Tourette-Syndrom: Behandlung

Zunächst muss der Arzt entscheiden, ob eine Behandlung des Tourette-Syndroms bei einer bestimmten Schwere der Symptome angezeigt ist. Tests von Medikamenten mit Tourette-Syndrom werden durch einen wellenartigen Verlauf mit Exazerbationen und Remissionen erschwert, die nicht unbedingt unter dem Einfluss von Medikamenten auftreten. Bei kurzfristigen Schwankungen der Symptomschwere muss nicht sofort auf die Behandlung des Tourette-Syndroms reagiert werden. Das Gesamtziel der Behandlung besteht darin, die Symptome teilweise zu lindern: Eine vollständige Medikamentenunterdrückung von Tics ist unwahrscheinlich und ist mit dem Auftreten von Nebenwirkungen verbunden.

Für den Patienten, sein Familien- und Schulpersonal werden spezielle Aufklärungsprogramme benötigt, die zum Verständnis der Krankheitsmerkmale und zur Entwicklung einer Toleranz für Symptome beitragen. Komorbide Störungen können die Hauptursache für Beschwerden und beeinträchtigte soziale Anpassung sein. Eine adäquate Behandlung von komorbiden DVG, OCD, Angstzuständen und Depressionen reduziert manchmal die Schwere der Tics, wahrscheinlich durch Verbesserung des psychischen Zustandes des Patienten und Erleichterung von Stress.

Neuroleptika und andere antidopaminerge Mittel

Seit fast drei Jahrzehnten sind Dopamin-D2-Rezeptor-Antagonisten, wie Haloperidol und Pimozid, die Hauptbehandlung für das Tourette-Syndrom. Etwa bei 70% der Patienten führen diese Medikamente zunächst zu einer klinisch signifikanten Unterdrückung der Tics. Langwierige Beobachtungen zeigen jedoch, dass nur eine Minderheit von ihnen eine anhaltende Verbesserung hat. Jahrelang war Haloperidol das Mittel der Wahl für das Tourette-Syndrom - zum Teil, weil es ein Medikament war, das beim Tourette-Syndrom erfolgreich war, und auch, weil es als sicherer angesehen wurde als Pimozid.

Die Behandlung des Tourette-Syndroms wird auch von anderen wirksamen antidopaminergen Wirkstoffen durchgeführt, einschließlich Fluphenazin und Sulpirid, Risperidon und Tetrabenazin. Mit dem Einsatz von Fluphenazin - einer antipsychotischen Phenothiazin-Serie - wurden in offenen Studien ermutigende Ergebnisse erzielt. Es wurde auch von einer Wirksamkeit bei Zecken von Sultirid berichtet, einem selektiven Antagonisten von Dopamin-D2-Rezeptoren, der eine strukturelle Ähnlichkeit zu Metoclopramid aufweist. Mit der Verwendung des Arzneimittels können jedoch Nebenwirkungen, die mit einem Anstieg der Prolactinproduktion verbunden sind, ein signifikantes Problem werden. Uneindeutige Ergebnisse wurden bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Tourette-Syndrom Tiaprid, in der Struktur Sulpirid erreicht. Tetrabenazin, das die präsynaptischen Monoaminkonzentrationen ableitet, war in einer offenen Studie bei Tourette-Syndrom mäßig wirksam. Bei der Anwendung wurden jedoch signifikante Nebenwirkungen festgestellt: Parkinsonismus in 28,5% der Fälle und Depression in 15% der Fälle.

