Adenom der Prostata - Chirurgie

Unter den verschiedenen Methoden, die derzeit zur Behandlung von Prostataadenomen (Vorsteherdrüse) angeboten werden, bleibt die Operation „offene Adenomektomie“ die radikalste Methode zur Behandlung dieser Krankheit.

Die rasante Entwicklung konservativer Therapiemethoden für Prostataadenome hat zu einer Überarbeitung der Indikationen für eine chirurgische Behandlung geführt. Derzeit gilt eine Operation nur bei Komplikationen der Erkrankung als unbedingt indiziert. Gemäß den Empfehlungen der 3. Tagung des Internationalen Koordinierungsausschusses zum Problem des Prostataadenoms (1995) wurden absolute Indikationen für eine chirurgische Behandlung festgelegt:

• Harnverhalt (Unfähigkeit zum Wasserlassen nach mindestens einer Katheterisierung):
• wiederkehrende massive Hämaturie in Verbindung mit Prostataadenom;
• Nierenversagen durch Prostataadenom;
• Blasensteine;
• wiederkehrende Harnwegsinfektionen aufgrund eines Prostataadenoms;
• großes Divertikel der Blase.

Darüber hinaus ist die Operation bei Patienten angezeigt, deren Prognose für den Verlauf eines Prostataadenoms (Prostata) keinen ausreichenden klinischen Effekt konservativer Methoden erwarten lässt (Vorhandensein eines vergrößerten Mittellappens der Prostata, schwere infravesikale Obstruktion, große Menge Restharn) oder wenn die bereits durchgeführte medikamentöse Behandlung nicht das gewünschte Ergebnis liefert. In anderen Fällen kann eine konservative Behandlung als erste Stufe empfohlen werden.

Eine Operation bei Prostataadenomen (Prostata) kann sowohl im Notfall als auch planmäßig durchgeführt werden. Eine Notfalladenomektomie wird außerhalb der geplanten Behandlung bei dringenden Indikationen durchgeführt. Eine Notfalladenomektomie ist ein Notfall, wenn sie innerhalb von 24 Stunden nach dem akuten Ausbruch der Krankheit (Komplikation) durchgeführt werden muss, und ein dringender Eingriff, wenn sie spätestens 72 Stunden nach der Aufnahme des Patienten in die urologische Abteilung durchgeführt werden muss.

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Operation „Notfall-Adenomektomie“

Die Operation „Notfall-Adenomektomie“ ist angezeigt:

• bei lebensbedrohlichen Blutungen;
• bei akutem Harnverhalt und allgemein zufriedenstellendem Zustand des Patienten.

Ein akuter Harnverhalt heilt selten von selbst aus. In den meisten Fällen ist eine Blasenkatheterisierung erforderlich.

Eine Notfalladenomektomie ist kontraindiziert bei akuten Entzündungsprozessen der Harnwege, Begleiterkrankungen im Stadium der Dekompensation (Hypertonie im Stadium III, chronische koronare Herzkrankheit, Diabetes mellitus etc.) sowie chronischem Nierenversagen im Endstadium.

Art und Zweck der präoperativen Vorbereitung bestimmen die gesundheitlichen Abweichungen des Patienten, die behoben werden müssen, um das Komplikationsrisiko und die Schwere der postoperativen Phase zu verringern. Bei Veränderungen des Herz-Kreislauf- und Atmungssystems wird eine geeignete medikamentöse Therapie eingeleitet. Besonderes Augenmerk wird auf die Behandlung begleitender Nieren- und Harnwegsinfektionen gelegt. Zu diesem Zweck werden den Patienten je nach Empfindlichkeit der Urinmikroflora Uroantiseptika und Breitbandantibiotika verschrieben, wobei den am wenigsten nephrotoxischen Medikamenten der Vorzug gegeben wird. Der Zustand des Blutgerinnungssystems wird untersucht und eine geeignete Behandlung verordnet, um postoperativen Komplikationen vorzubeugen. Bei Diabetes mellitus wird eine antidiabetische Therapie verabreicht und bei Bedarf auf Insulininjektionen umgestellt. Bei begleitender chronischer Prostatitis ist es wichtig, vor der Operation eine entsprechende Therapie zu absolvieren.

Eine detaillierte Beschreibung der Techniken verschiedener Methoden zur chirurgischen Behandlung von Prostataadenomen finden Sie in speziellen Monographien und Handbüchern zur chirurgischen Urologie. Daher werden wir in diesem Handbuch nur allgemeine und grundlegende Bestimmungen berücksichtigen.

Je nach Zugang zur Prostata unterscheidet man zwischen transvesikaler, retropubischer und transurethraler Adenomektomie.

Transurethrale endourologische Behandlung des Prostataadenoms

In den letzten zehn Jahren wurde die TUR des Prostataadenoms zunehmend in die klinische Praxis eingeführt. Der Einsatz der transurethralen Chirurgie hat die Indikationen für die chirurgische Behandlung von Patienten mit Prostataadenom und begleitenden interkurrenten Erkrankungen, die bis vor kurzem zu einer lebenslangen Harnableitung mittels Zystostomie verurteilt waren, erheblich erweitert. Verbesserungen der endoskopischen Ausrüstung und gesammelte Erfahrungen haben die Möglichkeiten der TUR erweitert und ermöglichen die Anwendung dieser Methode bei Patienten mit großen Prostataadenomen (mehr als 60 cm ² ) sowie bei retrotrigonalem Wachstum, das zuvor eine Kontraindikation für diese Operation darstellte. Die TUR der Prostata kann sowohl planmäßig als auch bei Notfallindikationen (bei akutem Harnverhalt) durchgeführt werden.

