Transplantation der Hornhaut (Keratoplastik)

Keratoplastik (Hornhauttransplantation) ist der Hauptabschnitt in der Hornhautchirurgie. Die Transplantation der Hornhaut hat eine andere Zieleinstellung. Der Hauptzweck der Operation ist die optische Wiederherstellung der verlorenen Sehkraft. Es gibt jedoch Situationen, in denen das optische Ziel nicht sofort erreicht werden kann, beispielsweise bei schweren Verbrennungen, tiefen Geschwüren, die Keratitis nicht lange heilen. Die Prognose einer transpa- renten Transplantation bei solchen Patienten ist fraglich. In diesen Fällen kann die Keratoplastik zu einem therapeutischen Zweck durchgeführt werden, das heißt, um nekrotisches Gewebe zu entfernen und das Auge als Organ zu schonen. In der zweiten Phase wird die optische Keratoplastik an einer ruhigen Hornhaut durchgeführt, wenn keine Infektion vorliegt, eine übermäßige Vaskularisation und das Transplantat nicht von einem sich auflösenden Hornhautgewebe umgeben ist. Diese beiden Arten der Hornhauttransplantation, die sich in der Zieleinstellung unterscheiden, unterscheiden sich hinsichtlich der tatsächlichen Operationstechnik nicht sehr voneinander. Daher ist es in der klinischen Praxis in Fällen, in denen nach der therapeutischen Keratoplastik das Transplantat vorübergehend ist, nicht ungewöhnlich, und der Patient hat gleichzeitig sowohl ein therapeutisches als auch ein optisches Ergebnis.

Meliorative Hornhauttransplantation (Keratoplastik) ist ein Transplantat zur Verbesserung des Bodens als Vorstufe für die nachfolgende optische Keratoplastik. Mit einem tektonischen Zweck wird eine Operation für Fisteln und andere Hornhautdefekte durchgeführt. Es kann angenommen werden, dass meliorative und tektonische Operationen verschiedene Arten der Hornhauttransplantation sind.

Eine kosmetische Hornhauttransplantation (Keratoplastik) wird an blinden Augen durchgeführt, wenn es unmöglich ist, das Sehvermögen wiederherzustellen, aber der Patient wird durch einen hellen weißen Fleck auf der Hornhaut verwirrt. In diesem Fall wird der Rachen mit einem Trepan des geeigneten Durchmessers exzidiert und der Defekt wird durch eine durchsichtige Hornhaut ersetzt. Wenn in der Peripherie weiße Bereiche vorhanden sind, die nicht in der Trepanationszone eingefangen sind, werden sie durch die Tätowierungsmethode mit Mascara oder Ruß maskiert.

Refraktive Hornhauttransplantation (Keratoplastik) wird in gesunden Augen durchgeführt, um die Optik des Auges zu verändern, wenn der Patient keine Brille und Kontaktlinsen tragen möchte. Die Operationen zielen darauf ab, die Form der gesamten transparenten Hornhaut oder nur das Profil ihrer Oberfläche zu verändern.

Aufgrund grundlegender Unterschiede in der Operationstechnik wird eine geschichtete und transplantierte Hornhauttransplantation isoliert.

Die geschichtete Hornhauttransplantation (Keratoplastik) wird in Fällen durchgeführt, in denen Trübungen die tiefen Schichten der Hornhaut nicht beeinträchtigen. Die Operation wird in örtlicher Betäubung durchgeführt. Der oberflächliche Teil der trüben Hornhaut wird unter Berücksichtigung der Trübungstiefe und ihrer Oberflächengrenzen abgeschnitten. Der entstandene Defekt wird durch eine transparente Hornhaut gleicher Dicke und Form ersetzt. Das Transplantat ist mit Knotennähten oder mit einer fortlaufenden Naht verstärkt. Zentral angeordnete runde Transplantate werden für die optische Schichtkeratoplastik verwendet. Medizinische Schicht-für-Schicht-Transplantate verschiedener Arten können sowohl in der Mitte als auch an der Peripherie der Hornhaut innerhalb der Zone ihrer Zerstörung hergestellt werden. Das Transplantat kann eine runde und andere Form haben.

