Symptome und Diagnose von Harnblasenkrebs

Symptome von Blasenkrebs

Das Hauptsymptom von Blasenkrebs ist Hämaturie, die bei 85–90 % der Patienten auftritt. Mikro- und Makrohämaturie können auftreten, sind oft vorübergehend und ihr Ausmaß hängt nicht vom Krankheitsstadium ab. In den frühen Stadien der Erkrankung (Ta-T1) tritt Hämaturie deutlich häufiger auf, andere Beschwerden fehlen meist („asymptomatische“ oder schmerzlose Hämaturie).

Symptome von Blasenkrebs wie Schmerzen im Blasenbereich, Beschwerden über Dysurie (Drang, häufiges Wasserlassen usw.) sind eher typisch für Carcinoma in situ (CIS) und invasive Formen von Blasenkrebs.

Im späteren Krankheitsverlauf können Anzeichen einer lokalen Ausbreitung und Metastasierung des Tumors erkennbar sein (Knochenschmerzen, Flankenschmerzen, die auch mit einer Harnleiterobstruktion einhergehen können).

Diagnose von Blasenkrebs

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Klinische Diagnose von Blasenkrebs

In den späten Stadien der Erkrankung können Anzeichen einer lokalen Ausbreitung und Metastasierung des Tumors festgestellt werden: Hepatomegalie, tastbarer Lymphknoten oberhalb des Schlüsselbeins, Ödem der unteren Extremitäten mit Metastasierung in die Beckenlymphknoten. Bei Patienten mit einem großen und/oder invasiven Tumor kann bei bimanueller (rektaler oder vaginaler) Palpation unter Narkose eine tastbare Formation nachgewiesen werden. In diesem Fall weist die Immobilität (Fixierung) des Tumors auf ein spätes Stadium der Erkrankung (T4) hin.

Labordiagnostik von Blasenkrebs

Routineuntersuchungen zeigen in der Regel eine Hämaturie, die mit einer Pyurie (bei Vorliegen einer Harnwegsinfektion) einhergehen kann. Eine Anämie ist ein Zeichen für chronischen Blutverlust, kann aber auch als Folge einer metastasierten Knochenmarkserkrankung auftreten. Ein Verschluss der Harnleiter durch einen Tumor oder pelvine Lymphmetastasen verursacht eine Azotämie.

Zytologische Untersuchung des Urins

Als wichtige Labormethode sowohl zur Primärdiagnose von Blasenkrebs als auch zur Kontrolle des Behandlungserfolgs gilt die zytologische Untersuchung des Urins.

Hierzu wird der Urin bei guter Flüssigkeitszufuhr des Patienten untersucht oder mit einer 0,9%igen Natriumchloridlösung die Blase mittels Zystoskop oder Harnröhrenkatheter gründlich gespült.

Die Effektivität der zytologischen Diagnostik von Blasenkrebs hängt von der Untersuchungsmethode, dem Grad der Zelldifferenzierung und dem Stadium der Erkrankung ab. Die Erkennungsrate niedrigdifferenzierter invasiver Blasentumoren und CIS durch die zytologische Methode ist sehr hoch (Sensitivität über 50 %, Spezifität 93–100 %). Hochdifferenzierte nicht-invasive Tumoren werden mit dieser Methode jedoch nicht erkannt. Es ist zu beachten, dass ein positives Ergebnis der zytologischen Untersuchung keine topische Diagnostik von Urotheltumoren (Urothel, Becken, Harnleiter, Blase, Harnröhre) ermöglicht.

Versuche, die zytologische Diagnostik durch die Untersuchung von Blasenkrebsmarkern im Urin (Blasenkrebsantigen, Kernmatrixprotein 22, Fibrinabbauprodukte usw.) zu ersetzen, haben bisher keine Grundlage für eine Empfehlung ihrer breiten Anwendung geliefert.

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Instrumentelle Diagnostik von Blasenkrebs

Die Ausscheidungsurographie ermöglicht die Erkennung von Tumoren der Blase, der Kelche, des Beckens, des Harnleiters und des Vorhandenseins einer Hydronephrose durch Füllung von Defekten. Die Notwendigkeit einer routinemäßigen intravenösen Urographie bei Blasenkrebs ist fraglich, da kombinierte Läsionen der Blase und der oberen Harnwege selten auftreten.

Die Ultraschalluntersuchung ist die am weitesten verbreitete, sicherste (keine Kontrastmittel mit dem Risiko allergischer Reaktionen erforderlich) und hochwirksame Methode zur Erkennung von Blasentumoren. In Kombination mit einer allgemeinen Röntgenaufnahme der Nieren und der Blase ist die Ultraschalluntersuchung der intravenösen Urographie bei der Diagnose der Ursachen einer Hämaturie nicht unterlegen.