Unter den verschiedenen Methoden zur Behandlung von Prostataadenomen nimmt die TUR derzeit einen führenden Platz ein, was zweifellos auf ihr geringes Trauma und ihre hohe Effizienz zurückzuführen ist. Diese chirurgische Behandlungsmethode bietet gegenüber der offenen Operation eine Reihe von Vorteilen.

• Kein Weichteiltrauma beim Zugang zur Prostata.
• Streng kontrollierte Blutstillung während der Operation.
• Kürzere Rehabilitation der Patienten in der postoperativen Phase.
• Möglichkeit einer chirurgischen Behandlung bei Personen mit interkurrenten Erkrankungen.

Zur Durchführung der TUR ist eine gewisse instrumentelle und technische Unterstützung erforderlich.

In der frühen postoperativen Phase der TURP kann es auch aufgrund einer lokalen Fibrinolyse im Prostatagewebe oder einer systemischen intravaskulären Blutgerinnung zu Blutungen kommen.

Spätblutungen (am 7.–8., 13.–14., 21. Tag) sind am häufigsten mit dem Abgang von postoperativem Schorf verbunden. Sie verlaufen normalerweise intermittierend und können in den meisten Fällen konservativ gestillt werden (hämostatische Therapie, Anlage eines Harnröhrenkatheters mit Spannung). Wenn die Blutung nicht innerhalb von 24 Stunden stoppt, ist eine wiederholte endoskopische Intervention angezeigt, um die blutenden Gefäße zu koagulieren. In der Pathogenese von Spätblutungen spielen das Vorhandensein einer chronischen Infektion der Prostata eine wichtige Rolle sowie eitrig-entzündliche Komplikationen, die unmittelbar postoperativ auftreten und zur Hemmung der Heilungsprozesse der Wundoberfläche und zum frühen Abgang des Schorfs beitragen. Vor diesem Hintergrund benötigen alle Patienten mit einer Vorgeschichte einer chronischen Infektion der unteren Harnwege eine präoperative Vorbereitung in Form einer antibakteriellen Therapie unter Berücksichtigung der Ätiologie.

Eine der schwerwiegenden postoperativen Komplikationen einer TUR der Prostata ist die Entwicklung einer Wasserintoxikation des Körpers (TUR-Syndrom), deren Häufigkeit zwischen 0,5 und 2 % variiert. In der Pathogenese des TUR-Syndroms spielt das Eindringen großer Mengen Spülflüssigkeit in den Blutkreislauf während eines endoskopischen Eingriffs durch gekreuzte Venengefäße unterschiedlichen Kalibers die Hauptrolle, wenn während der Operation hypoosmolare Lösungen zur Blasenspülung verwendet werden. Je länger die Operation dauert, je mehr Flüssigkeit angesaugt wird und je größer der Durchmesser der Venenstämme ist, desto mehr Flüssigkeit kann in die Venensammler eindringen und so den Grad der Wasserintoxikation des Körpers bestimmen. Folglich erhöht eine unentdeckte Schädigung der Venensinus während der Operation die Wahrscheinlichkeit dieser Komplikation. Das TUR-Syndrom manifestiert sich durch eine Reihe von Symptomen, die in der frühen postoperativen Phase (innerhalb des ersten Tages) auftreten. Dies sind Bradykardie, Blutdruckabfall, Veränderungen der biochemischen Parameter und der Elektrolytzusammensetzung des Blutes (Hyponatriämie, Hypokaliämie) vor dem Hintergrund einer Hypervolämie. Bei der Entwicklung des TUR-Syndroms lassen sich mehrere Stadien unterscheiden. Als erste Anzeichen, die den Urologen bereits während der Operation alarmieren sollten, gelten ein Anstieg des Blutdrucks und das Auftreten von Schüttelfrost. Werden die notwendigen Maßnahmen zur Korrektur dieses Zustands nicht ergriffen, ist in Zukunft eine starke Verschlechterung festzustellen: Blutdruckabfall, massive Hämolyse der roten Blutkörperchen, Entwicklung einer Oligoanurie, allgemeine Angstzustände, Zyanose, Kurzatmigkeit, Brustschmerzen und Krämpfe. Bleibt die Therapie des akuten Nieren- und Leberversagens sowie schwerer Elektrolytstörungen wirkungslos, verstirbt der Patient.

Wenn ein TUR-Syndrom auftritt, müssen dringend konservative Maßnahmen ergriffen werden, um den Wasser-Elektrolyt-Haushalt zu normalisieren und die Hämodynamik zu stabilisieren. Um das TUR-Syndrom zu verhindern, ist Folgendes erforderlich:

• verwenden Sie nur isotonische Waschlösungen;
• Bemühen Sie sich, die Operationszeit durch Verbesserung der Sicht (Einsatz hochwertiger optischer Geräte, Video-TUR) zu verkürzen. Verbessern Sie die Fähigkeiten des Urologen.
• Halten Sie sich strikt an die Grundsätze zur Durchführung einer TURP.

Um einen Anstieg des intravesikalen Drucks zu verhindern, wird außerdem die Verwendung von Resektoskopen mit ständiger Flüssigkeitsspülung, speziellen mechanischen Ventilen, aktiven Absaugsystemen usw. empfohlen.

Unter den entzündlichen Komplikationen, die nach einer TUR der Prostata auftreten, nehmen akute entzündliche Erkrankungen der unteren Harnwege und der Hodenorgane (Urethritis, Funikulitis, Epididymoorchitis, Prostatovesikulitis, Zystitis) einen herausragenden Platz ein, deren Ursache am häufigsten mit einer Verschlimmerung eines chronischen Infektionsprozesses vor dem Hintergrund eines Harnröhrenkatheters verbunden ist.

