Verbrennungsschock

Der Verbrennungsschock ist ein pathologischer Prozess, der durch eine starke thermische Schädigung der Haut und des darunter liegenden Gewebes verursacht wird und zu schweren hämodynamischen Störungen mit einer vorherrschenden Störung der Mikrozirkulation und der Stoffwechselprozesse im Körper des Opfers führt. Die Dauer des Zeitraums beträgt 2-3 Tage.

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Wie entsteht ein Verbrennungsschock?

Ab dem Zeitpunkt einer großflächigen Verbrennung gewinnen Durchblutungsstörungen, die durch den Plasmaverlust an der betroffenen Oberfläche begünstigt werden, besondere Bedeutung. Bereits in den ersten Stunden sinkt der BCC aufgrund einer Abnahme des zirkulierenden Erythrozyten- und Plasmavolumens, was zu einer Blutverdickung (Hämokonzentration) führt. Durch eine stark erhöhte Kapillarpermeabilität (nicht nur im Verbrennungsbereich, sondern auch im intakten Gewebe) und die Freisetzung erheblicher Mengen an Protein, Wasser und Elektrolyten aus diesen wird das zirkulierende Plasmavolumen bei der verbrannten Person deutlich reduziert. Es kommt zu einer Hypoproteinämie, hauptsächlich aufgrund einer Hypoalbuminämie. Ihre Entwicklung wird zusätzlich durch einen erhöhten Proteinabbau im Gewebe der verbrannten Person begünstigt. Eine Abnahme des zirkulierenden Erythrozytenvolumens entsteht durch die Zerstörung von Erythrozyten im Verbrennungsbereich zum Zeitpunkt der thermischen Verletzung und in stärkerem Maße durch pathologische Ablagerungen von Erythrozyten im Kapillarnetz aufgrund von Mikrozirkulationsstörungen. Eine Abnahme des BCC führt zu einer Verringerung des Blutrückflusses zum Herzen und einer Verringerung des Herzzeitvolumens.

Eine Verschlechterung der Myokardkontraktilität nach schweren Verbrennungen gilt auch als Ursache für einen frühen Abfall des Herzzeitvolumens. Infolgedessen nimmt die Blutmenge ab, die zu verschiedenen Organen und Geweben fließt, was zusammen mit der Verschlechterung der rheologischen Eigenschaften des Blutes zu ausgeprägten Mikrozirkulationsstörungen führt. Gleichzeitig kommt es bereits in den ersten Stunden nach einer Verbrennung zu einer starken Verlangsamung der Blutbewegungsgeschwindigkeit, was mit dem Ausschluss eines erheblichen Teils der Kapillaren vom aktiven Kreislauf einhergeht. Aggregate geformter Elemente erscheinen in kleinen Gefäßen und verhindern den normalen Durchgang von Erythrozyten durch die Kapillaren. Trotz solcher hämodynamischen Störungen geht der Verbrennungsschock mit normalem arteriellen Druck einher. Dies wird durch eine Erhöhung des gesamten peripheren Blutflusswiderstands aufgrund von Vasospasmen aufgrund einer erhöhten Aktivität des sympathikoadrenalen Systems sowie eine Erhöhung der Blutviskosität aufgrund von Hämokonzentration und Verschlechterung der rheologischen Eigenschaften des Blutes erleichtert. Durchblutungsstörungen führen zu einer starken Störung der Sauerstoffzufuhr zum Gewebe und zu Hypoxie. Sie wird durch die Unterdrückung mitochondrialer Atmungsenzyme verschlimmert, wodurch die Beteiligung von zugeführtem Sauerstoff an oxidativen Reaktionen vollständig ausgeschlossen wird. Unteroxidierte Stoffwechselprodukte, insbesondere Milchsäure, bewirken eine Verschiebung des Sauerstoffsättigungskoeffizienten in Richtung Azidose. Eine metabolische Azidose trägt zu weiteren Störungen des Herz-Kreislauf-Systems bei.

Es gibt drei Schweregrade eines Verbrennungsschocks: leicht, schwer und extrem schwer.

