Primäre Phase der Syphilis: harter Schanker

Die primäre Syphilis ist gekennzeichnet durch die Entwicklung eines harten Schankers (Ulcus durum, primäres Syphilom) an der Einschleppungsstelle blasser Treponeme sowie regionaler Lymphangitis und Lymphadenitis. Das primäre Syphilom beginnt mit der Bildung eines roten Flecks, der sich dann in ein begrenztes Infiltrat (Papel) verwandelt. Aufgrund der durch die für Syphilis charakteristische Gefäßläsion verursachten Ernährungsstörung der Epidermis kommt es im Zentrum des Infiltrats zu Nekrose und Erosion bzw. Ulzeration.

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Pathogenese

Histologisch weist ein typischer harter Schanker eine Reihe pathohistologischer Anzeichen auf: Fehlen der Epidermis (und eines Teils der Dermis) in der zentralen Zone aufgrund der Bildung von Herden und Nekrosezonen; in der Dermis - ein dichtes perivaskuläres Infiltrat, bestehend aus Lymphozyten und Plasmazellen. Veränderungen der Blut- und Lymphgefäße der Dermis werden in Form von Proliferation und Infiltration aller Membranen (Panvaskulitis) mit Obliteration und Thrombose einiger Gefäße festgestellt; zahlreiche blasse Trepopeme in allen Bereichen (insbesondere in den Gefäßwänden und deren Umfang).

Eine regionale Lymphadenitis (begleitende Bubo, regionale Skleradenitis) entwickelt sich 5–7 Tage nach Auftreten des harten Schankers und ist das zweite obligatorische klinische Symptom der primären Syphilis. Klinisch ist die Skleradenitis durch eine eigentümliche Vergrößerung und Verdichtung der dem Schanker am nächsten gelegenen Lymphknoten gekennzeichnet. Bei einem harten Schanker an den Genitalien zeigen die inguinalen Lymphknoten charakteristische Veränderungen. Bei einem primären Syphilom an den Lippen und der Mundschleimhaut vergrößern sich die submentalen und submandibulären Lymphknoten. Bei einem Schanker an der Oberlippe vergrößern sich die Ohrspeicheldrüsen.

Die Lymphknoten sind auf die Größe einer Bohne, einer kleinen Pflaume, manchmal eines Taubeneis vergrößert, dicht, nicht miteinander oder mit dem umgebenden Gewebe verwachsen, beweglich, eiförmig und völlig schmerzlos. Die Haut über ihnen ist unverändert. Bei einer Sekundärinfektion können die Lymphknoten schmerzhaft werden. Typischerweise vergrößert sich nicht ein Lymphknoten, sondern eine Gruppe („Plejade“) von Knoten, von denen einer der größte zu sein scheint. Eine Skleradenitis kann sowohl beidseitig als auch einseitig auftreten und eitert oder öffnet sich fast nie. Drei bis vier Wochen nach Auftreten des harten Schankers beginnen sich alle Lymphknoten allmählich zu vergrößern und zu verdichten – es tritt eine spezifische Polyadenitis auf – ein wichtiges Begleitsymptom für das Ende der primären und den Beginn der sekundären Syphilis.

Bei der regionalen Lymphangitis handelt es sich um eine Läsion der Lymphgefäße vom harten Schanker bis zu den benachbarten Lymphknoten. In diesem Fall wird das Lymphgefäß als dichter, elastischer, schmerzloser Strang ertastet, der manchmal Verdickungen entlang seines Verlaufs aufweist.

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Symptome primäre Syphilis

Die wichtigsten klinischen Anzeichen eines typischen harten Schankers sind: Erosion (Geschwür) ohne akute Entzündungserscheinungen; einzeln oder singulär; regelmäßige (runde oder ovale) Umrisse; klare Grenzen; die Größe einer kleinen Münze; das Element erhebt sich über die umgebende gesunde Haut (Schleimhaut); glatter, glänzender („lackierter“) Boden; schräge (untertassenförmige) Ränder; bläulich-rote Farbe des Bodens; spärlicher seröser Ausfluss; dicht-elastisches („knorpeliges“) Infiltrat an der Basis (knotig, lamellar, blattförmig); Schmerzlosigkeit; Resistenz gegen lokale Desinfektionsmittel und entzündungshemmende Therapie.

