Subakute und chronische Meningitis: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Entzündung der Hirnhäute, die länger als 2 Wochen (subakute Meningitis) oder länger als 1 Monat (chronische Meningitis) anhält und infektiösen oder nicht-infektiösen Ursprungs ist (z. B. bei Krebs).

Die Diagnose basiert auf einer Liquoruntersuchung, in der Regel nach einer CT- oder MRT-Untersuchung. Die Behandlung richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache.

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Was verursacht subakute und chronische Meningitis?

Subakute oder chronische Meningitis kann infektiösen oder nichtinfektiösen Ursprungs sein und kann eine aseptische Meningitis sein. Die wahrscheinlichsten infektiösen Ursachen sind Pilzinfektionen (vor allem Cryptococcus neoformans), Tuberkulose, Lyme- Borreliose, AIDS, Aktinomyzetose und Syphilis; zu den nichtinfektiösen Ursachen einer subakuten oder chronischen Meningitis zählen zahlreiche Erkrankungen, darunter Sarkoidose, Vaskulitis, Morbus Behçet, maligne Erkrankungen wie Lymphome, Leukämien, Melanome, einige Arten von Karzinomen und Gliome (insbesondere Glioblastom, Ependymom und Medulloblastom). Chemische Reaktionen auf die endolumbale Verabreichung bestimmter Medikamente gelten ebenfalls als nichtinfektiöse Ursachen.

Der weit verbreitete Einsatz von Immunsuppressiva und die AIDS-Epidemie haben zu einem Anstieg der Pilzmeningitis geführt. Der wahrscheinlichste Erreger bei Patienten mit AIDS, Hodgkin-Lymphom oder Lymphosarkom sowie bei Personen, die über einen längeren Zeitraum hohe Dosen von Glukokortikoiden erhalten, sind Vertreter der Gattung Cryptococcus spp., während Vertreter der Gattungen Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma und Aspergillus deutlich seltener nachgewiesen werden.

Symptome einer subakuten und chronischen Meningitis

In den meisten Fällen sind die klinischen Manifestationen dieselben wie bei einer akuten Meningitis, aber der Krankheitsverlauf ist langsamer und die Symptome entwickeln sich allmählich über mehrere Wochen. Das Fieber kann minimal sein, während Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Symptome einer Schädigung der Hirnnerven und peripheren Nerven fast immer vorhanden sind. Komplikationen in Form eines kommunizierenden Hydrozephalus sind mit der Entwicklung einer Demenz behaftet. Erhöhter Hirndruck verursacht anhaltende Kopfschmerzen, Erbrechen und verringert die Arbeitsfähigkeit über einen Zeitraum von mehreren Tagen bis mehreren Wochen. Ohne Behandlung ist entweder ein Tod innerhalb weniger Wochen oder Monate möglich (z. B. bei Tuberkulose oder einem Tumor) oder chronische Symptome über viele Jahre (z. B. bei Lyme-Borreliose).

Diagnose und Behandlung von subakuter und chronischer Meningitis

Eine akute oder chronische Meningitis sollte bei Patienten mit anhaltenden (> 2 Wochen) Symptomen, einschließlich meningealer Symptome und fokaler neurologischer Symptome (optional), vermutet werden, insbesondere wenn der Patient andere Erkrankungen hat, die möglicherweise eine Meningitis verursachen können (z. B. aktive Tuberkulose, Krebs). Zur Bestätigung der Diagnose wird die Liquorflüssigkeit untersucht. CT oder MRT sind erforderlich, um eine Raumforderung, die für fokale neurologische Symptome verantwortlich ist (z. B. Tumor, Abszess, Subduralerguss), auszuschließen und die Sicherheit der Lumbalpunktion zu bestätigen. Der Liquordruck ist oft erhöht, kann aber auch normal sein, eine lymphozytenprädominante Pleozytose ist charakteristisch, die Glukosekonzentration ist leicht erniedrigt und der Proteinspiegel ist erhöht.

