Pyrophosphat-Arthropathie

Pyrophosphat-Arthropathie oder Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallablagerungskrankheit ist eine Krankheit, die durch die Bildung und Ablagerung von Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallen im Bindegewebe verursacht wird.

ICD-10-Code

• M11. Andere Kristallarthropathien.
• M11.2 Sonstige Chondrokalzinose.
• M11.8 Sonstige näher bezeichnete Kristallarthropathien.

Epidemiologie

Die Pyrophosphat-Arthropathie tritt vor allem bei älteren Menschen (über 55 Jahre) auf, wobei Männer und Frauen nahezu gleich häufig betroffen sind. Röntgendaten zufolge nimmt die Häufigkeit der Ablagerung von Calciumpyrophosphatkristallen mit dem Alter zu und beträgt bei 65- bis 74-Jährigen 15 %, bei 75- bis 84-Jährigen 36 % und bei über 84-Jährigen 50 %.

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Was verursacht eine Pyrophosphat-Arthropathie?

Obwohl es keine gesicherten Erkenntnisse über die Ursache der Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallablagerung gibt, gibt es Faktoren, die mit der Erkrankung in Zusammenhang stehen. Dazu zählen vor allem das Alter (die Erkrankung tritt vor allem bei älteren Menschen auf) und die genetische Veranlagung (häufige Fälle von Hindrokalzinose in Familien mit autosomal-dominanter Vererbung). Gelenktraumata in der Anamnese sind ein Risikofaktor für die Ablagerung von Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallen.

Hämochromatose ist die einzige Stoffwechsel- und Hormonerkrankung, die eindeutig mit der Ablagerung von Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallen assoziiert ist. Es wurde gezeigt, dass Eisenansammlungen bei Patienten mit Transfusionshämosiderose und hämophiler Arthritis zur Ablagerung dieser Kristalle führen.

Weitere mögliche Ursachen für die Ablagerung von Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallen sind Stoffwechsel- und Hormonstörungen. Hyperparathyreoidismus, Hypomagnesiämie und Hypophosphatasie werden mit Chondrokalzinose und Pseudogicht in Verbindung gebracht. Das Gitelman-Syndrom, eine erbliche Nierentubuluserkrankung, die durch Hypokaliämie und Hypomagnesiämie gekennzeichnet ist, wird ebenfalls mit Chondrokalzinose und Pseudogicht in Verbindung gebracht. Die Ablagerung von Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallen kann bei Hypothyreose und familiärer hypokalziurischer Hyperkaliämie auftreten. Fälle von akuter Pseudogicht wurden nach intraartikulären Hyaluronat-Injektionen berichtet. Der Mechanismus dieses Phänomens ist unbekannt, es wird jedoch angenommen, dass Phosphate im Hyaluronat die Calciumkonzentration im Gelenk senken und so zur Kristallablagerung führen können.

Wie entsteht eine Pyrophosphat-Arthropathie?

Die Bildung von Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallen erfolgt im Knorpel, nahe der Oberfläche der Chondrozyten.

Als einer der möglichen Mechanismen für die Bildung und Ablagerung von Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallen gilt die erhöhte Aktivität der Enzyme Nukleosidtriphosphat-Pyrophosphat-Hydrolase. Diese Enzyme sind mit der äußeren Oberfläche der Chondrozytenmembran assoziiert und katalysieren die Produktion von Pyrophosphaten durch Hydrolyse von Nukleosidtriphosphaten, insbesondere Adenosintriphosphat. Studien haben bestätigt, dass durch Spaltung von Gelenkknorpelkollagenase entstehende Vesikel selektiv mit aktiven Enzymen der Nukleosidtriphosphat-Pyrophosphohydrolase gesättigt sind und die Bildung von calcium- und pyrophosphathaltigen Mineralien fördern, die Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallen ähneln. Unter den Isoenzymen mit Ektonukleosidtriphosphat-Pyrophosphohydrolase-Aktivität ist das Zellmembran-Plasmaprotein PC-1 mit erhöhter Chondrozytenapoptose und Matrixkalzifizierung verbunden.

Wie äußert sich eine Pyrophosphat-Arthropathie?