Es ist auch notwendig, auf andere Komplikationen der TUR der Prostata einzugehen, nicht zuletzt auf iatrogene Verletzungen der Harnwege. Dies sind Verletzungen der Harnblasenwand (Perforation der Wand, Schädigung des Lieto-Dreiecks), Schäden an den Harnleiteröffnungen, die häufig bei der Resektion ausgeprägter intravesikaler Lappen der hyperplastischen Prostata auftreten, Schäden an Harnröhre und Prostata, die eine Harnröhrenstriktur verursachen können, eine Störung der Integrität des äußeren Harnröhrenschließmuskels, die zu Harninkontinenz führt, und eine Schädigung des Tuberculum seminalis. Am häufigsten treten sie in der Phase der Beherrschung der TUR-Technik aufgrund der Nichteinhaltung der Operationstechnik auf. Daher ist es offensichtlich, dass alle Regeln der transurethralen Intervention strikt eingehalten werden müssen und eine gewisse Erfahrung vorhanden sein muss, die es dem Urologen ermöglicht, diese Komplikationen zu vermeiden.

Zu den Spätkomplikationen der TUR der Prostata zählen eine Harnröhrenstriktur und eine Sklerose des Blasenhalses. Eine Harnröhrenstriktur tritt am häufigsten in den vorderen Abschnitten auf und ist mit drei Hauptfaktoren verbunden: einem Trauma der Schleimhaut beim Einführen des Endoskops durch die Harnröhre, entzündlichen Veränderungen der Harnröhre und einer chemischen Schädigung der Harnröhre vor dem Hintergrund eines Harnröhrenkatheters. Eine Sklerose des Blasenhalses nach einer TUR der Prostata ist seltener als nach einer offenen Adenomektomie, ihre Inzidenz ist jedoch relativ hoch (8-15 %). Am häufigsten tritt diese Komplikation bei Patienten nach einer TUR kleiner Adenome in Kombination mit einer chronischen bakteriellen Prostatitis auf.

Wie bei anderen chirurgischen Eingriffen an der Prostata besteht auch bei der TUR das Risiko einer retrograden Ejakulation, deren Häufigkeit zwischen 75 und 93 % der Fälle liegt und bei der Festlegung der Operationstaktik bei Patienten mit erhaltener Sexualfunktion berücksichtigt werden muss.

Transurethrale Elektrovaporisation der Prostata

Neben der TUR wurde in letzter Zeit zunehmend eine neue Methode zur Behandlung von Prostataadenomen eingeführt - die Elektrovaporisation (oder Elektroevaporation) der Prostata. Diese Methode basiert auf der TUR-Technik unter Verwendung eines Standard-Endoskopie-Kits. Der Unterschied liegt in der Verwendung einer neuen Rollenelektrode (Vaporrod oder Roller), die in mehreren Modifikationen mit unterschiedlicher Energieverteilungsrichtung angeboten wird. Im Gegensatz zur TUR kommt es bei der Elektrovaporisation im Kontaktbereich der Rollenelektrode mit dem Prostatagewebe zur Gewebeverdampfung bei gleichzeitiger Trocknung und Koagulation. In Analogie zur TUR kann diese Operation als transurethrale Elektroevaporation der Prostata bezeichnet werden.

Die bei der Elektrovaporisation verwendete Stromstärke ist 25–50 % höher als bei der Standard-TUR. Gleichzeitig ist die Koagulationstiefe bei der transurethralen Elektrovaporisation etwa zehnmal höher als bei der TUR, was Gewebeblutungen während der Operation deutlich reduziert. Dies unterscheidet diese Behandlungsmethode von der TUR, bei der während der Operation Blutungen unterschiedlicher Intensität auftreten.

Da bei der transurethralen Elektroevaporationschirurgie kein Material für eine histologische Untersuchung zum Ausschluss eines latenten Prostatakrebses gewonnen wird, sollten alle Patienten einer Blutserumuntersuchung auf PSA-Gehalt unterzogen werden. Sollte der PSA-Gehalt vor der Operation ansteigen, ist eine vorläufige multifokale Feinnadelbiopsie der Prostata angezeigt.

Die Indikationen für die transurethrale Elektroevaporation sind dieselben wie für die TUR. Meistens wird eine Epiduralanästhesie angewendet, um eine ausreichende Schmerzlinderung während der transurethralen Elektroevaporation zu gewährleisten. Nach der Operation wird für 1-2 Tage ein Harnröhrenkatheter gelegt.

Die Ergebnisse der Anwendung der transurethralen Elektroevaporation haben ihre Wirksamkeit bei kleinen und mittelgroßen Prostatae bewiesen, was es uns ermöglicht, diese Behandlungsmethode als eigenständige Methode für diese Patientenkategorie zu betrachten.

Elektroinzision des Prostataadenoms

Neben der transurethralen Elektroresektion und der Elektrovaporisation hat in letzter Zeit eine weitere Methode der elektrochirurgischen Behandlung breite Anwendung gefunden – die Elektroinzision der Prostata. Die Methode wurde 1930 von E. Beer vorgeschlagen, fand jedoch erst in den 1970er Jahren breite Anwendung, als sie relativ häufig anstelle der TUR bei Patienten mit Prostataadenom und Sklerose des Blasenhalses eingesetzt wurde. Anders als bei der TUR, bei der Gewebe mithilfe einer Schneidschlinge kreisförmig elektrochirurgisch entfernt wird, wird bei der Inzision das Gewebe der Prostata und des Blasenhalses nicht entfernt, sondern eine Längsdissektion vorgenommen. Daher erfordert die Inzision der Prostata offensichtlich eine Prostatabiopsie in der präoperativen Phase, wenn ein maligner Prozess vermutet wird.