Ein leichter Verbrennungsschock entwickelt sich, wenn die Fläche tiefer Verbrennungen bis zu 20 % der Körperoberfläche ausmacht. Die Opfer werden bei klarem Bewusstsein ins Krankenhaus eingeliefert, manchmal mit kurzfristiger Unruhe, selten mit Erbrechen und Schüttelfrost. Mäßiger Durst ist besorgniserregend. Eine gewisse Blässe der Haut kann auftreten. Der Blutdruck bleibt im Normbereich, leichte Tachykardie ist möglich (100–110 pro Minute). Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist untypisch, die tägliche Diurese bleibt normal, Hämaturie oder Azotämie treten nicht auf. Die Körpertemperatur der meisten Opfer ist am ersten Tag normal oder subfebril und erreicht am zweiten Tag 38 °C. Die Hämokonzentration ist mäßig, der Hämatokrit überschreitet 55–58 % nicht, diese Veränderungen stoppen jedoch am zweiten Tag. Charakteristisch sind ein Anstieg der Leukozytenzahl im Blut auf 15–18 x 109/l und eine leichte Hypoproteinämie (der Gesamtproteinspiegel sinkt auf 55 g/l). Bilirubinämie, Elektrolytstörungen und Azidose werden in der Regel nicht festgestellt. Eine mäßige Hyperglykämie (bis zu 9 g/l) tritt nur am ersten Tag auf. Normalerweise erholt sich der leichte Verbrennungsschock bei den meisten Opfern bis zum Ende des ersten oder Anfang des zweiten Tages nach der Verletzung. Die durchschnittliche Dauer beträgt 24–36 Stunden.

Ein schwerer Verbrennungsschock entwickelt sich bei tiefen Verbrennungen auf einer Fläche von 20–40 % der Körperoberfläche. In den ersten Stunden nach der Verletzung sind Unruhe und motorische Unruhe charakteristisch, bald gefolgt von Lethargie bei erhaltenem Bewusstsein. Das Opfer leidet unter Schüttelfrost, Durst und Schmerzen im Bereich der Verbrennungen. Bei einer erheblichen Anzahl von Patienten kommt es zu Erbrechen. Die verbrennungsfreie Haut und die sichtbaren Schleimhäute sind blass, trocken und kalt. Häufig wird Akrozyanose festgestellt. Charakteristisch sind Tachykardie bis zu 120 pro Minute und niedriger Blutdruck. In der Regel leidet die Nierenfunktion, die tägliche Diurese reduziert sich auf 300–400 ml. Hämaturie, Albumin, manchmal Hämoglobinurie, ein Anstieg des Reststickstoffs im Blut auf 40–60 mmol/l bis zum zweiten Tag werden beobachtet. Die Hämokonzentration ist signifikant (Hämatokrit 70–80 %, Hb 180–200 g/l), die Blutgerinnungsrate sinkt auf 1 min. Es wird eine Leukozytose bis 40 x 109/l beobachtet, begleitet von Neutrophilie, jungen Formen bis hin zu Myelozyten, Lymphopenie und Eosinopenie. Die Leukozytenzahl nimmt bis zum Ende des dritten Tages ab. Der Gesamtplasmaproteingehalt sinkt am ersten Tag auf 50 g/l und am zweiten Tag auf 40 g/l. Die Thrombozytenzahl ist leicht reduziert. Es entwickelt sich eine kombinierte respiratorisch-metabolische Azidose.

Ein extrem schwerer Verbrennungsschock tritt auf, wenn die Verbrennungen mehr als 40 % der Körperoberfläche betreffen. Der Allgemeinzustand der Patienten ist meist ernst, das Bewusstsein ist verwirrt. Kurzzeitige Erregung weicht schnell Gehemmtheit und Gleichgültigkeit gegenüber dem Geschehen. Die Haut ist kalt und blass. Zu den charakteristischen Symptomen zählen starker Durst, Schüttelfrost, Übelkeit, wiederholtes Erbrechen, Tachykardie mit bis zu 130–150 Schlägen pro Minute und schwacher Puls. Der systolische Blutdruck kann innerhalb der ersten Stunden auf 90 mmHg sinken, und auch der zentralvenöse Druck sinkt. Dyspnoe und Zyanose sowie hohe Hämokonzentrationen (Hb 200–240 g/l, Hämatokrit 70–80 %) werden beobachtet. Die Urinausscheidung ist stark reduziert, bis hin zur Anurie, die tägliche Diurese überschreitet 200–300 ml nicht. Der Urin ist dunkelbraun, fast schwarz, und riecht verbrannt. Eine Azidose entwickelt sich innerhalb der ersten Stunden nach einer Verbrennung, und es kommt zu einer Darmparese. Die Körpertemperatur sinkt. Dieser Zeitraum dauert 56–72 Stunden, die Sterblichkeitsrate liegt bei 90 %.

Wie wird ein Verbrennungsschock behandelt?

Der Verbrennungsschock bei Kindern wird mit einer Infusions-Transfusionstherapie behandelt, deren Volumen ungefähr nach dem Wallace-Schema bestimmt wird – durch das Produkt aus dem dreifachen Körpergewicht des Kindes (kg) und dem Prozentsatz der Verbrennung. Diese Flüssigkeitsmenge muss dem Kind in den ersten 48 Stunden nach der Verletzung verabreicht werden. Der physiologische Wasserbedarf des Körpers (700 bis 2000 ml/Tag, je nach Alter) wird durch die zusätzliche Gabe einer 5%igen Glukoselösung gedeckt.