Die Notwendigkeit zusätzlicher Untersuchungen der Zerebrospinalflüssigkeit (spezifische Färbung, Anzucht auf selektiven Nährmedien für Pilzkulturen und säurefeste Stäbchen) wird anhand klinischer und anamnestischer Daten sowie bestehender Risikofaktoren bestimmt. Insbesondere bei Personen mit Alkoholmissbrauch, HIV-Infizierten oder aus Tuberkulose-Endemiegebieten besteht ein begründeter Verdacht auf Tuberkulose. Die bakteriologische Identifizierung des Erregers erfordert eine spezielle Färbung auf Säureresistenz oder den Einsatz von Immunfluoreszenzfarbstoffen sowie eine arbeitsintensivere und gründlichere Bakterioskopie von 30–50 ml Zerebrospinalflüssigkeit, die 3–5 Lumbalpunktionen erfordert. Der Goldstandard für die Diagnose ist die Anzucht einer Kultur mit anschließender Identifizierung, die zusätzliche 30–50 ml Zerebrospinalflüssigkeit sowie 2 bis 6 Wochen Zeit erfordert. Eine der spezifischen Methoden zur Diagnose einer Tuberkuloseinfektion ist der Nachweis von Tubulostearinsäure im Liquor mittels Gas-Flüssigkeits-Chromatographie. Aufgrund der technischen Komplexität ist diese Methode jedoch nur begrenzt anwendbar. Die PCR ist die vielversprechendste Methode zur schnellen Tuberkulosediagnose, kann jedoch, teilweise aufgrund unterschiedlicher Laborstandards, falsch positive oder falsch negative Ergebnisse liefern.

Die bakterioskopische Diagnostik von Cryptococcus-Pilzen erfolgt im Nasspräparat oder nach Tuschefärbung. In Liquorkulturen vermehren sich Cryptococcus und Candida innerhalb weniger Tage, während Kulturen anderer, seltener Pilzerreger innerhalb weniger Wochen wachsen. Eine hochsensitive und spezifische Methode zur Diagnose einer Cryptococcus-Infektion ist die Bestimmung des Cryptococcus-Antigens im Liquor. Zum Nachweis einer Neurosyphilis wird eine nicht-treponemale Reaktion mit dem Liquor durchgeführt (VDRL-Test – Venereal Disease Research Laboratories). Der Nachweis von Antikörpern gegen Borrelia burgdorferi im Liquor bestätigt die Diagnose einer Lyme-Borreliose.

Um eine neoplastische Meningitis nachzuweisen, müssen Tumorzellen in der Zerebrospinalflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis, Liquor cerebrospinalis) nachgewiesen werden. Die Nachweiswahrscheinlichkeit hängt von der verfügbaren Zerebrospinalflüssigkeitsmenge, der Häufigkeit der Entnahmen (maligne Zellen können episodisch in den Liquorkreislauf gelangen, daher erhöhen wiederholte Punktionen die Wahrscheinlichkeit ihres Nachweises), dem Entnahmeort (die Nachweiswahrscheinlichkeit ist bei Liquor aus Zisternen höher) und der sofortigen Fixierung der Probe zum Erhalt der Zellmorphologie ab. Eine 95%ige Sensitivität der Analyse wird durch die Entnahme von 30 bis 50 ml Zerebrospinalflüssigkeit (wofür 5 Lumbalpunktionen erforderlich sind) und deren sofortige Lieferung an das Labor gewährleistet. Bei Verdacht auf Neurosarkoidose wird der ACE-Spiegel in der Zerebrospinalflüssigkeit bestimmt; er ist in der Regel bei der Hälfte der Probanden erhöht. Tumormarker (z. B. lösliches CD27 in lymphatischen Tumoren – akute lymphatische Leukämie und Non-Hodgkin-Lymphom) werden zur Diagnose und Überwachung der Aktivität einiger Tumorarten verwendet. Die Diagnose Morbus Behçet wird allerdings ausschließlich aufgrund klinischer Symptome gestellt und nicht durch spezifische Veränderungen der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit bestätigt.

Die Behandlung zielt auf die Grunderkrankung ab, die die subakute oder chronische Meningitis verursacht hat.

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