Indikationen zur Prostatadissektion:

• junges Alter des Patienten mit erhaltener Sexualfunktion;
• kleines Prostatavolumen (das Gewicht der Drüse sollte 20-30 g nicht überschreiten);
• der Abstand vom Samentuberkel zum Blasenhals beträgt nicht mehr als 3,5-4,0 cm:
• überwiegend intravesikales Adenomwachstum;
• Fehlen bösartiger Läsionen der Prostata.

Die Elektroinzision erfolgt bei 5, 7 und 12 Uhr auf einem herkömmlichen Zifferblatt mit einer speerförmigen Elektrode. Die Inzision erfolgt durch die gesamte Dicke des hyperplastischen Gewebes bis zur chirurgischen Kapsel von einem Punkt 1,5 cm distal der Harnleiteröffnung. Am Ende der Operation werden blutende Gefäße koaguliert und die Blase 24 Stunden lang mit einem Harnröhrenkatheter drainiert.

Der Vorteil dieser Technik gegenüber anderen, bei denen die Prostata auf dem herkömmlichen Zifferblatt bei 4, 6, 3, 8 und 9 Uhr präpariert wird, besteht darin, dass die Inzision entlang der natürlichen interlobulären Grenzen der Prostata erfolgt, was mit einem geringeren Gewebetrauma und Blutungsrisiko verbunden ist. Eine endgültige Entscheidung zwischen Dissektion und Resektion kann jedoch nur durch eine Urethrozystoskopie getroffen werden, die eine eindeutige Bestimmung der Prostatagröße und der Form ihres Wachstums ermöglicht.

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Prostataadenom - Operationen: Laserchirurgie-Methoden

Die Geschichte der Laser in der Urologie umfasst über 30 Jahre. Grundlage für den Einsatz von Lasertechnologien bei der Behandlung von Prostataadenomen war der Wunsch, die Ergebnisse der TUR durch die Reduzierung von Komplikationen, vor allem hämorrhagischen, zu verbessern. Laserenergie wird zur Koagulation, Dissektion und Verdampfung von Gewebe eingesetzt. Bis zu 60–70 % der Laserenergie werden absorbiert, 30–40 % vom Gewebe reflektiert. Die Absorption der Laserstrahlung, die dadurch verursachten Gewebeeffekte und die Schädigungstiefe werden durch Wellenlänge und Leistung bestimmt. Der erzielte thermische Effekt hängt auch von der Art des exponierten Gewebes, seiner Zusammensetzung und der Gefäßversorgung ab.

Es ist zu beachten, dass hochenergetische Strahlung, die auf ein kleines Volumen fokussiert ist, selbst bei relativ kurzer Einwirkzeit schnell zu einer Karbonisierung des Gewebes führen kann, was eine weitere Behandlung verhindert. Andererseits gewährleistet eine geringere Energiedichte bei längerer Einwirkzeit eine tiefe Koagulation.

Koagulation und Evaporation sind grundlegende Techniken der Laserchirurgie bei Prostataadenomen. Die Behandlung kann sowohl mit Kontakt- als auch mit berührungslosen Methoden erfolgen.

• Laserverdampfung der Prostata.
  • Kontaktlos (Seitenfeuer).
  • Kontakt.
• Laserkoagulation der Prostata.
  • Kontaktlos (Seitenfeuer).
  • Kontakt.
  • Interstitiell.

Es gibt auch eine kombinierte Methode, bei der diese Techniken gleichzeitig angewendet werden. Eine separate Methode ist die interstitielle Laserkoagulation der Prostata.

Für die ferngesteuerte (berührungslose) endoskopische Laserkoagulation werden Glasfasern wie Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) mit speziellen Spitzen verwendet, die den Laserstrahl in einem Winkel zur Längsachse der Faser richten. In diesem Fall liegt der Einfallswinkel bei verschiedenen Ausführungen zwischen 35° und 105°. In der ausländischen Literatur wird die Methode als visuelle (endoskopische) Laserablation der Prostata (VLAP oder ELAP) bezeichnet. Die berührungslose Methode unterscheidet sich von der Kontaktmethode durch eine geringere Energiekonzentration, da die Entfernung der Faserspitze von der Gewebeoberfläche die Streuung des Laserstrahls erhöht und die Energiedichte verringert.

Die transurethrale Kontaktlaservaporisation der Prostata unter endoskopischer Kontrolle erfolgt durch direkten Kontakt der Faserspitze mit dem Gewebe. Durch die hohe Energiedichte am Kontaktpunkt der Faser mit dem Gewebe entsteht dabei eine hohe Temperatur, die zum Verdampfungseffekt führt. Für die Kontaktvaporisation werden Fasern mit speziellen Saphirspitzen oder Lichtleiter mit seitlicher Strahlrichtung verwendet, deren Spitze durch eine spezielle Quarzkappe geschützt ist: STL, Ultraline, Prolase-I.

Der Vorteil dieser Methode liegt in der Möglichkeit der einstufigen Entfernung von hyperplastischem Gewebe unter visueller Kontrolle. Dieser Eingriff erfordert jedoch mehr Energie und dauert länger als die berührungslose Methode. So beträgt der Energieaufwand für ein Adenom mit einem Gewicht von 20–40 g 32–59,5 kJ, bei einem Gewicht von mehr als 40 g können es 62–225 kJ sein, bei einer Behandlungsdauer von 20–110 Minuten. Üblicherweise wird eine Leistung von 60–80 W verwendet.

Die Häufigkeit intra- und postoperativer Blutungen, Harninkontinenz, sexueller Funktionsstörungen und Harnröhrenstrikturen ist bei der Kontaktverdampfung deutlich geringer als bei der TUR. Eine der häufigsten Komplikationen der Methode ist ein verlängerter postoperativer Harnverhalt, der bei 5-8 % der Patienten auftritt.