Bei 25 % der Patienten manifestiert sich die Pyrophosphat-Arthropathie als Pseudogicht – eine akute Monoarthritis, die mehrere Tage bis zwei Wochen anhält. Die Intensität eines Pseudogichtanfalls kann variieren, das klinische Bild ähnelt jedoch einem akuten Gichtanfall. Alle Gelenke können betroffen sein, am häufigsten sind jedoch die ersten Metatarsophalangeal- und Kniegelenke betroffen (50 % der Fälle). Anfälle von Pseudogicht treten sowohl spontan als auch nach Verschlimmerung chronischer Erkrankungen und chirurgischer Eingriffe auf.

Bei etwa 5 % der Patienten ähnelt die Erkrankung zunächst einer rheumatoiden Arthritis. Bei diesen Patienten manifestiert sich die Erkrankung mit einer symmetrischen, oft chronischen, trägen Arthritis vieler Gelenke, begleitet von Morgensteifigkeit, Unwohlsein und Gelenkkontrakturen. Bei der Untersuchung werden eine Verdickung der Synovialmembran, eine erhöhte BSG und bei einigen Patienten eine RF mit niedrigem Titer festgestellt.

Pseudosteoarthrose ist eine Form der Erkrankung, die bei der Hälfte der Patienten mit Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallablagerungen auftritt. Pseudosteoarthrose betrifft Knie-, Hüft-, Sprunggelenke, Interphalangealgelenke der Hände, Schulter- und Ellenbogengelenke, oft symmetrisch, mit möglichen Episoden akuter Arthritisanfälle unterschiedlicher Intensität. Deformationen und Beugekontrakturen der Gelenke sind untypisch. Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallablagerungen im Patellofemoralgelenk führen jedoch zu einer Valgusdeformität der Kniegelenke.

Pseudogichtanfälle treten häufiger bei Männern auf, während Pseudoosteoarthrose eher bei Frauen vorkommt.

Ablagerungen von Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallen in der axialen Wirbelsäule können manchmal akute Nackenschmerzen verursachen, die von Muskelsteifheit und Fieber begleitet werden, was einer Meningitis ähnelt, und in der Lendenwirbelsäule zu einer akuten Radikulopathie führen.

Bei vielen Patienten kommt es zur Ablagerung von Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallen ohne klinische Anzeichen einer Gelenkschädigung.

Einstufung

Es gibt keine allgemein anerkannte Klassifizierung. Es gibt jedoch drei klinische Varianten der Pyrophosphatarthropathie:

• Pseudoosteoarthrose;
• Pseudogicht;
• Pseudorheumatoide Arthritis.

Der Verlauf der Pyrophosphat-Arthropathie wird von einem radiologischen Phänomen wie der Chondrokalzinose begleitet.

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Diagnose der Pyrophosphat-Arthropathie

Die am häufigsten betroffenen Gelenke sind Schulter-, Handgelenk-, Metakarpophalangeal- und Kniegelenke, wobei eine beliebige Anzahl weiterer Gelenke betroffen sein kann.

Bei der Pseudogicht-Variante sind Gelenkschäden akut oder chronisch. Akute Arthritis kann in einem oder (seltener) mehreren Gelenken auftreten, am häufigsten in Knie-, Handgelenk-, Schulter- und Sprunggelenken. Die Dauer eines Anfalls beträgt einen bis mehrere Monate. Im chronischen Verlauf der Pseudogicht werden meist asymmetrische Schäden an Schulter-, Radial-, Metakarpophalangeal- oder Kniegelenken beobachtet, die Erkrankung geht oft mit einer länger als 30 Minuten anhaltenden Morgensteifigkeit einher.

Bei der Pseudoosteoarthrose sind neben den für die Osteoarthrose charakteristischen Gelenken auch andere Gelenke (Handgelenk, Metakarpophalangealgelenk) betroffen. Der Beginn ist meist schleichend; die entzündliche Komponente ist ausgeprägter als bei der normalen Osteoarthrose.

