Ursachen für eine abnorme vaginale Mikroflora

Entzündliche Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane nehmen den ersten Platz (55-70%) in der Struktur der gynäkologischen Morbidität ein. Ein erheblicher Anteil davon sind Infektionen der Vulva, Vagina und des Gebärmutterhalses. Bei Frauen im gebärfähigen Alter entwickelt sich eine Vaginitis als Folge einer bakteriellen Infektion (40-50%), einer vulvovaginalen Candidose (20-25%) und einer Trichomoniasis (10-15%).

Alle entzündlichen Prozesse der Geschlechtsorgane werden in unspezifische und solche unterteilt, die durch sexuell übertragbare Infektionen verursacht werden.

Die Untersuchung des Vaginalausflusses spielt eine wichtige Rolle bei der Diagnostik entzündlicher Erkrankungen der unteren Geschlechtsorgane. Typische Anzeichen des Entzündungsprozesses sind das Auftreten von Leukozyten (Neutrophile und Eosinophile), lymphatischen Elementen und Makrophagen.

Unspezifische Vaginitis ist eine infektiöse und entzündliche Erkrankung der Vagina, die durch opportunistische Mikroorganismen (E. coli, Streptokokken, Staphylokokken usw.) verursacht wird. Bei unspezifischer Vaginitis enthalten Abstriche eine große Anzahl von Leukozyten (30-60 oder mehr im Sichtfeld), Schlüsselzellen fehlen, aber es gibt ziemlich viele Zellen des abgeschuppten Epithels der Vagina. In der Regel werden mehrere Arten von Mikroorganismen nachgewiesen. Im Allgemeinen ist das mikroskopische Bild charakteristisch für entzündliches Exsudat.

Bakterielle Vaginose ist ein unspezifischer (entzündungsähnlicher) Prozess, bei dem im Vaginalausfluss keine Krankheitserreger gefunden werden (sie macht 40-50 % aller infektiösen Vaginitis aus). Derzeit wird die bakterielle Vaginose als vaginale Dysbakteriose angesehen, die auf einer Verletzung der Mikrobiozönose beruht.

Die aussagekräftigste Labormethode zur Diagnose einer bakteriellen Vaginose ist der Nachweis von Hinweiszellen (abgeblätterte Vaginalzellen, die mit einer großen Anzahl kleiner gramnegativer Bakterien bedeckt sind) in gramgefärbten Abstrichen. Diese Zellen finden sich bei 94,2 % der Patientinnen, während sie bei gesunden Frauen fehlen. Die objektivste Methode zur Identifizierung von Hinweiszellen ist die Untersuchung der Zellränder des Epithels. Epithelzellen mit unscharfen Rändern, die aufgrund der Anheftung von Bakterien undeutlich unterscheidbar sind, gelten als Hinweiszellen. Neben Hinweiszellen weist auch das Vorhandensein kleiner Bakterien in Abwesenheit von Laktobazillen in der Mikroskopie mit Kochsalzlösung auf eine bakterielle Vaginose hin.

Die Anzahl verschiedener fakultativer (Gardnerella vaginalis) und anaerober (Bacteroides) Bakterien ist bei bakterieller Vaginose höher als bei gesunden Frauen. Tatsächlich steigt die Gesamtbakterienzahl in der Vagina auf 10 ¹¹ in 1 ml. Im Gegensatz zu Patientinnen mit normaler Mikroflora überwiegen bei Patientinnen mit bakterieller Vaginose eher anaerobe als fakultative Laktobazillen. Eine Abnahme der Anzahl fakultativer Laktobazillen führt zu einer Abnahme der Milchsäurebildung und einem Anstieg des pH-Werts. Bei Patientinnen mit bakterieller Vaginose liegt der vaginale pH-Wert im Bereich von 5-7,5.

Gardnerella vaginalis (nachgewiesen bei 71–92 % der Patienten, macht mehr als 5 % aller Vertreter der Mikroflora aus) und andere Anaerobier tragen zur Intensivierung der Abstoßungsprozesse von Epithelzellen bei, insbesondere in alkalischen Umgebungen, was zur Bildung pathognomonischer Hinweiszellen führt.

Aufgrund der Zunahme fakultativer Anaerobier bei bakterieller Vaginose steigt die Produktion abnormaler Amine. Mit steigendem pH-Wert in der Vagina werden Amine flüchtig und verursachen den typischen „fischigen Geruch“ des Vaginalausflusses. Um dies festzustellen, wird im Labor ein Aminotest durchgeführt (ein spezifischer Geruch tritt auf, wenn einem Tropfen Vaginalsekret eine 10%ige Kaliumhydroxidlösung zugesetzt wird).

Bei der Färbung von Abstrichen nach Gram werden bei Patientinnen mit bakterieller Vaginose weniger als 5 Laktobazillen und mehr als 5 Gardnerella oder andere Mikroorganismen im Immersionsfeld gefunden. Das Vorhandensein einer großen Anzahl von Leukozyten in Vaginalabstrichen gilt nicht als charakteristisch für eine bakterielle Vaginose.

