In einer neuropsychologischen Studie mit der MMSE-Skala betrug der Durchschnittswert in der ersten Gruppe 28,8 ± 1,2 Punkte, in der zweiten Gruppe bei Patienten im Alter von 51–60 Jahren 24,5–27,8 Punkte und im Alter von 61–85 Jahren 23,5–26,8 Punkte.

Die Ergebnisse wurden in folgenden Parametern reduziert: Orientierung in Ort und Zeit, Fixierung im Gedächtnis, Konzentration der Aufmerksamkeit, Kopieren eines Bildes, Wiederholung einfacher Sprichwörter.

Der Anteil der Patienten mit an Demenz grenzenden Werten betrug in der ersten Gruppe 2,7 %, in der zweiten 6 %. Die an Demenz grenzende Einschätzung (23,5 Punkte) drückte sich in einem Rückgang der Indikatoren für alle Items der MMSE-Skala aus.

In der ersten Gruppe verschlechterte sich das Testergebnis aufgrund eines falschen Kopierens der Zeichnung oder einer Gedächtnisschwäche (die Wörter wurden im Gedächtnis gespeichert, aber beim anschließenden Testen von 3 Wörtern nannten die Patienten in 15 % der Fälle entweder kein einziges Wort oder nannten Wörter in der falschen Reihenfolge und ersetzten vergessene).

In der zweiten Gruppe verschlechterte sich das Testergebnis in 75 % der Fälle aufgrund fehlerhaften Abschreibens. Die Patienten hatten Schwierigkeiten, einen komplexen Satz zu wiederholen, und das serielle Zählen war bei mehr als 60 % beeinträchtigt. Bei Patienten im Alter von 51 bis 60 Jahren verschlechterten sich die Testergebnisse für das Gedächtnis bei 74 %; für die zeitliche Orientierung und das Schreiben eines Satzes bei 24 %.

Bei Patienten im Alter von 61–70 Jahren - Orientierung vor Ort - in 43,1 %, Wahrnehmung - in 58,7 %, Gedächtnis - in 74 % der Fälle. Im Alter von 71–85 Jahren traten Schwierigkeiten beim Benennen von Objekten und bei der Ausführung eines dreistufigen Befehls auf, bei 81 % der Patienten wurde ein starker Rückgang der Gedächtnisindikatoren beobachtet.

Neuropsychologische Tests nach EAB ergaben in der ersten Gruppe ein Ergebnis von 17,1 ± 0,9 Punkten, in der zweiten Gruppe – 15,4 + 0,18 Punkte (51–60 Jahre) bzw. 12–15 Punkte (61–85 Jahre).
Die Patienten der zweiten Gruppe hatten Schwierigkeiten mit der Sprechflüssigkeit (1,66–1,85, p < 0,05) und der Wahlreaktion (1,75–1,88, p < 0,05). Bei der Durchführung eines dreistufigen Motorprogramms hatten 15 % Schwierigkeiten oder eine dynamische Apraxie.

Daher waren die Ergebnisse der MMSE- und FAB-Skalen nicht identisch. 34 % der Patienten mit normalen MMSE-Indizes für kognitive Funktionen wiesen FAB-Symptome (Konzeptualisierung, verbale Flüssigkeit, Praxis, Wahlreaktion) auf. Die erzielten Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit, sensitive Testskalen zu entwickeln, mit denen sich leichte kognitive Beeinträchtigungen einzelner kognitiver Funktionen erkennen lassen.

In der ersten Gruppe nahm die Qualität der Tests für Praxis, Auswahlreaktion, Sprachfunktionen und optisch-räumliche Aktivität ab. In der zweiten Gruppe wurden mäßige kognitive Beeinträchtigungen in Form einer Abnahme und Beeinträchtigung regulatorischer Komponenten (Kontrolle über die Aktivität, ihre Programmierung und willkürliche Regulierung) und operativer Komponenten (Praxis, Sprachfunktion, optisch-räumliche Aktivität) beobachtet.

Laut MRT-Daten sind die Läsionen symmetrisch, hyperintens auf T2-gewichteten Bildern und hauptsächlich in der weißen Substanz lokalisiert, seltener in den Basalganglien. Es zeigt sich ein externer und/oder interner Hydrozephalus mit Anzeichen einer kortikalen Atrophie.

Die fehlende Identität der Indikatoren bei der Beurteilung des kognitiven Status mithilfe von Skalen weist auf die Notwendigkeit einer kombinierten Verwendung von Screening-Skalen zur Erkennung kognitiver Beeinträchtigungen hin. Bei Patienten mit zerebrovaskulärer Insuffizienz im Stadium I und II sollten kognitive Beeinträchtigungen als Kern des klinischen Bildes erkannt werden. Die Behandlung von Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen sollte auf einer Reihe allgemeiner Bestimmungen beruhen: Früherkennung kognitiver Beeinträchtigungen; Bestimmung ihres Schweregrads während der dynamischen Beobachtung der Patienten; Klärung der Art und Pathophysiologie der kognitiven Beeinträchtigung; frühzeitige Einleitung einer symptomatischen und, wenn möglich, ätiopathogenetischen medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapie mit langer Dauer und Kontinuität; Behandlung begleitender neurologischer, neuropsychiatrischer und somatischer Erkrankungen; medizinische, berufliche und alltägliche Rehabilitation; bei schweren kognitiven Beeinträchtigungen - medizinische und soziale Unterstützung der Familienangehörigen der Patienten.

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