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Körperliche Untersuchung

Bei der akuten Form der Pseudogicht treten Schmerzen, Schwellungen und ein lokaler Temperaturanstieg im betroffenen Gelenk (meist in Schulter, Handgelenk und Knie) auf. Im chronischen Verlauf der Pseudogicht treten Schmerzen und Schwellungen sowie häufig asymmetrische Gelenkdeformationen auf. Der Schweregrad der Entzündung ist bei Pseudogicht etwas höher als bei Osteoarthrose. Schmerzen und Schwellungen im Bereich der Heberden- und Bouchard-Knoten können auftreten. Generell sollte bei Patienten mit Osteoarthrose, die ausgeprägte Entzündungserscheinungen aufweisen oder eine für Osteoarthrose untypische Lokalisation des Gelenksyndroms aufweisen, eine Pyrophosphatarthropathie vermutet werden.

Diagnosekriterien für die Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristallablagerungskrankheit.

• 1. Nachweis charakteristischer Calciumpyrophosphat-Dihydrat-Kristalle in Geweben oder Synovialflüssigkeit durch Polarisationsmikroskopie oder Röntgenbeugung.
• 2A. Nachweis monokliner oder trikliner Kristalle ohne oder mit schwacher positiver Doppelbrechung mittels Polarisationsmikroskopie mit Kompensator.
• 2B. Vorhandensein einer typischen Chondrokalzinose auf Röntgenbildern.
• 3A. Akute Arthritis, insbesondere der Knie oder anderer großer Gelenke.
• 3B. Chronische Arthritis, insbesondere der Knie-, Hüft-, Handgelenk-, Mittelhand-, Ellenbogen-, Schulter- oder Großzehengrundgelenke, deren Verlauf von akuten Schüben begleitet ist.

Die Diagnose einer Pyrophosphatarthropathie gilt als sicher, wenn das erste Kriterium oder eine Kombination der Kriterien 2A und 2B erfüllt ist. In Fällen, in denen nur Kriterium 2A oder nur 2B erfüllt ist, ist die Diagnose einer Pyrophosphatarthropathie wahrscheinlich. Das Vorliegen der Kriterien 3A oder 3B, also nur charakteristischer klinischer Manifestationen der Erkrankung, lässt die Diagnose einer Pyrophosphatarthropathie als möglich erscheinen.

Labordiagnostik der Pyrophosphatarthropathie

Das charakteristische Laborsymptom jeder Form von Pyrophosphat-Arthropathie ist der Nachweis dieser Kristalle in der Synovialflüssigkeit. Die rhomboiden, positiv doppelbrechenden Kristalle werden üblicherweise mittels Polarisationsmikroskopie mit Kompensator in der Synovialflüssigkeit nachgewiesen. Die Kristalle erscheinen blau, wenn sie parallel zum Kompensatorstrahl stehen, und gelb, wenn sie senkrecht dazu stehen.

Bei Krankheitsformen wie Pseudogicht und Pseudarthrose ist die Synovialflüssigkeit niedrigviskos, trüb und enthält 5.000 bis 25.000 polymorphkernige Leukozyten. Bei der Pseudoosteoarthrose hingegen ist die Synovialflüssigkeit durchsichtig, zähflüssig und der Leukozytenspiegel liegt unter 100 Zellen.

Blutuntersuchungen spielen bei der Diagnose einer Pyrophosphat-Arthropathie keine große Rolle. Der Entzündungsprozess bei der Pyrophosphat-Arthropathie kann von einer peripheren Leukozytose des Blutes mit einer Linksverschiebung sowie einem Anstieg der ESR- und CRP-Spiegel begleitet sein.

Instrumentelle Diagnostik der Pyrophosphatarthropathie

Röntgenaufnahmen der Gelenke. Röntgenaufnahmen der Kniegelenke, des Beckens und der Hände, einschließlich der Handgelenke, sind am aussagekräftigsten, um Veränderungen zu erkennen, die mit der Ablagerung von Calciumpyrophosphatkristallen verbunden sind.