Die Kriterien zur Diagnose einer bakteriellen Vaginose sind wie folgt.

• Positiver Aminotest.
• pH-Wert des Vaginalausflusses >4,5.
• Schlüsselzellen in Gram-gefärbten Ausstrichen.

Trichomoniasis ist eine spezifische entzündliche Erkrankung der weiblichen Geschlechtsorgane (sie macht 15–20 % aller infektiösen Vaginitiden aus). Die Diagnostik der Trichomoniasis basiert auf dem bakterioskopischen Nachweis vaginaler Trichomonaden nach Färbung von Ausstrichen mit Gram-, Romanovsky-Giemsa-, Methylenblau- oder nativen Präparaten (Trichomoniasis ist durch eine ovale oder runde Form, das Vorhandensein von Flagellen und ruckartige Bewegungen gekennzeichnet). Konstante morphologische Erkennungsmerkmale vaginaler Trichomonaden in Ausstrichen sind ein charakteristischer, intensiv gefärbter, exzentrisch gelegener Zellkern und ein zartes zelluläres Zytoplasma. Es ist zu beachten, dass Trichomonaden bei der mikroskopischen Untersuchung nicht immer sofort nachweisbar sind (die Sensitivität der Methode beträgt 40–80 %). Daher ist eine erneute Untersuchung erforderlich. Aufgrund des Entzündungsprozesses finden sich in Ausstrichen Epithelzellen unterschiedlicher Größe, Zellen mit vergrößertem Kern, binukleäre Zellelemente und fokale Ansammlungen von Leukozyten in Form einer „Kanonenkugel“ auf der Oberfläche des Plattenepithels. Die besten Ergebnisse werden durch die Betrachtung eines nativen Präparats unter einem Mikroskop mit einem Dunkelfeldkondensator erzielt, da so aufgrund der deutlich sichtbaren Bewegung der Flagellen einzelne und schwach bewegliche Individuen in Clustern von Zellelementen sichtbar werden. Bei der Untersuchung nativer Präparate sollte man die Möglichkeit berücksichtigen, begeißelte Protozoen der Familie Bodonidae, insbesondere im Urin, nachzuweisen. Im Gegensatz zu Trichomonaden sind sie kleiner und besitzen nur zwei Flagellen, was ihre schnelle, fortschreitende, geradlinige Bewegung bewirkt. Bei der Untersuchung gefärbter Ausstriche sind Fehler möglich, da Epithelzellen mit Trichomonaden verwechselt werden können.

Bei Frauen mit einer Trichomoniasis sollte über mindestens zwei Menstruationszyklen hinweg eine ambulante Beobachtung mit Untersuchung des Urins und des Vaginalausflusses durchgeführt werden.

Gonorrhoe. Bei der Untersuchung von Vaginalabstrichen ist Gonorrhoe durch die intrazelluläre Lokalisation von Gonokokken (in Leukozyten), ihre bohnenförmige Form und die negative Färbung nach Gram gekennzeichnet.

Genitale Candidose wird durch hefeartige Pilze der Gattung Candida verursacht (sie macht 20–25 % aller infektiösen Vaginitiden aus). Zur Diagnose einer Candidose wird eine mikroskopische Untersuchung des aus der Läsion entnommenen Materials durchgeführt (die Sensitivität der Methode beträgt 40–60 %). Bei einer genitalen Candidose in der akuten Phase der Erkrankung finden sich Laktobazillen im Vaginalausfluss in unbedeutenden Mengen (durchschnittlich 16,6 % der gesamten Mikroflora) oder fehlen ganz. Bei 75 % der Patientinnen liegt der vaginale pH-Wert im Bereich von 5–5,5, was für die Diagnose einer Candidose als sehr aufschlussreich gilt. Das Vorhandensein von Myzel und Sporen in feuchten Ausstrichen, die mit 10 %iger Kalilauge behandelt wurden, bestätigt die Diagnose.

Ergebnisse der Studie über Vaginalausfluss bei verschiedenen Krankheiten

Forschungsergebnisse	Bakterielle Vaginose	Trichomoniasis	Candidose
RN	>4,5	>4,5	4,0-4,5
Nasspräparatmikroskopie (Sekrete aus der Seitenwand der Vagina, verdünnt in 0,9%iger Natriumchloridlösung)	Schlüsselzellen	Bewegliche Geißelprotozoen (in 40–80 % der Fälle nachgewiesen)	Pseudohyphen (in 40-60 % der Fälle vorhanden)
Mikroskopie eines Gram-gefärbten Abstrichs (Ausfluss aus der Seitenwand der Vagina)	Schlüsselzellen		Sporen/Pseudohyphen (in 40–60 % der Fälle gefunden)
Amino-Test	Positiv	Normalerweise positiv	Negativ

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