Die Computertomographie kann zur Beurteilung des Tumorinvasionsgrades, aber auch bei entzündlichen Prozessen im paravesikalen Gewebe, die häufig nach TUR der Blase auftreten, eingesetzt werden. Es besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit einer Überdiagnose, sodass die Ergebnisse des Staging basierend auf chirurgischer Behandlung und morphologischer Untersuchung nur in 65-80 % der Fälle den Ergebnissen der CT entsprechen. Die Möglichkeiten der CT, Metastasen in den Lymphknoten zu erkennen, sind begrenzt (Sensitivität ca. 40 %).

Aus den oben genannten Gründen besteht das Hauptziel der CT bei Blasenkrebs darin, große befallene Lymphknoten und Metastasen in der Leber zu identifizieren.

Eine Skelettszintigraphie ist nur bei Knochenschmerzen indiziert. Ein Anstieg der alkalischen Phosphatase im Serum gilt nicht als Zeichen einer Knochenmetastasierung.

Die Zystoskopie und TUR der Blase mit anschließender morphologischer Untersuchung des resezierten (oder bioptischen) Materials sind die wichtigsten Methoden zur Diagnose und zum primären Staging (nicht-invasiver oder invasiver Tumor) von Blasenkrebs.

• Die Zystoskopie wird ambulant unter örtlicher Betäubung (Anästhesielösungen oder -gele werden für 5 Minuten in die Harnröhre gespritzt) mit einem flexiblen oder starren Zystoskop durchgeführt.
  • Oberflächliche, hochdifferenzierte Tumoren können einzeln oder multipel auftreten. Sie haben eine typische Zottenstruktur. Ihre Größe überschreitet in der Regel nicht 3 cm.
  • Schlecht differenzierte invasive Tumoren sind normalerweise größer und haben eine glattere Oberfläche.
  • CIS sieht aus wie ein Erythem mit rauer Oberfläche und wird bei einer Zystoskopie möglicherweise nicht erkannt.
  • Wird durch andere Untersuchungsmethoden (Ultraschall oder zytologische Untersuchung des Urins) ein Blasentumor festgestellt oder vermutet, ist eine Zystoskopie unter Peridural- oder Vollnarkose gleichzeitig mit einer TUR der Blase angezeigt.
• Der Zweck der transurethralen Resektion der Blase (und der anschließenden morphologischen Untersuchung des Materials) besteht darin, Art und Differenzierungsgrad des Tumors zu überprüfen, eine Invasion in die Muskelschicht der Blasenwand festzustellen, CIS zu identifizieren und im Fall oberflächlicher Tumoren (Stadium Ta, T1) deren radikale Entfernung.
  • Bei der transurethralen Resektion der Blase wird der Patient in Steinschnittlage gelagert. Eine gründliche bimanuelle Untersuchung wird durchgeführt, um das Vorhandensein, die Größe, die Position und die Beweglichkeit der tastbaren Formation zu bestimmen. Die Urethrozystoskopie wird mit einer Optik durchgeführt, die eine vollständige Untersuchung der Harnröhre und der Blase ermöglicht (30°, 70°). Anschließend wird ein Resektoskop mit 30°-Optik in die Blase eingeführt und sichtbare Tumoren elektrochirurgisch entfernt. In Bereichen, die für CIS verdächtig sind, wird eine Kaltbiopsie mit einer Biopsiezange durchgeführt, gefolgt von einer Koagulation dieser Bereiche. Bei oberflächlichen Tumoren werden mehrere Biopsien nur durchgeführt, wenn die Ergebnisse der zytologischen Urinuntersuchung positiv sind.
  • Kleine Tumoren können in einem Schnitt (Bit) entfernt werden. In diesem Fall enthält das entfernte Stück sowohl den Tumor selbst als auch die darunterliegende Blasenwand. Große Tumoren werden fraktioniert entfernt (zuerst der Tumor selbst, dann die Tumorbasis). In diesem Fall muss die Resektionstiefe unbedingt das Muskelgewebe erreichen, da sonst eine morphologische Stadienbestimmung der Erkrankung (Ta, Tl, T2) nicht möglich ist. Bei großen Tumoren wird zusätzlich die Blasenschleimhaut um die Tumorbasis herum reseziert, wo häufig ein CIS nachgewiesen wird.
  • Das Operationsmaterial wird zur morphologischen Untersuchung in getrennten Behältern (Tumor, Tumorbasis, Blasenschleimhaut um den Tumor, selektive Biopsie, multiple Biopsie) eingesandt.
  • Liegt der Tumor im Blasenhals oder im Bereich des Lieto-Dreiecks oder besteht der Verdacht auf ein CIS, sollte bei positiver Urinzytologie eine Prostata-Harnröhrenbiopsie durchgeführt werden. Das Gerinnungsregime sollte ausschließlich zur Blutstillung eingesetzt werden, um eine Gewebezerstörung zu verhindern, die eine genaue morphologische Untersuchung erschweren würde.
  • Nach Abschluss der transurethralen Resektion der Blase wird eine erneute bimanuelle Palpation durchgeführt. Das Vorhandensein einer tastbaren Formation weist auf späte Stadien der Erkrankung (T3a und höher) hin.
  • In manchen Fällen (unvollständige Tumorentfernung, multiple Tumoren und/oder große Tumoren, Fehlen von Muskelgewebe im Operationsmaterial aufgrund der Ergebnisse der morphologischen Untersuchung) ist eine wiederholte TUR angezeigt. Sie ist auch in frühen Stadien (Ta, T1) bei schlecht differenzierter Tumorstruktur angezeigt.
  • Wiederholte TUR ist wichtig für eine genaue morphologische Stadienbestimmung der Erkrankung und führt bei oberflächlichen Tumoren zu einer Verringerung der Rezidive und verbessert die Prognose der Erkrankung. Über den Zeitpunkt der wiederholten TUR besteht kein Konsens, die meisten Urologen führen sie jedoch 2–6 Wochen nach der ersten Operation durch.