Als Donormaterial wird hauptsächlich die Hornhaut des menschlichen Leicheauges verwendet. Für therapeutische lamellare Material auf verschiedene Weise erhielt geeignet Hornhauttransplantation (Einfrieren, Trocknen, Lagerung in Formalin, Honig, verschiedene Balsame, Serum-gamma-Globulin und t. D.). Wenn das Transplantat trübe transplantiert wird, kann eine zweite Operation durchgeführt werden.

Die End-zu-End-Transplantation der Hornhaut (Keratoplastik) der Hornhaut wird meistens mit einem optischen Zweck durchgeführt, obwohl sie sowohl heilend als auch kosmetisch sein kann. Das Wesen der Operation besteht in der Durchtrennung des zentralen Teils der schlammigen Hornhaut des Patienten und Ersatz des Defekts durch ein transparentes Transplantat aus dem Spenderauge. Das Ausschneiden der Hornhaut des Empfängers und des Spenders erfolgt mit einem runden Röhrenmesser-Trepan. Im Chirurgie-Set gibt es Trephinen mit einer Schneidekrone unterschiedlicher Durchmesser von 2 bis 11 mm.

In einem historischen Aspekt wurden zuerst gute Ergebnisse der Keratoplastik unter Verwendung von Transplantaten mit kleinem Durchmesser (2-4 mm) erhalten. Diese Operation wurde als partielle Keratoplastik bezeichnet und war mit den Namen Cyrram (1905), Elshniga (1908) und VP Filatov (1912) verbunden.

Die Transplantation einer Hornhaut mit großem Durchmesser (mehr als 5 mm) wird als Zwischensumme durch Keratoplastik bezeichnet. Transparente Transplantation Verpflanzung große erstmals gelungen , in NA Puchkovskaya (1950-1954) - Student Filatov. Ein massiver erfolgreicher Ersatz großer Hornhautscheiben wurde erst nach mikrochirurgischer Operationstechnik und feinstem atraumatischen Nahtmaterial möglich. Eine neue Richtung in der Augenchirurgie - Rekonstruktion der vorderen und hinteren Segmente auf der Grundlage des freien chirurgischen Ansatzes mit breiter Öffnung Trepanation der Hornhaut. In diesen Fällen Keratoplastik Produkte in Verbindung mit anderen Eingriffen, wie Dissektion von Adhäsionen und die Wiederherstellung der vordere Kammer, die Iris und Pupille Kunststoff Kataraktoperation neu positionieren, um die Einführung von künstlichen Linsen, Vitrektomie, Linse und lyuksirovannogo Entfernen von Fremdkörpern usw.

Bei der Durchführung der totalen Keratoplastik sind eine gute Anästhesiepräparation des Patienten und eine äußerst sorgfältige Manipulation des Operateurs erforderlich. Eine leichte Belastung der Muskeln und sogar ungleichmäßige Atmung des Patienten kann zum Verlust der Linse zur Wunde und anderen Komplikationen führen, so dass bei Kindern und unruhigen Erwachsenen die Operation in Vollnarkose durchgeführt wird.

Die transversale Hornhauttransplantation (Keratoplastik), bei der der Durchmesser der transplantierten Hornhaut gleich dem Durchmesser der Hornhaut des Empfängers ist, wird als total bezeichnet. Mit dem optischen Zweck wird diese Operation praktisch nicht verwendet.

Das biologische Ergebnis der Keratoplastik wird durch den Zustand des transplantierten Transplantats beurteilt: transparent, durchscheinend und trübe. Das funktionelle Ergebnis der Operation hängt nicht nur vom Grad der Transparenz des Transplantats, sondern auch von der Sicherheit des Sehnervensystems des Auges ab. In Anwesenheit eines transparenten Transplantats ist die Sehschärfe häufig aufgrund des Auftretens von postoperativem Astigmatismus gering. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, die Maßnahmen der intraoperativen Prävention von Astigmatismus zu treffen.

Die besten Ergebnisse können erzielt werden, wenn Operationen an ruhigen Augen ohne große Anzahl von Gefäßen durchgeführt werden. Die niedrigsten funktionellen Parameter nach der Operation werden bei allen Arten von Verbrennungen, langzeitheilenden Geschwüren und stark vaskularisierten Leukomen festgestellt.

