Perineum

Der Damm ist ein Komplex aus Weichteilen (Haut, Muskeln, Faszien), der den Ausgang der Beckenhöhle verschließt.

Der Damm nimmt den Bereich ein, der vorne durch den unteren Rand der Schambeinfuge, hinten durch die Spitze des Steißbeins und seitlich durch die unteren Äste der Scham- und Sitzbeinhöcker sowie die Sitzbeinhöcker begrenzt wird. Betrachtet man die Sitzbeinhöcker als die äußersten seitlichen Punkte des Damms, den unteren Punkt der Schambeinfuge vorne und die Spitze des Steißbeins hinten, dann lässt sich der Umriss des Damms mit einer Raute vergleichen.

Die Querlinie, die die Sitzbeinhöcker verbindet, teilt diese Region in zwei dreieckige Teile. Der vordere obere Teil wird als Urogenitalregion (Regio urogenitalis) bezeichnet, der untere hintere Teil als Analregion (Regio analis). Innerhalb der Urogenitalregion befindet sich das Diaphragma urogenitale, in der Analregion das Diaphragma pelvicum. Beide Diaphragmen liegen mit ihren Basen aneinander, ihre Spitzen zeigen jeweils zur Schambeinfuge und zum Steißbein.

Unter dem Damm im engeren Sinne versteht man den Bereich zwischen den äußeren Geschlechtsorganen vorne und dem After hinten. Dieser Bereich entspricht dem sehnigen Zentrum des Damms (Centrum tendineum perinei). Bei Frauen erstreckt sich dieser Bereich vom hinteren Rand des Genitalschlitzes bis zum vorderen Rand des Afters, beim Mann vom hinteren Rand des Hodensacks bis zum vorderen Rand des Afters. In anterior-posteriorer Richtung verläuft ein dunkler Streifen über die Haut des Damms – die mediane Dammnaht (Raphe perineum), die sich beim Mann nach vorne in die Naht des Hodensacks fortsetzt.

Das Diaphragma urogenitale (Urogenitalbereich) und das Diaphragma pelvis (Analbereich) sind muskulär-fasziale Platten, die aus zwei Muskelschichten (oberflächliche und tiefe) und Faszie bestehen. Im Analbereich liegen die Muskeln des Diaphragmas pelvis zwischen seiner oberen und unteren Faszie. Die Muskeln des Diaphragmas urogenitale sind so angeordnet, dass die tiefe Schicht zwischen der oberen und unteren Faszie des Diaphragmas urogenitale eingeschlossen ist. Diese gesamte muskulär-fasziale Platte wird seitlich der Beckenhöhle von der Beckenfaszie und außen (von unten) von der oberflächlichen Faszie bedeckt.

Das Diaphragma urogenitale nimmt den vorderen Teil des Perineums ein und hat die Form eines Dreiecks, dessen Spitze zur Schambeinfuge zeigt. Die Seiten werden durch die unteren Äste des Schambeins und des Sitzbeins begrenzt, die Basis entspricht der Verbindungslinie der Sitzbeinhöcker. Beim Mann verläuft die Harnröhre durch das Diaphragma urogenitale, bei der Frau die Harnröhre und die Vagina.

Die Muskeln des Diaphragmas urogenitale werden in oberflächliche und tiefe Muskeln unterteilt. Zu den oberflächlichen Muskeln gehören 3 Muskeln: der oberflächliche transversale Dammmuskel, der Ischiocaverosus und der Bulbospongiosus

Der oberflächliche transversale Dammmuskel (m.transversus perinei superficialis) ist paarig und liegt in der tiefen Unterhautfettschicht. Er beginnt am unteren Sitzbeinast nahe dem Sitzbeinhöcker, verläuft quer zum gleichen Muskel auf der anderen Seite und endet im Sehnenzentrum des Perineums, das von dünnen, flachen Sehnen dieser Muskeln gebildet wird. Einige Fasern dieses Muskels sind in den äußeren Schließmuskel des Anus und in den Musculus bulbospongiosus der Gegenseite eingewebt. Die oberflächlichen Quermuskeln tragen zur Stärkung des Sehnenzentrums des Perineums bei.