Vor kurzem wurde eine neue Generation von Neuroleptika in die Praxis der Behandlung von psychischen Erkrankungen eingeführt. Diese Gruppe umfasst Clozapin, Risperidon, Olanzapin, Quetiapin, Ziprasidon. Die Behandlung des Tourette-Syndroms mit Clozapin erwies sich als ineffektiv, aber mit Risperidon in mehreren offenen Studien wurden ermutigende Ergebnisse erzielt. Die Affinität von Risperidon für Dopamin-D2-Rezeptoren ist ungefähr 50 mal höher als die von Clozapin. Die Häufigkeit von extrapyramidalen Nebenwirkungen und tardiven Dyskinesien mit Risperidon ist geringer als bei typischen Antipsychotika. Eine vergleichende Studie zur Wirksamkeit von Risperidon und anderen Antipsychotika wurde jedoch nicht durchgeführt. Daher besteht der Hauptvorteil von Risperidon gegenwärtig in seiner besseren Verträglichkeit und höheren Sicherheit.

In einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie wurde eine Wirksamkeit für das Tourette-Syndrom von Olanzapin, Ipiprasidon, gezeigt. Bisher wurden keine Quetiapin-Wirksamkeitsstudien bei Tourette-Syndrom durchgeführt, obwohl einige Ärzte über eine erfolgreiche Anwendung berichtet haben. Im Allgemeinen bleibt die Rolle dieser atypischen Antipsychotika bei der Behandlung des Tourette-Syndroms unklar.

Wirkmechanismus

Obwohl Neuroleptika einen komplexen Effekt auf viele Arten von Rezeptoren haben, die mit verschiedenen Neurotransmittersystemen in Verbindung stehen, ist ihr primärer Wirkungsmechanismus beim Tourette-Syndrom wahrscheinlich mit einer Blockade von Dopamin D2-Peuerropostrong im Gehirn verbunden. Diese Fähigkeit ist charakteristisch für alle Neuroleptika, überwältigende Tics. Pimozid und Fluphenazin blockieren zusätzlich die Kalziumkanäle - dies könnte die Ursache von EKG-Veränderungen sein, die bei der Behandlung mit diesen Medikamenten beobachtet wurden. Risperidon hat eine zweifach geringere Affinität für Dopamin-D2-Rezeptoren, aber 500 Mal mehr blockiert Serotonin-5-HT2-Rezeptoren als Haloperidol. Tetrabenazin reduziert die Zufuhr von Dopamin in präsynaptischen Vesikeln.

Nebenwirkungen

Nebenwirkungen begrenzen oft das therapeutische Potenzial von Neuroleptika und sind die Ursache für eine geringe Compliance der Patienten und das Absetzen der Behandlung. Solche Nebenwirkungen wie Müdigkeit, intellektuelle Dumpfheit, Gedächtnisverlust können die Ursache für schlechte Leistung und einen Rückgang der schulischen Leistungen sein. Gewichtszunahme erhöht die Unzufriedenheit des Patienten mit seinem Aussehen (zusätzlich zu den Problemen, die die Krankheit selbst hervorruft). Ein kürzlich veröffentlichter Bericht über eine Verletzung der Leberfunktion bei jungen Männern unter Risperidon, die nach dem Auftreten von Übergewicht entwickelt. Bei der Ultraschalluntersuchung wurden Anzeichen einer Fettleberinfiltration gefunden. Extrapyramidale Nebenwirkungen scheinen mit der Blockade von Dopamin-D2-Rezeptoren im Nucleus caudatus und der schwarzen Substanz assoziiert zu sein und schließen Acathie, Parkinsonismus und muskuläre Dystonie ein. In Studien an erwachsenen Patienten waren extrapyramidale Nebenwirkungen relativ selten, während Kinder ein erhöhtes Risiko für Dystopie aufwiesen. Die Prolaktinsekretion erfolgt unter der tonischen dopaminergen Kontrolle des dopaminergen Systems und wird durch die Aufnahme von Dopaminrezeptorblockern verstärkt. Eine erhöhte Prolaktinspiegel ist die Ursache für Schwellungen der Milchdrüsen, Galaktorrhoe, Amenorrhoe, sexuelle Dysfunktion. Der Prolaktinspiegel kann bei der Behandlung mit Pimozid hilfreich sein: Er erlaubt Ihnen, die Dosis des Medikaments rechtzeitig zu begrenzen und extrapyramidale Nebenwirkungen zu vermeiden. Wenn Antipsychotika länger als 1 Jahr eingenommen werden, entwickeln 10-20% der Patienten eine späte Disneemie. Ihr Risiko ist höher bei Kindern, älteren Frauen, Afroamerikanern, Patienten mit affektiven Störungen. Late Diskineia kann vor dem Hintergrund der Tics schwer zu erkennen sein. Die Fälle der Entwicklung der Schulphobie bei Kindern nach Beginn der Neuroleptika-Therapie werden beschrieben. Eine häufige Nebenwirkung von Neuroleptika ist Dysphorie, aber echte Depression ist ein signifikantes Problem nur mit Tetrabenazin. Bei der Einnahme von Pimozid wurden Veränderungen im EKG (Verlängerung des QTc-Intervalls) festgestellt. Dies veranlasste die Experten, eine regelmäßige EKG-Überwachung zu empfehlen und die Tagesdosis des Medikaments zu begrenzen, die 10 mg nicht überschreiten sollte. Darüber hinaus erhöht sich bei Einnahme von Pimozid in einer Dosis von mehr als 20 mg / Tag das Risiko epileptischer Anfälle.