Algorithmus zur Diagnose von Blasentumoren

• Körperliche Untersuchung (bimanuelle rektale/vaginale-suprapubische Palpation).
• Ultraschalluntersuchung der Nieren und der Blase und/oder intravenöse Urographie.
• Blasenspiegelung mit Beschreibung von Lage, Größe, Tumorart (grafische Darstellung der Blase).
• Urinanalyse.
• Zytologische Untersuchung des Urins.
• TUR der Blase, ergänzt durch:
  • Biopsie der Tumorbasis, einschließlich des Muskelgewebes der Blasenwand;
  • mehrere Biopsien für große oder nicht-papilläre Tumoren und positive Ergebnisse der Urinzytologie;
  • Biopsie der Prostataharnröhre bei Verdacht auf oder Vorliegen einer CIN sowie bei Tumoren im Blasenhals und im Lieto-Dreieck.

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Zusatzuntersuchungen bei Patienten mit invasiven Blasentumoren

• Röntgenaufnahme des Brustkorbs.
• CT-Scan des Bauches und des Beckens.
• Ultraschalluntersuchung der Leber.
• Skelettszintigraphie bei Verdacht auf Knochenmetastasen.

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Differentialdiagnose von Blasenkrebs

Bei der Differentialdiagnose des Blasenkrebses geht es darum, ein mögliches Tumorwachstum aus benachbarten Organen (Gebärmutterhalskrebs, Prostatakrebs, Rektumkarzinom) auszuschließen, was aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums der Grunderkrankung und der Möglichkeit des morphologischen Nachweises der Erkrankung in der Regel keine Schwierigkeiten bereitet.

Die Differentialdiagnose des Übergangszellkarzinoms der Blase mit anderen histologischen Neoplasien metastasierten, epithelialen oder nicht-epithelialen Ursprungs erfolgt nach dem allgemein anerkannten Diagnosealgorithmus, einschließlich der morphologischen Untersuchung des während der TUR oder Biopsie entnommenen Materials, die hilft, die weitere Behandlungstaktik zu bestimmen. Eine Ausnahme bildet das relativ seltene Phäochromozytom der Blase (1 % aller Blasenneoplasien, 1 % aller Phäochromozytome), das immer ein typisches Krankheitsbild aufweist (Episoden erhöhten Blutdrucks im Zusammenhang mit dem Wasserlassen), und bei dem TUR wegen des Risikos eines Herzstillstands durch massive Katecholaminausschüttung kontraindiziert ist.

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Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Die Diagnose von Blasenkrebs erfordert eine enge Zusammenarbeit mit Radiologen, Ultraschallspezialisten und vor allem Morphologen. Die Beteiligung weiterer Spezialisten (Onkologen, Chemotherapeuten, Strahlentherapeuten) ist bei der Planung der weiteren Behandlung der Patienten erforderlich.

Beispiele für die Formulierung von Diagnosen

• Urothelialer (Übergangszell-)Blasenkrebs, gut differenziert. Krankheitsstadium TaNxMx.
• Urothelialer (Übergangszell-)Blasenkrebs, schlecht differenziert. Krankheitsstadium T3bNlMl.
• Plattenepithelkarzinom der Blase. Krankheitsstadium T2bN2M0.

Der Begriff „Urothel“ wird von der WHO (2004) empfohlen, hat aber keine breite Anwendung gefunden, da einige andere Formen von Blasenkrebs ebenfalls aus dem Urothel stammen (z. B. Plattenepithelkarzinom) und der Begriff „Übergangszellkarzinom“ immer noch häufiger verwendet wird. Gleichzeitig hat der Ersatz von drei Graden der Atypieabstufung (G1, G2, G3) durch eine zweistufige (hochdifferenzierte, schlecht differenzierte) allgemeine Anerkennung gefunden.

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