Der Musculus ischiocavernosus (m.ischiocavernosus) ist ebenfalls paarig und entspringt am unteren Sitzbeinast. Seine mediale Seite grenzt an den Schenkel des Penis (bei Männern) oder die Klitoris (bei Frauen). Der Muskel ist am Schwellkörper befestigt, ein Teil dieses Muskels mit einem Sehnenende setzt sich bis zur Rückseite des Penis fort, wo er sich mit den Fasern desselben Muskels auf der gegenüberliegenden Seite verbindet. Bei Frauen ist dieser Muskel kleiner als bei Männern. Bei Kontraktion fördern die Musculus ischiocavernosus die Erektion des Penis oder der Klitoris, indem sie die Venengefäße zusammendrücken.

Der Musculus bulbospongiosus (M. bulbospongiosus) entspringt beim Mann an der Naht und der Unterseite des Bulbus spongiosus. Die Fasern verlaufen nach vorne, seitlich und oben, umschließen rechts und links den Bulbus und den Schwellkörper des Penis und sind an seiner Eiweißtunika und der oberflächlichen Faszie auf der Rückseite des Penis befestigt. Bei der Kontraktion komprimiert der Muskel den Bulbus, die Schwellkörper und die Dorsalvene des Penis sowie die Bulbourethraldrüsen, ist an der Erektion beteiligt und erleichtert zudem den Ausstoß von Sperma und Urin aus der Harnröhre. Bei der Frau ist der Musculus bulbospongiosus paarig und umschließt die Vagina im Bereich ihrer Öffnung (M. sphincter urethrovaginalis). Der Muskel entspringt am Sehnenzentrum des Perineums und dem äußeren Schließmuskel des Anus, ist an der Dorsalfläche der Klitoris befestigt und verflechtet sich mit ihrer Eiweißtunika. Auf seinem Weg grenzt der Muskel von unten an die Gleichgewichtsdrüsen. Bei seiner Kontraktion verengt er den Eingang zur Scheide, komprimiert die große Gleichgewichtsdrüse, den Bulbus vestibularis und die aus ihr austretenden Venen.

Zu den tiefen Muskeln des Diaphragmas urogenitale gehören der Musculus transversus perineus und der Musculus sphincter urethrae.

Der tiefe transversale Dammmuskel (m. transversus perinei profundus) ist paarig, hat das Aussehen einer dünnen Platte und beginnt an den Ästen des Sitzbeins und des Schambeins. Entlang der Mittellinie des Perineums verbindet sich seine flache Sehne mit der Sehne des gleichen Muskels auf der anderen Seite und ist an der Bildung des Sehnenzentrums des Perineums beteiligt. Beide Muskeln stärken das Diaphragma urogenitale.

Der Muskel - der Schließmuskel der Harnröhre (M. Sphincter urethrae) beginnt teilweise an den unteren Ästen des Schambeins. Die Muskelbündel haben eine überwiegend kreisförmige Richtung und bedecken bei Männern den membranösen Teil der Harnröhre und bei Frauen die Harnröhre. Bei Männern sind die Faserbündel dieses Muskels an der Prostata befestigt, bei Frauen sind sie in die Vaginalwand eingewebt. Der Muskel ist ein willkürlicher Konstriktor der Harnröhre. Bei Frauen verengt der Muskel auch die Vagina.

Beckenboden

Das Beckenbodenzentrum (Diaphragma pelvis) befindet sich im hinteren Teil des Damms und hat die Form eines Dreiecks, dessen Spitze zum Steißbein und dessen Ecken zu den Sitzbeinhöckern zeigen. Der letzte Abschnitt des Rektums verläuft bei Männern und Frauen durch das Beckenbodenzentrum.