Kontraindikationen

Neuroleptika sind bei Parkinson-Krankheit, ZNS-Depression und Überempfindlichkeit gegen Medikamente kontraindiziert. Die Anwendung von Antipsychotika während der Schwangerschaft und während des Stillens wird nicht empfohlen - unter diesen Umständen können Medikamente nur bei sehr starken Tics angewendet werden, wenn die Vorteile der Unterdrückung das Risiko für das Kind überwiegen können. Pimozid und möglicherweise Fluphenazin können aufgrund der Blockade von Kalziumkanälen eine beeinträchtigte kardiovaskuläre Funktion verursachen. Pimozid ist kontraindiziert beim angeborenen Syndrom der QT-Verlängerung, Herzrhythmusstörungen. Es kann nicht mit Antibiotika-Makroliden (Clarithromycin, Erythromycin, Azithromycin, Dirithromycin) oder anderen Arzneimitteln, die das QT-Intervall verlängern, kombiniert werden

Toxische Wirkung

Bei einer Überdosierung von antipsychotischen, epileptischen Anfällen sind Herzrhythmusstörungen und andere lebensbedrohliche Zustände möglich. Das maligne neuroleptische Syndrom ist selten, aber es ist eine ernste Gefahr und kann sich sogar entwickeln, wenn man konventionelle therapeutische Dosen von Medikamenten einnimmt. Es kann auch zu Blutdruckabfall, Sedierung und schweren extrapyramidalen Komplikationen wie akute Dystonie und Steifheit kommen. Fälle von plötzlichem Tod von Patienten mit Schizophrenie wurden berichtet, wenn Pimoid in einer hohen Dosis (80 mg / Tag) eingenommen wurde.

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Agonist Alpha2-Adrenorezeptor

Clonidin und Guanfacin werden hauptsächlich als blutdrucksenkende Mittel verwendet. Clonidin wird jedoch seit einigen Jahren zur Behandlung von Tics und DVG verwendet. Bei vielen Klinikern wird Clonidin als erste Wahl angesehen, da es keine schweren neurologischen Komplikationen wie frühe extrapyramidale Syndrome oder tardive Dyskinesien verursacht. Wie placebokontrollierte Studien jedoch gezeigt haben, ist es bei manchen Patienten unwirksam oder hat nur eine partielle Wirkung. Der größte Einfluss Clonidin hat auf motorische Tics. Die Wirkung von Clonidin ist oft verzögert und manifestiert sich erst nach 3-6 Wochen. Aber der Hauptvorteil der Verwendung von Clonidin ist die Verbesserung der begleitenden Verhaltensstörungen, wie Hyperaktivität, erhöhte Anfälligkeit, Schlafstörungen, Aggressivität, die oft bei Patienten mit Tourette-Syndrom und DVG gefunden werden. Jedoch können viele Patienten Clonidin aufgrund von Sedierung und orthostatischer Hypotonie nicht vertragen. Besonders besorgniserregend ist die Möglichkeit, schwere Symptome mit einem plötzlichen Absetzen des Arzneimittels (beispielsweise aufgrund einer schlechten Patientencompliance) zu entwickeln, und auch jüngste Berichte über einen plötzlichen Tod von Kindern, die Clonidin einnehmen.