Am Ende der Primärperiode werden manchmal allgemeine grippeähnliche Beschwerden beobachtet: Kopfschmerzen, Knochen-, Gelenk- und Muskelschmerzen, allgemeine Schwäche, Schlaflosigkeit und erhöhte Körpertemperatur.

Harter Schanker bleibt in der Regel bis zum Beginn der Sekundärperiode bestehen und heilt bald ab. Selten bleibt er mehrere Wochen bestehen und heilt nach dem Auftreten eines generalisierten Ausschlags, noch seltener, vor dem Einsetzen sekundärer Manifestationen ab. Dies hängt hauptsächlich von seiner Größe ab.

Der harte Schanker kann einzeln oder mehrfach auftreten. Bei gleichzeitigem Eindringen der Infektion durch mehrere Eintrittspforten befinden sich die entstehenden harten Schanker im gleichen Entwicklungsstadium. Dies sind die sogenannten Zwillingsschanker. Trat die Infektion zu unterschiedlichen Zeitpunkten auf (z. B. durch wiederholten Geschlechtsverkehr im Abstand von mehreren Tagen), treten die Schanker zu unterschiedlichen Zeitpunkten auf und unterscheiden sich im Reifegrad. Dies sind die sogenannten sequentiellen Schanker. Die Lokalisation des harten Schankers hängt vom Infektionsweg ab. Bei einer sexuellen Infektion tritt der harte Schanker meist an den Genitalien oder in angrenzenden Bereichen (Röcke, Bauch, Innenseiten der Oberschenkel, Damm, Anus) auf. Bei einer nicht-sexuellen Infektion befindet sich der harte Schanker extragenital (z. B. an Lippen, Zunge, Brustdrüsen, Fingern). Der zweite Platz nach den Genitalien in Bezug auf die Häufigkeit der Lokalisation des primären Syphiloms ist die Mundschleimhaut (Lippen, Zahnfleisch, Zunge, weicher Gaumen, Mandeln). Andere Lokalisationen von hartem Schanker sind selten.

Formen

Zu den atypischen Formen des harten Schankers zählen das indurative Ödem, die Schanker-Amygdalitis und der Schanker-Panaritium.

Bei indurativem Ödem ist eine schmerzlose, dichte Schwellung der Schamlippen oder der Vorhaut charakteristisch. Charakteristisch ist das Fehlen akuter Entzündungsphänomene, was das indurative Ödem von Prozessen wie Bartholinitis oder entzündlicher Phimose unterscheidet. Die Haut in der Läsion nimmt eine stagnierende bläuliche Farbe an oder behält ihre normale Farbe.

Die Schanker-Amygdalitis ist nur durch eine starke, meist einseitige Vergrößerung der Mandeln gekennzeichnet. Die Mandel ist dicht, akute Entzündungen fehlen. Die Schanker-Amygdalitis ist dem indurativen Ödem sehr ähnlich. Dieser atypische Schanker wird oft mit einer gewöhnlichen Mandelentzündung verwechselt.

Der Schanker-Paparicium ist der untypischste aller Schanker. Er simuliert tatsächlich ein Panaritium: Die Endphalanx ist ödematös, bläulich-rot gefärbt, begleitet von scharfen, „schießenden“ Schmerzen und bedeckt mit eitrig-nekrotischen Plaques. Anschließend treten Erosionen und Geschwüre auf.

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Komplikationen und Konsequenzen

Bei einer Komplikation des Schankers können sich Phimose, Paraphimose, Gangränisierung der primären Syphilis und bei Frauen Vulvitis und Vulvovaginitis entwickeln.