Die oberflächliche Schicht der Beckenbodenmuskulatur wird durch einen unpaarigen Muskel repräsentiert – den äußeren Schließmuskel (M. sphincter ani externus). Dieser Muskel liegt unter der Haut und umgibt den Endabschnitt des Rektums. Er besteht aus mehreren Bündeln, von denen die oberflächlichsten im Unterhautgewebe enden. Die Bündel, beginnend am oberen Ende des Steißbeins, bedecken den Anus und enden im Sehnenzentrum des Perineums. Die tiefsten Bündel, die den unteren Abschnitt des Rektums umgeben, liegen neben dem Muskel, der den Anus anhebt. Alle Bündel des äußeren Schließmuskels komprimieren (verschließen) beim Zusammenziehen die Öffnung des Anus.

Die tiefen Muskeln des Beckenbodens umfassen zwei Muskeln, die den hinteren Abschnitt des Beckenbodens bilden. Der Muskel, der den Anus anhebt (M. levator ani), ist paarig, hat die Form einer dünnen dreieckigen Platte und bildet mit einem ähnlichen Muskel auf der anderen Seite einen Trichter, dessen breiter Teil nach oben zeigt. Die unteren Teile beider Muskeln verengen sich und umschließen das Rektum in Form einer Schleife. Der Muskel entspringt in mehreren Bündeln an der seitlichen Beckenwand. Die vorderen Bündel beginnen an der Innenseite des unteren Schambeinastes, die seitlichen am Sehnenbogen des Muskels, der den Anus anhebt (Arcus tendineum musculi levatoris ani). Der Sehnenbogen ist eine bogenförmige Verdickung der Beckenfaszie an der Stelle, an der sie die Obturatorfaszie bildet. Die Bündel der rechten und linken Muskeln, die den Anus anheben, sind nach unten und hinten gerichtet, verbinden sich miteinander und umschließen das Rektum. Einige Fasern dieser Muskeln sind in die Prostata (beim Mann), die Vaginalwand (bei der Frau) sowie in die Blasen- und Rektumwand eingewebt; die Muskeln selbst enden am oberen Ende des Steißbeins in Form des Ligamentum anococcygeum (Lig. anococcygeum). Kontrahiert sich der Muskel, der den Anus anhebt, wird der Beckenboden gestärkt und angehoben, der untere (terminale) Abschnitt des Rektums nach vorne und oben gezogen und dadurch komprimiert. Bei der Frau komprimiert dieser Muskel zudem den Eingang zur Vagina und bringt die hintere Vaginalwand näher an die Vorderseite.

Der Musculus coccygeus (M.coccygeus) ist paarig, entspringt an der Ischiaswirbelsäule und dem Ligamentum sacrospinale und verläuft medial und posterior; er setzt am lateralen Rand des Steißbeins und an der Kreuzbeinspitze an. Die Bündel dieses Muskels liegen medial am Ligamentum sacrospinale an und sind teilweise in dieses eingearbeitet, wodurch der hintere Teil des Beckenbodens gestärkt wird.

Der Beckenraum wird nach unten durch das Beckenbodenzentrum (Diaphragma pelvis) abgeschlossen, das nach vorn durch das Urogenitaldiaphragma (Diaphragma urogenitale) ergänzt wird.

Das Beckenbodenmuskelgewebe besteht aus den beiden Muskeln, die den After anheben (M. levator ani), dem Musculus coccygeus und dem äußeren Schließmuskel des Enddarms (M. sphincter ani externum).

Der Muskel, der den Anus anhebt, ist paarig, hat eine dreieckige Form und besteht aus dem Musculus pubococcygeus (M. pubo-coccygeus), dem Musculus iliococcygeus und dem Musculus ischiococcygeus (M. ileo-coccygeus). Die gesamte Muskelmasse des Beckenbodens hat die Form einer umgedrehten Schüssel oder Kuppel, wobei die konkave Oberfläche nach oben und die konvexe Oberfläche nach unten zeigt. In der Mitte dieser Kuppel befindet sich ein Genitalschlitz, durch den Harnröhre, Vagina und Rektum austreten.

