Röntgendiagnostik von Speicheldrüsenerkrankungen

Die großen Speicheldrüsen (Parotis, Submandibularis, Sublingualis) haben eine komplexe tubuläre Alveolarstruktur: Sie bestehen aus Parenchym und Gängen vierter Ordnung (interlobär, interlobulär, intralobulär, interkaliert, gestreift).

Ohrspeicheldrüse. Wachstum und Bildung erfolgen bis zu 2 Jahren. Die Größe der Drüse bei einem Erwachsenen beträgt vertikal 4–6 cm, sagittal 3–5 cm, transversal 2–3,8 cm. Die Länge des Ohrspeicheldrüsengangs (Stenon-Gang) beträgt 40–70 mm, der Durchmesser 3–5 mm. Meist verläuft der Gang aufsteigend (schräg von hinten nach vorne und oben), manchmal absteigend, seltener gerade, geknickt, bogenförmig oder gegabelt. Die Form der Drüse ist unregelmäßig pyramidenförmig, trapezförmig, manchmal halbmondförmig, dreieckig oder oval.

Zur Untersuchung der Ohrspeicheldrüse werden Röntgenaufnahmen in frontal-nasaler und lateraler Projektion angefertigt. In der frontal-nasalen Projektion ragen die Äste der Drüse vom Unterkiefer nach außen, in der lateralen Projektion überlagern sie den Unterkieferast und die Fossa retromandibularis. Der Gang verlässt die Drüse auf Höhe der Vorderkante des Astes und mündet in den Vestibulum der Mundhöhle, der der Krone des zweiten oberen Backenzahns entspricht. Auf frontal-nasalen Röntgenaufnahmen ist eine Projektionsverkürzung des Ganges zu erkennen. Die optimalen Bedingungen für die Untersuchung des Ganges werden auf Orthopantomogrammen geschaffen.

Die Unterkieferspeicheldrüse hat eine abgeflachte, runde, eiförmige oder elliptische Form, ihre Länge beträgt 3–4,5 cm, ihre Breite 1,5–2,5 cm und ihre Dicke 1,2–2 cm. Der Hauptausführungsgang des Unterkiefers (Wharton) hat eine Länge von 40–60 mm, eine Breite von 2–3 mm, an der Mündung bis zu 1 mm; in der Regel ist er gerade, seltener bogenförmig und öffnet sich auf beiden Seiten des Zungenbändchens.

Die Abmessungen der Unterzungenspeicheldrüse betragen 3,5 x 1,5 cm. Der Unterzungen-Ausführungsgang (Bartholin-Gang) ist 20 mm lang, 3–4 mm breit und mündet beidseitig des Zungenbändchens.

Aufgrund anatomischer Gegebenheiten (der schmale Gang mündet an mehreren Stellen in der Unterzungenfalte bzw. im Unterkiefergang) ist eine Sialographie der Unterzungendrüse nicht möglich.

Involutionäre Veränderungen in den großen Speicheldrüsen äußern sich in einer Verkleinerung der Drüsen, einer Verlängerung und Verengung des Lumens der Gänge, sie erhalten ein segmentales, perlenartiges Aussehen

Je nach Ätiologie und Pathogenese werden folgende Erkrankungen der Speicheldrüsen unterschieden:

1. entzündlich;
2. reaktiv-dystrophische Sialose;
3. traumatisch;
4. Tumor und tumorähnlich.

Entzündung der Speicheldrüsensymptome manifestieren sich in Form von entzündlichen Erkrankungen des Speicheldrüsenganges und wird als "Sialodochit", Parenchym der Drüse - "Sialadenitis" bezeichnet. Die Infektion des Parenchyms der Speicheldrüsen erfolgt durch die Gänge aus der Mundhöhle oder hämatogen.

Eine akute Speicheldrüsenentzündung stellt eine relative Kontraindikation für die Sialographie dar, da bei Kontrastmittelgabe eine retrograde Infektion möglich ist. Die Diagnose wird anhand des klinischen Bildes und der Ergebnisse serologischer und zytologischer Speicheluntersuchungen gestellt.

Chronische unspezifische Symptome einer Entzündung der Speicheldrüsen werden in interstitielle und parenchymatöse unterteilt.

Abhängig von der Schwere der Veränderungen in der Drüse werden auf Sialogrammen drei Stadien des Prozesses unterschieden: anfänglich, klinisch ausgeprägt und spät.

Zu den radiologischen Untersuchungsmethoden gehören Röntgenaufnahmen ohne Kontrastmittel in verschiedenen Projektionen, Sialographie, Pneumosubmandibulographie, Computertomographie und deren Kombinationen.