Die kombinierte Technik beinhaltet eine Kombination aus Kontakt- und berührungslosen Methoden. Die Operation gliedert sich in zwei Phasen. Zunächst wird die Prostata mittels Kontaktmethode bei 5, 7 und 12 Uhr auf dem herkömmlichen Zifferblatt präpariert, anschließend wird das hyperplastische Gewebe bei 2, 6 und 10 Uhr koaguliert. Die Methode liefert gute Ergebnisse mit wenigen Komplikationen.

Kürzlich wurde über eine neue endoskopische Methode zur Resektion von Prostataadenomen mit einem Holmiumlaser berichtet. Die Operationstechnik unterscheidet sich deutlich von der oben beschriebenen. Der Holmiumlaser bietet einen besseren Verdampfungseffekt bei geringerer Koagulationstiefe (bis zu 2 mm), wodurch er erfolgreich zur Gewebedissektion eingesetzt werden kann. Bei dieser Methode werden die Mittel- und Seitenlappen der Prostata peripher reseziert, anschließend quer zur Prostata dissektioniert und entfernt. Diese Technik muss noch weiter erforscht werden.

Die schonendste Methode der Lasertherapie bei Prostataadenomen ist die interstitielle Laserkoagulation der Prostata. Dabei wird ein Lichtleiter (5 CH) transurethral unter endoskopischer Kontrolle oder transperitoneal unter Ultraschallkontrolle direkt in das Prostatagewebe eingeführt. Dabei werden Glasfasern mit spitzen Enden verwendet, die die Laserstrahlung diffus in Form einer Kugel streuen.

Nachdem die Spitze in das Prostatagewebe eingeführt wurde, wird sie mithilfe eines Niedrigleistungslasers (5–20 W) lange (3–10 Min.) auf 66–100 °C erhitzt. Die Verwendung niedriger Energien ist notwendig, um eine Karbonisierung (Verkohlung) des Gewebes zu verhindern, die die Durchdringung der Laserstrahlung verringert und zu Überhitzung und Beschädigung der Spitze selbst führen kann. Die Behandlung wird unter Peridural- oder intravenöser Anästhesie durchgeführt. Durch die Einwirkung bildet sich um die Spitze eine Zone aus Koagulationsnekrose mit einem Durchmesser von bis zu 2,5–3 cm. Je nach Größe und Konfiguration der Prostata muss die Position der Faser während des Verfahrens 2- bis 10-mal geändert werden, was sich auf die Gesamtdauer der Operation auswirkt. Die durchschnittliche Operationsdauer beträgt 30 Minuten. In diesem Fall beträgt die Gesamtenergiedosis 2,4 bis 48 kJ (durchschnittlich 8,678 kJ).

Die Behandlung der Patienten reduziert die Schwere der Krankheitssymptome deutlich. Sie erhöht Qmax, reduziert Vosto und reduziert das Prostatavolumen um 5–48 %. Reizsymptome und vorübergehende postoperative Harninkontinenz treten nach der Lasertherapie seltener auf als nach TUR. Zu den Komplikationen in der frühen postoperativen Phase zählen Reizsymptome bei 12,6 %, Bakteriurie bei 35,6 %, Schmerzen bei 0,4 %, Nachblutungen bei 2,1 % und Belastungsinkontinenz bei 0,4 % der Patienten.

Laserchirurgische Behandlungsmethoden für Prostataadenome sind klinisch effektiv und relativ sicher. Der Hauptgrund für ihre begrenzte Verbreitung ist jedoch wirtschaftlicher Natur: Die Kosten für die für die Laserchirurgie benötigte Ausrüstung sind um ein Vielfaches höher als die für die herkömmliche Elektroresektion oder Elektrovaporisation der Prostata.

Transurethrale Mikrowellen-Thermotherapie

Im Thermotherapie-Modus (45–70 °C) werden grundsätzlich andere Prozesse beobachtet, wenn die Temperaturtoleranzschwelle der Prostatazellen von 45 °C erreicht wird. Die obere Temperaturgrenze des Thermotherapie-Modus ist derzeit nicht klar definiert. Verschiedene Autoren geben Werte zwischen 55 und 80 °C an. Die Thermotherapie ist eine minimalinvasive Methode, die auf der Einwirkung unfokussierter elektromagnetischer Energie auf das Prostatagewebe basiert. Dabei wird die Energie über eine transurethrale Antenne in die Prostata geleitet. Eine Thermotherapie-Sitzung ist in der Regel einmalig und dauert 60 Minuten.

Der transurethrale Zugang bietet:

• vorherrschende Wirkung auf den Blasenhals und den Prostataabschnitt der Harnröhre, den Bereich der Lokalisierung der Alpha-Adrenozeptoren;
• vorherrschende Auswirkungen auf die Übergangszone der Prostata, wo sich die Hauptzentren der Adenomproliferation konzentrieren;
• beste Voraussetzungen für die Bildung eines Harnabflusskanals (unter Berücksichtigung der geringen Eindringtiefe von Mikrowellen).

Der Wirkungsmechanismus der transurethralen Mikrowellen-Thermometrie ist die Bildung einer nekrotischen Zone in der Tiefe des Prostatagewebes unter Beibehaltung des prostatischen Teils der Harnröhre. Zu diesem Zweck sind fast alle Geräte zur Mikrowellen-Thermotherapie mit einem Kühlsystem ausgestattet. Die Folge der Temperatureinwirkung ist die Bildung eines nekrotischen Herdes in der Tiefe der Prostata. Der anschließende Ersatz nekrotischer Bereiche durch dichteres Bindegewebe führt zu einer Traktion der Harnröhrenwände zur Peripherie, wodurch der Harnröhrenwiderstand und die IVO verringert werden. Darüber hinaus erklärt die thermische Denaturierung alpha-adrenerger Rezeptoren des Blasenhalses, der Prostata und des prostatischen Teils der Harnröhre die Wirkung der transurethralen Mikrowellen-Thermometrie auf die dynamische Komponente der Obstruktion durch anhaltende alpha-adrenerge Blockade. Die spezifische Wirkung von Mikrowellen auf das Prostatagewebe führt zur Bildung einer Zone ultrastruktureller Zellveränderungen um den nekrotischen Herd herum, in der sich die antiproliferative Wirkung der Thermotherapie manifestiert. Am Rand der Wärmequelle werden für Hyperthermie charakteristische Effekte beobachtet.