Kürzlich wurde nachgewiesen, dass eine Behandlung mit Tourette-Syndrom und DVG mit Guanfacin wirksamer sein kann und weniger Nebenwirkungen als Clonidin verursacht. Die Fähigkeit von Guanfacin, Verhaltensstörungen zu reduzieren und zu begleiten, wurde nicht nur in offenen, sondern auch in placebokontrollierten Studien nachgewiesen.

Wirkmechanismus

In niedriger Dosierung wirkt Clonidin stimulierend auf präsynaptische alpha2-adrenerge Rezeptoren, die als Autorezeptoren dienen. In einer höheren Dosis stimuliert es auch postsynaptische Rezeptoren. Der Wirkungsmechanismus des Arzneimittels ist mit der Fähigkeit verbunden, die Freisetzung von Noradrenalin zu hemmen. Zusätzlich zur Beeinflussung des noradrenergen Systems hat es wahrscheinlich eine indirekte Wirkung auf die Aktivität von dopaminergen Systemen, wie Untersuchungen von Homonylsäure - GMC zeigen.

Nebenwirkungen

Die wichtigsten Nebenwirkungen von Clonidin sind Benommenheit, Schwindel, Bradykardie, Verstopfung, Mundtrockenheit und Gewichtszunahme. Manchmal entwickeln Kinder kurz nach Beginn der Behandlung Reizbarkeit und Dysphorie. Es gab Fälle von Auftreten oder Verschlimmerung von Depressionen. Bei einem plötzlichen Absetzen von Clonidin können Ricochet-arterielle Hypertonie, Tachykardie, psychomotorische Erregung, Muskelschmerzen, vermehrtes Schwitzen, Speichelfluss und möglicherweise ein manisch-ähnlicher Zustand auftreten. Es werden Fälle einer starken Verstärkung der Tics mit der Abschaffung von Clonidin beschrieben, die trotz wiederholter Verabreichung von Clonidin lange Zeit anhielt. Es wurden mehrere Fälle von plötzlichem Tod bei Kindern mit oder ohne Clonidin berichtet. In den meisten dieser Fälle konnten jedoch andere Faktoren zum Tod beigetragen haben, während die Rolle von Clonidin unklar blieb.

Kontraindikationen

Die Anwendung von Clonidin sollte bei Patienten mit Myokard- oder Herzerkrankungen (insbesondere mit begrenztem linksventrikulärem Auswurf), synkopalen Zuständen und Bradykardie vermieden werden. Relative Kontraindikation ist eine Nierenerkrankung (aufgrund des erhöhten Risikos von Herz-Kreislauf-Erkrankungen). Vor der Behandlung ist eine gründliche Untersuchung notwendig, um kardiovaskuläre Störungen zu identifizieren, und während der Behandlung wird eine regelmäßige Überwachung von Puls, Blutdruck und EKG empfohlen.

Toxische Wirkung

Bei plötzlichem Entzug oder Überdosierung von Clonidin können schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten. Bei Kindern sind in diesen Situationen besonders schwere Komplikationen möglich. Das Entzugssyndrom tritt häufig auf, wenn die Eltern die Wichtigkeit der strikten Einhaltung der Empfehlungen des Arztes nicht verstehen, und das Kind vermisst mehrere der Medikamente. Eine Überdosierung kann auftreten, weil die Clonidintabletten mit Tabletten eines anderen Medikaments, z. B. Methylphenidat, verwechselt werden, so dass das Kind drei Tabletten anstelle von einem einnehmen muss. Toxische Wirkung bei Kindern kann sogar eine minimale Dosis von Clonidin (zum Beispiel 0,1 mg) haben. Symptome einer Überdosierung sind Bradykardie, ZNS-Depression, Hypertonie, abwechselnd mit Hypotonie, Atemdepression und Hypothermie.