• Spezifische Anzeichen. Die charakteristischste radiologische Manifestation der Erkrankung ist die Verkalkung des hyalinen Gelenkknorpels, der im Röntgenbild wie ein schmaler linearer Schatten aussieht, der die Kontur der Gelenkabschnitte der Knochen wiederholt und einem "perlenartigen" Faden ähnelt. Der Nachweis einer isolierten Verengung des patellofemoralen Gelenkspalts oder degenerativer Veränderungen der Metakarpophalangealgelenke der Hände weist häufig auch auf eine Pyrophosphat-Arthropathie hin.
• Unspezifische Anzeichen. Degenerative Veränderungen: Verengung der Lücken, Osteosklerose mit Bildung subchondraler Zysten – sind unspezifisch, da sie sowohl bei durch Hämochromatose verursachter Pyrophosphatarthropathie als auch bei isolierter Pyrophosphatarthropathie und Morbus Wilson-Konovalov auftreten können.

Zusätzliche Forschung

Angesichts der Verbindung zwischen Calciumpyrophosphat-Arthropathie und einer Reihe von Stoffwechselstörungen (Hämochromatose, Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, Gicht, Hypophosphatasie, Hypomagnesiämie, familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie, Akromegalie, Ochronose) müssen bei Patienten mit neu diagnostizierten Calciumpyrophosphatkristallen die Serumspiegel von Calcium, Phosphor, Magnesium, Eisen, alkalischer Phosphatase, Ferritin, Schilddrüsenhormonen und Coeruloplasmin bestimmt werden.

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Differentialdiagnostik

Die Pyrophosphatarthropathie wird von folgenden Erkrankungen abgegrenzt:

• Gicht;
• Arthrose;
• rheumatoide Arthritis;
• septische Arthritis.

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Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Zur Bestätigung der Diagnose ist eine Konsultation mit einem Rheumatologen erforderlich.

Beispiel für die Formulierung einer Diagnose

Pyrophosphat-Arthropathie, Pseudoosteoarthrose-Form.

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Behandlung der Pyrophosphat-Arthropathie

Behandlungsziele

• Linderung des Schmerzsyndroms.
• Behandlung der Begleiterkrankungen.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Bei einer Verschlimmerung der Erkrankung und der Unwirksamkeit der entzündungshemmenden Therapie ist ein Krankenhausaufenthalt erforderlich.

Nichtmedikamentöse Behandlung der Pyrophosphat-Arthropathie

Gewichtsreduktion, Wärme- und Kälteanwendung, Orthesen, Bewegung, Gelenkschutz.

Medikamentöse Behandlung der Pyrophosphat-Arthropathie

Die asymptomatische Variante der Pyrophosphatarthropathie (mit zufälligem Nachweis radiologischer Krankheitszeichen) bedarf keiner Behandlung. Bei einem akuten Pseudogichtanfall werden NSAR, Colchicin und Glukokortikosteroide intravenös oder intraartikulär eingesetzt. Die regelmäßige Gabe von Colchicin in einer Dosis von 0,5–0,6 mg 1- bis 3-mal täglich ist bei Patienten mit häufigen Pseudogichtanfällen wirksam. Bei Anzeichen einer Pseudoosteoarthrose großer Stützgelenke werden die gleichen Behandlungsmethoden wie bei anderen Formen der Osteoarthrose angewendet.

Es gibt keine spezifischen Behandlungsmöglichkeiten. Die Behandlung von Begleiterkrankungen wie Hämochromatose, Hyperparathyreoidismus und Hypothyreose führt nicht zur Resorption von Calciumpyrophosphatkristallen; in seltenen Fällen kommt es jedoch zu einer Verringerung der Anfallshäufigkeit.

Chirurgische Behandlung der Pyrophosphat-Arthropathie

Bei degenerativen Veränderungen des Gelenks ist eine Endoprothetik möglich

Wie ist die Prognose bei Pyrophosphat-Arthropathie?

Im Allgemeinen hat die Pyrophosphatarthropathie eine relativ günstige Prognose. Beobachtungen von 104 Patienten über fünf Jahre zeigten, dass sich der Zustand bei 41 % von ihnen verbesserte, bei 33 % unverändert blieb und nur bei 11 % eine negative Dynamik auftrat, die einen chirurgischen Eingriff erforderte.