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Behandlung primäre Syphilis

Vier Jahrzehnte klinischer Anwendung zeigen, dass parenterales Penicillin G bei der Heilung lokaler Läsionen (Läsionsheilung und Prävention der sexuellen Übertragung) und der Vorbeugung von Langzeitfolgen wirksam ist. Es fehlen jedoch ausreichende Vergleichsstudien zur Bestimmung des optimalen Penicillinschemas (Dosis, Behandlungsdauer, Wirkstoff). Für die Anwendung anderer Wirkstoffe liegen noch weniger Daten vor.

Empfohlenes Behandlungsschema für Erwachsene

Patienten mit primärer oder sekundärer Syphilis sollten nach folgendem Schema behandelt werden:

Benzathin-Penicillin G 2,4 Millionen Einheiten intramuskulär einmal

HINWEIS: Empfehlungen zur Behandlung von Syphilis bei schwangeren Frauen und HIV-infizierten Patienten werden in den entsprechenden Abschnitten besprochen.

Empfohlenes Programm für Kinder

Nach der Neugeborenenperiode sollte bei Kindern mit Syphilis-Diagnose eine Liquoruntersuchung durchgeführt werden, um eine Neurosyphilis auszuschließen. Zudem sollte eine sorgfältige Anamnese von Kind und Mutter erhoben werden, um festzustellen, ob die Syphilis angeboren oder erworben ist (siehe Kongenitale Syphilis). Kinder mit erworbener primärer oder sekundärer Syphilis sollten untersucht (einschließlich Rücksprache mit dem Jugendamt) und entsprechend dem Behandlungsschema für Syphilis bei Kindern behandelt werden (siehe Sexueller Kindesmissbrauch oder Vergewaltigung).

Benzathin-Penicillin G, von 50.000 U/kg i.m. bis zu einer Erwachsenendosis von 2,4 Millionen U i.m. in einer Einzeldosis

Weitere Überlegungen zur Patientenbehandlung

Alle Patienten mit Syphilis sollten auf HIV getestet werden. In Gebieten mit hoher HIV-Prävalenz sollten Patienten mit primärer Syphilis nach 3 Monaten erneut auf HIV getestet werden, wenn die erste Reaktion negativ war. Im Falle einer Serokonversion sollte sofort eine intensive antivirale Therapie eingeleitet werden.

Syphilitische Patienten mit Läsionen des Nervensystems oder der Augen sollten sorgfältig untersucht werden (einschließlich Liquoruntersuchung und Spaltlampenuntersuchung der Augen). Die Behandlung dieser Patienten sollte sich nach den Untersuchungsergebnissen richten.

Bei Erwachsenen mit primärer oder sekundärer Syphilis kommt es zum Eindringen von T. pallidum in die Zerebrospinalflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis), begleitet von pathologischen Veränderungen der Zerebrospinalflüssigkeit. Allerdings entwickelt nur eine kleine Anzahl von Patienten nach der Behandlung mit den in dieser Übersicht vorgestellten Therapieschemata eine Neurosyphilis. Daher wird eine Lumbalpunktion trotz klinischer Symptome und Anzeichen, die auf eine Beteiligung des Nervensystems und der Augen hindeuten, für die Routineuntersuchung von Patienten mit primärer oder sekundärer Syphilis nicht empfohlen.

Nachbeobachtung

Ein Therapieversagen kann bei jedem Behandlungsschema auftreten. Die Beurteilung des Therapieerfolgs ist jedoch oft schwierig, und es gibt keine eindeutigen Kriterien für die Wirksamkeit. Serologische Titer können bei Patienten mit einer früheren syphilitischen Infektion langsamer abfallen. Wiederholte klinische und serologische Tests werden nach 3 und 6 Monaten durchgeführt; bei nicht eindeutigen Ergebnissen können die Tests häufiger durchgeführt werden.