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Behandlung des Tourette-Syndroms mit anderen Medikamenten

Obwohl trizyklische Antidepressiva Tics nur geringfügig schwächen, sind sie nützlich bei der Behandlung von Patienten mit leichten Tics, die ebenfalls an DVG, Depression oder Angstzuständen leiden. Trizyklische Antidepressiva werden auch in Fällen empfohlen, in denen Tics von nächtlichen Enuresis oder Schlafstörungen begleitet werden. Wenn sie verwendet werden, ist es möglich, Tachykardie und EKG-Veränderungen (Erhöhung der QRS-, PR-, QTc-Intervalle) mit einem möglichen kardiotoxischen Risiko zu entwickeln. Daher ist eine regelmäßige Überwachung des EKG, der Höhe des Medikaments im Plasma, lebenswichtige Indikatoren erforderlich. Es ist nötig die Möglichkeit der Zusammenwirkung triziklitscheskich der Antidepressiva mit anderen Präparaten zu berücksichtigen. Es wurden sieben Fälle von plötzlichem Tod berichtet, möglicherweise verbunden mit der Verwendung von Desipramin und Imipramin. Selegilin kann auch bei der Kombination von Tics und DVG nützlich sein.

In offenen Studien wurde gezeigt, dass Nikotin die Wirkung von Neuroleptika auf motorische und vokale Tics beim Tourette-Syndrom verstärken kann. Die Wissenschaftler bemerkten eine signifikante Abnahme der Schwere der Tics nach 24 Stunden mit einem Pflaster mit Nikotin. Die Besserung dauerte durchschnittlich 11 Tage (wenn die Behandlung des Tourette-Syndroms nicht unterbrochen wurde). In anderen offenen Studien wurden ähnliche Ergebnisse mit der Verwendung eines Nikotinpflasters als Monotherapie für Tourette-Syndrom erhalten. Es ist bekannt, dass Nikotin viele Neurotransmittersysteme beeinflusst. Durch Stimulierung der nikotinischen Acetylcholinrezeptoren verstärkt es die Freisetzung von Beta-Endorphin, Dopamin, Serotonin, Norepinephrin, Acetylcholin und Corticosteroiden. Der Mechanismus, durch den Nicotin die Wirkung von Neuroleptika beim Tourette-Syndrom verstärkt, bleibt jedoch unklar. Die potenzierende Wirkung von Nikotin kann durch einen nikotinischen Rezeptorantagonisten mit Meqylamin blockiert werden.

Die Behandlung des Tourette-Syndroms mit Benzodiazepinen ist am effektivsten, wenn Clonazepam angewendet wird. Clonazepam kann verwendet werden:

1. als Monotherapie zur Unterdrückung von Tics, insbesondere motorischen;
2. zur Behandlung von begleitenden Angststörungen, einschließlich Panikattacken;
3. als Mittel zur Verstärkung der Wirkung von Neuroleptika.

In offenen Studien wurde eine positive Wirkung auf das Tourette-Syndrom bei einigen anderen Arzneimitteln festgestellt: Naloxon, antiandrogene Mittel, Calcium-, Lithium- und Carbamazepin-Antagonisten. In doppelblinden, placebokontrollierten Studien wurde eine mäßige Wirksamkeit von Baclofen und einem Pergolid-Dopamin-Rezeptor-Agonisten festgestellt. Botulinumtoxin-Injektionen wurden verwendet, um mehrere Fälle von schwerer Koprolathie zu behandeln.