Das Diaphragma urogenitale hat eine dreieckige Form. Im vorderen Bereich befindet sich der Schließmuskel des Urogenitaltrakts (M. sphincter urogenitale), im hinteren Bereich der tiefe Quermuskel des Perineums (M. transversus perinei profundus), der mit den Muskeln der oberflächlichen Schicht und den Levatoren verbunden ist.

Die äußere Schicht der Beckenbodenmuskulatur umfasst den äußeren und inneren Analschließmuskel (M. Sphincter ani externus, internus), den Musculus bulbocavernosus (M. bulbo-cavernosus), den oberflächlichen transversalen Dammmuskel (M. transversus perinei superficialis) und den Musculus ischiocavernosus (M. ischiocavernosus). Die äußere Schicht der Beckenbodenmuskulatur verschmilzt mit ihren Sehnen zu einer starken faserigen Formation – dem Sehnenzentrum des Perineums (Centrum tendineum perinei).

Die Blutversorgung des Beckenbodens erfolgt hauptsächlich über Äste der inneren Geschlechtsgefäße (a. pudenda interna). Die Blutversorgung des Perineums erfolgt über die äußeren und inneren Geschlechtsgefäße (a. pudenda externa et interna).

Die Innervation der Beckenbodenmuskulatur erfolgt über die Äste des Plexus sacralis (Pl. sacralis), des Nervus genitalis externus (N. pudendus) und des Plexus lumbalis (Pl. lumbalis).

Die Beckenbodenmuskulatur ist für die Aufrechterhaltung des intraabdominalen Drucks und die Fixierung der Bauch- und Beckenorgane von entscheidender Bedeutung.

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Gefäße und Nerven des Perineums

Die Blutversorgung des Perineums erfolgt durch die Äste der inneren (tiefen) Pudendaarterie, die den Beckenraum durch die große Ischiasöffnung verlässt, um die Ischiaswirbelsäule herum verläuft und dann durch die kleine Ischiasöffnung in die Fossa ischiorectalis eintritt. Hier gibt die Arterie mehrere große Äste ab: die Arteria rectalis inferior, die Arteria perinealis und die Arteria dorsalis des Penis bzw. der Klitoris. Venöses Blut fließt durch die gleichnamigen Venen in die innere Beckenvene. Die Lymphgefäße münden in die oberflächlichen Leistenlymphknoten.

Das Perineum wird durch die Äste des Nervus genitalis innerviert: durch die Nervenfasern der unteren Rektalnerven, Perinealnerven und auch der Anal-Steißbeinnerven – Äste des Nervus coccygeus.

Entwicklung des Perineums

Im Embryo wird während der Entwicklung die Kloakenhöhle durch das frontale Einwachsen des urethra-rektalen Septums in einen ventralen Abschnitt, den Sinus urogenitalis, und einen dorsalen Abschnitt, das Rektum, unterteilt. Das urethra-rektale Septum wächst nach kaudal und erreicht die Kloakenplatte, die dann in einen vorderen Teil, die Urogenitalplatte, und einen hinteren Teil, die Analplatte, unterteilt wird. Jede Platte bricht unabhängig durch, wodurch die Öffnungen des Anus und der Urogenitalöffnung entstehen. Um diese Öffnungen herum bilden sich Muskelfasern aus dem Mesoderm, das in die Dicke der Anal- und Urogenitalplatten hineingewachsen ist. Aus diesen Fasern bilden sich zunächst Schließmuskeln und dann der Muskel, der den Anus anhebt (im Bereich der Analplatte), das Perineum und die restlichen Muskeln, die die Basis des Diaphragmas urogenitale bilden.