Die chronische parenchymatöse Sialadenitis betrifft vor allem die Ohrspeicheldrüsen. In diesen Fällen kommt es zu einer lymphohistiozytären Infiltration des Stromas und stellenweise zu einer Desolation der Gänge in Kombination mit ihrer zystischen Ausdehnung.

Im Anfangsstadium zeigt das Sialogramm abgerundete Kontrastmittelansammlungen mit einem Durchmesser von 1–2 mm vor dem Hintergrund unveränderten Parenchyms und der Gänge.

Im klinisch ausgeprägten Stadium sind die Gänge der Ordnung II-IV stark verengt, ihre Konturen sind glatt und klar; die Drüse ist vergrößert, die Dichte des Parenchyms ist verringert, es treten zahlreiche Hohlräume mit einem Durchmesser von 2-3 mm auf.

Im Spätstadium kommt es zu Abszessen und Vernarbungen im Parenchym. In den Abszesshöhlen (Durchmesser 1–10 mm) sind multiple Kontrastmittelansammlungen unterschiedlicher Größe und Form (meist rund und oval) sichtbar. Die Ausführungsgänge IV und V sind im Sialogramm verengt und fehlen stellenweise. Das ölige Kontrastmittel verbleibt bis zu 5–7 Monate in den Abszesshöhlen.

Die chronische interstitielle Sialadenitis ist durch Stromaproliferation und Hyalinisierung mit Ersatz und Kompression des Parenchyms und der Gänge durch Bindegewebe gekennzeichnet. Betroffen sind vorwiegend die Ohrspeicheldrüsen, seltener die Untermandibulardrüsen.

Im Anfangsstadium des Prozesses zeigen sich eine Verengung der Gänge der HI-V-Ordnungen und gewisse Ungleichmäßigkeiten im Bild des Drüsenparenchyms.

Im klinisch ausgeprägten Stadium sind die Gänge der Ordnung II-IV deutlich verengt, die Parenchymdichte ist reduziert, die Drüse ist vergrößert, die Konturen der Gänge sind glatt und klar.

Im Spätstadium sind alle Gänge, auch der Hauptgang, verengt, ihre Konturen sind ungleichmäßig und weisen in einigen Bereichen keinen Kontrast auf.

Die Diagnose einer spezifischen chronischen Sialadenitis (bei Tuberkulose, Aktinomykose, Syphilis) wird unter Berücksichtigung serologischer und histologischer Untersuchungen (Nachweis von Drusen bei Aktinomykose, Mykobakterien bei Tuberkulose) gestellt. Bei Patienten mit Tuberkulose ist der Nachweis von Verkalkungen in der Drüse im Röntgenbild von großer diagnostischer Bedeutung. Im Sialogramm werden mehrere mit Kontrastmittel gefüllte Hohlräume nachgewiesen.

Chronische Sialodochit. Betroffen sind vorwiegend die Ausführungsgänge der Ohrspeicheldrüse.

Im Anfangsstadium zeigt das Sialogramm, dass der Hauptausführungsgang ungleichmäßig erweitert oder unverändert ist und die Ausführungsgänge der Ordnungen I-II, manchmal II-IV, erweitert sind. Die erweiterten Abschnitte der Ausführungsgänge wechseln sich mit unveränderten ab (rosenkranzartiges Aussehen).

Im klinisch ausgeprägten Stadium ist das Lumen der Gänge deutlich erweitert, ihre Konturen sind ungleichmäßig, aber klar. Erweiterte Bereiche wechseln sich mit verengten Bereichen ab.

Im Spätstadium zeigen sich im Sialogramm abwechselnde Erweiterungen und Verengungen der Gänge, teilweise ist der Verlauf der Gänge unterbrochen.

Die Speichelsteinkrankheit (Sialolithiasis) ist eine chronische Entzündung der Speicheldrüsen, bei der sich in den Speichelgängen Konkremente (Speichelsteine) bilden. Am häufigsten ist die Unterkieferspeicheldrüse betroffen, seltener die Ohrspeicheldrüse und sehr selten die Unterzungenspeicheldrüse. Die Speichelsteinkrankheit macht etwa 50 % aller Speicheldrüsenerkrankungen aus.

Ein oder mehrere Steine befinden sich hauptsächlich an den Biegungsstellen des Hauptganges, ihre Masse schwankt von einigen Bruchteilen eines Gramms bis zu mehreren zehn Gramm. Sie sind in der Unterkieferspeicheldrüse lokalisiert.