Der grundlegende Punkt bei der Planung einer Thermotherapiesitzung in einer bestimmten klinischen Situation ist die Verwendung der optimalen Dosis absorbierter Energie, die durch das Verhältnis der abgegebenen Leistung und des Kühlmodus der Harnröhre bestimmt wird. Es ist zu beachten, dass unzureichende Kühlung zu einer Zunahme von Komplikationen durch thermische Verletzungen der Harnröhre führen kann, während eine zu intensive Kühlung die Wirksamkeit der thermischen Wirkung verringert. Je niedriger die Temperatur der Kühlflüssigkeit, desto niedriger ist die maximale Temperatur in der Tiefe des Gewebes und desto weiter von der Harnröhre entfernt befindet sich der Höhepunkt der maximalen Temperatur.

Der Vergleich der urodynamischen Parameter nach transurethraler Mikrowellenthermometrie und TUR zeigt, dass die chirurgische Behandlung einen signifikanten Vorteil bietet, die thermische Methode jedoch einen vergleichbaren symptomatischen Effekt hat. Unter Berücksichtigung postoperativer Komplikationen kann jedoch gesagt werden, dass die thermische Behandlung deutlich sicherer ist als die Elektroresektion.

Folgende Nebenwirkungen wurden während der Thermotherapie beobachtet: Blasenkrämpfe (bei 70 % der Patienten), leichte Hämaturie (50–70 %), Dysurie (48 %), Schmerzen in der Harnröhre oder im Damm (43 %). Diese Symptome erforderten keinen Behandlungsabbruch und verschwanden nach einiger Zeit von selbst. Ejakulationsstörungen wurden nach der Thermotherapie bei 8,14 % der Patienten festgestellt.

Die häufigste Komplikation der Thermotherapie war ein akuter Harnverhalt, der bei fast allen Patienten beobachtet wurde, die einer hochintensiven Exposition unterzogen wurden. Die Entwicklung eines akuten Harnverhalts erfordert die Drainage der Blase mit einem Harnröhrenkatheter oder einer Trokarzystostomie.

Transurethrale thermische Zerstörung durch Radiofrequenz

Die Idee einer starken Temperatureinwirkung bei ausgeprägten obstruktiven Erscheinungen wurde in der Methode der transurethralen thermischen Radiofrequenzzerstörung (oder thermischen Ablation) der Prostata (70–82 °C) umgesetzt. Diese Methode basiert auf der Nutzung der Energie elektromagnetischer Schwingungen im Langwellenbereich. Im Gegensatz zu anderen Arten elektromagnetischer Energie ist die Durchdringung der Radiostrahlung viel weniger von den Eigenschaften der Umgebung abhängig. Dies ermöglicht die Anwendung dieser Methode bei Prostataadenomen in Kombination mit ausgeprägten sklerotischen Veränderungen und Verkalkung der Prostata, d. h. wenn der Einsatz anderer Wärmebehandlungsarten eingeschränkt ist.

Eine an der Basis eines Harnröhrenkatheters angebrachte Antenne wandelt die Energie eines hochfrequenten elektromagnetischen Felds in Wärme um, die durch einen lokalen Temperaturanstieg auf 80 °C und mehr zur Gewebezerstörung führt. Infolge eines einzigen einstündigen Verfahrens bildet sich um den Prostataabschnitt der Harnröhre eine ausgedehnte Zone von Koagulationsnekrose in einem Radius von 10 mm oder mehr. Nach der Abstoßung der nekrotischen Massen bildet sich in diesem Bereich innerhalb von 6-8 Wochen ein Hohlraum, der zur Beseitigung der infravesikalen Obstruktion führt. Da bei dieser Methode der Prostataabschnitt der Harnröhre thermisch zerstört wird, ist eine Kühlung nicht erforderlich. Es wird nur eine lokal Kühlung des Samenschlauchs und des quergestreiften Schließmuskels durchgeführt. Ein computergestütztes Sicherheitssystem verhindert, dass die Temperatur im Bereich der Vorderwand des Rektums den kritischen Wert von 42 °C überschreitet. Angesichts der großen Menge an Gewebe, das einer Zerstörung ausgesetzt ist, kann die Methode bei Patienten mit schwerer infravesikaler Obstruktion und mit Zystostomiedrainage eingesetzt werden, um die spontane Harnausscheidung wiederherzustellen.

Ein Vergleich der Ergebnisse der transurethralen thermischen Zerstörung durch Radiofrequenz und der TUR zeigte, dass diese Methode hinsichtlich der Wirksamkeit nicht mit der chirurgischen Behandlung mithalten kann, in einigen Fällen jedoch vergleichbare Ergebnisse erzielt werden.

Die häufigste Komplikation der transurethralen thermischen Radiofrequenzzerstörung mit erhaltenem unabhängigem Wasserlassen ist akuter Harnverhalt, der bei fast allen Patienten auftritt. Ausgeprägte destruktive Veränderungen im Bereich des Prostataabschnitts der Harnröhre führen zu objektiven Schwierigkeiten beim Einführen eines Harnröhrenkatheters, was eine Notfallzystostomie erfordert. Angesichts der Notwendigkeit einer langfristigen Blasendrainage (bis zu 10 Tage oder länger) ist es ratsam, den Eingriff mit einer Punktionszystostomie durchzuführen.