Bei Patienten mit anhaltenden oder wiederkehrenden Symptomen oder bei Patienten mit einem vierfachen Titeranstieg gegenüber dem Ausgangswert oder dem in einer früheren Studie ermittelten Titer deuten diese Merkmale entweder auf ein Therapieversagen oder eine Reinfektion hin. Diese Patienten sollten nach einem HIV-Test erneut untersucht werden. Trotz der Möglichkeit einer Reinfektion ist eine Lumbalpunktion erforderlich.

Wenn bei Patienten mit primärer oder sekundärer Syphilis nach sechsmonatiger Behandlung keine vierfache Reduktion der nicht-treponemalen Testtiter auftritt, gilt die Behandlung als wirkungslos. Diese Patienten sollten erneut auf eine HIV-Infektion getestet werden. Die optimale Behandlung solcher Patienten ist unklar. Zumindest sollten diese Patienten zusätzlich klinisch und serologisch überwacht werden. HIV-infizierte Patienten sollten häufiger (d. h. nach drei statt sechs Monaten) untersucht werden. Wenn keine Garantie für eine Nachuntersuchung besteht, wird eine erneute Behandlung empfohlen. Einige Experten empfehlen in solchen Situationen eine Liquoruntersuchung.

Zur erneuten Behandlung empfehlen die meisten Experten drei wöchentliche Injektionen von 2,4 Millionen Einheiten Benzathin-Penicillin G i.m., es sei denn, die Liquoruntersuchung weist auf eine Neurosyphilis hin.

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Besondere Hinweise

• Allergie gegen Penicillin

Bei Männern und nicht schwangeren Frauen mit einer Penicillinallergie und primärer oder sekundärer Syphilis sollte die Behandlung nach einem der folgenden Schemata erfolgen, und es ist sehr wichtig, die Heilung zu überwachen.

Empfohlene Schemata

Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich für 2 Wochen

Oder Tetracyclin 500 mg oral 4-mal täglich für 2 Wochen.

Es liegen weniger Daten zur klinischen Anwendung von Doxycyclin als von Tetracyclin vor, Doxycyclin ist jedoch besser verträglich. Bei der Behandlung von Patienten mit Doxycyclin- oder Tetracyclin-Unverträglichkeit ist darauf zu achten, dass die Behandlung abgeschlossen und die Patienten zur Nachuntersuchung wiederkommen.

Die pharmakologischen und antimikrobiellen Eigenschaften von Ceftriaxon sowie begrenzte Studien deuten auf eine Wirksamkeit von Ceftriaxon hin. Diese Daten reichen jedoch nicht aus, um die Langzeitwirkungen seiner Anwendung zu beurteilen. Die optimale Dosis und Behandlungsdauer für Ceftriaxon sind nicht bekannt. Das empfohlene Dosierungsschema von 1 g täglich kann jedoch angewendet werden, wenn die treponemoziden Blutspiegel 8 bis 10 Tage lang aufrechterhalten werden. Eine Einzeldosis Ceftriaxon ist zur Behandlung von Syphilis unwirksam.

Bei Männern und nicht schwangeren Frauen, bei denen die vollständige Behandlung und Nachsorge gewährleistet werden kann, kann die orale Gabe von Erythromycin 4-mal täglich über 2 Wochen eine alternative Behandlungsmethode sein, sofern die Verträglichkeit gegeben ist. Erythromycin ist jedoch weniger wirksam als andere empfohlene Mittel.

Bei Unverträglichkeit der oben genannten Medikamente und fehlender Möglichkeit einer Nachbeobachtung sollte eine Desensibilisierung und die Gabe von Penicillin erfolgen. Falls möglich, wird ein Hautallergietest auf Penicillin empfohlen (siehe Behandlung von Patienten mit Penicillinallergie).

Schwangerschaft

Schwangere Patientinnen mit einer Penicillinallergie sollten bei Bedarf desensibilisiert und anschließend mit Penicillin behandelt werden (siehe Behandlung von Patientinnen mit Penicillinallergie und Syphilis in der Schwangerschaft).