Transplantation der Hornhaut (Keratoplastik) ist Teil eines großen allgemeinen biologischen Problems der Transplantation von Organen und Geweben. Es sollte beachtet werden, dass die Hornhaut eine Ausnahme bei anderen zu transplantierenden Geweben darstellt. Sie hat keine Blutgefäße, und wird aus dem vaskulären Trakts des intraokularen Flüssigkeit Augen getrennt sind, die die relative Isolierung der Immun Cornea erklärt Keratoplastik erfolgreich, ohne strikte Anpassung von Spender und Empfänger durchzuführen.

Die Anforderungen an das Spendermaterial für die Keratoplastik sind signifikant höher als für geschichtete Keratoplastiken. Dies liegt daran, dass das durchgehende Transplantat alle Schichten der Hornhaut enthält. Unter ihnen gibt es eine Schicht, die sehr empfindlich auf sich verändernde Lebensbedingungen reagiert. Es ist eine innere einreihige Schicht von Zellen im hinteren Epithel der Hornhaut, die einen speziellen, glialen Ursprung hat. Diese Zellen sterben immer zuerst, sie sind nicht in der Lage, sich vollständig zu regenerieren. Nach der Operation werden alle Strukturen, die durch die Spender-Hornhaut Gewebeempfängerhornhaut als posterior Epithelzellen allmählich ersetzt, die auf leben, nur die Lebensdauer des Transplantats Bereitstellung Keratoplastik daher manchmal die Art der Transplantation Rück Reihe Schicht von Epithelzellen bezeichnet. Dies erklärt die hohen Qualitätsanforderungen des Spendermaterials für die Keratoplastik und die maximale Sorgfalt in Bezug auf die Hornhautrückfläche bei allen Eingriffen während der Operation. Für die Keratoplastik wird eine Corpus Cornea verwendet, die nicht länger als 1 Tag nach dem Tod des Spenders ohne Konservierung aufbewahrt wird. Die Hornhaut wird ebenfalls transplantiert und in speziellen Medien konserviert, einschließlich niedriger und extrem niedriger Temperaturen.

In den Großstädten werden spezielle Dienste von Augenbanken organisiert, die die Sammlung, Konservierung und Kontrolle über die Lagerung von Spendermaterial gemäß den Anforderungen der geltenden Gesetzgebung übernehmen. Methoden zur Erhaltung der Hornhaut werden ständig verbessert. Spendermaterial wird notwendigerweise auf das Vorhandensein von AIDS, Hepatitis und anderen Infektionen untersucht; eine biomikroskopische Untersuchung des Auges des Spenders durchzuführen, um pathologische Veränderungen in der Hornhaut auszuschließen, um die Folgen von chirurgischen Eingriffen im vorderen Teil des Auges aufzudecken.

Die Transplantation der Hornhaut (Keratoplastik) und die Abstoßungsreaktion

Es ist bekannt, dass die Hauptaufgabe Erfolg bei der Erreichung in aplogennyh Organen und Gewebe Verpflanzen (einschließlich der Hornhaut) spielt ihre Kompatibilität mit den Organen und Geweben des Empfängers der Gene HLA Klasse II (insbesondere DR) und Antigene HLA-B I-Klasse, sowie obligatorische Immunsuppression. Wenn eine vollständige Kompatibilität für DR und B-Gene und Haltevorgänge nach adäquater immunsuppressiven Therapie (optimal Mittel Cyclosporin A erkannt wird) eine hohe Wahrscheinlichkeit des Spender engraftment transparenten Kornea. Aber selbst bei einem solchen optimalen Ansatz gibt es keine Garantie für den vollständigen Erfolg. Darüber hinaus ist es (auch aus wirtschaftlichen Gründen) nicht immer möglich. Allerdings sind viele klinische Fälle, in denen ohne besondere Auswahl der Spender und Empfänger ohne die entsprechende immunsuppressiven Therapie durch Pfropf sponge vollkommen transparent bekannt. Dies geschieht meist in Fällen, in denen Keratoplastik auf avascular Katarakt produziert, vom Limbus (einer der „immun“ Augenzone) zu verlassen, wenn alle technischen Betriebsbedingungen. Es gibt auch andere Situationen, in denen die Wahrscheinlichkeit eines immunologischen Konflikts nach der Operation sehr hoch ist. Vor allem bezieht er sich auf die Post-burn walleye, tief und langfristige Hornhautgeschwüre heilen, reich vaskularisierten Zander, auf dem Hintergrund von Diabetes und damit verbundenen Infektionen gebildet. In diesem Zusammenhang sind die Methoden der präoperativen immunologischen Prognose des Risikos der Transplantatabstoßung und der postoperativen Überwachung (ständiges Monitoring) von besonderer Relevanz.