Ballondilatation

Die Ballondilatation ist eine Behandlungsmethode für Prostataadenome, die auf der mechanischen Dilatation des Prostataabschnitts der Harnröhre basiert und eine lange Geschichte hat. Ein Metalldilatator für diesen Zweck wurde erstmals 1844 von Mercier verwendet. Anschließend wurden verschiedene Ballonsysteme zur Dilatation unterschiedlichen Designs vorgeschlagen. Es gibt auch eine Kombination aus Ballondilatation des Prostataabschnitts der Harnröhre mit einer gleichzeitigen Wasserhyperthermie-Sitzung. Dabei wird eine auf 58–60 °C erhitzte Flüssigkeit unter Druck in den Ballon geleitet.

Theoretisch besteht die Wirkung der Ballondilatation in einer mechanischen Erweiterung der Harnröhre, einer Kommissurotomie (Kreuzung der vorderen und hinteren Interlobärkommissuren), einer Kompression der Prostata und einer Wirkung auf die alpha-adrenergen Rezeptoren des Blasenhalses und der Prostataharnröhre.

Die Manipulation erfolgt unter örtlicher Betäubung mit endourethralem Gel. Der Ballonkatheter wird unter endoskopischer oder radiologischer Kontrolle platziert. Der Ballon wird unter einem Druck von 3–4 atm auf ca. 70–90 CH aufgeweitet.

Klinische Beobachtungen zeigen bei etwa 70 % der Patienten eine kurzfristige positive Dynamik subjektiver und objektiver Indikatoren. Nach einem Jahr bleibt der Effekt jedoch nur bei 25 % der Patienten erhalten. Die häufigste Komplikation der Methode ist Makrohämaturie. Die Ergebnisse nachfolgender randomisierter Studien zeigten unbefriedigende Langzeitergebnisse der Ballondilatation, weshalb die 3. Internationale Konferenz zur Prostatahyperplasie diese Methode nicht für eine breite Anwendung empfahl.

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Harnröhrenstents

Zu den palliativen Methoden zur Beseitigung der infravesikalen Obstruktion bei Prostataadenomen gehört die Implantation von endourethralen Stents, die in letzter Zeit zunehmend an Interesse gewonnen haben. Die Implantation von Harnröhrenstents kann als eigenständige Behandlungsmethode bei Prostataadenomen oder als letzte Stufe verschiedener Behandlungsmethoden eingesetzt werden, wenn eine ausreichende Langzeitdrainage der Blase erforderlich ist. Die Hauptargumente für den Einsatz interner Drainagesysteme sind ein geringeres Risiko für Harnwegsinfektionen, eine Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer und eine schnelle soziale Anpassung des Patienten. Der Einsatz von Stents ist kontraindiziert bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen, Blasensteinen und -neoplasmen, neurogener Blase, Harninkontinenz und Demenz.

Für die intraurethrale Drainage der Blase wurden verschiedene Vorrichtungen unterschiedlicher Bauart vorgeschlagen, die je nach Verweildauer im hinteren Teil der Harnröhre in temporäre und permanente Stents unterteilt werden können. Zu den temporären Stents zählen intraurethrale Katheter, urologische Coils der ersten und zweiten Generation sowie selbstabsorbierende Stents.

Intrauterthrale Katheter von Nissenkorn und Barnes bestehen aus Polyurethan. Sie verfügen über eine Fixierhülse (ähnlich Maleko) am Ende und ein Gewinde zur Extraktion. Es wurden Fälle beschrieben, in denen Nissenkorn-Katheter bis zu 16 Monate lang eingesetzt wurden.

Zu den temporären Stents der ersten Generation zählen Urospiral, Endospire und Prostacath. Dieser Stenttyp ist eine eng gedrehte Stahlspirale mit einem Durchmesser von 20 bis 30 CH, die mit einer Brücke und einem Fixierring endet. Stents werden in verschiedenen Größen hergestellt, Endospire und Prostacath sind goldbeschichtet. Das Hauptfragment der Spirale wird in der Prostata platziert, der Fixierring im bulbären Abschnitt der Harnröhre, sodass sich die Übergangsbrücke im Bereich des äußeren Blasenschließmuskels befindet. Die Stents werden unter Röntgen- oder Ultraschallkontrolle mithilfe endoskopischer Instrumente oder spezieller Führungskatheter eingesetzt.

Die Verwendung fortschrittlicher Materialien wie Titan-Nickel-Legierungen mit Memory-Effekt (Nitinol) führte zur Entwicklung von Urospiralen der zweiten Generation: Memokath und Prostacoil.

Der Vorteil von Stents mit Memory-Effekt liegt in ihrer Fähigkeit, ihre Abmessungen unter dem Einfluss unterschiedlicher Temperaturen zu verändern. Der Memokath-Stent ist eine Urospirale mit einem Außendurchmesser von 22 CH und einem Innendurchmesser von 18 CH. Vor dem Einsetzen wird der Stent gekühlt und unter Sichtkontrolle mit einem flexiblen Zystoskop in den Prostataabschnitt der Harnröhre eingeführt. Durch Spülung mit einer auf 50 °C erwärmten Lösung dehnt sich der Stent aus und fixiert sich fest an der Harnröhrenwand. Bei Bedarf wird die Harnröhre mit einer kalten Lösung (10 °C) gespült, wonach der Stent leicht an eine neue Position verschoben oder entfernt werden kann.