In den ersten 8-12 Stunden werden 2/3 der täglichen Flüssigkeitsmenge verabreicht, der Rest - in den nächsten 12 Stunden. Ein leichter Verbrennungsschock erfordert die Verabreichung einer täglichen Dosis Infusionsmedium, die für Erwachsene etwa 3000 ml und für Kinder bis zu 1500-2000 ml beträgt. schwerer Verbrennungsschock - 4000-5000 ml und 2500 ml; extrem schwerer Verbrennungsschock - 5000-7000 ml bzw. bis zu 3000 ml. Bei älteren und senilen Menschen ist es notwendig, die Infusionsrate um etwa das Zweifache zu reduzieren und das Volumen auf 3000-4000 ml / Tag zu reduzieren. Bei Verbrennungspatienten mit Begleiterkrankungen des Herz-Kreislauf- und Atmungssystems sollte das Transfusionsvolumen ebenfalls um 1/4 bis 1/3 der Tagesmenge reduziert werden.

Die obigen Schemata der Infusions-Transfusionstherapie sind ungefähr. In Zukunft wird ein Verbrennungsschock unter Kontrolle von Blutdruck, zentralem Venendruck, Herzfrequenz, stündlicher Diurese, Hämoglobinspiegel, Hämatokrit, Kalium- und Natriumkonzentrationen im Blutplasma, Säure-Basen-Haushalt usw. behandelt. Das Volumen und die Geschwindigkeit der Infusionsmedien sollten bei niedrigen CVP-Werten (weniger als 70 mm H2O) erhöht werden. Hohe Werte (mehr als 150 mm H2O) weisen auf Herzversagen und die Notwendigkeit hin, die Infusion zu stoppen oder das Volumen des verabreichten Mediums zu reduzieren. Bei angemessener Therapie beträgt die stündliche Diurese 40–70 ml/h, die Natriumkonzentration im Blutplasma beträgt 130–145 mmol/l, die Kaliumkonzentration 4–5 mmol/l. Eine Hyponatriämie wird schnell durch die Verabreichung von 50–100 ml 10%iger Natriumchloridlösung gestoppt, wodurch normalerweise auch eine Hyperkaliämie beseitigt wird. Bei Hypernatriämie ist die Gabe von 250 ml 25%iger Glucoselösung mit Insulin angezeigt.

Die Angemessenheit der Infusions-Transfusions-Therapie wird auch anhand klinischer Daten beurteilt: Durst und trockene Haut weisen auf einen Wassermangel im Körper und die Entwicklung einer Hypernatriämie hin (die orale Wasseraufnahme sollte erhöht werden, eine 5%ige Glucoselösung sollte verabreicht werden). Blasse und kalte Haut weist auf eine Störung des peripheren Kreislaufs hin [Dextran (Rheopolyglucin), Gelatine (Gelatinol), Hämodez sollten verabreicht werden]. Starke Kopfschmerzen, Krämpfe, Sehschwäche, Erbrechen und Speichelfluss werden bei zellulärer Hyperhydratation und Wasserintoxikation beobachtet (die Verwendung osmotischer Diuretika ist angezeigt). Kollaps der subkutanen Venen, Hypotonie und verminderter Hautturgor sind charakteristisch für Natriummangel (Infusion von Elektrolytlösungen, 10% Natriumchlorid ist erforderlich). Wenn der Zustand des Opfers eine positive Dynamik zeigt, die Diurese wiederhergestellt und die Laborparameter normalisiert sind, kann die Menge des verabreichten Infusionsmediums für 2-3 Tage um die Hälfte reduziert werden.

Bei der Infusions-Transfusionstherapie bei Verbrennungsopfern sollte der Katheterisierung der Zentralvenen (Subclavia, Jugularis, Femoralis) der Vorzug gegeben werden, die nach sorgfältiger Behandlung auch durch die betroffenen Hautpartien erfolgen kann. Ein solcher Katheter sollte jedoch aufgrund des Risikos eitrig-septischer Komplikationen nicht über einen längeren Zeitraum verwendet werden.

Manchmal wird ein extrem schwerer Verbrennungsschock, der durch ein kombiniertes thermomechanisches Trauma und eine damit verbundene Blutung verursacht wird, mit einer Infusionstherapie behandelt, die gleichzeitig über zwei katheterisierte zentrale Venen durchgeführt wird.

Kriterien für das Erwachen eines Patienten aus einem Verbrennungsschockzustand:

• anhaltende Stabilisierung der zentralen Hämodynamik;
• Wiederherstellung der Diurese, Beseitigung der Hämokonzentration;
• der Beginn von Fieber.