Ultraschall-Doppler-Sonographie des Venensystems

Akustische Signale von Arterien und Venen unterscheiden sich deutlich: Während erstere einen pulsierenden hohen Ton aufweisen, der mit Herzkontraktionen synchron ist, zeichnet sich das venöse Rauschen durch einen tiefen, unmodulierten Ton aus, der an Brandung erinnert und dessen Intensität je nach Stadium des Atemzyklus variiert. Eine grafische Aufzeichnung von Phlebo-Doppler-Mustern auf herkömmlichen Geräten ist aufgrund der geringen Signalleistung und der Unvollkommenheit der Trägheitssysteme der Rekorder nicht möglich. Die spektrografische Analyse ermöglicht eine klare Aufzeichnung des venösen Flusses.

• Bei der Untersuchung des Kreislaufs in der Augenvene liegt der Proband mit geschlossenen Augen auf dem Rücken, der Kopf ruht auf einem kleinen Kissen. Das Gel wird auf den inneren Augenwinkel aufgetragen. Der Ultraschallsensor wird an der Stelle, an der das Gel aufgetragen wird, in einem Winkel von 10 % zur Projektion des Sinus sagittalis und in einem Winkel von 20 % zur Koronarnaht installiert. Durch leichtes Schütteln der Sonde und sehr leichten Druck auf den Augapfel wird das Signal der Augenvene gesucht und erkannt. Die Lokalisierung wird normalerweise durch eine vorläufige Bestimmung des Signals der Arteria supratrochlearis erleichtert, in deren unmittelbarer Nähe sich die gesuchte Vene normalerweise befindet. Das gleiche Verfahren wird in einem symmetrischen Bereich auf der gegenüberliegenden Seite durchgeführt. Der Sondendruck sollte minimal sein (schwächer als bei der Lokalisierung der Augenarterie), um eine Kompression der zu lokalisierenden Vene zu vermeiden, die sich durch das Verschwinden des Blassignals bemerkbar macht.
• Das Signal der Drosselvenen lässt sich am einfachsten im unteren Drittel des Halses, etwas vor der lateralen Oberfläche des Musculus sternocleidomastoideus im Bereich des supraklavikulären Dreiecks, erfassen. Das Suchen und Erkennen des Signals der Drosselvene ist nach dem Empfang eines pulsierenden Signals der Arteria carotis communis einfacher: Eine leichte Auswärtsverschiebung des Sensors bei reduziertem Druck auf die Haut ermöglicht meist die Aufzeichnung eines charakteristischen Blassignals, das eine der Arteria carotis communis entgegengesetzte Richtung aufweist – von der Schädelhöhle nach unten von der Isolinie.
• Die Bestimmung des Signals der Schlüsselbeinvene bereitet normalerweise keine Schwierigkeiten. Die Lage der Schlüsselbeinvene ermöglicht ihre fehlerfreie Punktion (zum Einführen eines Venenkatheters und zur anschließenden Infusionstherapie). Dies ist besonders bei anatomischen und physiologischen Besonderheiten im Halsbereich des Patienten wichtig. Zunächst wird durch Platzierung des Sensors 0,5 cm unterhalb des Schlüsselbeins in seinem äußeren Drittel ein pulsierendes Signal der Arteria subclavia identifiziert. Dann wird durch leichte Änderungen des Neigungswinkels und des Kompressionsgrades ein charakteristisches Blasgeräusch der Schlüsselbeinvene gefunden. Es werden eine solche Stelle und ein solcher Kompressionsgrad des Sensors gefunden, bei denen das Signal der Schlüsselbeinvene maximal ist – an dieser Stelle und in diesem Winkel wird die Nadel zur Katheterisierung der Schlüsselbeinvene eingeführt.
• Das Signal der Venen des Plexus vertebralis befindet sich etwa im selben Bereich wie das Flusssignal der Arteria vertebralis – etwas unterhalb und medial des Warzenfortsatzes.