Die Prostacoil-Spirale besteht ebenfalls aus Nitinol und besteht aus zwei durch eine Brücke verbundenen Fragmenten. Ihr Durchmesser beträgt im gekühlten Zustand 17 CH, im gestreckten Zustand 24–30 CH. Stents werden mit einer Länge von 40 bis 80 mm hergestellt. Der Stent wird im gekühlten Zustand mithilfe eines speziellen Führungskatheters unter Röntgen- oder Ultraschallkontrolle eingesetzt. Das lange Fragment der Spirale wird im Prostatabereich, das kurze im Boulevardbereich der Harnröhre eingesetzt. Dieser Stent wird mit der oben beschriebenen Methode entfernt.

Klinische Ergebnisse deuten auf eine hohe Wirksamkeit temporärer Stents hin. Laut verschiedenen Autoren wird bei 50-95 % der Patienten eine symptomatische Besserung beobachtet.

Nach der Stentimplantation verbessert sich die urodynamische Leistung, und Qmax kann sich um das Zwei- bis Dreifache erhöhen. Zystomanometrie-Daten zeigen eine signifikante Abnahme von V und Detrusordruck.

Komplikationen der internen Drainage mit temporären Stents:

• Stentmigration;
• Harnwegsinfektion;
• Stent-Inlay;
• Reizsymptome und Belastungsinkontinenz;
• Urethrorrhagie.

Ihre Häufigkeit hängt vom Stenttyp und der Drainagezeit ab. Bei Stents der ersten Generation treten häufiger Komplikationen auf. Klinische Erfahrungen mit Memokath- und Prostacoil-Coils zeigen eine Komplikationsrate von 7–9 %, wobei Stentmigration oder Inkrustation praktisch nicht vorkommen.

Die Herstellung selbstresorbierbarer Stents ist mit der neuesten Biotechnologie verbunden, und ihre klinische Anwendung befindet sich im experimentellen Stadium. Sie sehen aus wie eine Urospirale und bestehen aus Polyglykolsäurepolymeren. Es wurden Stents mit unterschiedlichen programmierten Absorptionszeiten von 3 bis 25 Wochen entwickelt und getestet: PGA 3–4 Wochen, PDLLA 2 Monate, PLLA 4–6 Monate. Sie sollen zur inneren Drainage der Blase nach verschiedenen endoskopischen und thermischen Verfahren (Laserablation, interstitielle Laser- oder Radiofrequenzkoagulation der Prostata, transurethrale Thermotherapie, Thermotherapie, fokussierte Ultraschall-Thermoablation usw.) eingesetzt werden. Die ersten Erfahrungen mit der klinischen Anwendung selbstresorbierbarer Stents deuten auf gute Ergebnisse bei minimalen Komplikationen hin.

Permanente Stents dienen der lebenslangen Drainage der Blase und sehen aus wie ein elastisches Drahtgeflecht. Zu diesen gehören: ASI-Titan-Stent, Urolume Wallstent, Ultraflex und Memotherm. Nach der Implantation des Stents wächst die Harnröhrenschleimhaut in die Netzstruktur ein, die nach 3–6 Monaten epithelialisiert. Dadurch ist es nach längerem Stehen nahezu unmöglich, den Stent zu entfernen.

Der ASI-Stent aus Titan ist eine faltbare Struktur mit einem Durchmesser von 26 CH, die vor dem Einführen auf den Ballon des Harnröhrenkatheters aufgesetzt wird. Die Installation des Stents erfolgt unter Röntgen- oder Ultraschallkontrolle. Nach dem Aufblasen des Ballons im Prostataabschnitt der Harnröhre richtet er sich auf 33 CH auf und fixiert sich so fest an der Harnröhrenwand.

Urolume- und Uroflex-Stents ähneln in ihrer Struktur und Optik einem spiralförmigen Metallgeflecht. Urolume wird in Längen von 15 bis 40 mm hergestellt und hat im gestreckten Zustand einen Durchmesser von 42 CH. Stents dieses Typs werden unter endoskopischer Kontrolle mithilfe eines speziellen Röhrchens mit optischem Kanal eingesetzt, in dem sich der Stent komprimiert befindet. Nach der Positionierung mit einem speziellen Pusher wird der Stent in die Harnröhre eingeschoben, wo er sich aufrichtet und dank seiner elastischen Eigenschaften fixiert wird. Gleichzeitig ist es bei einem Positionierungsfehler nahezu unmöglich, den Stent in eine neue Position zu bringen, was seine Entfernung erforderlich macht.

Der Memotherm-Stent ist ebenfalls eine Netzstruktur, unterscheidet sich jedoch im Vergleich zu den vorherigen Geräten durch eine andere Webart: Er besteht aus Nitinol. Die Installation erfolgt zunächst mit einem ähnlichen Werkzeug nach der oben beschriebenen Methode. Falls die Position des Stents verändert werden muss, wird dieser mit einer kalten Lösung gespült und kann anschließend verschoben oder entfernt werden. Eine erneute Installation des Stents im abgekühlten Zustand ist mit einer endoskopischen Pinzette möglich. Nach dem Erhitzen wird der Stent begradigt und in dieser Position an der Harnröhrenwand fixiert.

Basierend auf der Analyse bestehender Behandlungsmethoden für Prostataadenome lässt sich feststellen, dass es im aktuellen Entwicklungsstadium der Urologie keine ideale Methode gibt. Das beeindruckende Arsenal an heute eingesetzten Mitteln stellt Spezialisten vor die schwierige Aufgabe, die für eine bestimmte klinische Situation am besten geeignete Methode zu wählen. Die Indikationsstellung für eine bestimmte Behandlungsart beruht letztlich auf der Wahrung eines Gleichgewichts zwischen Wirksamkeit und Sicherheit der jeweiligen Behandlungsmethode. Dabei ist die Gewährleistung der notwendigen Lebensqualität für den Patienten einer der entscheidenden Faktoren.