Unter den Patienten, die sich auf Keratoplastik beziehen, sind insbesondere solche mit Immunitätsstörungen üblich. So erkennen beispielsweise nur 15-20% der Patienten mit nachgebranntem Bauch normale immunologische Parameter. Anzeichen für eine sekundäre Immundefizienz finden sich bei mehr als 80% der Patienten: die Hälfte von ihnen - hauptsächlich systemische Abnormalitäten, 10-15% - selektive lokale Veränderungen, etwa 20% - kombinierten Störungen der lokalen und systemischen Immunität. Es wurde festgestellt, dass nicht nur die Schwere und Art der Verbrennung, sondern auch die früher durchgeführten chirurgischen Eingriffe einen gewissen Einfluss auf die Entwicklung einer sekundären Immunschwäche haben. Bei Patienten, die sich zuvor einer Keratoplastik oder einer anderen Operation an verbrannten Augen unterzogen haben, treten normoreaktive Personen etwa 2-mal weniger häufig auf und die kombinierten Immunitätsstörungen bei solchen Patienten treten 2-mal häufiger auf als bei zuvor nicht operierten Patienten.

Die Transplantation der Hornhaut kann zu einer Verschlechterung von Immunitätsstörungen führen, die vor der Operation beobachtet wurden. Immunopathologische Manifestationen sind am ausgeprägtesten nach einer durchgehenden Keratoplastik (im Vergleich zu geschichteten), wiederholten chirurgischen Eingriffen (am selben oder einem Paar Auge), in Ermangelung einer adäquaten immunsuppressiven und immunokorrektiven Therapie.

Um die Ergebnisse der optischen und rekonstruktiven Keratoplastik vorherzusagen, ist die Überwachung von Veränderungen im Verhältnis von immunregulatorischen Subpopulationen von T-Zellen sehr wichtig. Die fortschreitende Erhöhung des Blut CD4 ⁺ Lymphozyten (Helfer) und CD8 Pegelabsenkung ⁺ -Zellen (Suppressor) mit einer Zunahme des CD4 / CD8 - Index fördert systemische gewebsspezifischen Autoimmunität. Die Zunahme der Expression (vor oder nach der Operation) von Autoimmunreaktionen, die gegen die Hornhaut gerichtet sind, ist gewöhnlich mit einem ungünstigen Ergebnis verbunden. Ein anerkannte Test ist eine prognostische „Bremsen“ Leukozytenmigration in Kontakt mit Cornea - Antigenen in vitro (in RTML) zeigt eine Zunahme der spezifische zellulären Immunantwort (immunologisch wichtiger Faktor bei der Transplantation). Es wird bei verschiedenen Frequenzen (von 4 bis 50% der Fälle) nachgewiesen, abhängig von früheren Immunitätsstörungen, der Art der Keratoplastik, der Art der prä- und postoperativen konservativen Behandlung. Der Peak wird normalerweise 1-3 Wochen nach der Operation festgestellt. Das Risiko einer biologischen Transplantatantwort in solchen Fällen ist signifikant erhöht.

Die Untersuchung von Antikoronar-Antikörpern (in RIGA) ist nicht sehr informativ, was offensichtlich auf die Bildung spezifischer Immunkomplexe zurückzuführen ist.