Die Diagnose wird nach einer Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung gestellt. Steine können sich im Hauptausführungsgang oder in den Gängen der Ordnungen I-III befinden (sie werden üblicherweise "Drüsensteine" genannt). In den meisten Fällen sind die Steine verkalkt und werden auf dem Röntgenbild als klar abgegrenzte, dichte Schatten von runder oder unregelmäßig ovaler Form erkannt. Die Intensität des Schattens ist variabel und wird durch die chemische Zusammensetzung und Größe der Steine bestimmt. Zur Diagnose von Steinen im Wharton-Gang der Unterkieferspeicheldrüse wird eine intraorale Röntgenaufnahme des Mundbodens beim Biss verwendet, und bei Verdacht auf "Drüsensteine" eine Röntgenaufnahme des Unterkiefers in lateraler Projektion. Beim Röntgen der Ohrspeicheldrüse werden Röntgenaufnahmen des Unterkiefers in lateraler Projektion und Bilder in frontal-nasaler Projektion gemacht.

Die Sialographie mit wasserlöslichen Präparaten ist besonders wichtig, um nicht verkalkte (radionegative) Steine zu erkennen und Veränderungen in der Speicheldrüse zu beurteilen. Auf Sialogrammen erscheinen Steine wie ein Füllungsdefekt. Manchmal sind sie umhüllt, mit Kontrastmittel getränkt und im Bild sichtbar.

Im Anfangsstadium zeigt das Sialogramm die Erweiterung aller hinter dem Zahnstein liegenden Gänge (Stadium der Speichelretention).

Im klinisch ausgeprägten Stadium wechseln sich Bereiche der Erweiterung und Verengung der Gänge ab.

Im Spätstadium kommt es infolge wiederholter Exazerbationen zu narbigen Veränderungen, die zur Bildung von Füllungsdefekten führen. Die Konturen der Drüsengänge sind ungleichmäßig.

Auf Röntgenaufnahmen sind Steine ab einer Größe von 2 mm zu erkennen; in der Drüse sitzende Steine sind besser sichtbar.

Zur Gruppe der reaktiv-dystrophischen Prozesse gehören das Sjögren-Syndrom und das Mikulicz-Syndrom.

Sjögren-Syndrom. Die Krankheit manifestiert sich als fortschreitende Atrophie des Speicheldrüsenparenchyms mit der Entwicklung von fibrösem Bindegewebe und lymphatischer Infiltration.

Im Anfangsstadium der Erkrankung zeigen sich keine Veränderungen in den Sialogrammen. Später treten Extravasate aufgrund der erhöhten Durchlässigkeit der Gangwände auf. In den Spätstadien treten runde und ovale Hohlräume mit einem Durchmesser von bis zu 1 mm auf, die Gänge der Ordnung III-V sind ungefüllt. Mit fortschreitender Erkrankung vergrößern sich die Hohlräume, ihre Konturen werden unklar, die Gänge sind nicht gefüllt, der Hauptgang ist erweitert. Im Allgemeinen ist das sialographische Bild dasselbe wie bei der chronischen parenchymatösen Sialadenitis.

Mikulicz-Krankheit. Die Krankheit geht mit einer lymphatischen Infiltration oder der Entwicklung von Granulationsgewebe vor dem Hintergrund eines chronischen Entzündungsprozesses einher.

Im Sialogramm ist der Hauptgang der Speicheldrüse verengt. Lymphatisches Gewebe, das die Gänge an den Toren der Läppchen zusammendrückt, macht es unmöglich, die kleinsten Gänge mit Kontrastmittel zu füllen.

Gutartige und bösartige Tumoren der Speicheldrüsen. Auf Sialogrammen bösartiger Tumoren ist aufgrund ihres infiltrativen Wachstums die Grenze zwischen normalem Gewebe und Tumor unklar, und im Tumor ist ein Füllungsdefekt sichtbar. Bei gutartigen Tumoren wird ein Füllungsdefekt mit klaren Konturen festgestellt. Die Füllung der Gänge in den peripheren Teilen des Tumors lässt auf eine gutartige Natur des Prozesses schließen. Die diagnostischen Möglichkeiten werden durch die Kombination von Sialographie und Computertomographie erweitert.

Bei Verdacht auf einen bösartigen Tumor wird die Sialographie vorzugsweise mit wasserlöslichen Kontrastmitteln durchgeführt, da diese schneller freigesetzt und resorbiert werden als ölbasierte Kontrastmittel. Dies ist wichtig, da bei manchen Patienten später eine Strahlentherapie geplant ist.

Ultraschalldiagnostik von Speicheldrüsenerkrankungen. Die Methode ermöglicht die Diagnose einer Sialadenitis in verschiedenen Stadien ihrer Entwicklung und die Unterscheidung von einer Lymphadenitis der intralandulären Lymphknoten.

Steine sind auf Echogrammen deutlich sichtbar, unabhängig von ihrem Mineralisierungsgrad.

Bei Neubildungen der Speicheldrüsen ist eine Klärung ihrer Lokalisation und Prävalenz möglich.