Der wichtigste Aspekt der Semiologie des zerebralen Venenkreislaufs ist die Beurteilung des Blutflusses in den Orbitalvenen. Bei gesunden Menschen wird Blut aus den tiefen und oberflächlichen Gesichtsvenen über die Vena maxillaris zum medialen Rand der Orbita geleitet und gelangt über die Vena orbitalis in den Sinus cavernosus. Die Arteria carotis interna verläuft durch den Sinus cavernosus – sie befindet sich im Zentrum der venösen Lacuna, deren Wand an die Adventitia der Arterie angrenzt. Die Wände des venösen Sinus sind starr und unflexibel, sodass eine Änderung des Kalibers der Arteria carotis interna, wenn sie im Lumen des Sinus pulsiert, ihr Volumen verändert, was den Abfluss von venösem Blut stimuliert. Normalerweise unterdrückt ein deutlich stärkeres Flusssignal durch die Arteria ophthalmica in orthograder Richtung aus der Schädelhöhle ein deutlich schwächeres venöses Signal, das ebenfalls in die entgegengesetzte Richtung (zum Sinus cavernosus) gerichtet ist, vollständig oder teilweise. Daher zeichnet der periorbitale Doppler-Ultraschall bei den meisten gesunden Menschen nur den arteriellen Fluss aus den supratrochleären und supraorbitalen Gefäßen auf, ohne dass eine venöse Komponente vorhanden ist.

Ein nicht physiologischer venöser Abfluss aus der Schädelhöhle weist folgende Anzeichen auf:

• symmetrisches oder asymmetrisches Signal aus den Orbitalvenen von mittlerer Intensität;
• verstärktes Signal beim Auffinden des Wirbelplexus-Bereichs beim liegenden Patienten, d. h. es findet sowohl ein Abfluss über die Drosselvenen als auch über den Wirbelplexus statt.

Es sollte berücksichtigt werden, dass solche Varianten der Phlebozirkulierung sowohl bei praktisch gesunden Menschen als auch bei Patienten mit verschiedenen Erkrankungen auftreten können, die auf die eine oder andere Weise eine Komponente einer vegetativ-vaskulären Dystonie vom venösen Typ einschließen. Wenn zudem bei nachfolgenden Untersuchungen auch die erstmals festgestellte Asymmetrie der linearen Blutflussgeschwindigkeit in den Hirnarterien festgestellt wird, sind die Anzeichen einer venösen Dyszirkulation sehr variabel und hängen von einer Reihe von Faktoren ab, vor allem von Lagefaktoren. Dies zeigt sich besonders deutlich bei der klinischen und instrumentellen Überwachung von Patienten mit Anzeichen einer venösen Enzephalopathie, die sich in den Morgenstunden manifestieren. Wie einige Studien mit Überwachung mittels Ultraschall-Dopplerographie vor und nach dem Schlafen zeigen, sind bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten Anzeichen einer mittelschweren bis schweren venösen Dyszirkulation in Form einer unphysiologischen Umverteilung des Abflusses und/oder eines deutlichen retrograden Flusses entlang der Orbitalvenen vorhanden, wenn wiederholte Ultraschall-Dopplerographien im Bett durchgeführt werden, bevor sich der aufgewachte Patient in eine vertikale Position begibt. Es stellte sich heraus, dass zu diesem Zeitpunkt sowohl klinische Manifestationen (Kopfschmerzen, Klingeln, Ohrgeräusche, Schwellungen unter den Augen, Übelkeit) als auch Muster der Ultraschall-Dopplerographie (scharfer venöser Kreislauf entlang der Augenhöhlenarterie und/oder der Wirbelvenen) auftreten. 5–10 Minuten nach dem Aufstehen und der Durchführung hygienischer Verfahren verbessert sich das Wohlbefinden der Patienten erheblich, parallel dazu kommt es zu einer deutlichen Verringerung der Anzeichen eines venösen Kreislaufs.

Wenn die oben genannten Muster einer mittelschweren venösen Dysgeämie variabel und inkonsistent sind, gibt es eine Reihe von pathologischen Zuständen, bei denen die Anzeichen von venösen Abflussstörungen ausgeprägt und anhaltend sind. Dies sind fokale Hirnläsionen, insbesondere mit Lokalisierung in der vorderen und mittleren Schädelgrube, und traumatische subdurale Hämatome. Die Trias der Ultraschallzeichen dieser Pathologie umfasst neben der Verschiebung der Mittellinienstrukturen und dem Hämatomecho das Zeichen eines starken Anstiegs des retrograden Flusses entlang der Augenvene auf der Seite der meningealen Blutansammlung, das wir zum ersten Mal beschrieben haben. Unter Berücksichtigung der oben genannten Muster können wir in 96 % der Fälle das Vorhandensein, die Seite der Läsion und das ungefähre Volumen des subduralen Hämatoms feststellen.

Ein ziemlich ausgeprägter lateralisierter retrograder Fluss entlang der Augenvene wird auch bei otogenen und rhinogenen Abszessen sowie hemisphärischen Tumoren der parietal-temporalen Lokalisation beobachtet.