Die immunologische Vorhersage der Ergebnisse der Keratoplastik ist aufgrund der Studie der Zytokine möglich. Der Nachweis (vor oder nach der Operation) von Tränenflüssigkeit und / oder Serum-IL-1b (verantwortlich für die Entwicklung einer antigenspezifischen zellulären Antwort) ist mit der Gefahr einer Transplantaterkrankung verbunden. In der Tränenflüssigkeit wird dieses Zytokin nur in den ersten 7-14 Tagen nach der Operation nachgewiesen und nicht bei allen Patienten (etwa 1/3), im Serum kann es viel länger (innerhalb von 1-2 Monaten) und häufiger (bis zu 50% der Fälle) nachgewiesen werden nach Schicht-für-Schicht, bis zu 100% - nach durch Keratoplastik, vor allem bei unzureichender immunsuppressiver Therapie. Ein prognostisch ungünstiges Zeichen ist auch der Nachweis eines anderen Zytokins - TNF-a (Synergist IL-1, das entzündliche, zytotoxische Reaktionen hervorrufen kann) in der Tränenflüssigkeit oder im Serum. Diese Tatsachen sollten bei der Kontrolle der Wirksamkeit der Behandlung und der Bestimmung der Anwendungsdauer von Immunsuppressiva, die die Produktion proinflammatorischer Zytokine unterdrücken, berücksichtigt werden.

Obwohl die Immunschwäche bei Patienten mit Wunden und Verbrennungen der Augen eindringen kann durch die Überproduktion von Prostaglandinen verursacht werden, die Sekretion von IL-2 zu unterdrücken (eine der wichtigsten Induktoren der Immunantwort) und von ihm abhängig IFN-y, Zuordnung von IL-2 (Herstellung Roncoleukin) oder Stimulanzien seine Produkte Hornhauttransplantation ist kontraindiziert, da sie die Aktivierung von zytotoxischen Lymphozyten führen können, was zu erhöhten Risiko der Transplantat zur Folge hat.

Der ausgeprägte Einfluss auf das Ergebnis der Keratoplastik wird durch den Interferonstatus des Patienten ausgeübt. Eine Erhöhung der Konzentration von IFN-a - Serum (bis zu 150 pg / ml oder mehr), die in jeder der fünften beobachtet Post-burn Patienten mit Katarakt und 1,5-2 mal mehr nach Keratoplastik verbrannt (innerhalb von 2 Monaten), mit nachteiligen Folgen der Keratoplastik assoziierten . Diese Beobachtungen sind konsistent mit den Daten über die negative pathogene Überproduktion Bedeutung von Interferonen und Gegenanzeigen für die Anwendung von Interferon (insbesondere rekombinante und ₂ - Interferon-reoferon) während der Transplantation anderer Organe und Gewebe. Immunopathologischen Effekte aufgrund der Fähigkeit von Interferonen aller Art , die Expression der Moleküle HLA Klasse I (IFN-a, IFN-P, IFN-y) und Klasse II (IFN-gamma) zur Verbesserung der Produktion von IL-1 zu stimulieren, und daher, IL-2, wodurch ein Beitrag zur die stärkste Aktivierung von zytotoxischen Lymphozyten, Autoimmunreaktionen und die Entwicklung der biologischen Antwort des Transplantats, gefolgt von seiner Trübung.

Failure Ausarbeitung von Interferonen zu moderieren (insbesondere IFN-a, IFN-b), m. E. An den zum Schutz gegen latente, chronische Virusinfektionen erforderlichen Konzentrationen (oft durch die Bedingungen des immunsuppressiven Therapie verschlimmert), sowie eine Überproduktion von Interferon negativ auf Einfluss auf die Ergebnisse der Keratoplastik. Ein Beispiel ist die Beobachtung von Patienten, die mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert sind, für den der Mangel des INF besonders charakteristisch ist. In dieser Gruppe war die Abstoßungsreaktion der Hornhauttransplantation viermal häufiger als bei nicht infizierten Patienten. Diese Beobachtungen legen nahe, dass bei Patienten mit einem Mangel geeigneten interferonogenesis der milden Stimulation (den Antivirus-Schutz auf der Ebene des gesamten Organismus aktivieren) ohne unerwünschte Verstärkung immunopathologischen Reaktionen. Eine solche Behandlung kann mit einer immunsuppressiven Therapie und symptomatische Mittel mit weichen Immunmodulatoren für die systemische (aber nicht lokal!) Ihrer Anwendung in Verbindung durchgeführt werden.